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Prevencin, diagnstico,

tratamiento y control
de la tuberculosis
Gua de Prctica Clnica (GPC)
2016
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador


Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis
Quito: Ministerio de Salud Pblica, Direccin Nacional de Normatizacin-MSP; 2015
140 p: tabs: gra: 18 x 25cm.

ISBN: 978-9942-8604-0-8
1. Salud Pblica 1. Gua de Prctica Clnica
2. Tuberculosis 2. Tratamiento
3. Prevencin 3. Control
4. Diagnstico

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador


Av. Repblica de El Salvador 36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Telfono: 593-2 381-4400
www.msp.gob.ec

Edicin General: Direccin Nacional de Normatizacin MSP

Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) ha sido adaptada por profesionales de las instituciones del Sistema Nacional de Salud
y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinacin de la Direccin Nacional de Normatizacin del Ministerio
de Salud Pblica y la colaboracin de OPS. En ella se renen evidencias y recomendaciones cientficas para asistir a
profesionales de la salud y afectados en la toma de decisiones acerca de diagnstico, tratamiento, seguimiento y
prevencin de esta patologa.

Estas son de carcter general y no definen un modo nico de conducta procedimental o teraputica, sino una orientacin
basada en evidencia cientfica. La aplicacin de las recomendaciones en la prctica mdica deber basarse, adems, en el
buen juicio clnico de quien las emplea como referencia; en las necesidades especficas y preferencias de cada afectado;
en los recursos disponibles al momento de la atencin, as como en las normas existentes.

Los autores han declarado no tener conflicto de inters y han procurado ofrecer informacin completa y actualizada;
sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias mdicas, se recomienda revisar el prospecto de cada
medicamento que se planea administrar para asegurarse de que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas
o en las contraindicaciones para su administracin. Esta recomendacin cobra especial importancia en el caso de
medicamentos nuevos o de uso infrecuente.

Publicado en marzo de 2016


ISBN: 978-9942-8604-0-8

Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador,
y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorizacin escrita, con fines de enseanza y
capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Cmo citar esta obra:


Ministerio de Salud Pblica. Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis: Gua Prctica Clnica
(GPC) Primera edicin. Quito: Direccin Nacional de Normatizacin; 2015. Disponible en: http://salud.gob.ec

Impreso por Nuevo Arte


Correccin de estilo: Pilar Cobo y Martha Rodrguez
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Autoridades MSP
Mgs. Carina Vance, Ministra de Salud Pblica
Dr. Jorge Cueva, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dra. Sonia Daz, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud, subrogante
Dra. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisin de Servicios de Salud
Dr. Itamar Rodrguez, Subsecretario Nacional de Vigilancia de la Salud Pblica
Dra. Martha Gordn, Directora Nacional de Normatizacin (e)
Dra. Mara Morn, Directora Nacional de Estrategias de Prevencin y Control (e)

Equipo de autores y redaccin


Dr. Francisco Len, consultor OPS/OMS, Quito
Dr. Ariel Torres, responsable de la ENCTB, Quito
Dra. Judith Cazares, analista de la ENCTB-MSP, Quito
Dra. Ana Vinueza, analista de la ENCTB-MSP, Quito
Dra. Annabell Cedeo, analista de la ENCTB-MSP, Quito
Mgs. Sonia Salinas, analista de la ENCTB-MSP, Quito
Dra. Eugenia Aguilar, mdica MSP, Quito

Colaboradores
Bqf. Jessica Medina, bioqumica farmacutica, Quito
Dra. Fernanda Coro, bioqumica farmacutica, Quito
Lic. Tatiana Amaguaa, nutricionista, Quito
Dr. Csar Daz, consultor, OPS/OMS, Quito
Lic. Carmen Cisneros, analista de la ENCTB-MSP, Quito
Bq. Marcelo Ortiz, analista de la ENCTB-MSP, Quito

Equipo de revisin y validacin


Mgs. Silvia Charcopa, ECTB y VIH-MSP, Zona 2
Dra. Anna Volz, OPS/OMS Washington DC
Dr. Raimond Armengol, La Unin, Pars
Dra. Aurora Roby, Hospital Neumologa Alfredo J. Valenzuela, Guayaquil
Dr. Carlos Julio Tobar, Hospital Neumologa Alfredo J. Valenzuela, Guayaquil
Dr. Mario Gordillo, Hospital Neumologa Alfredo J. Valenzuela, Guayaquil
Dr. Pablo Almeida, Hospital Pablo Arturo Surez, Quito
Dr. Ramiro Salazar, Hospital Pablo Arturo Surez, Quito
Dr. Carlos Rosero, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito
Dra. Greta Muoz, Hospital Baca Ortiz, Quito
Dra. Mabel Gonzales, Hospital Baca Ortiz, Quito
Dr. Nelson Cevallos, Hospital Enrique Garcs, Quito
Dra. Greta Franco, INSPI, Guayaquil
Dra. Jackeline Ortega, INSPI, Guayaquil
Dra. Susana Abad, INSPI, Guayaquil

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Gua de Prctica Clnica (GPC)

Dr. Marcelo Torres, Hospital Naval de Guayaquil


Dra. Brenda Zamora, Hospital Naval de Guayaquil
Dr. Jorge Flores, Hospital de las Fuerzas Armadas HE-1, Quito
Dr. Efrn Guerrero, Hospital de las Fuerzas Armadas HE-1, Quito
Dr. Laura Rosas, Hospital de las Fuerzas Armadas HE-1, Quito
Dr. Juan Aragn, Hospital de las Fuerzas Armadas HE-1, Quito
Dr. Fernando Mosquera, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dra. Isabel Portero, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dra. Marcela Maila, Hospital San Francisco de Quito-IESS, Quito
Dr. Jorge Chalco, Hospital San Francisco de Quito-IESS, Quito
Dr. Jos Desiderio, Hospital del Da-IESS, Guayaquil
Dr. lex Ortiz, Hospital de la Polica, Quito
Dra. Miriam Droira, Hospital de la Polica, Quito
Dra. Mara Mena, docente UCE, Facultad de Ciencias Mdicas, Quito
Dra. Rosa Tern, Hospital de los Valles, Quito
Dr. Luis Vieira, sociedad civil, CARE, Quito
Sr. Carlos Rodrguez, Asociacin Martha Gutirrez, Guayas
Srta. Carmen Vsquez, Asociacin Martha Gutirrez, Guayas
Dr. David Armas, analista de DNN-MSP, Quito
Dra. Silvia lvarez, especialista de DNMDM-MSP, Quito
Dra. Carolina Silva, analista de DNMDM-MSP, Quito
Lic. Ximena Pinto, especialista de la DNMDM-MSP, Quito
Dra. Ibeth Garcs, analista DNH, Quito
Dra. Mnica Borja, analista Direccin de Primer Nivel de Atencin en Salud, Quito
Dr. Pal Banderas, analista ENCP VIH/Sida-MSP, Quito
Dra. Ximena Raza, magster en salud pblica, Coordinadora DNN-MSP, Quito

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Gua de Prctica Clnica (GPC)

Contenido Pgina

1. Descripcin general de esta Gua de prctica clnica 9


2. Clasificacin CIE-10 11
3. Preguntas que responde esta Gua de prctica clnica 12
4. Introduccin 13
5. Alcance 14
6. Objetivo general 14
7. Objetivos especficos 14
8. Aspectos metodolgicos 15
9. Evidencias y grados de recomendacin 17
10. Definiciones 17
11. Historia natural de la enfermedad 24
12. Evidencias y recomendaciones 27
12.1 Prevencin y tamizaje 27
12.2 Diagnstico 35
12.3 Tratamiento de la tuberculosis 46
12.4 Seguimiento de la respuesta al tratamiento 58
13. Monitoreo de calidad 60
14. Anexos 61
15. Abreviaturas 133
16. Referencias 134
Gua de Prctica Clnica (GPC)

