I.

Pengakajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. J
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin :P
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Martapura Lama km. 12,5 RT. 04
No. Medical Record : 1-10-22-xx
Tanggal Masuk : Sabtu, 03 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2017
Diagnosa Medis : Infark Cerebri

Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin :P
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Jl. Sungai Tabuk
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Kelemahan ekstremitas kanan seJak senin malam (5 hari), DM(+),
HT(+), asam urat (+)

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Keluarga pasien mengatakan satu minggu sebelum dibawa ke RS ulin
banarmasin klien mengalami kelemahan pada daerah ekstremitas kanan
lalu keluarga klien memutuskan untuk membawa klien ke RS ulin
banarmasin
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS dengan penyakit Jantung, dan
pasien mempunyai riwayat penyakit DM dan hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan kakak pasien pernah mengalami penyakit
Jantung dan tidak lama kemudian meninggal.

5. Genogram :

Keterangan

: Laki -Laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

C. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

Sebelu Selama
Kebutuhan
o m Sakit Sakit

Nutrisi :

a. BB dan TB
b. Diet 50kg / 45kg/ 148cm
148 cm Setengah porsi
c. Kemampuan Porsi
1) Mengunyah makan
2) Menelan normal Bisa
3) Bantuan total sebagian Bisa
4) Frekuensi Ada
5) Porsi makan Bisa -
Bisa Setengah
Tidak
6) Menimbulkan alergi ada
7) Makanan yang disukai 3x Tidak ada
sehari Tidak ada
Penuh
(1 piring)

Tidak

Lama tidur WITA menentu c.. Kesulitan mulai tidur 6-7 jam 3-4 jam Tidak . BAB 1) Frekuensi 1x sehari 2) Konsistensi Padat (lembek) Tidak teratur 3) Warna Kuning lembek 4) Bantuan total sebgaian Tidak Kuning ke coklatan Tidak b. ada Semua makanan suka Cairan : a. Mulai tidur 22. BAK 1) Frekuensi Tidak teratur 2) Warna Kuning jernih Tidak teratur 3) Jumlah dalam cc ± 1000 cc Kuning jernih 500cc 4) Keluhan Tidak ada 5) Bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada Bantuan total Istirahat a. Output Tidak ari 1) Jenis Dibantu 2) Jumlah c/hari Air kencing total ±1000cc Air kencing 500cc/h ari Eliminasi a.00 Tidak b. Intake 1) Jenis Air 2) jumlah.cc/hari Air putih. teh hangat putih 3) Bantuan total/sebagian 1500cc/hari 800cc/h b.

Ganti pakaian 1-2x Tidak seminggu ada 1x 1x seminggu seminggu 2-3x Tidak sehari ada Aktivitas 1) Mobilitas Tidak Tidak 2) Olahraga ada beraktivitas 3) Rekreasi hambatan Tidak Tidak ada ada Tidak Tidak ada ada D. Mandi frekunsi 1-2x Tidak b. Data Spiritual . Data Psikologis Pasien mengatakan saat ini dirinya merasa lemah. Gosok gigi sehari ada c. Keluarga pasien berharap ibunya cepat sembuh dam kembali kerumah. E. Data Sosial Pasien dapat berhubungan baik dengan orang-orang sekitar seperti perawat. Gunting kuku sehari Ada e. dokter. Gangguan tidur ada Ada Tidak Mual ada dan batuk- batuk Personal Hygiene a. pasien dapat berinteraksi dengan baik. dan pasien lainnya pasien selalu mudah untuk diajak berkomunikasi. d. Cuci rambut 1-2x Tidak d. Keluarga juga mengatakan bahwa keadaan ibunya adalah sebuah proses perjalanan hidup dan cobaan dari Allah SWT. F.

