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ARTCULO DE REVISIN

Urticaria y angioedema:
una visin general

scar W. Tincopa-Wong1
Urticaria and angioedema: 1.
Mdico dermatlogo,
Dermatologa y Dermatologa Peditrica, Centro de Salud La Unin,
an overview Minsa. Trujillo, Per.
Miembro titular de la Sociedad Peruana de Dermatologa.

La urticaria, llamada tambin ronchas o erupcin La urticaria tiene una rica historia documentada en
de ortiga y el angioedema, conocido adems como la medicina que datan desde el siglo IV antes de
urticaria gigante o enfermedad de Quincke, son cristo, Hipcrates, quien observ la similitud entre
reacciones vasculares de la piel caracterizada urticaria y las lesiones originadas por el contacto con
por ronchas evanescentes de variado tamao y de la ortiga, as tambin con la picadura de insectos, son
vida corta, eritematosas (Figura 1), pruriginosas a estas manifestaciones que las denomina cnidosis y
y, generalmente, sin manifestaciones sistmicas, en el sigloX a.C. fue llamado feng yin zheng en la
salvo ocasionalmente pueden progresar a China. Otros nombres por los que fue conocido en
anafilaxis, aunque la urticaria a menudo es la antigedad son uredo, essera, urticatio, urticaria
un rasgo en las reacciones anafilcticas y escarlatina, mosbus porcino, esta ltima fue una
anafilactoides. Es necesario enfatizar que en la mala interpretacin de morbus porcellaneus que
actualidad no se considera a la urticaria como un se refera al color blanco de la zona central de la
dao independiente del angioedema, sino, ambos roncha. Probablemente, fue Cullen el primero en
procesos suelen constituir uno solo. usar el nombre de urticaria en 1769.

Epidemiologa
La urticaria y el angioedema son problemas
dermato lgicos comunes, con una prevalencia
aproximada de 20%, aunque no suele poner en
riesgo la vida, pero, puede alterar la calidad de vida
de quien lo padece en un grado comparable con
los que sufren una triple enfermedad coronaria.
En la literatura mdica, la frecuencia de urticaria/
angioedema vara desde menos de 1% hasta cifras
tan altas como 30% en la poblacin general, cifras
que dependen de la edad y el mtodo del muestreo.
Es muy probable que el rango de presentacin se
encuentre entre 1% y 5%. No se describen datos
sobre su frecuencia en determinados grupos
raciales, pero, existen algunos estimados en la
Figura 1. Ronchas de la urticaria con edema y eritema. literatura como el realizado en China, en la que se

Cmo citar este artculo: Tincopa-Wong OW. Urticaria y angioedema: una visin general. Acta Med Per. 2014:31(2):111-124. 111
Uricaria y angioedema: una visin general

constat que era algo mayor que en los estudios Todos estos estmulos inician pasos dependientes
europeos, alcanz la cifra de 23% y su observacin de energa y calcio que conducen al cmulo de los
es en cualquier edad, ocupacin, sexo, localizacin grnulos para fusionarse con la membrana celular
geogrfica y estacin del ao. del mastocito y, posteriormente, externalizar ese
Un estudio realizado en Reino Unido, en contenido que incluye mediadores (preformados
estudiantes de una universidad, encontr que 15% y nuevos sintetizados) de la inflamacin. Es
y 20% tuvieron alguna vez un episodio de urticaria/ necesario mencionar que la estimulacin del FcRI
angioedema, y solo 1% al 3% fueron referidos a una conduce a la sntesis y secrecin de mediadores
clnica de dermatologa de un hospital. Otro estudio, proinflamatorios.
realizado mediante una Encuesta de Atencin El mediador ms importante es la histamina, otros
Mdica Ambulatoria Nacional, en los aos 1990- son el FNT-a, las interleucinas (IL) 3, 4, 5, 6, 8 y 13, el
1997, en Estados Unidos, encontr que 69% de las factor de estimulacin de las colonias macrfago-
consultas las hicieron mujeres y demostraron una granulocito (GM-CSF). Los nuevos mediadores
curva bimodal en la edad, con picos a los 9 aos sintetizados, que incluye a la prostaglandina PGD2
y entre los 30 y 40 aos. No hay que olvidar que, y los leucotrienos (LT) C4, D4 y E4 (sustancias de
en general, la urticaria/angioedema tiende a ser liberacin lenta de la anafilaxis), se generan a
autolimitada con completa resolucin a las tres partir del cido araquidnico, derivado de los
semanas en ms de 90% de los casos. fosfolpidos de la membrana celular.
El FNT-, la IL-8 y la histamina regulan la expresin
Patognesis de las molculas de adhesin sobre las clulas
El ms importante efector celular de las diferentes endoteliales y estimulan la migracin de clulas
formas de urticaria/angioedema es el mastocito inflamatorias desde la sangre hasta la roncha. La
cutneo, que para otros es el efector primario, IL-4 promueve una mayor produccin de IgE, que
debido a que, indudablemente, otros tipos origina una retroalimentacin positiva.
celulares tambin contribuyen. En la patognesis de la urticaria, tambin son de
Los mastocitos que se encuentran en la piel y en la importancia factores humorales en la sangre de los
submucosa intestinal contienen proteasas del tipo pacientes con urticaria, los que han sido reconocidos
triptasa y quimasa, mientras los situados en la mucosa cada vez con mayor frecuencia en la ltimas dos
intestinal, la pared alveolar y la mucosa nasal solo dcadas. En anlisis in vitro, se evidenci que en
contienen triptasa. A pesar de esta diferencia, ambos el suero de 30% a 50% de pacientes con urticaria
tipos de mastocitos expresan afinidad por los FcRI crnica hay autoanticuerpos IgG funcionales que
(receptores para IgE de alta afinidad), con la capacidad liberan histamina de los mastocitos y basfilos.
de participar en reacciones alrgicas dependientes de Estos autoanticuerpos se unen a la subunidad
IgE. Los mastocitos en su interior poseen grnulos que del FcRI extracelular, que reconocen el dominio
contienen mediadores vasoactivos, los que tienen como 2 y compiten con la IgE por el sitio de unin,
rgano blanco los vasos sanguneos, en especial, sus mientras que los autoanticuerpos no competitivos
paredes; estos grnulos deben ser liberados para que reconocen el dominio 1, con capacidad de unirse
las sustancias activas puedan actuar. La liberacin de al receptor en presencia de IgE. La unin de los
los grnulos se produce cuando la IgE se une con el FcRI autoanticuerpos al mastocito puede tambin
sobre la superficie del mastocito y forman un complejo iniciar la activacin del complemento, con la
que desencadena la desgranulacin. Adems de este consecuente generacin de anafilotoxina C5a, la
mecanismo de desgranulacin, existe una variedad de que aumenta o facilita la desgranulacin.
estmulos inmunolgicos y no inmunolgicos que la Es importante sealar sobre la desgranulacin del
producen. Entre los inmunolgicos estn la unin con mastocito en la urticaria, que pueden existir otros
el receptor FcRI de IgE por alrgenos, de anticuerpos factores especficos an no esclarecidos, pero no
anti-FcRI y de anti-IgE, y entre los no inmunolgicos, la IgG, que la causen directamente, y que no hay
los opioides, la anafilotoxina C5a, el factor de clulas certidumbre que sean las citocinas actualmente
madre y el neuropptido sustancia P. reconocidas las que la causen.