1. Descripcin general de esta GPC

Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la


Ttulo de la gua
tuberculosis (TB)
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (MSP)
Direccin Nacional de Normatizacin (DNN)
Organizaciones Direccin Nacional de Estrategias de Prevencin y Control
desarrolladoras (DNEPC) Estrategia Nacional de Prevencin y Control de
Tuberculosis (ENCTB) Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS)
A15.0 Tuberculosis del pulmn, confirmada por hallazgo
microscpico del bacilo tuberculoso en esputo, con o
sin cultivo.
A 15.1 Tuberculosis del pulmn, confirmada nicamente por
cultivo
A15.3 Tuberculosis del pulmn, confirmada por medios no
Cdigo CIE-10 especificados
A16.0 Tuberculosis del pulmn, con examen bacteriolgico e
histolgico negativos
A17.0 Meningitis tuberculosa
A18 Tuberculosis de otros rganos
A18.0 Tuberculosis de huesos y articulaciones
A19 Tuberculosis miliar
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la TB en el
Categora de la GPC
primero, segundo y tercer nivel de atencin
Esta GPC est dirigida al amplio grupo de profesionales
involucrados en la atencin de la tuberculosis, tales como
Profesionales a mdicos generales, neumlogos, endocrinlogos, nefrlogos,
quienes va dirigida neurlogos, pediatras, infectlogos, mdicos familiares y
otros, as como enfermeras, tcnicos de atencin primaria,
investigadores en salud.
Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento,
Otros usuarios gerencia y direccin de servicios de salud de todos los niveles
potenciales de atencin, auditores mdicos, educadores sanitarios y
profesionales de salud en formacin.
Poblacin blanco Adultos y nios
Intervenciones
y acciones Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la TB.
consideradas
Contina...

9
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Esta gua fue elaborada mediante la metodologa ADAPTE y


AGREE II, a partir de los siguientes documentos:
Treatment of tuberculosis guidelines, fourth edition de
OMS, 2010.
Gua de Prctica Clnica sobre el Diagnstico, el
Tratamiento y la Prevencin de la Tuberculosis, Ministerio
de Ciencia e Innovacin de Catalua, 2010.
Tuberculosis, clinical diagnosis and management of
Metodologa
tuberculosis, and measures for its prevention and control,
NICE, 2011.
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia
publicada en el perodo 2009-2014, con nfasis en el uso
de revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados
aleatorizados. El proceso de adaptacin incluy la revisin
por pares de la gua para su adaptacin al contexto nacional,
reuniones de consenso y validacin del manejo farmacolgico.
Validacin del protocolo de bsqueda y GPC a adaptar.
Mtodo de validacin GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin
Validacin: Direccin Nacional de Normatizacin, Sistema
Nacional de Salud y direcciones afines.
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Direccin Nacional
de Estrategias de Prevencin y Control, Estrategia Nacional de
Fuente de
Prevencin y Control de la Tuberculosis, Proyecto 056 Hacia
financiamiento
el Control de la Tuberculosis.
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS)
Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta GPC
Conflicto de
han declarado ausencia de conflicto de inters en relacin con
intereses
el contenido de esta.
Se realizar a partir de la fecha de edicin, cada 3 aos, o segn
Actualizacin
avances cientficos del tema.

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Gua de Prctica Clnica (GPC)

2. Clasificacin CIE-10
Tuberculosis (A15-A19)
Incluye: infecciones debidas a M. tuberculosis y Mycobacterium bovis
Excluye: neumoconiosis asociada con tuberculosis (J65)
secuela de tuberculosis (B90.-)
silicotuberculosis (J65)
tuberculosis congnita (P37.0)

A15.0 Tuberculosis del pulmn, confirmada por hallazgo microscpico del bacilo
tuberculoso en esputo, con o sin cultivo
Bronquiectasia Tuberculosa confirmada por hallazgo microscpico
Fibrosis de pulmn del bacilo tuberculoso en esputo, con o sin cultivo
Neumona
Neumotrax

A15.1 Tuberculosis del pulmn, confirmada nicamente por cultivo
A15.3 Tuberculosis del pulmn, confirmada por medios no especificados
A16.0 Tuberculosis del pulmn, con examen bacteriolgico e histolgico negativos
Bronquiectasia
Tuberculosa (o), bacteriolgica e histolgicamente
Fibrosis de pulmn
negativas
Neumona
Neumotrax

A17.0 Meningitis tuberculosa (G01*)


Leptomeningitis tuberculosa
Tuberculosis de meninges (cerebral) (espinal)

A18 Tuberculosis de otros rganos


A18.0 Tuberculosis de huesos y articulaciones
Tuberculosis de:
1. cadera (M01.1*)
2. columna vertebral (M49.0*)
3. rodilla (M01.1*)

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Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Artritis (M01.1*)
Mastoiditis (H75.0*)
Ostetis (M90.0*)
Tuberculosa
Osteomielitis (M90.0*)
Sinovitis (M68.0*)
Tenosinovitis (M68.0*)

A19 Tuberculosis miliar


Incluye: poliserositis tuberculosa
tuberculosis:
diseminada
generalizada

Asterisco (*).- Cdigo primario de la enfermedad bsica, siempre debe utilizarse.


Punto y guin (.-) Indica que existe un cuarto carcter y debe ser buscado en la categora
apropiada. El cuarto carcter del cdigo de una subcategora est reemplazado por
un guin.

3. Preguntas que responde esta GPC1


1. Cmo debe realizarse el control de infecciones para evitar la transmisin del bacilo
de la TB?
2. Cmo se debe realizar la investigacin de contactos?
3. En qu casos se debe iniciar terapia preventiva con isoniazida (TPI)?
4. Cul es la eficacia de la vacuna BCG?
5. Cules son los mtodos de diagnstico para la TB?
6. Cules son las caractersticas clnicas de la TB?
7. Cules son las caractersticas clnicas y radiolgicas de la TB en personas con VIH?
8. Cules son los mtodos de diagnstico para la TB con resistencia a los medicamentos
anti TB?
9. Cules son los mtodos de diagnstico para la TB infantil?
10. Cul es el esquema y la duracin del tratamiento de TB?
11. Cul es el esquema y la duracin de tratamiento en casos de TB drogorresistente
(DR)?
12. Cul es el esquema y la duracin de tratamiento en TB infantil?
13. Cul es el esquema y la duracin de tratamiento en personas con TB y VIH?
14. Cul es el manejo apropiado del tratamiento para TB en situaciones especiales?
15. Cul es el manejo ms adecuado para los casos que presentan reacciones adversas
a los medicamentos anti TB (RAM)?

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Gua de Prctica Clnica (GPC)

4. Introduccin
La tuberculosis es un problema de salud pblica a nivel mundial y se estima que la tercera
parte de la poblacin mundial est infectada con el bacilo Mycobacterium tuberculosis.
En 2013 el nmero estimado de casos nuevos de TB fue de 9 millones, de los cuales 1,1
millones murieron por esta causa, sin contar unos 360 mil ms entre los afectados con
coinfeccin TB/VIH. 3, 4

La tuberculosis se ha convertido en la principal causa de muerte entre las personas que


viven con VIH.2 La epidemia de VIH, el crecimiento de las poblaciones y la insuficiente
aplicacin de los conocimientos disponibles inciden en el control de la enfermedad.2, 3

La incidencia de casos nuevos de tuberculosis (TB) a escala mundial disminuye en


promedio el 2 % anual. La tasa de mortalidad tambin se ha reducido un 45 % desde
1990, acercndose al cumplimiento del Sexto Objetivo del Milenio (ODM), que es llegar
al 50 % de la reduccin en el ao 2015.4

Para la regin de las Amricas se estimaron 276 mil casos nuevos de TB en 2012 (tasa:
29/100 mil habitantes); 19 mil muertes, a las que se suman otras 6 mil producidas
en afectados con coinfeccin TB/VIH (tasa: 1,9/100 mil habitantes); 7 mil casos de TB
multidrogorresistente (MDR) (2 % de los casos pulmonares nuevos y el 14 % de casos
previamente tratados). As mismo, unos 32 mil casos con coinfeccin, (12 % de la
incidencia estimada de TB). De todos los casos de TB en la regin, el 67 % ocurri en
Amrica del Sur.5

En el ao 2010 el pas report una tasa de incidencia de TB resistente a drogas de 1,23 %


entre el total de casos de TB; en 2011 fue de 1,89 %, con 62,28 % casos de MDR. El xito de
tratamiento en 2010 fue de 56 %, y el fracaso alcanz el 3,8 %; el porcentaje restante se
reparti entre fallecidos (11,41 %) y abandonos 28,8 %. Para 2012 la incidencia fue de
2,44 %, con 52,4 % de casos MDR.6 Segn el cohorte de 2012, el xito de tratamiento
en el pas para los casos nuevos con baciloscopia positiva fue de 80 % (76 % curados y
4 % con tratamiento completado). As mismo, en ese ao se report el 11 % de casos
con TB/VIH y para 2013 la incidencia fue de 1,69 %, con el 54,78 % de casos MDR.6

En 2013 el estimado por la OMS para Ecuador fue de 8 800 (56/100 mil habitantes) casos
nuevos de TB, incluyendo aquellos con coinfeccin TB/VIH. Sin embargo, el Sistema
Nacional de Salud (SNS) diagnostic y notific 4 976 (31,60/100 mil habitantes) casos
nuevos, que corresponden al 56,6 % de deteccin de casos en comparacin con el
estimado.4

Segn la cohorte de 2013, el xito de tratamiento en el pas para los casos nuevos
con baciloscopia positiva fue de 81,90 % (77,7 % curados y 4,24 % con tratamiento

13
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

completado). As mismo, en ese ao se report el 11,74 % de casos nuevos con TB/VIH.


