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EDEMA AGUDO PULMONAR NO CARDIOGENICO POR HIDROCLOROTIAZIDA

INTRODUCCION
La hidroclorotiazida es un diurético de amplio uso. Se utiliza en el manejo de la hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardíaca, estados edematosos (1). Se le conocen efectos adversos poco comunes, mediados por hipersensibilidad los que incluyen dermatitis, urticaria, depresión medular y hepatitis (2). El edema agudo pulmonar no cardiogénico inducido por hidroclorotiazida es una complicación infrecuente, aunque severa y potencialmente fatal. Fue descrito por primera vez por Steinberg en 1968 (3) y desde entonces se han publicado al menos 25 casos en el mundo, de los cuales éste sería el sexto a nivel nacional (4-6). La patogenia es poco clara y la teoría de la hipersensibilidad, no ha sido superada desde los años 80. Se presenta el caso de una paciente con este cuadro, tratada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Gmo. Grant Benavente. Dres. Mónica Cerón, Osvaldo Pérez, Rodrigo Ananías, Alvaro Saldaña, Carlos Ortega. Unidades de Cuidados Intensivos Hospital Gmo. Grant Benavente, Hospital del Trabajador, Concepción, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.

CASO CLINICO
Mujer de 36 años, sin antecedentes mórbidos de importancia, fumadora desde los 18 años y usuaria de anticonceptivos orales. Consulta médico en forma particular por "edema de extremidades inferiores", indicándose hidroclorotiazida-triamterene (uren). El día 4 de abril de 1997, ingiere una tableta de hidroclorotiazida-triamterene, iniciando a los 30-45 minutos un cuadro de intensa dificultad respiratoria, sensación de opresión en el cuello, calor, rubor facial y gran decaimiento. Ante disnea progresiva, consulta 1 hora después en el Servicio de Urgencia, solicitándose evaluación por médico de UCI. Se encuentra una paciente en mal estado general, pálida, fría, vasocontraída, con acrocianosis y expectoración hemoptoica. Su frecuencia cardíaca era de 110 por minuto regular, con una presión arterial de 76/60, frecuencia respiratoria de 28 por minuto y temperatura de 35º C axilar. No tenía ingurgitación yugular. Al examen cardíaco se ausculta ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos y al examen pulmonar se pesquisan crépitos bibasales. El examen abdominal fue normal. No se encuentra edema de extremidades inferiores, si se comprueban signos de vasoconstricción periférica. EXAMENES

Realizados a su ingreso Electrocardiograma: mostró taquicardia sinusal regular. (Figura 1). Radiografía de tórax: evidenció infiltrados pulmonares difusos, bilaterales, sin cardiomegalia. (Figura 2). Ecocardiograma: fue normal y descartó estenosis mitral. Gases en sangre arterial con fracción inspirada de oxígeno de 0.5 presentaron Pa02 de mHg con saturación del 96%, BE de -9.1 y pH de 7.27. Hemograma: tenía Hto de 53.2%, 7.700 leucocitos y 73.000 plaquetas. A las 24 hrs. se observó leucocitosis de 23.600 y recuperación de la cifra de plaquetas a 17.500. Las enzimas miocárdicas, electrolitos plasmáticos, uremia, creatininemia, glicemia, tiempo de protrombina y TTPA fueron normales.

TRATAMIENTO Y EVOLUCION
La paciente se trasladó de inmediato a UCI, se le administró oxígeno con mascarilla al 50%. Ante cuadro de shock se inició infusión de dopamina en dosis crecientes hasta 20/Kg/min y aporte de volumen con Haemaccel. Una hora después, aunque clínicamente se encontraba francamente mejor, persistía hipotensa, por lo que se decidió instalar catéter de Swan-Ganz. El monitoreo hemodinámico, (con "apoyo" de dopamina 20/Kg/min y post. administración de volumen), demostró gasto e índice cardíaco normales, con resistencia periférica normal baja y capilar pulmonar normal (tabla l). Este patrón fue compatible con el de un shock distributivo, por lo que se mantuvo tratamiento con dopamina y aporte de volumen, agregándose cortisol 200 mg. cada 8 hrs. La paciente evolucionó en forma satisfactoria, con estabilización hemodinámica, lo que permitió disminuir progresivamente la dopamina, la que se suspendió a las 12 hrs. El intercambio gaseoso se normalizó, disminuyendo los requerimientos de oxígeno, el que se retiró a las 48 hrs.También se observó notable mejoría radiológica. ( Ver Figura 3). Nuestra paciente fue dada de alta al tercer día, en muy buenas condiciones generales, indicándosela meticorten.

