KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN ....................... KAB. ..................
.................................................................................................................................................................................................................

SURAT KETERANGAN
No : Kk. /PW.01/ /201

Yang bertandatangan dibawah ini kami Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan ................. Kabupaten ................. Provinsi ................... menerangkan dengan sebenar
– benarnya bahwa :

1. N a m a :
2. Tempat tgl lahir :
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan :
5. Alamat : Desa ............................... RT. /
Kecamatan .......................................

Bahwa orang tersebut akan menjadi wali nikah Anaknya/ Sdr. nya yang
bernama .............................. yang akan menikah dengan ........................................ pada
tanggal ...........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dan kepada yang berkepentingan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala,

......................................