El estimado en TB-MDR para el ao 2013 fue de 340 casos (200 entre los casos nuevos y
140 entre los antes tratados); el pas notific para ese mismo ao un total de 117 casos,
que corresponden al 34 % de deteccin.4 El xito de tratamiento en 2010 fue de 56 %
y los fracasos registraron el 3,8 %; el porcentaje restante se reparti entre fallecidos
(11,41 %) y abandonos (28,8 %).6

Respecto a la tasa de mortalidad reportada por el Instituto Nacional de Estadstica y


Censos (INEC), esta ha mostrado descenso desde el ao 2005 (5,88/100 mil habitantes)
y ha llegado a 2,43/100 mil habitantes en 2013.7

Esta GPC responde a las preguntas de alta prioridad sobre prevencin, diagnstico y
tratamiento de la TB.

5. Alcance
Esta GPC est dirigida a un amplio grupo de profesionales involucrados en la atencin
directa de la TB en los diferentes niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud (SNS).

6. Objetivo general
Proporcionar a los profesionales de la salud recomendaciones clnicas basadas en la
mejor evidencia cientfica disponible, sobre la prevencin, diagnstico, tratamiento y
control de la TB, para garantizar la atencin integral, oportuna y de calidad a los usuarios
de los establecimientos del SNS.

7. Objetivos especficos
1. Determinar las medidas de prevencin ms efectivas para evitar la transmisin de TB.
2. Definir cules son las pruebas diagnsticas eficaces y disponibles en el pas para
confirmar o descartar la presencia de TB.
3. Establecer el tratamiento apropiado, con el fin de alcanzar la curacin y reducir las
recadas y resistencia a frmacos antituberculosis.
4. Identificar precozmente las reacciones adversas a medicamentos antituberculosis.
5. Brindar recomendaciones para el seguimiento de la persona afectada con TB.

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Gua de Prctica Clnica (GPC)

8. Aspectos metodolgicos
La presente GPC est elaborada con las mejores prcticas clnicas y recomendaciones
disponibles para el manejo de la TB. El MSP, como rector del SNS, la ha diseado como
una propuesta metodolgica compuesta por un grupo de instrumentos que incluyen:
Gua de Prctica Clnica (GPC)
Gua de bolsillo
Gua para el ciudadano
Manual de procedimientos

El Grupo Adaptador de la Gua (GAG) comprende un grupo multidisciplinario de la


Direccin Nacional de Estrategias de Prevencin y Control del MSP, de la Direccin Nacional
de Normatizacin del MSP y de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).

La metodologa de esta gua se elabor por medio de la herramienta ADAPTE, que


permite promover el desarrollo y el uso de guas de prctica clnica a travs de la
adaptacin de las directrices existentes.8,9 Se aplicaron 14 herramientas que facilitaron
el proceso de adaptacin de la GPC; adems, todos los miembros del GAG declararon
ausencia de conflictos de inters.

El tema de la gua se seleccion mediante la calificacin de los criterios del BAREMO de


acuerdo con su prioridad. La presente GPC tiene prioridad alta (21 puntos) para el SNS.

Las preguntas clnicas utilizaron el formato PICO (paciente, intervencin, comparacin


y resultado). Estas preguntas clnicas se realizaron para guiar el proceso de bsqueda
y facilitar el desarrollo de las recomendaciones por el GAG, dirigidas a la prevencin,
diagnstico y tratamiento de la TB en adultos y nios. Las preguntas PICO fueron
estructuradas y revaloradas por el GAG.

El GAG estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de guas de prctica


clnica, a partir de las preguntas clnicas formuladas en las siguientes bases de
datos seleccionadas: Fisterra, Guidelines International Networks, National Guideline
Clearinghouse, National Institute for Health and Clinical Excellence, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network. Tambin realiz un proceso especfico de bsqueda en Medline-
Pubmed, Trip database y Cochrane Library.

El GAG seleccion como material de partida guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:
1. En idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en evidencias (metaanlisis, revisiones
sistemticas y ensayos clnicos controlados)

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Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

3. Consistencia y claridad en las recomendaciones


4. Publicacin y actualizacin reciente (2009-2014)
5. Personas adultas y nios con TB sensible y drogorresistente

Se excluyeron las guas en las que no se comprob la metodologa basada en evidencias.

Se encontraron 239 documentos obtenidos a travs de bsquedas en bases de datos y


61 documentos identificados a travs de otros recursos como sitios y documentos de
soporte para el proceso de adaptacin (Google), en total 300 registros, de los cuales
fueron elegidas tres guas de TB para ser calificadas con el instrumento AGREE II y que
representan la base para la construccin de la presente gua10 (ver anexo 1.1).

Este documento es una adaptacin parcial de los siguientes documentos: Gua clnica
Treatment of tuberculosis guidelines, cuarta edicin, de la OMS, 2010; Gua de Prctica
Clnica sobre el Diagnstico, el Tratamiento y la Prevencin de la Tuberculosis, Ministerio de
Ciencia e Innovacin de Catalua, 2010, y Tuberculosis, clinical diagnosis and management
of tuberculosis, and measures for its prevention and control, NICE, 2011.

16
Gua de Prctica Clnica (GPC)

9. Evidencias y grados de recomendacin


En este documento, el lector encontrar, al margen derecho de las pginas, la calidad de
la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Las
recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada. Para la evidencia
y recomendacin se coloc la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de
evidencia y recomendacin (ver anexo 1.2).


El smbolo representa un consejo de buena prctica clnica sobre el cual el grupo
desarrollador de la gua concuerda. Por lo general, son aspectos prcticos sobre los
que se quiere hacer nfasis y para cuyo sustento probablemente no existe suficiente
evidencia cientfica. Estos aspectos de buena prctica clnica no son una alternativa a
las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, sino que deben considerarse
nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

Smbolos empleados en esta GPC

Evidencia E
Recomendacin R
Punto de buena prctica

10. Definiciones
Caso de TB: persona a la que se diagnostica TB, con o sin confirmacin bacteriolgica, y
a quien se indica e inicia tratamiento antituberculosis.11

Caso ndice: caso de TB inicialmente identificado, sea nuevo o recurrente, en una


persona de cualquier edad, en el hogar o en cualquier otro sitio donde haya estado
expuesta. Un caso ndice es el caso en el cual est centrada la investigacin de contactos
(pero este no necesariamente es el caso fuente).13

Caso probable de TB: persona que presenta sntomas o signos sugestivos de TB. Incluye
a los sintomticos respiratorios.11

Censo de contactos (levantamiento de contactos): es el proceso mediante el cual se


identifica y registra a todas las personas que viven con el caso ndice.14

Contacto: persona que ha estado expuesta al contagio de un afectado con TB, y


que tiene mayor probabilidad de haberse infectado recientemente y desarrollar la
enfermedad; puede ser intradomiciliario o extradomiciliario.14

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Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Contacto censado: es el contacto registrado en la tarjeta de control de asistencia y


administracin de medicamentos. Estos pueden ser censados en la visita domiciliaria,
ambiente laboral y/o consulta mdica.