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Tincopa-Wong OW

Fisiopatologa
La urticaria es el resultado de la liberacin
de histamina, bradicinina, leucotrieno 4,
prostaglandina D2 y otras sustancias vasoactivas
derivadas de los mastocitos y basfilos de la
dermis. Estas sustancias originan extravasacin del
fluido plasmtico hacia la dermis, lo que genera un
edema que suele ser transitorio, y que constituye
la lesin tipo roncha de la urticaria. El intenso
prurito de la urticaria tambin es producido por la
liberacin de la histamina hacia la dermis. Figura 2. Angioedema de prpado.
La histamina se une a dos receptores situados
sobre la membrana del mastocito, denominados Las urticarias fsicas son desencadenadas por un
receptores H1 y H2, que estn presentes sobre estmulo fsico. En muchas de las urticarias crnicas
muchos tipos de clulas. La activacin por la no se encuentra causa alguna, son las denominadas
histamina del receptor H1 sobre el msculo liso urticarias idiopticas, a pesar de que muchas de ellas son
y el endotelio del vaso sanguneo produce un urticarias crnicas autoinmunes, lo que que se constata
aumento de la permeabilidad capilar, mientras por pruebas cutneas positivas a suero autlogo (ASST).
que la activacin del receptor H2 conduce a la Cabe mencionar que la ASST no es especfica para
vasodilatacin arteriolar y venular. El proceso autoanticuerpos contra antgenos especficos o que sea
expuesto es originado por varios mecanismos. diagnstico de una enfermedad especfica.
Reaccin de hipersensibilidad tipo I, mediada
por anticuerpo IgE y antgeno que forman
Clnica
un complejo que se une al receptor Fc en la La urticaria consiste de ronchas recurrentes,
superficie del mastocito y de los basfilos, lo usualmente pruriginosas, circunscritas, elevadas,
que origina la desgranulacin de estas clulas, eritematosas, a menudo con el centro plido,
con liberacin de histamina. reas evanescentes de edema que involucran
Reaccin de hipersensibilidad de tipo II, la porcin superficial de la dermis. Cuando el
mediada por clulas T citotxicas, que causa proceso edematoso se extiende en profundidad
depsito de inmunoglobulinas, complemento hacia la dermis profunda y el celular subcutneo,
y fibrina alrededor de los vasos sanguneos, lo es conocido como angioedema (Figura 2).
que conduce a una urticaria vascultica. Las ronchas varan en tamao, de unos pocos
Reaccin de hipersensibilidad tipo III, milmetros a varios centmetros en su dimetro, y
caracterizada por complejos inmunes que se pueden localizarse en cualquier lugar del cuerpo
las asocia con enfermedades autoinmunes que (Figuras 3 y 4); su evolucin no es mayor a las 24 horas.
causan urticaria (lupus eritematosa sistmica).
Las urticarias en las que est involucrado el
complemento incluyen las causadas por infecciones
bacterianas o virales, la enfermedad del suero y las
reacciones transfusionales; as como las generadas
por ciertas drogas como los opioides, vecuronio,
succinilcolina, vancomicina y agentes de radiocontraste,
que causan urticaria porque desgranulan al mastocito
directamente por un mecanismo no mediado por IgE.
Algo similar se constata en la urticaria desencadenada
por medicamentos como los AINE, en la que puede
Figura 3. Ronchas de localizacion facial con halo eritematoso y centro
intervenir la IgE o se produce una desgranulacin directa. palido.

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Uricaria y angioedema: una visin general

Tabla 1. Clasificacin de la urticaria/angioedema

Urticaria ordinaria
Aguda (no mayor de 6 semanas de actividad continua)
Crnica (6 semanas o ms de actividad continua)
Episdica (con actividad intermitente o recurrente)
Urticaria fsica (reproducible por estmulo fsico)
Mecnica
Dermografismo sintomtico
Urticaria por presin retardada
Figura 4. Ronchas eritematosas numerosas y confluyentes. Angioedema vibratorio
Trmica
El prurito suele ser ms intenso por las noches, Urticaria colinrgica
es el nico prurito que se alivia con la frotacin Urticaria de contacto por fro
antes que con el rascado franco y, las secuelas son Urticaria localizada por calor
equimosis mucho ms que excoriaciones. Otras
El angioedema tambin puede ocurrir en cualquier Urticaria acuagnica
localizacin del cuerpo humano, aunque, Urticaria solar
generalmente, afecta la cara (labios, las mejillas, Anafilaxis inducida por el ejercicio
las reas periorbitales, la lengua), la faringe, la Angioedema sin ronchas
laringe o parte de alguna extremidad. Se presenta Idioptico
individualmente o junto con las ronchas, se Inducido por drogas
acompaa de dolor, mas no de prurito y puede Deficiencia del inhibidor de C1 esterasa
durar algunos das antes de su resolucin. Urticaria de contacto
(contacto con alrgenos o qumicos)
Clasificacin Urticaria vascultica
(definida por vasculitis en biopsia de la piel)
Es til clasificar la urticaria por sus rasgos clnicos Sndromes autoinflamatorios
antes que por su etiologa, la que suele ser con
frecuencia desconocida al momento de la primera
consulta. La mayora de las urticarias son espontneas
y pueden ser consideradas ordinarias sin tener en
Urticarias ordinarias
cuenta su causa y duracin. Es posible reconocer las Urticaria aguda (Figura 5)
variedades de urticaria por la forma de presentacin,
pruebas y biopsias de piel (Tabla 1). Adems, en este Se presentan con ronchas de aparicin regular,
grupo es posible identificar los factores agravantes durante un perodo de tiempo no mayor de seis
como el calor, la presin que ejerce la ropa que semanas. Las lesiones tpicamente se resuelven
parece fomentar las lesiones de la urticaria. Pueden dentro de las 24 horas. Es mucho ms frecuente
ser agudas, episdicas o intermitentes y crnicas. La en la poblacin peditrica, a menudo asociada a
urticaria en los nios es similar a la de los adultos. atopia. Todas las urticarias
Para otros, las clasificaciones clnica y etiolgica seran Al inicio, todas las urticarias son agudas. Entre 20 %
complementarias ms que excluyentes, como en el y 30 % de estas progresan hacia la urticaria crnica
caso de la urticaria ordinaria crnica (UOC), cuando el o a la urticaria recurrente o episdica. La urticaria
origen es desconocido, o cuando existe la evidencia de aguda es idioptica en 50 %, debida a infecciones
liberacin de autoanticuerpos que liberan histamina, del tracto respiratorio en 40%, a medicamentos en
el paciente tiene una urticaria autoinmune crnica 9 % y a alimentos en 1 %.
(UAC), pero si no hay evidencia de autoanticuerpos Cuando es desencadenada por medicamentos,
funcionales, es una urticaria idioptica crnica (UIC). picadura de insectos, contacto con agentes externos,

