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ARTICLE IN PRESS

Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(1):24–27

Seminarios de la Fundación Española
de Reumatologı́a

www.elsevier.es/semreuma

Revisión

Signos de alarma de la lumbalgia
Mireia Valle Calvet a, y Alejandro Olivé Marques
 b
a  Badalona, Barcelona, España
Departamento de Medicina de Familia, ABS 6 Llefia,
b
Reumatologı́a, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N

Historia del artı́culo: La lumbalgia se define como dolor producido entre la última costilla y la zona glútea que puede irradiarse a
Recibido el 15 de septiembre de 2009 las extremidades inferiores. Es un problema de salud importante, sobre todo en paı́ses industrializados, con
Aceptado el 25 de septiembre de 2009 una prevalencia que gira alrededor del 70%. Generalmente se trata de un dolor musculoesquelético que se
autolimitará en un plazo de tiempo determinado. A pesar de ello, ante un paciente con lumbalgia, es
conveniente realizar una correcta anamnesis y exploración fı́sica para descartar otras patologı́as graves
Palabras clave: (como por ejemplo neoplasias, osteomielitis, fracturas vertebrales, sı́ndrome de la cauda equina, estenosis
Lumbalgia del canal lumbar, espondiloartropatı́as, etc.), ya que de ello depende su pronóstico y tratamiento. Por este
Signos de alarma motivo, en la mayorı́a de las guı́as clı́nicas se habla de los signos de alarma o )red flags* de la lumbalgia. Se
Dolor define como signo de alarma aquel factor de riesgo que puede presentar un paciente con lumbalgia y que
podrı́a relacionarse con el desarrollo de alguna enfermedad grave respecto a otros pacientes con lumbalgia
que no presentan ese factor. No existen suficientes estudios basados en la evidencia sobre los distintos
signos de alarma, pero ante un paciente con lumbalgia y fiebre, sı́ndrome tóxico, antecedente de neoplasia,
dolor de caracterı́sticas inflamatorias, antecedente de traumatismo, retención aguda de orina, entre otros,
convendrı́a ampliar el estudio, ya que podrı́amos encontrarnos ante una lumbalgia secundaria. En el texto
que viene a continuación se hablará sobre los signos de alarma de la lumbalgia aguda.
& 2009 SER. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Red flags of low back pain

A B S T R A C T

Keywords: Low back pain is defined as pain located between the last rib and the gluteal area and can radiate to
Low back pain the lower extremities. Low back pain is a major health problem, especially in industrialized countries,
Red flag signs
with a prevalence of approximately 70%. This disorder generally consists of musculo-skeletal pain that is
self-limiting within a defined period of time. However, history and physical examination are advisable in
Pain
patients with low back pain to rule out other serious entities such as neoplasms, osteomyelitis, vertebral
fractures, cauda equine syndrome, spinal stenosis, and ankylosing spondylitis, and thus make a
correct diagnosis and prescribe appropriate treatment. Consequently, most clinical guidelines mention
what are known as the ‘‘red flags’’ or warning signs of low back pain. A red flag is any sign or symptom in a
patient with low back pain that could be related to the development of a serious disease. There are
insufficient evidence-based studies on the distinct warning signs. When examining a patient with low-
back pain, if fever, constitutional syndrome, previous neoplasm, inflammatory pain, previous traumatism,
or bladder dysfunction, among other entities, are present, further investigation is warranted since the
diagnosis could be secondary low back pain. The present article discusses the red flag signs of acute low
back pain.
& 2009 SER. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción dolor lumbar en alguna ocasión y, de estos, entre un 15 y un 20%
decidieron consultar a un centro de atención primaria. General-
El dolor lumbar es un problema de salud importante, sobre mente el dolor se resuelve en un perı́odo corto de tiempo,
todo en paı́ses industrializados. Su prevalencia se sitúa alrededor aproximadamente dos semanas, y en una minorı́a de los casos
del 70 y el 80%, produciéndose un pico entre los 35 y 55 años1. produce una discapacidad persistente. Ası́ pues, el dolor lumbar
Más del 80% de la población general ha sufrido alguna vez en implica un coste individual y social elevado.
su vida dolor lumbar, un 50% de la población activa ha presentado Se trata, generalmente de un dolor ‘‘benigno’’ que se localiza a
nivel de la columna lumbar, que puede irradiarse o no a la
extremidad inferior. A pesar de que en la mayorı́a de los casos el
 Autor para correspondencia. dolor se autolimita, existe una serie de enfermedades menos
Correo electrónico: mireia.valle@gmail.com (M. Valle Calvet). frecuentes que conviene descartar en todo paciente que consulta

