PEMERINTAH KABUPATEN .................

KECAMATAN ..........................
DESA ........................

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH
NO : / / / /201

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Kecamatan ................ menerangkan bahwa :

Nama :….....................................................................................
Tempat/tanggal lahir :….....................................................................................
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ….....................................................................................
Alamat :..........................................................................................

Adalah sebagai Wali Nikah dari seorang perempuan :

Nama :….....................................................................................
Tempat /tanggallahir : ….....................................................................................
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ….....................................................................................
Alamat : ….....................................................................................

HubunganWali terhadap perempuan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Ayah kandung 12. Cucu laki-laki paman sekandung
2. Kakek kandung 13. Cucu laki-laki paman seayah
3. Kakek buyut kandung 14. Saudara laki-laki kakek sekandung
4. Saudara laki-laki kandung 15. Saudaralaki-lakikakekseayah
5. Saudara laki-laki seayah 16. Anaklaki-lakiSaudaralaki-lakikakeksekandung
6. Anak laki-laki saudara laki-laki sekandung 17. Anaklaki-lakisaudaralaki-lakikakekseayah
7.Anak laki-laki saudara ayah 18. Saudara laki-laki kakek buyut sekandung
8.Paman sekandung 19. Saudara laki-laki kakek buyut seayah
9.Paman seayah 20. Anak laki-laki saudara laki-laki kakek buyut sekandung
10.Anak laki-laki paman sekandung 21. Anak laki-laki saudara laki-laki kakek buyut seayah
11.Anak laki-laki paman seayah

Dikarenakan :

1. …………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya :

................. ,..................................
WaliNikah Kepala Desa ...............

..................................... ..................................................