Palpasi Tidak teraba adanya benjolan. Kualitatif : Compos Mentis b. Sistem Kardiovaskuler a. Auskultasi Bunyi nafas vesikuler pada kedua paru pasien. Respiratory : 20x/menit d. tidak tampak sianosis b. Pasien tidak mengalami gangguan dalam hal kepercayaan. b. Pulse : 86 x/menit c. Sistem Pernafasan a. Pemeriksaan Fisik 1. pernafasan baik. Inspeksi Iktus cordis terlihat. 6. tampak pasien bernafas tidak menggunakan otot bantu pernafasan. V5. G. Inspeksi Pernafasan 20 x/menit. Sphygmomanometer : 180/100 mmHg 3. M6 5. Kuantitatif : E4. Kesadaran a. c. Temperature : 36. pasien tidak melaksanakan ibadah 5 waktu karena tidak dapat berwudhu pasien hanya berdo’a untuk kesembuhannya dan pasien yakin sakitnya merupakan ujian dari Tuhan YME dan tetap sabar dalam menghadapi yang dialaminya. Tanda vital pasien a. d. Palpasi . pergerakan dinding dada simetris. ekspansi dada meningkat.1 oC b. SPO2 : 94% 4. Perkusi Terdengar bunyi sonor pada kedua daerah paru. Keadaan umum pasien Pasien tampak lemah 2.

Nadi 86x /menit. Nervus V Trigeminalis (gerakan mengunyah. Nervus III Okulomotoris (gerakan kelopak mata keatas. Terdapar nyeri tekan pada kedua dada dari interkosta 5 sampai interkosta 8. tidak ada gangguan dibagian mata. pasien dapat mengunyah. gerakan otot mata): Dilatasi reaksi pupil normal. kontraksi pupil. sensasi wajah. lidah dan gigi): Pasien dapat menggerakkan rahang. Nervus VII Facialis (gerakan otot wajah): . Auskultasi Bunyi jantung normal. Nervus VI Abdusen (deviasi mata ke lateral): Pasien dapat menggerakkan bola mata kesamping. Perkusi Tidak terdengar suara pekak dari interkosta ke 2 sampai interkosta 10 d. c. Nervus II Optikus (Tajam Penglihatan): Fungsi penglihatan pasien agak kabur pada mata sebelah kiri c. Sistem Persyarafan a. terdapat terdapat pelebaran luas jantung. Nervus I Olfaktorius (daya penciuman): Pasien dapat membedakan bau yang dirasakan seperti bau parfum dan minyak angin b. tidak ada oedema. g. e. S1 S2 tunggal lup dup 7. gigi pasien tampak utuh. refleks pupil kanan mengecil saat ada cahaya d. dan pasien bisa menelan. f. Nervus IV Troklearis (gerakan mata kebawah dan kedalam): Pasien bisa menggerakkan mata klien ke bawah dan ke dalam.

tidak terdapat kesulitan dalam menelan. tidak ada distensi abdomen. Nervus XI Assesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomatoideus): Kekuatan otot trapezeus pasien baik. Auskultasi Terdengar bising usus 5x/ menit c. Palpasi Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium. bicara jelas. kekuatan otot baik. tidak terdapat benjolan disekitar abdomen. bisa mengangkat alis mata. k. j. 9. dapat menutup kelopak mata dengan tahanan. Perkusi Terdengar suara tympani pada semua kuadran abdomen. Sistem Pencernaan a. pasien dapat menggerakkan bahu. dan tidak ada lesi. d. i. Pasien dapat bicara. h. b. Nervus VIII Auditorius (pendengaran dan keseimbangan): Fungsi pendengaran pasien masih normal. Sistem Muskuloskeletal (Ekstermitas atas dan bawah) Ekstermitas superior: . l. Nervus XII Hipoglossus (gerakan lidah): Respon lidah baik. Nervus X Vagus (refleks muntah dan menelan): Tida ada gangguan dalam fungsi menelan dan tidak terdapat tefleks muntah. 8. Nervus IX Glossofaringeus Pasien dapat menjelaskan perbedaan rasa manis dan asin. pasien bisa menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang lain. pasien dapat mendengar dengan normal. Inspeksi Abdomen tampak datar.

Pasien tidak dapat menggerakkan tangan kirinya. Ekstermitas inferior: Pasien tidak dapat menggerakkan kaki kirinya dan terdapat edema pada ekstermitas inferior. suhu tubuh 36. dan tidak ada nyeri. Mampu melawan gaya gravitasi dengan tahanan 4. hanya mampu melawan gaya gravitasi 2. 11. Mampu melawan gaya garvitasi dengan tahanan sedang 3. H. akral teraba hangat. tidak mampu melawan gaya gravitasi 1. Data Penunjang 1. 10. Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening. Ada kontraksi otot tanpa gerakan persendian 0. Sistem Genitourinaria Tidak ada kelainan pada alat genetalia. terdapat edema pada ekstermitas superior. Skala otot 5 5 5 5 Ket: 5. Sistem Integumen Warna kulit sawo matang. Laboratorium Hasil Pemeriksaan Tanggal 16 Maret 2017 Pemeriksaan H N S Meto a ilai a da s Ruju t i kan u l a .1oC. kulit terlihat kering. Tidak ada kontraksi otot 9.

n Hematologi Hemoglobin 1 1 g Color 2 2. j Impe .00. 47. 00.00.00 l Calculates 9 % . 16. o zer . i dance 2 10. / imetric .5 b u / u l Eritrosit 4 4. u dance 6 5. 00.30 t 7 a / u l Hematokrit 4 3 v Analy 1 7. r Impe .00 d 9 l Leukosit 7 4.