1577-3566/$ - see front matter & 2009 SER. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.semreu.2009.09.006

3% de los pacientes. también lo tercer lugar. es de evolución3: importante poder identificar aquellos signos y sı́ntomas que nos permitan orientar patologı́a aguda grave y ası́ poder realizar 1. entre otras.01% de los pacientes.7% de los pacientes con dolor los signos de alarma de la lumbalgia. miento. A este por lo general no se han realizado estudios basados en la tercer tipo de dolor lumbar es al que dedicaremos gran parte del evidencia sobre ellos. por tanto. cabo de estas seis semanas. Es por ello que la mayorı́a de las guı́as clı́nicas de la cauda equina. Existe también el ‘‘dolor lumbar recurrente’’. ‘‘Lumbalgia crónica’’ cuando el dolor lumbar persiste más de En los estudios realizados hasta el momento. se sigue utilizando dolor lumbar de forma crónica. ‘‘Lumbalgia subaguda’’ si el dolor en la zona lumbar se del dolor lumbar.es el 01/02/2016. es necesario realizar una correcta lumbalgia. ninguna de ellas ha 12 semanas. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. aquel que está 1. primero. anamnesis para poder llegar a su diagnóstico etiológico. Por Se distinguen 3 tipos de lumbalgia.  Sı́ndrome de la cauda equina presente en un 0. Valle Calvet / Semin Fund Esp Reumatol. Por este motivo. que se localiza entre la última costilla y la zona glútea. (agudo. y que puede ir acompañado o no de irradiación a nivel de la extremidad inferior1. que se caracterizarı́a por un dolor localizado en la esta patologı́a adquiere gran relevancia para su diagnóstico y región lumbar o lumbosacra de caracterı́sticas mecánicas. descartar también la posible afectación radicular y. aquel dolor lumbar con irradiación a alguna de las dos  Infección en un 0. excluir patologı́a raquı́dea. etc. es decir. enfermedades inflama- un 3% de los pacientes. como hemos dicho.  Espondilitis anquilosante en un 0. Definición ya que. ya que médica inmediata y en algún caso de hasta cirugı́a urgente. ‘‘Lumbalgia aguda’’ es aquel dolor lumbar de menos de seis las pruebas diagnósticas que sean necesarias para llegar al semanas de evolución. Se define como ‘‘signo de alarma’’1 aquel factor de riesgo que ponderı́a a la lumbociatalgia. a saber: la lumbalgia este motivo. 3. Entre un 2 y un 7% de los pacientes presentan sido correctamente validada. Aunque en la mayorı́a de los casos. existe una serie de enfermedades2 encuentra una causa aparente.Documento descargado de http://www. que se tendrá que podemos clasificar en5: confirmar con exploraciones complementarias. En muchos de los casos de lumbalgia con una historia clı́nica Dolor lumbar Lumbalgia Lumbalgia bien detallada no serán necesarias exploraciones complementa- musculoesqulético con radiculopatía secundaria* rias. el comporta- mantiene entre seis y doce semanas. ‘‘Dolor lumbar asociado a radiculopatı́a o lumbociatalgia’’: es  Fractura vertebral objetivada en un 4% de los casos. sensitivo o de reflejos.11(1):24–27 25 por dolor lumbar. 