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Las lesiones suelen ser tpicamente localizadas en el


rea estimulada, ocurren en minutos despus de la
provocacin y se resuelven frecuentemente dentro
de las dos horas. Muy pocas urticarias fsicas, como
la urticaria por presin retardada y el dermografismo
retardado, duran o persisten 24 horas o ms. As,
cuando una roncha se resuelve en algo ms de una
hora, debera considerarse una urticaria fsica.
La urticaria fsica puede afectar la calidad de la
vida considerablemente, como en la urticaria por
presin retardada y, aun, en la urticaria colinrgica.
Figura 5. Ronchas que confluyen y adoptan un aspecto arciforme, en
un nino.
A continuacin, se describe cada grupo.
Mecnicas
o parsitos, a menudo es dependiente de la IgE.
Dermografismo sintomtico
Los opioides, los relajantes musculares, los medios
de radiocontraste y la vancomicina a menudo Es la forma ms frecuente de las urticarias mecnicas,
desencadenan una urticaria va desgranulacin no est asociado a enfermedad sistmica, atopia,
directa del mastocito con la consecuente alergia a alimentos o a autoinmunidad. Debe ser
liberacin de mediadores proinflamatorios. diferenciado del demografismo simple, que se
Los antiinflamatorios no esteroideos y el cido observa en 5 % de la poblacin normal en respuesta
acetilsaliclico la causan a travs de la cascada al roce moderado de la piel con un instrumento
del cido araquidnico. Puede ser observada en la romo, y que puede ser referido como una respuesta
enfermedad del suero, las reacciones transfusionales fisiolgica exagerada.
y en las infecciones bacterianas o virales, casos en La manifestacin clnica del dermografismo es
los que interviene el complemento. la presencia de ronchas lineales subyacentes al
Urticaria crnica trauma o roce (Figuras 6 y 7). Afecta mucho ms
a los adultos jvenes; ocurre en forma episdica y
Definida como el desarrollo de ronchas de ocurrencia
por las noches. No afecta a las mucosas, aunque se
diaria por ms de seis semanas, cuyas lesiones
ha reportado inflamacin vulvar despus de una
individuales finalizan entre las 4 y las 36 horas, y
relacin sexual. Su evolucin es hacia la mejora,
que pueden afectar la calidad de la vida. Se estima
puede persistir hasta por 5 a 7 aos.
que en la urticaria crnica, 35% son urticarias fsicas;
5%, vasculticas; un mnimo porcentaje, idiopticas
muchas de estas pueden tener una causa autoinmune
que an no ha sido determinada al diagnstico; el
resto (60%) es referido solo como UOC. En general, la
urticaria crnica es ms prevalente en adultos y en el
sexo femenino (razn mujeres/hombres: 2/1).
Urticaria episdica o intermitente
Cuando la urticaria no es continua o diaria, por lo
que hay das sin presencia de ronchas.

Urticarias fsicas
Son urticarias precipitadas por uno o ms estmulos
fsicos, los que pueden ser mecnicos, trmicos u otros.
Para algunos, la urticaria colinrgica es primariamente
inducida por el sudor ms que por el calor. Figura 6. Ronchas lineales por rascado en dermografismo simple.

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Uricaria y angioedema: una visin general

Figura 7. Ronchas por rascado en V del escote. Figura 8. Ronchas diminutas por urticaria colinergica.

Urticaria por presin retardada Trmica


Se caracteriza por el desarrollo de edemas Urticaria colinrgica
inflamatorios profundos en los lugares donde se ha
Es la segunda ms frecuente urticaria fsica. Se
ejercido una presin sostenida mayor a 30 minutos
presenta con mltiples ronchas, no mayores
hasta 12 horas. Se presentan prurito, dolor o ambos,
de 2 a 3 mm de dimetro y rodeadas por un
que persisten por varios das. Su localizacin habitual
halo eritematoso. Aparecen dentro de los 15
en la cintura, debajo de los elsticos de la ropa
minutos despus del estmulo trmico, como el
interior; en las piernas, cuando se usan medias; en las
ejercicio fsico, los baos calientes o el sbito
palmas, despus de trabajos manuales; en la planta
estrs emocional, o de otros estmulos como las
de los pies, despus de caminar o trotar; incluso, en
bebidas alcohlicas y las comidas picantes. Ocurre
los genitales, despus de una relacin sexual. Puede
frecuentemente en adultos jvenes con tendencia
acompaarse de manifestaciones sistmicas como
atpica y es muy raro en adultos mayores. Afecta
malestar general, sntomas de resfro, y artralgias.
mayormente la mitad superior del cuerpo (Figura
Su duracin promedio es de 6 a 9 aos. Muchos 8), pero puede involucrar cualquier zona.
pacientes con urticaria por presin retardada
tienen urticaria crnica idioptica; 34 % de los
pacientes con urticaria crnica ordinariase asocian
a una urticaria por presin retardada.
Angioedema vibratorio
Forma rara de urticaria, en la que cualquier estmulo
vibratorio, como trotar, frotar vigorosamente con
una toalla o el uso de dispositivos vibratorios, induce
la aparicin de ronchas localizadas y eritema en
minutos, las que se desvanecen en unos 30 minutos.
Puede ser adquirido o familiar. La forma adquirida
es leve, se asocia a otras urticarias fsicas, como
el dermografismo simple. La forma familiar es
heredada en forma dominante, y, con un estmulo
mucho ms intenso, inducira eritema generalizado Figura 9. Urticaria por contacto primario al frio, postaplicacion de
y cefalea. agua helada por 10 minutos y luego de calentamiento.