Contacto examinado: si es SR, se lo considera examinado cuando se le ha realizado


examen clnico y baciloscopias, o cultivo de esputo, o PCR en tiempo real, o rayos X o
algn procedimiento para descartar tuberculosis. Si el contacto NO es SR, se considera
examinado cuando se le brinda educacin para la salud y que en caso de presentar
sntomas (tos con flema por 15 das o ms) acuda a la unidad de salud ms cercana.

Contacto controlado: es el contacto que ha cumplido con todos los controles


programados.

Infeccin tuberculosa latente: estado de respuesta inmunitaria persistente a antgenos


de M. tuberculosis adquiridos con anterioridad que no se acompaa de manifestaciones
clnicas de TB activa.40

Conversin de la baciloscopia en TB sensible: se considera cuando la baciloscopia es


negativa al segundo mes.

Conversin en TB MDR: la conversin negativa del cultivo se considera cuando dos


cultivos consecutivos, tomados al menos con intervalo de 30 das, se encuentran
negativos. En tal caso, la fecha de recoleccin de la muestra del primer cultivo negativo
se usa como la fecha de conversin.15

Reversin: se considera que el cultivo revierte a positivo cuando, despus de una


conversin inicial, se encuentran dos cultivos consecutivos positivos, tomados al
menos con intervalo de 30 das.15 Para el propsito de definir el fracaso al tratamiento, la
reversin se considera solo cuando se produce en la segunda fase.

Sintomtico respiratorio (SR): persona que tiene tos con flema por ms de dos semanas
(las tres condiciones juntas).3

Sintomtico respiratorio esperado (SRE): SR que el personal de salud espera detectar.


Desde el punto de vista de la programacin, corresponde al 4 % de las primeras consultas
en mayores de 15 aos (preventivas y de morbilidad) atendidas intra y extramural por el
establecimiento de salud.12

Sintomtico respiratorio examinado (SREx): SR identificado al que se le realiza por lo


menos una baciloscopia de esputo.3

Sintomtico respiratorio identificado (SRI): SR detectado por el personal de salud o


agente comunitario e inscrito en el Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios.12

18
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Resistencia a drogas primaria o inicial: cuando una persona ha sido infectada de TB


con una cepa resistente a drogas confirmada. Este afectado no debe tener historia de
tratamiento previo o que la haya recibido menos de un mes. La va de transmisin es la
misma que en TB sensible. Este riesgo aumenta en comunidades con alta prevalencia
de TB DR.35

Resistencia a drogas secundaria o adquirida: esta es el resultado del inadecuado,


incompleto o pobre tratamiento administrado a un afectado con TB, que selecciona
cepas mutantes con resistencia a drogas comprobada.35

Reinfeccin: afectado que termina el tratamiento de TB y que vuelve a infectarse con


otra cepa. La confirmacin de una cepa de M. tuberculosis viable se realiza mediante el
cultivo y la tipificacin a partir de este.

Definiciones de caso11,1517
Caso de TB bacteriolgicamente confirmado: persona que tenga una muestra
biolgica positiva a M. tuberculosis, sea esta por baciloscopia, cultivo, nuevos mtodos
diagnsticos avalados por la OMS (PCR en tiempo real) o cualquier otro mtodo
aprobado por el MSP. Todos estos casos deben ser notificados, independientemente de
su inicio de tratamiento.

Caso de TB clnicamente diagnosticado: toda persona con diagnstico de TB que no


cumple con los criterios de confirmacin bacteriolgica pero fue diagnosticada como TB
activa por un mdico que ha decidido prescribir un esquema de tratamiento completo.

Esta definicin incluye a los casos diagnosticados sobre la base de rayos X o histologa
sugestiva, y casos extrapulmonares sin confirmacin de laboratorio. Si estos casos
clnicamente diagnosticados posteriormente resultan ser bacteriolgicamente
positivos (antes o despus de iniciar tratamiento), deben ser reclasificados como
bacteriolgicamente confirmados.

Definiciones de caso basadas en la localizacin anatmica de la


enfermedad11,1517
Caso de TB pulmonar (TBP): se refiere a cualquier persona con TB confirmada
bacteriolgicamente o diagnosticada clnicamente de TB, que implica afectacin del
parnquima pulmonar o rbol traqueo-bronquial. La TB miliar tambin se considera
como TBP porque hay lesiones en los pulmones.

No se consideran casos de TBP a las linfadenopatas, TB intratorxicas (mediastnicas y/o


hiliares) o derrame pleural TB, sin que exista alteracin pulmonar.

19
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Si existiera un caso de TB con localizacin pulmonar y extrapulmonar simultneamente,


debe clasificarse como TBP.

Caso de TB extrapulmonar (TBEP): persona que presenta TB bacteriolgicamente


confirmada o clnicamente diagnosticada en otros rganos que no son los pulmones (ej.
pleura, ganglios linfticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, articulaciones, huesos y
meninges) y que ingresa a tratamiento.

Definiciones de caso basadas en la historia de tratamiento de TB11,1517


Caso nuevo: persona con diagnstico de TB pulmonar o extrapulmonar que nunca
recibi tratamiento anti TB o lo recibi por menos de un mes.

Caso previamente tratado: persona que ha recibido tratamiento con medicamentos


antituberculosis por un mes o ms (antes tratados).

Los previamente tratados se clasifican en:


Recada: persona previamente tratada por TB, fue declarada curada o
tratamiento completo al final del ltimo ciclo de tratamiento, y es nuevamente
diagnosticada con un episodio recurrente de TB (ya sea una verdadera recada o
una reinfeccin).
Fracaso: persona previamente tratada por TB, cuyo tratamiento fracas al final
de su ciclo ms reciente de tratamiento.
Prdida en el seguimiento: persona previamente tratada por TB, y cuyo caso fue
declarado prdida en el seguimiento al final de su tratamiento ms reciente (antes
conocido como abandono recuperado). El afectado retoma tras una interrupcin
de tratamiento de ms de un mes.
Otros: persona previamente tratada por TB, cuyo resultado despus del
tratamiento ms reciente es desconocido o no documentado.

Definiciones de caso basadas en el estado de VIH11,1517


Afectado con TB y VIH (coinfeccin TB/VIH): se refiere a cualquier caso
bacteriolgicamente confirmado o clnicamente diagnosticado de TB y que tiene un
resultado positivo de la prueba del VIH realizado al momento del diagnstico de TB u otra
evidencia documentada de inscripcin en la atencin de VIH, tales como la inscripcin
en el registro de pre TARV o en el registro de TARV una vez que este ha iniciado.

Afectado con TB sin VIH: se refiere a cualquier caso bacteriolgicamente confirmado


o clnicamente diagnosticado de TB y que tiene un resultado negativo de la prueba del
VIH realizada al momento del diagnstico de la TB. Cualquier afectado con TB y sin VIH
que posteriormente se encuentra que tiene VIH debe ser reclasificado.

20
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Afectado con TB y estado de VIH desconocido: se refiere a cualquier caso


bacteriolgicamente confirmado o clnicamente diagnosticado de TB que no tiene
ningn resultado de la prueba del VIH y no hay otra evidencia documentada de
inscripcin a la atencin del VIH. Si posteriormente se determina el estado de VIH del
afectado, este debe ser reclasificado.

Definiciones de caso basadas en la resistencia a medicamentos11,1517


Monorresistencia: resistencia demostrada a solo un medicamento antituberculosis de
primera lnea (DPL).

Polirresistencia: resistencia demostrada a ms de una DPL antituberculosis (que no sea


isoniazida (H) y rifampicina (R) a la vez).

Multidrogorresistencia (MDR): resistencia demostrada simultnea a H y R.

Extensamente resistente (XDR): caso con MDR y adems resistencia a cualquier


fluoroquinolona de ltima generacin y al menos a uno de los tres medicamentos
inyectables de segunda lnea (capreomicina, kanamicina o amikacina).

Resistencia a rifampicina (RR): resistencia demostrada a R utilizando mtodos


fenotpicos o genotpicos, con o sin resistencia a otros medicamentos anti TB. Incluye
cualquier resistencia a R, ya sea monorresistencia, MDR, polirresistencia o XDR; por
tanto, forma parte de las cuatro definiciones anteriores.