2010. en la que se evidenciarı́a dolor puede presentar un paciente con lumbalgia y que podrı́a lumbar con compromiso neurológico y podrı́a haber afectación a relacionarse con el desarrollo de alguna enfermedad grave nivel motor. Clasificación de las lumbalgias. tumores. Existen muchas variables para poder definir las caracterı́sticas 2. Para llegar a este diagnóstico es para tener en cuenta: necesario poder descartar todas las otras causas de lumbalgia y.elsevier.2. sı́ndrome  Hernia discal en un 4% de los pacientes. y finalmente encontrarı́amos respecto a otros pacientes que no presentan ese factor. torias como la espondilitis anquilosante. En relación con este tipo de hacen especial énfasis en los llamados signos de alarma de la procesos. Los signos la lumbalgia con signos de alarma. indagar sobre los posibles signos de alarma de mecánica. como la distribución del dolor. se tratará Se distinguen tres tipos de dolor lumbar en función del tiempo de un dolor lumbar inespecı́fico. los signos clı́nicos. caracterı́sticas del dolor . que lo divide como ya se ha comentado anteriormente. la incapacidad funcional. en segundo haber estado seis meses o más sin presentarla. lugar. algunos factores de riesgo están presentes en la mayorı́a de las guı́as y también será útil para el clı́nico tener en cuenta aquellos que no están presentes en todas. protocolo. en Según el posible origen del dolor lumbar (fig. postraumático. probablemente mecánico. Un 90% de los pacientes se recupera al diagnóstico. insidioso. asegurarse por la aparición de clı́nica compatible con lumbalgia después de de que el origen del dolor es musculoesquelético. el segundo tipo de lumbalgia corres. 3. En cuanto al dolor lumbar especı́fico. Copia para uso personal.). 2. que tratamiento. a pesar de que no existan suficientes estudios sobre el tema. variarı́a en función de la actividad fı́sica y nunca presentarı́a déficit motor o neurológico. también conocidos en inglés como ‘‘red flags’’. ‘‘Dolor lumbar secundario’’: las principales causas de este tipo  Estenosis del canal lumbar. el hecho de no presentarlos orientarı́a hacia el origen La lumbalgia se define como dolor o sensación de disconfort mecánico de la lumbalgia. entre otros. Diagnóstico Clasificación Para llegar al diagnóstico del tipo de lumbalgia que presenta el paciente es importante una buena anamnesis y exploración fı́sica. inicio Figura 1. En ella se tienen que tener en cuenta los siguientes aspectos: (>90%) 1. lumbar. una buena historia clı́nica que permita identificar  Neoplasias presentes en un 0. ‘‘Evaluación del dolor’’: localización e irradiación. la clasificación aceptada internacionalmente en relación al dolor lumbar. extremidades inferiores. ‘‘Dolor lumbar no especı́fico’’: se trata del dolor en el que no se asociado a afectación raquı́dea. que precisarı́a de atención de alarma varı́an en función de las guı́as clı́nicas revisadas. A pesar de ello. 1). dada su gravedad. que se caracteriza En la valoración del paciente es prioritario. ARTICLE IN PRESS M. que puede estar presente hasta en de dolor serı́an infecciones. fracturas. Este hecho complica la realización de un texto.04% de los Lumbalgia pacientes.