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Urticaria por contacto al fro Otras urticarias


Constituida por un grupo de condiciones en las Urticaria acuagnica
que el signo es la roncha que aparece despus de
Las ronchas son inducidas por el contacto con el
unos minutos de haberse abrigado postexposicin
agua a cualquier temperatura, semejante a lo que
al fro. Se reconocen cuatro formas, la primaria, la
secundaria, la refleja y la familiar. Figura 9. se observa en las lesiones de la urticaria colinrgica.
Su topografa frecuente es en la parte superior del
La forma primaria, tambin denominada idioptica, cuerpo y su duracin no es mayor a una hora.
representa 95% de los casos de urticaria por fro.
Puede estar precedida por infecciones respiratorias, Urticaria solar
picaduras de artrpodos y, recientemente, asociada Las lesiones ocurren minutos despus de la
con el VIH. Ocurre a cualquier edad, con predominio exposicin al sol, a la luz visible o a la radiacin
de los adultos jvenes. Se presentan prurito y ultravioleta. Las ronchas desaparecen antes
quemazn, y si se afectan grandes reas de la piel de una hora, y si la reaccin es intensa, puede
aparecen sntomas sistmicos, como enrojecimiento, acompaarse de cefalea y sncope.
cefalea, sncope y dolor abdominal. Tiene una
duracin media de 6 a 9 aos, pero suele ser Anafilaxis inducida por el ejercicio
transitoria en las infecciones virales. La anafilaxis y/o angioedema ocurre inducido por el
La forma secundaria es muy rara, debida a una ejercicio, en minutos, o por la ingesta de un alimento
crioglobulinemia o criofibrinogenemia, y se asocia con especfico, en ocasiones dentro de las cuatro horas
otras manifestaciones como el fenmeno de Raynaud posteriores a una comida abundante. Muchas veces
o la prpura. Las ronchas suelen ser similares a las de no se presentan ronchas.
la primaria. Deben descartarse algunas infecciones,
como las hepatitis B y C y la mononucleosis infecciosa, Angioedema sin ronchas
y enfermedades linfoproliferativas. Por lo general, es idioptico, pero, es necesario
La forma refleja se caracteriza por la aparicin excluir una reaccin medicamentosa y la posibilidad
de ronchas ante el enfriamiento generalizado del de una deficiencia del inhibidor de la C1q esterasa.
cuerpo. Los pacientes con esta urticaria ponen en Muchos medicamentos lo pueden causar, entre ellos
riesgo su vida cuando se exponen a actividades los AINE y los inhibidores de la enzima convertidora
como el buceo en aguas fras. de la angiotensina. El cuadro puede presentarse
La forma familiar es una rara condicin allica con incluso a un ao de estar tomando el medicamento.
el sndrome de Muckle-Wells. Caracterizada por una La probabilidad de deficiencia de C1q esterasa como
origen de angioedema aumenta si se comprueba
mutacin en el exn 3 del gen CIAS1, en el cromosoma
historia familiar o edema larngeo previo o dolor
1q44, encargado de la codificacin de la protena
clico abdominal. Los traumas tambin pueden
criopirina. Se transmite por herencia dominante
desencadenar este angioedema. Su duracin usual
autosmica. La lesin, una roncha que forma placas
es de 48 a 72 horas. Se han reportado asociaciones
pruriginosas, que se aclaran a las 48 horas, desarrolla
con lupus eritematoso sistmico, paraproteinemia y
cuando la temperatura corporal baja. Adems, se
enfermedad linfoproliferativa.
pueden presentar fiebre, cefalea y, en el hemograma,
leucocitosis. No responde a los antihistamnicos, sino
a anakinra, un antagonista del receptor de la IL-1.
Urticaria de contacto
Nunca es espontnea, ocurre cuando la sustancia
Urticaria localizada por calor desencadenante es absorbida percutneamente o a
Otra forma rara de urticaria por contacto con el travs de una membrana mucosa. Genera una reaccin
calor. Se produce de minutos a una hora despus localizada o sistmica. La presentacin sistmica
del contacto con agua caliente, energa radiante ocasionalmente puede progresar hasta una reaccin
caliente o luz solar. Se acompaa de prurito en el anafilctica en un individuo altamente sensibilizado.
sitio de contacto y se asocia a sntomas sistmicos Se reconocen dos tipos, inmunolgico interaccin
como cansancio, cefalea, nusea y dolor abdominal. especfica con la Ig E y no inmunolgico
Se describe una forma retardada que es an ms rara. independiente de la Ig E.

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Uricaria y angioedema: una visin general