0.0 Calculates 4 MCV. g zer .0 Calculates 7 .1.0 Calculates 6 * MCHC 3 3 % Analy 0 3. 14. zer .0. MCHC MCV 8 7 F Analy 9 5.0 Calculates 8 MCH 2 2 P Analy 7 8.0. MCH. 95. zer .Trombosit 2 1 r Impe 4 50. 32. l zer . i dance 1 450 b u / u l RDW-CV 1 1 % Analy 3 2. 37.

0. i dance 0 7. 40. * HITUNG JENIS Gran % 8 5 % Impe 2 0. i .0 6 * MID % 6 4. % Impe . dance .00 b 0 u / u l Limfosit # 0 1. dance . 50.0.0 dance 7 Gran # 6 2. 70. r Impe . 0-11. r Impe .0 7 * Limfosit % 1 2 % Impe 0 5.

i dance 4 b u / u l KIMIA GULA DARAH Glukosa darah 4 < m GOD sewaktu 1 200 g -PAP 7 / * d l HATI SGOT 2 0. U IFCC 1 46 / l .0 b dance * u / u l MID # 0 r Impe . 8 25-4.

l 8 / * l Kahlium 3 3. 6-1. .SGPT 1 0. m 4 146 o . U IFCC 8 45 / l GINJAL Ureum 6 1 m Modi 0 0-50 g f-Berhelot / d L Creatinin 1 0.4 m ISE 5 m o .2 g 2 / d L ELEKTROLIT Natrium 1 1 m ISE 3 35. m Jaffe . 4 – 5.

l / l Chlorida 1 9 0 5 – m ISE 0 100 m . Analisa Data E M ti as Data ol al og a i h p DS : en R a es . Ceftriaxone 2x1 Obat Oral : 1. CPG 1x1 Infus : 1. RL 20 tpm I. Citicoline 2x500 mg 2. o 2 l * / l 2. Therapy Obat Injeksi : 1. Ranitidin 2x50 mg 3.

m Klien mengatakan sakit kepala dan mual ba ik ha o DO: n pe isi ni Klien tampak lemah dan terlihat gelisah ot ng ak ka Tanda-tanda vital se ta ku n TD : 180/100 mmHg nd tik er N : 86 x/menit ter ha RR : 20x/menit da p T : 36’1 oC hi po SPO2 :94% ksi a. ed e m a ot ak . DS: k R el es Keluarga klien mengatakan bahwa e ik klien susah untuk mengunyah makanan m o ah ga DO: an ng ot gu Klien tampak tidak sadar dan ot an lemah m n en ut Terlihat NGT terpasang pada gu ris hidung klien ny i ah ku da ra n ng m da en ri .

Resiko peningkatan tik berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap hipoksia. 2. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan sekunder kehilangan kesadaran III. NCP . el ke an b se ut ku u nd ha er n ke hil an ga n ke sa da ra n II. edema otak. Diagnosa Keperawatan 1.

. diharapkan tidak 2. Dia gnosa NOC NIC o Kepera watan Setelah dilakukan asuhan Resiko peningkatan keperawatan. Pertah darah.Hindari Indi mengubah posisi kator R dengan cepat. Konsul dokter untuk  Pe mendapatkan ningkata pelunak feces jika n di perlukan. Tinggi otak sekunder kan kepala tempat terhadap hipoksia. Panta tik berhubungan mengalami peningkatan intra u tanda dan gejala dengan peningkatan TIK kranial. penambahan isi 3.  Sa kit kepala hebat. n obat-obatan sesuai yang di  Per anjurkan nafasan cheyne stokes M untah projectil e. ankan lingkungan tenang. Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan kemampuan Res keperawatan diharapkan nyeri klien dalam mengunyah. Kriteria Hasil : tidur 15-30 derajat edema otak. kecuali ada kontra indikasi. tekanan 5. sunyi dan  pencahayaan Nadi redup. 4. Berika melebar. 6.

