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Bomba de Contra Pulsacion Intraaortica

INTRODUCCIN - (IABP) es un tipo de soporte hemodinmico mecnico, y ha surgido


como el dispositivo de asistencia circulatoria ms utilizado.

ASPECTOS TCNICOS - El sistema de contrapulsacin de baln intraartico se compone


de dos partes principales:

- Un catter flexible con un lumen que permite la aspiracin distal / limpieza o control
de presin y un segundo que permite el suministro y la eliminacin peridica de gas
helio a un globo cerrado. Los globos se fabrican en tamaos entre 20 y 50 cc.
- Una consola mvil que contiene el sistema para la transferencia de helio, as como
el control por computadora del ciclo de inflado y desinflado

El catter se inserta en la mayora de los casos a travs de una arteria femoral comn y
avanzado bajo gua fluoroscpica de tal manera que el extremo distal se sita en la aorta
descendente proximal, usualmente aproximadamente un centmetro distal al origen de la
arteria subclavia izquierda. Se han descrito sitios de insercin alternativos, tales como la
arteria subclavia derecha.

El bombeo es iniciado y controlado por la consola usando la entrada de la presin artica y


el electrocardiograma. La inflacin se produce inmediatamente despus del cierre de la
vlvula artica y la deflacin justo antes de la apertura de la vlvula artica.

EFECTOS HEMODINMICOS - La inflacin y la deflacin del globo tiene dos


consecuencias principales:

- La sangre es desplazada a la aorta proximal por inflacin durante la distole.


- El volumen artico (y, por tanto, la poscarga) se reduce durante la sstole a travs de
un efecto de vaco creado por la rpida deflacin del baln.

Estos efectos pueden ser bastante variables y dependen del volumen del globo, su posicin
en la aorta, la frecuencia cardiaca, el ritmo, la compliance de la aorta y la resistencia
sistmica. Cuanto mayor sea la elastancia arterial, que se determina en parte por el
cumplimiento, mayor ser la mejora hemodinmica de la IABP. Los cambios esperados en
el perfil hemodinmico en la mayora de los pacientes con shock cardiognico incluyen:

- Una disminucin de la presin sistlica en un 20%


- Aumento de la presin diastlica artica en un 30% lo que puede elevar el flujo
sanguneo coronario al territorio perfundido por un vaso con estenosis crtica
- Aumento de la presin arterial media, especialmente en pacientes con shock debido
a una anomala mecnica aguda, como regurgitacin mitral (MR) o defecto del
tabique interventricular (VSD) o al mejoramiento de la perfusin de un territorio, lo
que resulta en una mejora de la funcin ventricular.
- Una reduccin de la frecuencia cardaca en menos del 20%
- Una disminucin de la presin media de la presin capilar pulmonar en un 20%
- Una elevacin del gasto cardaco en un 20%, especialmente en pacientes con MR,
VSD, o un gran territorio de isquemia refractaria que se mejora mediante la adicin
de contrapulsacin.

Efectos en el flujo sanguneo de la arteria coronaria - La IABP tiene un efecto variable sobre
el flujo sanguneo coronario total. Algunos estudios han encontrado poco o ningn cambio
en el flujo sanguneo coronario, mientras que otros observaron un aumento significativo. El
aumento del flujo sanguneo es ms probable que ocurra en los lechos vasculares
coronarios dilatados al mximo por la isquemia, un ajuste en el cual la autorregulacin est
en un nivel mximo y el flujo se convierte en dependiente de la presin.

INDICACIONES - Como consecuencia de la mejora de los parmetros hemodinmicos


descritos anteriormente, la contrapulsacin intraartica con bomba de baln (IABP) puede
ser una opcin teraputica temporal efectiva en pacientes con compromiso hemodinmico
significativo resultante de la isquemia miocrdica.

IABP se utiliza en una variedad de condiciones clnicas:

- Choque cardiognico (insuficiencia ventricular izquierda o complicaciones mecnicas


de un infarto agudo de miocardio)
- Angina refractaria
- Bajo gasto cardaco despus del bypass cardiopulmonar
- Tratamiento complementario en angioplastia de alto riesgo o complicada
- Profilaxis en pacientes con estenosis arterial coronaria izquierda grave en los que la
ciruga est pendiente
- Isquemia miocrdica refractaria en espera de terapia adicional
- Insuficiencia cardaca refractaria como puente para la terapia adicional
- Arritmias ventriculares refractarias como puente para la terapia adicional

Choque cardiognico - La contrapulsacin intraartica por baln sola es eficaz


hemodinmicamente en pacientes con shock cardiognico resultante de un infarto agudo de
miocardio, y es til como puente para el tratamiento definitivo.

Otros usos potenciales - Otras posibles indicaciones para IABP incluyen complicaciones
mecnicas del infarto agudo de miocardio tales como defecto septal ventricular agudo y
regurgitacin mitral, incapacidad de destete de la ayuda de derivacin cardiopulmonar y
estenosis artica severa / crtica en pacientes programados para someterse a un reemplazo
valvular artico.

- Choque cardiognico que no se invierte rpidamente con la terapia farmacolgica.


- Insuficiencia mitral aguda, particularmente por ruptura de los msculos papilares o
ruptura del septo ventricular.
- Inconformidad torcica isquemica recurrente con signos de inestabilidad
hemodinmica, mala funcin ventricular izquierda o gran rea de miocardio en
riesgo.
En los ltimos tres contextos, se consider que el uso de un IABP era beneficioso tanto para
el soporte hemodinmico como como medida estabilizadora para la angiografa y
revascularizacin rpida.