La urticaria de contacto alrgica es observada mucho Histopatologa


ms en nios con dermatitis atpica que llegan El edema de las ronchas involucra la porcin
a sensibilizarse a alrgenos del medio ambiente superficial de la dermis; en el angioedema, el
(csped, pelos de animales y alimento) o en los que edema afecta la dermis profunda y el tejido
usan guantes de ltex. Esta urticaria puede causar subcutneo. En ambos casos, el edema est
una anafilaxis. asociado a la dilatacin de las vnulas. El infiltrado
La urticaria de contacto no alrgica es debida al efecto celular est constituido por linfocitos, eosinfilos y
directo de la sustancia sobre los vasos sanguneos. algunos neutrfilos, con extensin de eosinfilos
Entre estas sustancias estn el cido benzoico o hacia la dermis, ordenados entre los haces de
srbico en soluciones oculares y en alimentos, el colgeno. La densidad de estas clulas es escasa.
aldehdo cinnmico en cosmticos, la acetilcolina, La inmunofluorescencia directa de las ronchas
la histamina y la serotonina al contacto con la planta muestra depsito de inmunoglobulinas y
ortiga y el dimetilsulfxido y el cloruro de cobalto complemento C3 dentro de los vasos sanguneos,
desgranulan directamente a los mastocitos. que es un hallazgo inespecfico.
La urticaria de contacto alrgica es inhibida
parcialmente por antihistamnicos, que aclaran las Etiologa
lesiones en dos horas, mientras que la urticaria de Es posible sealar una causa especfica en
contacto no inmunolgica es inhibida por los AINE. muchos casos de urticaria (Tabla 2), a pesar que
despus de una evaluacin cuidadosa algunos
Urticaria vascultica casos permanecen sin conocimiento de su origen
Las lesiones cutneas semejan ronchas que se (urticaria idioptica).
prolongan su duracin ms all de las 24 horas
e histolgicamente muestra signos de vasculitis Urticaria inmunolgica
leucocitoclstica. Su incidencia vara entre 2% y 20% Al menos 30 % de los pacientes con urticaria ordinaria
de los pacientes referidos a centros mdicos con el crnica tienen autoanticuerpos que liberan histamina;
diagnstico de urticaria crnica. Es frecuente a la edad estos autoanticuerpos tambin desgranulan a los
media y en mujeres, raramente se presenta en nios. mastocitos y basfilos in vitro, por activacin directa
Se caracteriza por lesiones con sensacin quemante a los receptores de alta afinidad Ig E o por unin a la
o de dolor y aun pruriginosas, que se resuelven con Ig E. La urticaria de contacto, la anafilaxis y algunos
prpura residual. El angioedema est presente en 40% casos de urticaria aguda o episdica o recurrente
de los pacientes, y puede asociarse a livedo reticular se originaran por una reaccin cruzada de Ig E
o lesiones tipo eritema multiforme. Otros rasgos de la especfica por alrgenos en los mastocitos cutneos.
urticaria vascultica son los compromiso renal y articular. Sin embargo, en la clnica, se demuestra que la alergia
no es el origen de la enfermedad continua y crnica. En
Sndromes autoinflamatorios otras formas, como la urticaria vascultica y la urticaria
aguda por medicamentos o por productos sanguneos
Sndrome de Schnitzler (enfermedad del suero), se piensa que son el resultado
Variante nica de la urticaria crnica. Se caracteriza de la carga de complejos inmunes en los vasos
por ronchas recurrentes no pruriginosas, con fiebre sanguneos pequeos. El angioedema por deficiencia
intermitente, dolor seo y artralgias o artritis, del inhibidor C1 esterasa es mediado por cininas,
como resultado de la activacin del complemento y la
con velocidad de eritrosedimentacin elevada y
formacin de bradicinina ms que de histamina.
gammapata monoclonal Ig M. Algunos investigadores
consideran a este sndrome como una variante de la
Urticaria no inmunolgica
urticaria vascultica.
El rasgo fundamental de esta urticaria es que
Sndrome de Muckle-Wells los mastocitos y basfilos son desgranulados
Rara condicin autosmica dominante caracterizada directamente sin activacin de los receptores
por urticaria recurrente desde el nacimiento, con Ig E, despus de una exposicin a ciertas
escalofros, fiebre y malestar. Posteriormente, en un sustancias qumicas, como codena y sustancias de
tercio de los casos, desarrolla sordera sensorioneural radiocontraste. La razn del por qu los salicilatos,
y amiloidosis. los AINE y algunos pseudoalrgenos dietticos

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Tincopa-Wong OW

Diagnstico
Tabla 2. Etiologa de la urticaria
El diagnstico es evidentemente clnico, y cualquier
Idioptica investigacin de laboratorio debe ser guiada por
Inmunolgica los resultados obtenidos. Estos estudios no deben
Autoinmune (autoanticuerpos contra FcRI o IgE) realizarse en todos los pacientes (Tabla 3).
Alrgica (reaccin de hipersensibilidad En la urticaria ordinaria aguda y episdica no se
mediada por IgE) requieren estudios de laboratorio, salvo que la
Complejos inmunes (uriticaria vascultica) historia obtenida oriente hacia estudios mucho
Dependiente de complemento ms especficos. Es el caso de pacientes expuestos
(deficiencia del inhibidor C1 esterasa) a alrgenos del medio ambiente mediados por Ig E,
No inmunolgica como alergia al ltex, las nueces o al pescado, que
Agentes que liberan a los mastocitos directamente pueden ser confirmados por pruebas epicutneas, en
Aspirina, AINE, pseudoalergenos dietarios.
lugares donde exista las posibilidades de ejecutarse,
y prueba de fluoroinmunoensayo de Ig E y de Ig E
Inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina
especficas en sangre. Estos resultados deben ser
interpretados en el contexto clnico de cada caso.
La evaluacin ciega y nica, va oral con aditivos
preservantes de alimentos, azocolorantes causan alimentarios o cido acetilsaliclico es de valor en
o agravan la urticaria se desconocen an, pero, es los pacientes con urticaria episdica de un centro
probable que involucra la formacin de leucotrienos, apropiado, donde el material a probar est disponible.
los que tambin producen liberacin de histamina. La urticaria ordinaria crnica no requiere de
El angioedema por inhibidores de la ECA (enzima estudios de laboratorio en la gran mayora de los
convertidora de la angiotensina) se producira pacientes con enfermedad leve y responde bien
porque la ECA inhibe el agotamiento de las cininas. a los antihistamnicos. Solo en los casos graves
y que no responden a la terapia antihistamnica,
se puede solicitar hemograma, velocidad de
Asociaciones eritrosedimentacin y, si se sospecha de una
Se ha encontrado una asociacin entre la urticaria autoinmune, anticuerpos antitiroideos y
autoinmunidad tiroidea y la urticaria ordinaria pruebas de funcin tiroidea. En casos autoinmunes,
crnica (14 % vs. 6 % en la poblacin control), y una las pruebas de inyeccin intradermal de suero
alta prevalencia de enfermedad celaca en nios autlogo (o prueba cutnea de suero autlogo, ASST)
y adolescentes con urticaria crnica grave. Se ofrecen sensibilidad y especificidad razonables
han sugerido asociaciones de la urticaria crnica para determinar la presencia de autoanticuerpos
con infecciones ocultas como abscesos dentales liberadores de histamina. La prueba de liberacin
y candidiasis gastrointestinal, pero existe poca de histamina de los basfilos permanece como
evidencia de estas. el estndar de oro en la investigacin para
autoanticuerpos funcionales.
Por experiencia clnica En las urticarias fsicas, existe un grupo de pruebas
Las causas de la urticaria, segn una sala de emergencia de provocacin propuestas. En el angioedema sin
ronchas, la determinacin de C4 srico debe ser usada
de una clnica dermatolgica, son las siguientes:
como una prueba de discriminacin inicial para
En la urticaria aguda, 40 % son originadas por determinar una deficiencia adquirida o hereditaria
infecciones respiratorias (con gran predominio de las del inhibidor de C1. El C4 srico bajo (menos de 30%
infecciones virales), 9 % por medicamentos, 1 % por de los valores normales) entre y durante los ataques
alimentos y 50 % de origen desconocido o idiopticas. de urticaria tiene una alta sensibilidad, pero baja
En la urticaria crnica, 60 % son ordinarias; 35 %, fsicas especificidad, para deficiencia del inhibidor de C1.
5 %, vasculticas. Entre las ordinarias predominan las Puede ser confirmado por un anlisis cuantitativo y
de origen autoinmune y las idiopticas, le siguen en funcional de un inhibidor de C1.
menor proporcin las relacionadas con infecciones y En la urticaria vascultica es esencial una biopsia
las pseudoalrgicas. cutnea para confirmar la presencia de vasculitis