Letakkan posisi kepala ganggua lebih tinggi pada waktu. Stimulasi bibir untuk kebutuh menutup dan membuka ikator R R an mulut secara manual tubuh dengan menekan ringan berhubu diatas bibir/dibawah 1. n nutrisi selama dan sesudah kurang makan dari Ind 3. makan 9. Kolaborasi dengan tim mening dokter untuk kat memberikan ciran 4. berpartisipasidalam Naf program su latihan/kegiatan. teratasi. ngan dagu jika dibutuhkan Ber dengan 4. Mulailah untuk sekunde atkan memberikan makan r 2. Letakkan makanan pada at kelemah daerah mulut yang tidak badan an otot terganggu dapat 5. Kes adaran membai k . melalui iv atau makanan Kel melalui selang emahan otot mengun yah dapat teratasi 5. Anjurkan klien untuk 3. peroral setengah cair. Berikan makan dengan mengun diperta berlahan pada yah dan hankan lingkungan yang tenang menelan /ditingk 6. Anjurkan klien an dalam menggunakan sedotan batas meminum cairan normal 8. kehilang Hb makan lunak ketika klien an dan dapat menelan air kesadar albumin 7. menelan dan reflek batuk iko Kriteria hasil 2.

Mempertahankan lingkungan n tenang. Klien tampak otak 6. Memonitor tanda-tanda vital gelisah sekun pasien der Hasil: 3. O: denga 4. N : 86 x/menit edem N : 86 x/menit RR : 20x/menit a otak. Memberikan obat-obatan sesuai an isi yang di anjurkan 2.IV. Klien tampak pena redup.Hindari n tik mengubah posisi dengan cepat. sunyi dan pencahayaan 1. Mengkonsultasikan ke dokter bung untuk mendapatkan pelunak an feces jika di perlukan. Tanda-tanda terha vital dap TD : 180/100 mmHg hipok TD : 180/100 mmHg sia. Implementasi Keperawatan D iagn osa Implementasi Evaluasi o Kepe rawa tan 1. kesakitan mbah 5. T : 36’1 oC RR : 20x/menit SPO2 :94% T : 36’1 oC SPO2 :94% . berhu 3. Memantau tanda dan gejala S: R peningkatan TIK esiko 2. Meninggikan kepala tempat Klen mengatakan sakit kepala dan penin tidur 15-30 derajat kecuali ada mual gkata kontra indikasi.

 Nadi melebar.  Per nafasan cheyne stokes M untah projectil e. Meletakkan makanan pada 1. P: Intervensi dilanjutkan N 1. Klien tampak menggunakan gkata .  Sa kit kepala hebat. Meletakkan posisi kepala lebih Keluarga klien mengatakan klien b/d Fakt tinggi pada waktu. menelan akut dan reflek batuk 2. Menentukan kemampuan klien S: yeri dalam mengunyah. A: Masalah belum teratasi Indi kator R  Pe ningkata n tekanan darah. selama dan tidak dapat mengunyah makanan or sesudah makan Biolo 3. Menstimulasi bibir untuk benda tumpul gi menutup dan membuka mulut (adan secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah O: ya penin dagu jika dibutuhkan 4.

9. Tanda-tanda vital tenang 6. Tidak sadakan diri ung) berlahan pada lingkungan yang 4.n daerah mulut yang tidak NGT asam terganggu 2.  Per nafasan cheyne stokes M untah projectil e. Memulai untuk memberikan TD : 180/100 mmHg makan peroral setengah cair. Menganjurkan klien untuk berpartisipasidalam program SPO2 :94% latihan/kegiatan. SPO2 :94%  Nadi melebar. KU lemah lamb 5. Menganjurkan klien RR : 20x/menit menggunakan sedotan meminum cairan T : 36’1 oC 8. Mengkolaborasikan dengan tim A: Masalah belum teratasi dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang 10. Memberikan makan dengan 3. Memonitor Vital sign Indi Hasil: kator R TD : 180/100 mmHg  Pe N : 86 x/menit ningkata n RR : 20x/menit tekanan T : 36’1 oC darah. makan lunak ketika klien dapat N : 86 x/menit menelan air 7.  Sa kit kepala .

hebat. P: Intervensi dilanjutkan .

Related Interests