Definiciones segn antecedentes de tratamiento antituberculosis para


TB DR35
Nuevo: afectado con una cepa resistente, que no presente historia previa de tratamiento
antituberculosis o que lo recibi menos de un mes. En este grupo se incluye a los
afectados que son contactos comprobados de afectados con TB DR.

Recada: persona previamente tratada por TB, fue declarada curada o tratamiento
completo al final del ltimo ciclo de tratamiento y es nuevamente diagnosticada con un
episodio recurrente de TB (ya sea una verdadera recada o una reinfeccin).

Un afectado que termin su tratamiento de TB con baciloscopa negativa y que vuelve


a presentar controles positivos dentro de los siguientes seis a doce meses, luego de
culminar su tratamiento, se describe como una recada temprana posiblemente causada
por un fracaso encubierto.

Fracaso: afectado que inicia un tratamiento despus de haber fracasado a un tratamiento


previo.

21
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Al tratamiento de primera lnea: cuando el afectado recibi tratamiento con


medicamentos de primera lnea para TB sensible.
Al tratamiento de segunda lnea: cuando el afectado recibi tratamiento con
medicamentos de segunda lnea para TB resistente.

Prdida en el seguimiento: persona previamente tratada por TB, y declarada prdida en


el seguimiento al final de su tratamiento ms reciente (antes conocido como abandono
recuperado). El afectado retorna tras una interrupcin del tratamiento de ms de un mes.

Otros: todos los casos que no se incluyen en las definiciones anteriores. Incluye los
afectados que fueron tratados anteriormente, pero:
cuyo resultado del tratamiento anterior se desconoce,
que hayan realizado tratamientos en el sector privado,
que no hayan realizado un tratamiento anterior con estrategia DOTS,
que han reanudado el tratamiento y presentan TB pulmonar con baciloscopia
negativa o TB extrapulmonar bacteriolgicamente negativa.

Definiciones de resultado de tratamiento11,1517


Las nuevas definiciones de los resultados del tratamiento hacen una clara distincin
entre dos tipos de afectados:
afectados tratados por TB sensible a los medicamentos,
afectados tratados por TB resistente a medicamentos con tratamiento de
segunda lnea.

Los dos grupos son mutuamente excluyentes. Cualquier afectado que tiene TB
resistente y puesto en tratamiento de segunda lnea debe ser retirado de la cohorte
de resultado de la TB sensible. Esto significa que el manejo del registro estndar de
TB y el registro de tratamiento de TB con segunda lnea necesita ser coordinado para
garantizar la adecuada contabilidad de los resultados del tratamiento.

Definiciones de resultados del tratamiento de afectados con TB


(excluye TB-RR o TB-MDR)11,1517
Curado: afectado con TB pulmonar con bacteriologa confirmada al inicio del
tratamiento y que tiene baciloscopia o cultivo negativo en el ltimo mes de tratamiento
y al menos en una ocasin anterior.

Tratamiento completo: afectado con TB que complet el tratamiento sin evidencia de


fracaso, PERO sin constancia que muestre que la baciloscopia (BK) o el cultivo de esputo
del ltimo mes de tratamiento y al menos en una ocasin anterior fueron negativos, ya
sea porque las pruebas no se hicieron o porque los resultados no estn disponibles.

22
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Fracaso al tratamiento: afectado con TB cuya baciloscopia o cultivo de esputo es


positivo en el quinto mes o posterior del tratamiento.

Fallecido: afectado con TB que muere por cualquier razn antes de comenzar o durante
el curso del tratamiento.

Prdida en el seguimiento: afectado con TB que no inici tratamiento o lo interrumpi


durante un mes o ms.

No evaluado: afectado con TB a quien no se le ha asignado el resultado de tratamiento.


Incluye los casos transferidos a otra unidad de tratamiento y tambin los casos cuyo
resultado del tratamiento se desconoce en la unidad que reporta.

Se excluye a aquellos casos que iniciaron tratamiento para TB sensible y cuyos resultados
de PSD muestran resistencia a una o ms drogas (excepto S sola) antes del quinto mes
de tratamiento. Estos casos debern ser notificados y evaluados en la cohorte de TD DR.

Tratamiento exitoso: incluye a los afectados curados y tratamientos completos.

Definiciones de resultados del tratamiento de afectados con


TB-MDR/XDR/RR11,1517
Curado: tratamiento completo segn lo recomendado en esta gua, sin evidencia de
fracaso Y con los ltimos tres o ms cultivos negativos consecutivos con intervalo de por
lo menos 30 das entre ellos, despus de la fase intensiva.

Tratamiento completo: tratamiento completo segn lo recomendado en esta gua sin


evidencia de fracaso, PERO sin constancia de los ltimos tres o ms cultivos negativos
consecutivos con al menos 30 das de intervalo despus de la fase intensiva.

Fracaso al tratamiento: tratamiento suspendido; o necesidad de cambio permanente


de esquema, o por lo menos de dos frmacos antituberculosis debido a:
falta de conversin al final de la fase intensiva, o
reversin bacteriolgica en la fase de continuacin despus de conversin a
negativo, o
evidencia de resistencia adicional adquirida a las fluoroquinolonas o medicamentos
inyectables de segunda lnea, o reacciones adversas a medicamentos (RAM).

Fallecido: afectado con TB que muere por cualquier razn antes de comenzar o durante
el curso del tratamiento.

Prdida en el seguimiento: afectado con TB que interrumpi el tratamiento durante


un mes o ms.

23
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

No evaluado: afectado con TB que no se le ha asignado el resultado de tratamiento.


Incluye los casos transferidos a otra unidad de tratamiento y tambin los casos cuyo
resultado del tratamiento se desconoce en la unidad que reporta.

Tratamiento exitoso: incluye a los afectados TB-DR curados con confirmacin


bacteriolgica y tratamientos completos.

11. Historia natural de la enfermedad18,19


La TB es una enfermedad infecciosa bacteriana crnica transmisible, causada por la
bacteria M. tuberculosis. Primero existe una exposicin al bacilo, seguida de infeccin, la
cual puede progresar a enfermedad e incluso producir la muerte del afectado.3

11.1. Cadena de transmisin18,19


Consta de cuatro eslabones:
Agente causal
Fuentes de infeccin y reservorio donde reside el agente causal
Mecanismos de transmisin
Husped susceptible

1. Agente causal. Caractersticas18,19


La TB puede deberse a cualquiera de los microorganismos que componen el complejo
M. tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi
y M. caprae). Desde el punto de vista de salud pblica, la ms importante es la causada
por M. tuberculosis, por ser la que produce la mayor cantidad de cuadros patolgicos,
seguida por aquella producida por M. bovis, los otros agentes producen enfermedad en
menor cantidad.

M. tuberculosis (bacilo de Koch) es un bacilo delgado, ligeramente curvado que mide de


1 a 4 micrones de longitud, se tie de forma irregular dando un aspecto de cuentas de
rosario.

Las principales caractersticas biolgicas del bacilo de la TB son:


Virulencia variable.
Multiplicacin lenta que favorece la cronicidad de la enfermedad.
Parsito estricto y de transmisin de persona a persona.
No posee toxinas conocidas, lo que influye en la persistencia de su estado de
latencia.

24
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Posee varios antgenos, esto lo hace capaz de producir varias respuestas


inmunolgicas por parte del husped.
Es considerado como aerobio con crecimiento dependiente de la tensin de
oxgeno del rgano donde se aloja.
Es muy resistente al fro y a la desecacin, y muy sensible al calor, luz UV y luz
solar.

2. Fuentes de infeccin y reservorio18,19


El reservorio ms importante es el ser humano sano infectado que no tiene signos
ni sntomas que permitan identificarlo; se trata de una poblacin sana portadora del
bacilo vivo en fase latente y que en cualquier momento de su vida, cuando exista
una disminucin en su sistema inmunolgico, el bacilo puede reactivarse y causar la
enfermedad. Adems, depende de la localizacin y gravedad del proceso, siendo las
ms contagiosa la TB pulmonar, y de esta, mayor an aquella con lesiones cavitarias y
baciloscopia de esputo positiva.

Para el caso de M. bovis el principal reservorio es el ganado bovino; sin embargo,


cualquier mamfero podra ser portador del complejo M. tuberculosis; en la prctica los
animales domsticos tienen muy poca capacidad de contagiar debido a su reducida
poblacin de bacilos.