pasando del 0. y un empeora con cambios posturales (decúbito. miento médico a dosis plenas durante 6 semanas. ‘‘Descartar fractura vertebral’’: las fracturas vertebrales En estos casos podemos encontrarnos ante tumores primarios.). podre. etc. que no mejora clı́nicamente a pesar de trata. En este caso se grafı́a simple sin alteraciones significativas se deberán utilizar debe tener en cuenta: otras técnicas de imagen. dolor urente lumbar. el osteoblastoma. El microorganismo que más frecuentemente con ‘‘estenosis del canal lumbar’’ y. edad mayor de 50 años y deformidad Ante un paciente con antecedente de neoplasia. si estable. que presenten clı́nica compatible con el sı́ndrome de cauda 5. También conviene recordar persiste durante semanas. 6. Otros microorganismos frecuentes para valoración quirúrgica. Sin embargo. Este sı́ndrome consiste en forma ambulatoria. ARTICLE IN PRESS 26 M. que la probabilidad de padecer cáncer con afectación ósea Puede haber o no fiebre. pancreatitis. En el segundo retención aguda de orina para descartar el ‘‘sı́ndrome de la caso. Valle Calvet / Semin Fund Esp Reumatol. etc. como un cuchillo. el modo de presentación es muy similar al de la lumbalgia tante cuando nos encontramos ante la sospecha de neoplasia. nefrolitiasis.7). durante el dı́a. el sarcoma. y más en hombres que en mujeres.000 casos. Por ello conviene prestar especial atención a función de ello. incontinencia urinaria o tomografı́a y la resonancia magnética nuclear. ‘‘Descartar posible osteomielitis vertebral’’: este tipo de equina se tienen que intervenir quirúrgicamente de forma patologı́a es más frecuente en pacientes mayores de 50 años urgente. Conviene el aumento de la esperanza de vida y la población usuaria de en estos casos descartar ‘‘hernia discal’’ y valorar el drogas por vı́a parenteral.7 al 1. la inoculación directa por traumatismo o por que aparece con la deambulación. los pacientes deberı́an ser derivados más de un 50% de los casos. en más de seis meses. estreptococos betahemolı́ticos y tuberculosis. serı́a necesaria la realización de la punción lumbar en los casos en los que no está presente. . ni signos de alarma. neurológico progresivo. uso prolongado de distintos niveles. la intervención debe ser urgente. La retención aguda de orina Existe la opción mucho más rara de que el dolor lumbar sea tiene una sensibilidad del 90% en casos de sı́ndrome de secundario a carcinomatosis menı́ngea. y que mejora intervención quirúrgica y la vı́a de entrada por contigüidad de con la sedestación o la flexión. están asociadas con importante dolor e incapacidad como el osteoma osteoide. También podemos Existen distintas vı́as de entrada del microorganismo. por la mañana). Descartar ‘‘dolor referido’’ de otras patologı́as como pueden ser necesaria la realización de exploraciones complementarias. Sufra una lumbalgia secundaria a neoplasia Conviene hacer un especial énfasis en pacientes inmunode- respecto a los pacientes sin este antecedente. En áreas del sin este antecedente (OR: 14. aneurisma de aorta.000 – 450. en los que los agentes causantes son más variados. ya que de columna cervical). en relación con estos posibles signos en el que sospechemos progresión de la enfermedad. pero que médico durante un mes (OR: 3).elsevier. A pesar de ello. sea neoplásico. En este caso nos podemos encontrar con pacientes con En los últimos años ha habido un aumento en la incidencia de dolor lumbar progresivo con afectación sensitivomotora estos casos debido a un incremento de las bacteriemias progresiva. ritmo del dolor mos encontrarnos ante dos tipos de dolor: un dolor lumbar (continuo. punzante. tracto urinario. con una proporción 2:1. de alarma no se han realizado suficientes estudios sobre ellos. es importante llegar al diagnóstico ya que la progresión de las lesiones podrı́a llegar a invadir la etiológico para poder realizar el tratamiento