CONTRAINDICACIONES - Las siguientes condiciones son contraindicaciones para la


insercin intraartica de la bomba de baln:

- Regurgitacin artica significativa (ms que leve) ya que el grado de regurgitacin


artica se incrementar mediante la contrapulsacin
- Diseccin artica o aneurisma artico clnicamente significativo
- Sepsis no controlada
- Trastorno de la coagulacin no controlado
- Enfermedad arterial perifrica grave que no puede ser pre tratada con stent.

DURACIN DEL USO - Se debe continuar el soporte hemodinmico con una bomba
intraartica con baln (IABP), siempre y cuando los beneficios superen los riesgos. Debe
ser removido tan pronto como el paciente se estabilice o antes en caso de complicacin. El
riesgo de complicaciones aumenta con la duracin de la implantacin.

Cuando se piensa que la etiologa del compromiso hemodinmico que requiere el apoyo
mecnico es transitoria, los ensayos peridicos de destete pueden ayudar a determinar el
momento ptimo de la remocin de IABP. En los casos en que no se espera que la
indicacin se revirtiera sin una intervencin definitiva (por ejemplo, revascularizacin), la
IABP puede permanecer en el lugar durante el tiempo que sea necesario para conectar al
paciente a ese procedimiento definitivo. Es necesario un cuidado meticuloso del catter, as
como una estrecha vigilancia de la circulacin distal para el compromiso vascular. Cuando
se espera una prolongada necesidad de soporte de IABP (por ejemplo,> 10 a 14 das), debe
considerarse la insercin mediante un enfoque axilar (preferiblemente utilizando un
conducto de injerto).

COMPLICACIONES - Las complicaciones asociadas con la bomba intraartica de baln


(IABP) pueden dividirse en eventos vasculares y no vasculares. En la revisin anterior de
casi 17.000 pacientes que tenan una IABP entre 1996 y 2000, la incidencia de cualquier
complicacin fue del 7%, mientras que las principales complicaciones (isquemia aguda
grave de extremidades, sangrado severo, fuga de baln, muerte relacionada directamente
con la insercin IABP o IABP) ocurri en 2.6%. La mortalidad intrahospitalaria fue del 21%,
la mitad de los cuales ocurrieron mientras el IABP estaba en su lugar. La mortalidad
relacionada con IABP fue de slo 0,5 por ciento.

Vascular - Las complicaciones vasculares (que ocurren en el 6 al 25 por ciento de los


casos) siguen siendo el principal riesgo asociado con el IABP. Las complicaciones ms
comunes incluyen:

- Isquemia de extremidades (y viscerales)


- Laceracin vascular que requiere reparacin quirrgica
- Hemorragia mayor

Es importante que la IABP se inserte en la arteria femoral comn en lugar de una de sus
ramas (por ejemplo, la arteria femoral superficial o profunda). Ninguna de las ramas es
generalmente suficientemente grande para permitir la insercin sin producir obstruccin
arterial e isquemia de extremidad. La insercin inadecuada de una puncin de la aguja que
es demasiado baja es la causa ms comn de complicaciones isqumicas durante la IABP,
ya menudo requerir la extirpacin de la IABP y la insercin contralateral.

La diseccin arterial es ms a menudo debido al avance inadecuado del alambre de gua


con la subsiguiente insercin del IABP en un lumen falso. El globo puede funcionar
normalmente en esta posicin. La diseccin se puede diagnosticar mediante ultrasonografa
y requiere la eliminacin inmediata del baln.

Otras complicaciones incluyen:

- La embolizacin del colesterol es una ocurrencia poco frecuente que puede resultar
en prdida de la extremidad. Esta complicacin debe sospecharse en pacientes con
trombocitopenia, livedo reticularis, eosinofilia y, con ateroembolia renal, eosinfilos
en el sedimento urinario.
- El accidente cerebrovascular es una complicacin rara de IABP, ya que el globo se
coloca normalmente distal a la arteria subclavia izquierda. La isquemia cerebral slo
se produce cuando el IABP ha sido colocado de forma demasiado proximal o ha
emigrado accidentalmente de forma proximal.
- La sepsis es infrecuente a menos que la contrapulsacin contine por ms de siete
das.
- La rotura del globo es un evento poco frecuente, y generalmente se relaciona con el
bombeo del globo contra una placa calcificada. La rotura puede ir seguida de
formacin de trombos en el globo, lo que puede complicar la extraccin.

Atencin de rutina - Las siguientes medidas de atencin de rutina probablemente


disminuyen las tasas de complicaciones:

- Despus de la insercin inicial, se debe obtener una radiografa de trax para


documentar la posicin de la punta del catter, que debe estar al nivel de la
bifurcacin de los bronquios principales izquierdo y derecho (imagen 1).
- La documentacin de los pulsos distales debe ocurrir antes, despus y tres veces al
da.
- La forma de la onda de presin debe ser evaluada por un practicante bien informado
con el uso del sistema dos veces al da.
- Medicin diaria del hematocrito, recuento de plaquetas y creatinina.
- Anticoagulacin. Anticoagulacin de heparina totalmente eficaz, monitorizada por el
tiempo de coagulacin activado, durante el uso activo de IABP.