119
Uricaria y angioedema: una visin general

Tabla 3. Estudios de laboratorio en la urticaria

Tipo de urticaria Hemograma VS AT/PFT IgE C4 Biopsia de piel Pruebas fsicas

UO aguda/episdica ___ __ __ (+) __ __ __


UO crnica (+) (+) (+) __ __ __ __
Urticaria fsica ___ __ __ __ __ __ +
Angioedema sin roncha ___ __ __ __ + __ __
Urticaria de contacto ___ __ __ (+) __ __ __
Urticaria vascultica + + __ __ + + __
Sndrome autoinflamatorio + + __ __ __ __ __
UO: urticaria ordinaria, VS: velocidad de eritrosedimentacin, AT: autoanticuerpos tiroideos, PFT: pruebas de funcin tiroidea, Ig E: Ig E
especfica o pruebas epicutneas, C4: componente del complemento como marcador para la deficiencia del inhibidor de C1 esterasa y
en urticaria vascultica hipocomplementmica, (+): investigacin discrecional.

histolgicamente de tipo leucocitoclstica. Estos Tratamiento


pacientes requieren de una valoracin completa
Es indiscutible el uso de antihistamnicos,
para vasculitis que incluyen la determinacin
aunque no todos los pacientes respondan a
de C3 y C4, para distinguirla de enfermedad
plenitud e, incluso, algunos hasta empeoran. Los
hipocomplementmica, cuyo pronstico es peor.
antihistamnicos tienen la capacidad de inhibir la
El diagnstico diferencial de la urticaria incluye liberacin de histamina de los mastocitos y de los
a todos los procesos dermatolgicos con un basfilos. Su actividad es la de un agonista inverso
componente urticariano, en los que se pueden de los receptores H1, que reduce la acumulacin
mencionar a la picadura de insectos (urticaria de eosinfilos inducida por alrgenos.
papular), dermatosis neutroflica febril (sndrome
Los antihistamnicos se clasifican en dos grupos,
de Sweet), penfigoide prebuloso se pueden
los de primera generacin, con capacidad
observar lesiones similares a la urticaria,
sedativa importante, ya que cruzan la barrera
dermatitis de contacto facial aguda, reaccin
hematoenceflica, y los de segunda, con capacidad
a medicamentos y urticaria pigmentosa, como sedativa muy poca o nula.
manifestacin de una mastocitosis. En todos estos
cuadros, la lesin es semejante a una roncha, pero Las principales caractersticas de los antihistamnicos
esta forma parte de un proceso inflamatorio ms de primera y de segunda generacin son presentados
prolongado, y es la historia clnica la que permite en la Tabla 4.
diferenciarlos.
Terapia de primera lnea
Cuando se sospecha de urticaria, la historia clnica
es mandatoria, se debe tener en cuenta que esta En la actualidad, los antihistamnicos que producen
debe cubrir la duracin de la enfermedad, la sedacin, conocidos como antihistamnicos H1 de
frecuencia de los ataques, el tiempo de duracin primera generacin, han dejado de ser usados y han
de la lesin individual, las enfermedades sido reemplazados por los de segunda generacin,
asociadas, los tratamientos previos, las reacciones los que ahora constituyen la terapia de primera lnea.
adversas, la historia familiar y pasada, el tipo de Los antihistamnicos de segunda generacin no
actividades y, evaluar el impacto de la enfermedad sedantes tienen efectos antiinflamatorios que
en la calidad de vida del paciente. Muchas veces involucran a la migracin transendotelial a travs de
es necesario tener un cuestionario detallado. A la las clulas endoteliales de la dermis y a los factores
historia clnica se suma un examen fsico completo de activacin de las plaquetas (PAF) dependiente
y la realizacin de las pruebas de laboratorio de la quimiotaxis del eosinfilo y dependiente de la
necesarias para confirmar la sospecha diagnstica. adhesin del eosinfilo al endotelio.

120
Tincopa-Wong OW

La ocupacin del receptor por el antihistamnico alcanzar el control del proceso, lo que muchas
predice su eficacia en humanos, pues no es veces tomar, posiblemente, meses.
solo su afinidad in vitro y su vida media, sino la Los antihistamnicos H1 de primera generacin,
concentracin de la droga en el sitio del receptor como la difenhidramina, hidroxicina, clorfeniramina,
in vivo, un ejemplo es que hay estudios que han son poco usados como monoterapia, por sus efectos
encontrado que aunque la desloratadina tiene sedativos y anticolinrgicos. Sin embargo, pueden
una elevada afinidad por receptores H1 y una ser valiosos cuando se suman a los no sedativos,
vida media prolongada que la fexofenadina y
sobre todo cuando el sueo es alterado por la
levocetirizina, su capacidad para inhibir ronchas
urticaria.
la respuesta inmediata estn disminuidas porque
est disminuida la ocupacin del receptor in vivo. Los antihistamnicos H1 de segunda generacin
han demostrado una eficacia igual o mayor que
Por lo general, se acepta que 40% de los
la de los de la primera generacin, y carecen
pacientes que asisten a una clnica de tercer
de efectos sobre el sistema nervioso central y
nivel experimentan completa desaparicin de sus
anticolinrgico.
sntomas, y en otros solo reduce la gravedad del
prurito y disminuye el nmero y duracin de las La desloratadina es un metabolito activo de la
ronchas. Los antihistamnicos son ms efectivos loratadina, con mayor potencia antihistamnica e
si se toman diariamente en lugar que si se toman antiinflamatoria que la misma loratadina, un tiempo
segn la aparicin de los signos y sntomas. En las de eliminacin ms prolongado que alcanza las 27
urticarias agudas deben ser administrados por lo horas y debe ser descontinuado cuando se tenga
menos por tres semanas y en las crnicas, hasta que realizar pruebas epicutneas 6 das antes.