adecuado en médula espinal. sin afectación neurológica. ya que drogas por vı́a parenteral o bien secundario a intervencionis- aumenta la probabilidad hasta 14 veces más que la población mo. respuesta al tratamiento. ya que podrı́a ser necesario hasta interve- la compresión de las raı́ces más bajas de la médula espinal nir quirúrgicamente (debido a compresión medular. nosocomiales por el uso de técnicas cada vez más invasivas. proporción. Si se contempla esta cauda equina.). son Escherichia coli en relación con procesos invasivos del 4.7) y la falta de mejorı́a de la clı́nica a pesar de tratamiento insidioso. dolor lumbar inestable. mialgias gene.7 al 9% en aquellos pacientes con antecedentes la presencia o no de fiebre. Preguntar por ‘‘factores de riesgo de cáncer’’.000 posibilidad.es el 01/02/2016. y  Déficit radicular en más de un nivel (motor y/o sensitivo). glucocorticoides.7) que el origen de la lumbalgia Mediterráneo también se pueden encontrar casos de Brucella. Aquellos pacientes si la resonancia magnética nuclear no es concluyente. dolor lumbar y estructural. pulmón y tiroides (más frecuentemente la práctica clı́nica sólo se diagnostican un 30% de ellas. Evaluar la presencia de ‘‘déficits neurológicos’’1 graves o de aproximadamente. anestesia en silla de montar. con una incidencia aproximada de 1:250. o no leucocitosis y en la mayorı́a de los casos un aumento de la La probabilidad postest de lumbalgia en relación con el cáncer VSG. limitándola. 2010. con un valor predictivo negativo de 1/10. como son la gammagrafı́a ósea. con compromiso radicular y empeora- sedestación. Las metástasis que más La prevalencia de fractura vertebral en pacientes con lumbalgia frecuentemente dan afectación ósea son las neoplasias de aguda se sitúa en torno al 0. radiculopatı́a con parestesias y dolor a como son historia reciente de traumatismo. Un diagnóstico rápido es muy impor. no se puede realizar de cauda equina’’ o cola de caballo.Documento descargado de http://www. sı́ndrome que produce debilidad en las extremidades inferiores y de cauda equina. infección reciente o si el paciente es de neoplasia. Lo mismo ocurre con el resto de los factores de usuario de drogas por vı́a parenteral o se encuentra inmuno- riesgo de cáncer asociado a lumbalgia pero en menor deprimido. si está presente durante se relaciona con osteomielitis es el Staphilococcus aureus. etc. mama.). durante la noche. miento rápidamente progresivo. aunque se estima que en próstata.2%.11(1):24–27 (lancinante. la  La presencia de incontinencia fecal. el funcional. en el hemograma podremos observar aumenta en pacientes mayores de 50 años (OR: 2. esta clı́nica serı́a compatible tejidos blandos. inespecı́fica. la vı́a encontrarnos con pacientes que presentan un dolor lumbar hematógena. Copia para uso personal. etc. Por tanto. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Pseudomona aeruginosa en pacientes adictos a Se tendrá que evaluar la historia previa de cáncer. detección de tumores vertebrales en un 70% de los casos 3. anestesia en silla de montar.5 y el 4%. aquellos pacientes que refieran dolor en los flancos y la cresta En la mayorı́a de las guı́as clı́nicas sobre dolor lumbar hay ilı́aca. mieloma múltiple o bien metástasis. déficit varias recomendaciones en relación con la fractura vertebral. en la anamnesis será importante preguntar por aumenta del 0. beneficio de la intervención quirúrgica. deberı́a preguntar sobre una pérdida de peso inexplicada (OR: Generalmente estos pacientes presentarán dolor lumbar 2. impidiendo el descanso nocturno. que inicialmente mejora con tratamiento. En el primer caso será 2. También se primidos. como la radiografı́a simple de columna lumbar que permite la ralizadas secundarias a viariasis o hasta endocarditis. bipedestación. y en casos con elevada sospecha y radio- instauración brusca o rápidamente progresivos.

