KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN PERSEPSI

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA TERHADAP PERILAKU
TIDAK AMAN PADA PEKERJA BAGIAN PRODUKSI
PT. SUMBER DJANTIN PONTIANAK TAHUN 2014
Selamat Pagi/ Siang/ Sore
Perkenalkan, Saya Bakri Bayquni Nasution, mahasiswa Progam Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura angkatan 2010.

Dalam rangka pelaksanaan penelitian Hubungan tingkat Pengetahuan dan persepsi

Keselamatan dan Kesehatan Kerja Terhadap Perilaku Tidak Aman Pada Pekerja
Bagian Produksi PT. Sumber Djantin Pontianak, Saya bermaksud meminta kesediaan
bapak/ibu dalam mengikuti penelitian saya ini.

Data dalam penelitian ini selanjutnya akan dilakukan sebagai data penelitian untuk
menyelesaikan tugas akhir (skripsi) peneliti. Selanjutnya, semua data akan dijamin
kerahasiaannya.

Pernyataan Kesediaan menjadi Responden

Setelah membaca penjelasan di atas, saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan
bahwa saya BERSEDIA menjadi responden dalam penelitian di atas.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pontianak, 2014
Yang menyatakan,

.....