3. Mecanismos de transmisin18,19
La principal va de transmisin causante de casi la totalidad de las infecciones es la
va area. Al hablar, rer, cantar, estornudar, escupir y, sobre todo, al toser, se eliminan
pequeas gotas de saliva que contienen bacilos; las ms grandes debido a su peso
precipitan o impactan en la va respiratoria superior, por tanto, no son contagiosas. Sin
embargo, tambin se forman otras microgotas de tamao entre 5 y 10 m, denominadas
gotitas de Pflger, que alcanzan las vas respiratorias inferiores y que, debido a la
evaporacin de su contenido de agua, producen las denominadas partculas de Wells,
de un tamao entre 1 y 5 m; estas son las realmente infecciosas, ya que alcanzan a
depositarse en los alvolos pulmonares llevando una carga entre 1 a 5 bacilos por
microgota. Cuando la exposicin es prolongada (contactos intrafamiliares y cercanos),
esta aparente insignificante cantidad es la causante de una nueva infeccin o reinfeccin.

Otra va de transmisin, aunque con menor frecuencia, puede ser la leche no


pasteurizada que contenga bacilos, ya que estos pueden penetrar a travs del tejido
linftico orofarngeo o intestinal y causar el complejo primario extrapulmonar. Asimismo,
se puede transmitir por la va urogenital y la cutneo-mucosa, o por inoculacin directa
y transplacentaria. La tuberculosis extrapulmonar, con excepcin de la larngea, no se
considera transmisible.3

25
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

4. Husped susceptible de enfermar18,19


Es el eslabn final de la cadena epidemiolgica, en algunos casos el ingreso del bacilo
puede que ni siquiera produzca infeccin, ya que las defensas naturales innatas de la
persona producen su destruccin, pero en otros puede desencadenar enfermedad e
incluso producir la muerte.

La historia natural del proceso se dara de la siguiente manera:


Exposicin (persona sana frente a una persona bacilfera)
Inhalacin de bacilos
Inflamacin pulmonar inespecfica
Fagocitosis por parte de los macrfagos alveolares
Localizacin en los ganglios linfticos pulmonares hiliares
Bacteriemia primaria silenciosa
Siembra en otros rganos
TB posprimaria

11.2 Evolucin18,19
Cuando los bacilos de la TB ingresan al organismo pueden ser fagocitados por los
macrfagos alveolares y destruidos en forma inespecfica, impidiendo su multiplicacin,
lo que evita la infeccin y, por tanto, la enfermedad, o puede progresar y diseminarse
en el rgano afectado o a otros rganos. Tambin puede despertar mecanismos de
inmunidad y llevar al control de la infeccin y erradicacin del bacilo, o fallar y progresar
hacia enfermedad, o bien permanecer como un depsito de bacilos latentes con
capacidad de reactivarse en algn momento de la vida de la persona.

Aproximadamente despus de dos a diez semanas de la infeccin primaria aparece una


primera lesin que puede demostrarse mediante rayos X y que se complementa con
una respuesta de hipersensibilidad mediada por clulas comprobable con la prueba de
tuberculina (derivado protenico purificado-PPD).

Los linfocitos generan una serie de reacciones con la formacin de granulomas, aqu
los bacilos pueden persistir por aos, impedidos de multiplicarse y diseminarse; estas
lesiones granulomatosas pueden calcificarse dejando una lesin residual visible a los
rayos X. La combinacin de una lesin residual perifrica y de un ganglio parahiliar
calcificado se conoce con el nombre de complejo de Ghon, tpico de la TB.

Existen factores de riesgo que predisponen el paso de infeccin a enfermedad. Entre ellos
estn la desnutricin, especialmente proteica; alcoholismo; tabaquismo; enfermedades
debilitantes; infecciones virales, sobre todo VIH; silicosis; diabetes; resecciones
gastrointestinales; enfermedades malignas, especialmente de los rganos linfticos;
insuficiencia renal; tratamientos prolongados con corticoesteroides o medicamentos

26
Gua de Prctica Clnica (GPC)

inmunosupresores, y en general cualquier condicin que provoque depresin transitoria


o permanente de la inmunidad celular.

Las formas de TB varan segn la edad. Es conocido que en el lactante se pueden producir
diseminaciones hematgenas y es ms grave; la edad escolar es el momento menos
peligroso para infectarse y enfermar, entre los 7 y 12 aos la tendencia a la progresin
o diseminacin se presenta en bajo porcentaje. Al llegar la pubertad la TB es de peor
pronstico, las probabilidades de enfermar son mucho mayores.

11.3 Tuberculosis pulmonar en el adulto18,19


Es la ms frecuente e importante desde el punto de vista epidemiolgico, generalmente
es a la que se refiere cuando se habla simplemente de TB.

Se pueden definir algunas formas: TB posprimarias tempranas, aquellas que se presentan


en los primeros 2 a 5 aos luego de la primera infeccin; el riesgo es mayor durante el
primer y segundo ao y decrece hasta el quinto, estimndose que despus de los 5 aos
las probabilidades son menores. En los pases con alta prevalencia la mayora de los
casos de TB provienen de este tipo.

En los pases con baja prevalencia la mayora de los casos provienen de reactivaciones
endgenas a partir de focos de infeccin latentes ocurridos muchos aos antes. Varios
estudios actualmente han demostrado lo que alguna vez fue planteado por Canetti
respecto del papel que juegan las reinfecciones exgenas; as como la BCG no ofrece
una proteccin completa frente a la TB, tampoco lo hace una infeccin natural; incluso
se ha postulado que, en determinadas condiciones, los afectados que se han curado son
ms vulnerables a nueva reinfeccin.

12. Evidencias y recomendaciones

12.1 Prevencin y tamizaje


Control de infecciones3,20,39
Como mejor medida de prevencin para evitar el contagio y transmisin, se
recomienda insistir en medidas bsicas para el afectado, como cubrirse la boca
al toser o estornudar, y usar mascarillas al menos durante las primeras dos
/R
semanas luego de iniciar el tratamiento.
Contina...

27
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Se recomienda la deteccin precoz, tratamiento oportuno y supervisado de

/R
los casos de TB pulmonar bacilfera, ya que son las medidas ms eficaces de
prevencin y control de infecciones, para disminuir el riesgo de transmisin de
M. tuberculosis dentro de los establecimientos de salud, hacia los trabajadores
de salud, afectados, visitas o acompaantes.
Ms del 85 % de casos TBPBK+ se convierten al segundo mes de tratamiento.
En la mayora, luego de haber iniciado un tratamiento eficaz, las baciloscopias
E-C
se tornan negativas entre la segunda y la cuarta semana, aunque estas por s
solas no demuestran ausencia de capacidad de contagio.
El personal de salud tiene un riesgo mayor al de la poblacin general de
E-C
contagiarse por TB.
Se recomienda que los afectados con TB pulmonar o larngea BK+
permanezcan en aislamiento respiratorio mientras se sospeche de capacidad R-1
de transmisin.

/R
Se recomienda que todos los establecimientos de salud dispongan de medidas
administrativas, ambientales y de proteccin personal, orientadas a disminuir la
transmisin nosocomial de TB.

/R
Se recomienda que todo afectado con TB en el que sospeche capacidad de
transmisin use mascarilla quirrgica mientras permanece en zonas comunes
de los establecimientos de salud.

/R
Se recomienda que el personal de salud que labora en reas de riesgo se realice
una radiografa de trax anual y, de ser posible, una prueba de tuberculina al
momento del ingreso laboral.
Se recomienda la realizacin de pruebas de VIH a todos los afectados por TB, y
a aquellos en quienes se sospeche de TB.
/R

Medidas de control administrativo


En el primer nivel de atencin

/R
Se recomienda realizar la bsqueda permanente de sintomticos respiratorios
en todas las reas y servicios de los establecimientos de salud. Enfatizar la
bsqueda en usuarios con otros sntomas presuntivos de TB y con riesgo
elevado de TB (DM, PVV y otras inmunodepresiones).

/R
Se recomienda la recoleccin y entrega del esputo al laboratorio en mximo
72 horas, con medidas de bioseguridad y preservacin de una buena muestra
segn la normativa.