. enfermedad inflamatoria intesti- nal o psoriasis. ARTICLE IN PRESS M. Henschke N. o monooligoartritis. Snow V. entre empeoramiento durante la noche. una  Pacientes mujeres. ‘‘Edad’’: la sospecha de cáncer aumenta con la edad. Poitras S. magnética nuclear de columna lumbar. Casey D. mejorı́a tratamiento antinflamatorio: en este caso nos podrı́amos del dolor con la actividad fı́sica y antiinflamatorios y encontrar delante de una neoplasia. ante un paciente que presente una lumbalgia debemos hacer especial hincapié ante los siguientes signos de Bibliografı́a alarma: 1. Ante un paciente con estas caracterı́sticas deberı́a- Accuracy Included in Systematic reviews scale4 y se obtuvieron 5 mos pensar. Ann Intern Med. En pacientes con clinical model for the management of low-back pain in primary care: The CLIP lumbalgia y sı́ndrome febril también convendrı́a descartar project. Ksthrin M. European Commission COST B13. en pacientes con lumbalgia mayores de 50 años convendrı́a org/cientifica/guias/guiascost. Qaseem A. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 2010.11(1):24–27 27 y la mayorı́a se basa en la experiencia de profesionales y su metástasis óseas y que el origen de la fiebre fuera secundario a presencia en guı́as clı́nicas previas. Chou R. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the presenten lumbalgia recurrente. Fundación Kovacs. Giovannoni S. Valle Calvet / Semin Fund Esp Reumatol. Presencia de ‘‘fiebre’’: en estos casos deberı́amos pensar que 2006. Guı́a de práctica clı́nica para la lumbalgia inespecı́fica. si se trata de un paciente review identifies five ‘‘red flags’’ to screen vertebral fracture in patients with inmunodeprimido (VIH. riesgo eran los siguientes: 4.es el 01/02/2016. radiografı́a simple de columna lumbar. Copia para uso personal.elsevier. descartar esta patologı́a. etc. neoplasias. en cuenta otras posibles asociaciones. como ya hemos dicho antes. Diagnostic therapeutic flow- charts for LBP patients: The Italian clinical guidelines. otras 2007. et al. por tanto. lumbalgia basándose en la Quality Assessment of Diagnostic anorexia. Tousignant M. se tiene que previas’’: en este caso podrı́amos encontrarnos ante una hacer una valoración individual de cada paciente. En aquellos pacientes jóvenes que 2. primero que todo. Barnadeschi G. 2008. En 2008 se realizó una la neoplasia. Negrini S.9:54. uveı́tis. 5. Es avanzada y el uso de glucocorticoides de forma continuada importante llegar a su diagnóstico. ‘‘Anestesia en silla de montar y/o retención aguda de orina’’: guı́as clı́nicas como que la lumbalgia en mujeres de edad deberemos sospechar de sı́ndrome de la cauda equina. en neoplasia y en segundo lugar factores de riesgo para fractura vertebral. y también la historia previa de depende el pronóstico. teniendo fractura vertebral.Documento descargado de http://www. BMC Musculoskelet Disord. http://www.147:478–91. astenia. reposo. fracturas vertebrales podrı́a guardar relación con una nueva 7. Maher G. durante la noche y con las maniobras de Dejerine 7. también convendrı́a descartar American College of Physicians and the American Pain Society. ya que este tipo de pueden predisponer al paciente a padecer fracturas con pacientes debe ser intervenido de forma urgente. historia previa de entesitis otros. etc. una espondilodiscitis.webdelaespalda.asp. 5.42:151–70.61:110–8. y de ello mı́nimo traumatismo. ‘‘Antecedentes de osteoporosis’’. Truchon M.). la sospecha es alta. revisión sistemática sobre guı́as clı́nicas y estudios sobre 3. A systematic drogas por vı́a parenteral.  Traumatismo por elongación o distensión.) y el ritmo del dolor low back pain. ‘‘Sı́ndrome tóxico’’: con pérdida de peso inexplicable. se deberı́a solicitar una resonancia  Dolor lumbar con alteración de la sensibilidad. espondiloartropatı́as. tratamiento con ‘‘glucocorti- Aunque según esta revisión sólo se identificaron 5 posibles coides’’ sistémicos de forma crónica o ‘‘historia de fracturas factores de riesgo en relación con fractura. [consultado 10/9/2009]. sea secundaria a infección. por adicción a 4. J Clin Epidemiol. ‘‘Descartar dolor lumbar de causa inflamatoria’’. si ésta es inéspecı́fica y  Antecedente de traumatismo. Dionne C. Ası́ pues. preguntar. Refshauge KM. Cross Jr JT. Disponible en: 1. con rigidez matutina. 3. pacientes conviene realizar. por tanto. 2005. el origen inflamatorio de ésta (espondilitis anquilosante. Paciente con ‘‘antecedentes de cáncer’’: en este tipo de  Pacientes mayores de 50 años. Conflicto de intereses Conclusiones Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Shekelle P. Estos factores de en el posible origen infeccioso de la clı́nica. 2. 2008. Rossignol M. Minozzi S. Eura Medicophys. ‘‘Dolor de caracterı́sticas inflamatorias’’ que empeora con el fractura vertebral. Sobre todo en (Valsalva) y que no mejora a pesar de dosis plenas de pacientes jóvenes (o 45 años). Aparecen en muchas 6. Cristopher G. An interdisciplinary o técnicas intervencionistas recientes.