Tabla 4. Antihistamnicos orales H1, clasificacin

Antihistamnicos Concentracin Interaccin con Inicio/duracin de Dosis usual Condiciones que


plasmtica oral medicamentos accin en horas adulto requiere ajuste de dosis
Pico en horas

De primera generacin

Clorfeniramina 2,8 0,8 Posible 3 h/ 24 h 4 mg, 3 o 4 dosis/d Dao heptico


12 mg, 2 dosis/d
Difenhidramina 1,7 1,0 Posible 2 h/ 12 h 25-50 mg, 3 o 4 dosis Dao heptico
o al acostarse
Doxepina 2 Posible 25-50 mg, 3 dosis Dao heptico
o al acostarse
Hidroxicina 2,1 0,4 Posible 2 h/ 24 h 25-50 mg 3 dosis Dao heptico
o al acostarse
De segunda generacin

Acrivastina 1,4 0,4 Poco probable 1 h/ 8 h 8 mg, 3 dosis/d


Cetirizina 1,0 0,5 Poco probable 1 h/ 24 h 5-10 mg/d Daos renal y heptico
Desloratadina 1-3 Poco probable 2 h/ 24 h 5 mg/d Daos renal y heptico
Ebastina 2,6-5,7 2 h/ 24 h 10-20 mg da Daos renal y heptico
Fexofenadina 2,6 Poco probable 2 h/ 24 h 60 mg, 2 dosis/d Dao renal
o 120-180 mg/d
Levocetirizina 0,8 0,5 Poco probable 1 h/ 24 h 5 mg/d Daos renal y heptico
Loratadina 1,2 0,3 Poco probable 2 h/ 24 h 10 mg/d Dao heptico
Mizolastina 1,5 1 h/ 24 h 10 mg/d

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Uricaria y angioedema: una visin general

La cetirizina es un componente activo de la la clorfeniramina, la loratadina o la cetirizina. Ninguno


hidroxicina con semejantes efectos que esta, de los antihistamnicos est contraindicado en nios
pero con menor sedacin. La levocetirizina es un de 12 aos o mayores. En nios menores, estos
enantimero de la cetirizina, pero ms potente medicamentos se prescribirn de acuerdo a su peso.
que esta, y ha demostrado alivio rpido del prurito
y de las ronchas en pacientes con urticaria crnica. Terapia de segunda lnea
La mizolastina debe ser usada con cuidado en
En este grupo estn los antidepresivos tricclicos,
pacientes que toman inhibidores del citocromo
los corticoides, los antagonistas de los canales
P450, como la cimetidina, la ciclosporina, la
de calcio, los suplementos de levotiroxina, los
eritromicina y el nifedipino, porque pueden
antagonistas de los receptores de los leucotrienos,
generar arritmias cardacas (prolongacin del
entre otros. Se opta cuando la urticaria no ha
segmento QT), y, por ende, est contraindicado en
respondido a los frmacos de la primera lnea.
pacientes con enfermedad cardaca.
Los antidepresivos tienen una potente actividad
La acrivastina, por su vida media corta, tiene que
de antagonistas en los receptores H1 y H2, y han
ser dosificada tres veces al da, mientras que
demostrando ser ms efectivos y menos sedantes
todos los dems antihistamnicos H1 de segunda
que la difenhidramina en el tratamiento de la
generacin se dan una sola vez al da. Se considera
urticaria crnica. Sin embargo, la doxepina, que se
til ofrecer a los pacientes dos antihistamnicos no
considera til en pacientes con urticaria crnica
sedantes porque la respuesta y la tolerancia varan
y signos de depresin, tiene un efecto sedante
entre los individuos.
mayor que la de los antihistamnicos de primera
Los antihistamnicos H2 cimetidina, ranitidina, generacin y, adems, es metabolizado por el
nizatidina y famotidina han demostrado sistema del citocromo P450, por lo que debe
cierta utilidad cuando se administran junto a ser usado con cuidado en pacientes que toman
los antihistamnicos H1 en algunos pacientes medicamentos metabolizados por este sistema; su
con urticaria crnica, debido a que 15% de los dosis es de 10 a 30 mg/d y debe ser tomada por
receptores de histamina en la piel son de tipo H2. las noches. Otro antidepresivo es la mirtazapina,
Sin embargo, los antihistamnicos H2 no deben ser que ha demostrado un significativo efecto sobre
usados solos, desde que tienen un mnimo efecto los receptores H1, con una buena actividad
sobre el prurito. En realidad, la eficacia de estos antiprurtica, y se ha reportado su utilidad en
medicamentos es limitado, a pesar que se reporta algunos casos de urticaria fsica y urticaria por
que cuando se usa en conjunto con antihistamnico presin retardada, a la dosis de 30 mg/d.
H1, el control de la urticaria puede ser mejor.
Los antileucotrienos montelukast pueden ser
En los pacientes con dao renal moderado tomados junto con los antihistamnicos H1 en
(aclaramiento de creatinina 10-20 mL/min), la casos de urticaria no bien controlada, pero hay
acrivastina debe evitarse y las dosis de cetirizina, poca evidencia de que sean de utilidad como
levocetirizina e hidroxicina deberan ser reducida monoterapia. El montelukast, a la dosis de 10 mg,
a la mitad. Pero si el dao renal fuera mucho ms por la noche, benefician mucho a los pacientes
grave (aclaramiento de creatinina menor de 10 mL/ con urticaria ordinaria crnica, con ASST positiva y
min), la cetirizina, levocetirizina y alememacina sensibles a la aspirina.
(trimepracina) deben evitarse y la loratadina y
En adultos, la prednisolona, 50 mg diarios, por
desloratadina deben ser usados con cuidado.
3 das incluso de 10 a 20 mg en das alternos,
En presencia de dao heptico, la mizolastina pueden acortar la duracin de la urticaria aguda. En
y la alimemacina estn contraindicadas; la la urticaria vascultica y en la urticaria por presin
alimemacina es hepatotxica y puede precipitar retardada grave, la prednisolona est indicada
coma en caso de enfermedad heptica grave. La por mayor tiempo, luego la dosis debe disminuir
clorfeniramina y la hidroxicina deben evitarse, progresivamente hasta suspenderla en un mximo
por su efecto sedante que es inapropiado en el de 3 a 4 semanas. No est indicada en la urticaria
paciente heptico gravemente enfermos. crnica, salvo bajo supervisin de un especialista,
Se considera muy prudente evitar todo tipo de y no debe ser administrada como una terapia de
medicacin durante el primer trimestre del embarazo rutina. Los problemas de la corticoterapia son el
y durante la lactancia; en casos extremos, se indicar desarrollo de tolerancia y sus efectos adversos.