/R
Se recomienda que las salas de espera en la consulta externa sean abiertas y
bien ventiladas; adems se debe evitar la presencia conjunta de afectados con
TB potencialmente infecciosa con otros usuarios sin TB.
Contina...

28
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Se recomienda efectuar una evaluacin del riesgo de transmisin del M.


tuberculosis en el establecimiento y en las reas de atencin.
/R
Se recomienda el triaje de los usuarios con tos al ingreso al establecimiento
de salud. Para ello es importante considerar el nmero de usuarios que
se atienden, el tiempo que permanecen en determinados servicios y los
/R
procedimientos de riesgo que se realicen.
Se recomienda la elaboracin de un plan de control de infecciones en el
establecimiento de salud, detallando las medidas que se debe tomar. Debe
incluir la identificacin de las reas o servicios de riesgo, recomendaciones
especficas sobre las diferentes medidas de control de infecciones y las
/R
actividades de capacitacin del personal de salud en control de infeccin por
TB.

/R
Se recomienda que los trabajadores sanitarios con algn tipo de
inmunodepresin no sean ubicados en reas de alto riesgo de contagio de TB
bacteriolgicamente positiva sensible y/o drogorresistente.
En hospitales
Se recomienda, adems de lo indicado para el primer nivel, aplicar
medidas de separacin o de aislamiento hospitalario en personas con TB
/R
bacteriolgicamente positiva, TB DR y personas con coinfeccin TB/VIH.
Se recomienda evitar la circulacin de personas con TB bacteriolgicamente
positiva fuera de sus habitaciones, y colocar mascarilla quirrgica a los
afectados con TB cuando se tengan que trasladar al interior o exterior del
/R
establecimiento de salud.

/R
Se recomienda promover el tratamiento ambulatorio de la TB, una de las
formas ms eficaces para disminuir el riesgo de transmisin intrahospitalaria
es evitar en lo posible la hospitalizacin.
Se recomienda la utilizacin de sealtica de advertencia, informacin y
precaucin en funcin de la prevencin del contagio de la enfermedad.
/R
En centros de privacin de libertad

/R
Se recomienda realizar la bsqueda permanente de SR en todas las reas y
servicios de los centros de privacin de libertad. Enfatizar la bsqueda en
usuarios con otros sntomas presuntivos de TB y con riesgo elevado de TB (DM,
PVV y otras inmunodepresiones).

/R
Se recomienda la recoleccin y entrega del esputo al laboratorio en mximo
72 horas, con medidas de bioseguridad y preservacin de una buena muestra
segn la normativa.
Se recomienda que los lugares de trabajo, recreacin, alimentacin y las salas
de espera en la consulta externa sean abiertos y bien ventilados; adems, se
debe evitar la presencia conjunta de PPL afectados con TB potencialmente
/R
infecciosa con otros usuarios sin TB.
Contina...

29
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

/R
Se recomienda aplicar medidas de separacin o de aislamiento en celdas
apropiadas a PPL con TB bacteriolgicamente positiva, TB DR y personas con
coinfeccin TB/VIH.
Se recomienda evitar la circulacin de personas privadas de la libertad (PPL)

/R
con TB bacteriolgicamente positiva fuera de sus celdas, colocar mascarilla
quirrgica a las PPL con TB cuando se tengan que trasladar al interior o exterior
del establecimiento de salud o CPL, uso de respiradores N95 en personal de
salud, visitas y acompaantes.
Se recomienda el uso de respiradores N95 en personal de salud, administrativo,
vigilancia y seguridad, as como visitas y acompaantes.
/R
Se recomienda la realizacin de pruebas de tamizaje para VIH a todos los PPL
afectados por TB y a aquellos casos probables de TB (anexo 10.1 y 10.2).
/R

Medidas de control ambiental

/R
Se recomienda incrementar el intercambio de aire interno potencialmente
contaminado con aire puro del exterior por medio de ventilacin. Con una
frecuencia mnima de seis recambios por hora.
Se recomienda utilizar luz ultravioleta, pues esta elimina los bacilos de
TB en forma eficaz y rpida; se debe tomar en cuenta la necesidad de un E-C
mantenimiento peridico de las lmparas.
Se recomienda minimizar el uso de procedimientos que induzcan la tos en
afectados con sospecha de TB activa.
/R
/R
Se recomienda la ventilacin adecuada, que permita el flujo natural de aire
a travs de ventanas abiertas; en los lugares donde esto no sea posible se
recomienda la instalacin de mecanismos de extraccin de aire.

/R
Se recomienda tomar en cuenta el flujo de aire en relacin con la ubicacin del
personal de salud y los afectados en la consulta ambulatoria que debe ir desde
el personal de salud hacia el afectado.
En laboratorios, en las salas donde se efectan las broncoscopias y otros

/R
procedimientos que induzcan la tos, as como en las reas donde se realicen
autopsias se recomienda la instalacin de sistema de ventilacin con presin
negativa en reas de hospitalizacin y donde se desarrollan actividades de alto
riesgo.

Medidas de proteccin personal

/R
Se recomienda la utilizacin de respiradores o mscaras N95 para bacilo
de Koch por parte del personal de salud y los familiares. Las mascarillas de
proteccin tipo quirrgica solo son eficaces cuando las utiliza el afectado.
Contina...

30
Gua de Prctica Clnica (GPC)

/R
Se recomienda que, al considerar el uso de respiradores N95, se insista en la
colocacin y uso adecuado, asegurndose de que este quede firmemente
ajustado al rostro.
Se recomienda realizar prueba de sellamiento positivo y negativo posterior a la
colocacin del respirador N95.
/R
/R
Se recomienda reforzar la importancia del lavado de manos antes y despus de
la atencin de todo paciente y facilitar instalaciones para hacerlo (jabn, agua
limpia, toallas desechables).
Se recomienda el uso de respiradores N95 en los siguientes casos:
Durante el procedimiento de la toma de muestras de esputo y la
atencin a afectados en habitaciones de aislamiento para TB.
Durante la realizacin de broncoscopias u otros procedimientos que
inducen tos o generan aerosoles.
Durante las actividades de limpieza que se realizan en reas donde se
encuentran afectados con bacteriologa positiva.
/R
Durante la realizacin de autopsias.
Durante el traslado de afectados con TB bacteriologa positiva
(ambulancias y vehculos institucionales).
Todo personal de salud que se encuentre en contacto con afectados
TBP con bacteriologa positiva.

Control de contactos11,14,2022
Los contactos de una persona afectada por TBP son los de mayor riesgo de
infectar y enfermar por TB. Numerosos estudios han demostrado que entre el
5 % y el 10 % de los contactos ntimos de un afectado con BK positiva harn
E-C
una TB activa dentro de los dos aos siguientes al diagnstico del caso ndice.
En varios pases, entre el 2 % y el 4 % de los contactos ya estn afectados al
momento de diagnstico del caso primario.
Los contactos se pueden clasificar de acuerdo con la cercana y el tiempo de
exposicin:
Contacto ntimo, exposicin diaria con ms de 6 horas. E-C
Contacto frecuente, exposicin diaria menor de 6 horas.
Contacto espordico, exposicin no diaria.
Los contactos pueden ser:
Habituales intradomiciliarios.- Los que conviven con el afectado por TB
y son los que tienen mayor riesgo de enfermar;
E-C
Habituales extradomiciliarios.- Los que visitan frecuentemente el
domicilio del afectado por TB; as como compaeros de trabajo,
estudio, etc.
Contina...