DISCUSION
Desde que Steinberg publicó, por primera vez en 1968, un caso de edema agudo pulmonar por hidroclorotiazida, se han comunicado más de 25 casos en la literatura. Considerando la magnitud del uso de este fármaco, esta reacción adversa es infrecuente, sin embargo, constituye un cuadro grave, potencialmente fatal. Debe por tanto, considerarse en el diagnóstico diferencial de shock con edema agudo pulmonar no cardiogénico.

Su patogenia no es clara y no se sabe porqué, sólo algunos pacientes, desarrollan este cuadro. Se ha postulado que una reacción de hipersensibilidad sería responsable de las manifestaciones clínicas. Tres hechos avalan esta teoría: Su presentación aguda, su frecuente asociación con fiebre y signos obstructivos bronquiales y finalmente la recurrencia del cuadro frente a una re exposición al medicamento. En algunos casos, publicados, se ha utilizado el "test de transformación blástica" como método auxiliar del diagnóstico (7). El cuadro es de inicio brusco, 40-60 minutos post ingesta de hidroclorotiazida. Al igual que en nuestra paciente, las publicaciones destacan la disnea como el síntoma principal, asociada a tos, dolor torácico, hipotensión, taquicardia, cianosis y crépitos bibasales. En la radiografía de tórax se evidencian infiltrados pulmonares difusos, bilaterales, sin cardiomegalia y los gases en sangre arterial muestran hipoxemia severa. Aquellos casos con monitoreo hemodinámico, concuerdan con nuestro hallazgo de gasto e índice cardíaco normal/alto, con resistencia periférico normal/ baja y capilar pulmonar normal. Este patrón es compatible con el de un shock distributivo, y descarta el origen cardiogénico del edema agudo pulmonar (8). En nuestra paciente, al igual que en otras publicaciones, se observó inicialmente trombopenia, con normalización del recuento plaquetario y leucocitosis 24 horas después. Esto pudiera ser debido a un atrapamiento de plaquetas por el sistema reticuloendotelial y posterior movilización de células desde el pool periférico. Los pacientes responden rápidamente al uso de oxígeno (algunos han requerido ventilación mecánica), volumen y drogas vasoactivas, observándose su rápida recuperación clínica y radiológica. El uso de corticoides pudiera ser beneficioso.

BIBLIOGRAFIA
1. J. Allen D. Cooper, Dorothy a White, Richard A. Matthay. Drug-induce Pulmonary Disease. AM. REV. RESPIR. DIS. 1986;133:488-505. 2. Goodman L. S., Gilman A. Las Bases Farmacológicas de la Terapeútica. 7a de. Buenos Aires. 1988:849-53. 3. Steinberg AD. Pulmonary edema following ingestion of hydrochlorotiazide. Jama 1968:204:825-7 4. Gonzalez G., Ligueros M., Castro P., Saavedra H., Cabello H., Paredes R. Síndrome de Distress Respiratorio Del Adulto Asociado A Hidroclorotiazida. Rev. Med. De Chile 1988: 116:1047-53. 5. Saldaña A., Jalil J., Gaete P., Fajuri A., Castro P., Godoy I., Corbalán R. Edema pulmonar no-cardiogénico relacionado con la hidroclorotiazida. Rev. Med. De Chile 1996; 124:720-724. 6. Marín P. Edema Pulmonar Agudo Asociado a Hidroclorotiazida. Rev. Med. de Chile 1996; 124:1492-1495. 7. Pacheco S., Paredes R., Burgos G et al. Prueba de transformación blástica como método diagnóstico de alveolitis pulmonar por drogas. Rev. Med. Chile 1987;

117:86-90 8. Bell T. Richard, Lippman Michael MD. Hydrochlorothiazide-induced Pulmonary Edema. Arch. Intern. Med 1979;139:817-819