122
Tincopa-Wong OW

El nifedipino se ha reportado como efectivo para Tratamiento de la deficiencia del


disminuir el prurito y las ronchas en pacientes inhibidor de C1 esterasa
con urticaria crnica, solo o en combinacin con
antihistamnicos. Su probable mecanismo es la El angioedema originado por la deficiencia del
modificacin del ingreso del calcio hacia los mastocitos inhibidor de C1 esterasa, para salvar la vida
cutneos. Quizs sera de mejor beneficio en los del paciente, requiere la administracin de
pacientes con urticaria crnica e hipertensin arterial. concentrado del inhibidor de C1 esterasa o de
plasma fresco congelado administrado en una
Terapia de tercera lnea emergencia. La dosis del concentrado usada es
alta (12000U), mucho mayor que la usada en el
Se prescribe en pacientes con urticaria que no angioedema hereditario (1000U). El concentrado
responden a los tratamientos de primera y segunda puede ser administrado como profilaxis antes de
lneas, por lo general, son los que padecen urticaria una intervencin quirrgica, en especial, antes de
crnica autoinmune. una intubacin o de una exodoncia.
La ciclosporina es el agente ms usado y el Para procedimientos quirrgicos menores,
mejor estudiado en esta lnea de tratamiento. En tambin se puede usar el cido tranexmico, 1 g,
pacientes con urticaria autoinmune grave, a la 4 veces al da, en los adultos, y 500 mg, 4 veces
dosis de 4mg/kg/d, por dos meses, solo 25% de al da, en nios, 48 horas antes y despus de la
los que respondieron permanecieron libres de intervencin. Si el paciente est recibiendo una
urticaria de cuatro a cinco meses. dosis de mantenimiento, sea de cido tranexmico
Otros agentes de este grupo son inmuno modu o de un esteroide anablico, se aumentar la
ladores ciclosporina, tacrolims, ciclofosfamida, dosis del frmaco. Tener en cuenta que la dosis
metotrexato, micofenolato de mofetil e inmunoglo de mantenimiento est indicada en pacientes con
bulina intravenosa, la plasmafresis, la colchicina, angioedema recurrente o con dolor abdominal
la dapsona y el albuterol, as como el cido trane relacionado (Tabla 5).
xmico, la terbutalina, la sulfazalacina, la hidroxiclo Los esteroides anablicos que se administran para
roquina y la warfarina. Los estudios con estos agentes, la terapia de mantenimiento son el estanozolol y
en su mayora, se hacen en un pequeo nmero de el danazol. Para adultos son la eleccin mientras
pacientes y muchas veces son anecdticos. que en nios hay que usarlos con cuidado, debido
a sus efectos secundarios de virilizacin, incluso
Otras terapias a dosis bajas, como durante el mantenimiento. Es
necesario vigilar la funcin heptica y descartar la
La exclusin de aditivos de alimentos y salicilatos
aparicin de adenomas.
naturales se aconseja en una serie de reportes,
aunque hay un consenso que la alergia alimentaria
que origina la urticaria crnica es excepcional,
Perspectiva futura
por lo que estudios en esa orientacin solo deben El omalizumab, un anticuerpo monoclonal
realizarce con una historia que as lo muestre. humanizado que se une a la IgE libre, ha sido
Tambin se menciona la induccin de la tolerancia til en la urticaria crnica. Sin embargo, no todo
por exposicin repetida y gradual al factor paciente con urticaria crnica tiene IgE elevada.
precipitante puede ser de utilidad en las urticarias La rupatadina, un nuevo antihistamnico, fue
causadas por fro, sol y contacto con el calor asociado a significativa mejora de los sntomas
localizado. Requiere tiempo y disponibilidad por de 195 pacientes con urticaria crnica, con un
parte del paciente. adicional efecto antiinflamatorio, como resultado
Otra modalidad de terapia es el uso de la de su factor de activacin antiplaquetas y muy
fototerapia con rayos ultravioleta ms psoralenos, elevada afinidad al receptor H1.
conocida como fotoquimioterapia (PUVA), pero JNJ7777120, un antihistamnico selectivo del
que se reporta con resultados poco concluyentes. receptor del mastocito relacionado a la patognesis
Sin embargo, la PUVA ha demostrado utilidad en del prurito, redujo el prurito en ratones ms
algunos pacientes con dermografismo sintomtico. eficazmente que los antihistamnicos H1.

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Uricaria y angioedema: una visin general

Tabla 5. Tratamiento para la deficiencia del inhibidor C1 esterasa

Medicamento Dosis de mantenimiento Dosis profilctica Dosis de emergencia

Estanzolol 2 mg en das alternos a 10 mg


10 mg/d 48 h pre y posprocedimiento quirrgico
Danazol 200 mg lunes y viernes a 600 mg
400 mg/d 48 h pre y posprocedimiento quirrgico
cido tranexmico
0,5-3 g/d 4,5 g
48 h pre y posprocedimiento quirrgico
Concentrado del 1 000 U 500-1 500 U
inhibidor de la C1 estera 1 h antes del procedimiento
Plasma congelado fresco 3U

Pronstico enfermedad activa despus de cinco aos y con


En una encuesta realizada en 1969, antes del una pobre perspectiva.
advenimiento de los antihistamnicos no sedantes, Otra investigacin retrospectiva en 1998 hall
demostr que 50 % de pacientes con urticaria que 44 % de pacientes hospitalizados con
crnica que asistan a una clnica de un hospital urticaria respondieron bien al tratamiento con
solo por ronchas, estuvieron libres de ellas despus antihistamnicos. Por lo descrito, es probable que
de seis meses. Y, por contraste, en ms de 50 % de el pronstico no haya cambiado mucho en ms de
pacientes con ronchas y angioedema persisti la 40 aos.

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Correspondencia
Dr. scar Tincopa-Wong
oscartincopa48@gmail.com

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