31
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Se recomienda que los contactos sean entrevistados por el personal de


salud para su oportuno registro y control de acuerdo con cada caso; el
levantamiento de los contactos dentro de las 72 horas de iniciado un
/R
tratamiento antituberculosis y constatada a travs de una visita domiciliaria.
Se recomienda que en el caso de personas privadas de libertad (PPL), el censo
de contactos se realice en todas aquellas personas que conviven con una PPL
en una celda o pabelln, y notifiquen los contactos extracarcelarios al personal
/R
de salud para su seguimiento y control.
Se recomienda realizar el examen y control de contactos dentro del primer mes
de haber iniciado tratamiento, y una nueva evaluacin a los tres, seis, nueve,
doce, dieciocho y veinticuatro meses siguientes, mediante visitas domiciliarias.
/R
Esta actividad debe ser realizada en el primer nivel de atencin.
Se recomienda que el control de contactos se realice hasta dos aos despus
de que el caso ndice inici tratamiento.
/R
Se recomienda que los contactos SR se evalen en consulta mdica, en la cual
adems se solicitar BK.
/R
Se recomienda que la informacin recolectada est debidamente registrada
en el sistema de informacin de TB.
/R
Examen de contactos en menores de 5 aos de edad con o sin sntomas

/R
respiratorios
Se recomienda que los menores de 5 aos, contacto de afectados con TBP
BK+ sean evaluados por el/la pediatra o mdico del establecimiento de salud
donde se atiende el afectado de TB.
Examen de contactos con 5 y ms aos de edad
Con sntomas respiratorios
Se recomienda que todo contacto calificado como SR sea referido al
centro de salud y registrado en el Libro de Registro de Sintomticos
Respiratorios y solicitar dos baciloscopias.
/R
Si resulta positivo, iniciar tratamiento.
Si es negativo, pasar a consulta mdica para diagnstico diferencial y
educacin para la salud.
En caso de contactos SR y menores de 5 aos de un caso con TB, se debe realizar
una prueba de PCR en tiempo real aprobada por la OMS, cultivo y PSD en la
R-1
misma muestra, tanto para el diagnstico de TB como determinar existencia
de resistencia o no a rifampicina (R).
Se recomienda realizar anamnesis completo y examen fsico integral en
contacto de afectados con TB para descartar TBP activa y/o extrapulmonar.
/R
Contina...

32
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Se recomienda realizar vigilancia del contacto trimestralmente si la PCR en


tiempo real resulta negativa.
Si la PCR resulta positiva, y de confirmarse resistencia a R, debe ser evaluada
por el Comit Tcnico de TB DR para indicar el tratamiento adecuado. Adems,
/R
debe realizarse cultivo y pruebas de sensibilidad a drogas (PSD) por el mtodo
de proporciones y con este resultado se ajustar tratamiento si lo requiere.
Se recomienda que el personal de salud priorice la atencin a personas
sintomticas respiratorias.
/R
Sin sntomas respiratorios
Se recomienda calificar como contacto examinado a la persona que
fue entrevistada por el personal de salud para brindarle educacin
/R
para la salud.

Tratamiento preventivo con isoniazida (TPI)11,16,20,23,40


Se recomienda administrar isoniazida 6 das a la semana durante 9 meses en
la siguiente dosis: E-B
Adultos: 5 mg/kg/da (mximo 300 mg al da) R-1
Nios menores de 5 aos: 10 mg/kg/da (mximo 300 mg al da)
Se recomienda que los nios menores de 5 aos de edad asintomticos,
contactos de personas con TB pulmonar con bacteriologa positiva, sean
E-C
evaluados por el/la pediatra o el mdico del establecimiento de salud, para
R-1
excluir TB activa que necesitara tratamiento segn el esquema correspondiente.
Si no hay evidencia de TB activa, iniciar TPI.
Se recomienda que todo recin nacido (sin evidencia de enfermedad
tuberculosa), cuya madre tiene baciloscopia positiva al momento de su
nacimiento, reciba primero TPI 10 mg/kg/da (7-15 mg/kg/da, mximo E-A
300mg/da) por 6 meses y despus se lo vacunar con BCG. El clculo de la R-1
dosis es iniciar TPI a mayor dosis y disminuir conforme incrementa el peso del
nio.
Se recomienda entregar isoniazida en forma quincenal a la madre, padre o tutor
previamente educado; sin embargo, en el establecimiento de salud donde sea
posible se podr realizar TPI observada. Es importante que cada vez que se
/R
entregue la H para la TPI se pese al nio por si se requiere ajustar la dosis.
Se recomienda TPI en PVV que NO presenten cualquiera de los siguientes
sntomas: tos, fiebre, prdida de peso o sudoracin nocturna, sin importar el E-B
tiempo de evolucin, por la poca probabilidad de tener TB activa (VPN=97,7 %) R-1
(ver anexo 3.1).
Contina...

33
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Se recomienda que los adultos, adolescentes y embarazadas con VIH en


E-B
quienes se ha descartado TB pulmonar o extrapulmonar reciban TPI como
R-1
parte de un paquete integral de atencin del VIH.
Se recomienda proporcionar TPI a PVV sin evidencia de TB activa, esto
no aumenta el riesgo de desarrollo de TB resistente a H debido a que las E-B
micobacterias no estn en perodo de multiplicacin y por tanto no debe ser R-1
una barrera para proporcionar TPI.
Se recomienda TPI en:
Personas con inmunosupresin
Que vayan a iniciar tratamiento con biolgicos
Personas que se preparan para recibir trasplantes de rganos o EC
hemticos R1
Pacientes sometidos a dilisis
Pacientes con silicosis
Previo descarte de TB activa (ver anexo 3.2).
No se recomienda TPI en forma sistemtica en:
Diabticos
Alcohlicos EC
Fumadores R1
A menos que tengan alguno de los factores que se mencionan en las
recomendaciones anteriores.
No se recomienda TPI a contactos de afectados con TB-DR con resistencia a H. /R
Vacunacin BCG3,20,22,25
La vacunacin BCG protege solo a los nios de las diseminaciones linfo-
hemticas severas, TB menngea y miliar, formas graves de TB hasta en el 80 %,
E-C
especialmente en comunidades donde hay muchos casos de TB y el riesgo de
transmisin es alto.
La BCG en general es bien tolerada por la mayora de los vacunados, incluso
recin nacidos, con escasos efectos secundarios, generalmente locales y leves E-C
al ser una vacuna de microorganismos vivos atenuados.
Es importante recordar que la presencia de adenitis post BCG puede
corresponder, entre otros, a una mala tcnica de aplicacin de la vacuna, en E-C
cuyo caso se requiere capacitacin del personal.
NO se recomienda iniciar tratamiento con medicamentos antituberculosos en
R-1
presencia de adenitis post BCG.
Se recomienda vacunar a todos los nios al nacer (dentro de las 24 horas) o
en el primer contacto del nio/a con los servicios de salud; excepto, aquellos
R-1
expuestos perinatales de madres VIH positivo, o sea todo nio nacido de madre
infectada por el VIH, hasta los 18 meses de edad.

34
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Educacin para la salud3


La informacin, educacin y comunicacin en la ENPCT permite abordar el
problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y
del concepto de salud integral en factores de riesgo y medidas de prevencin.
Las veces que no se cumplan dichas actividades sern oportunidades perdidas.
Se recomienda realizar un proceso de dilogo entre el afectado por TB, su
/R
familia, el personal de salud y/o el agente/promotor comunitario para lograr la
adopcin de una conducta colectiva que disminuya el riesgo de infeccin y/o
enfermar por TB en la comunidad.
Se recomienda a todo el personal de salud incorporar en cada una de sus
consultas la identificacin de SR y medidas preventivas.
/R
Se recomienda desarrollar procesos de educacin para la salud integral con
todo afectado con TB para garantizar la adherencia a tratamiento.
/R

12.2 Diagnstico de la TB
Criterios para el diagnstico de TB en el adulto3,20,26,27
Criterio clnico
Los principales sntomas para sospechar de TB pulmonar son la tos y la
expectoracin por ms de 15 das (SR); adems de estos pueden presentarse E-C
fiebre, sudoracin nocturna, prdida de apetito, baja de peso, dolor torcico,
astenia y en casos avanzados, hemoptisis (ver anexos 4, 5 y 6).
En caso de existir sntomas generales como fiebre, sudoracin nocturna,
prdida de apetito, y sntomas y signos especficos por dao en rganos diana, E-C
se debe sospechar en TB extrapulmonar.
Criterio bacteriolgico
Se recomienda que el diagnstico se realice a travs de la baciloscopia y/o
cultivo de esputo, y en poblacin de riesgo (PVV, nios, PPL, contactos de TBDR,
R-1
personal de salud, casos antes tratados, inmunocomprometidos, comorbilidad)
se deben realizar otras pruebas (ej. PCR en tiempo real aprobada por la OMS,
nitrato reductasa).
Se recomienda emplear la baciloscopia en toda muestra tanto pulmonar como
extrapulmonar, pero en este ltimo caso es obligatorio adems solicitar cultivo R-1
para confirmacin del caso.
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35
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

El mejor esputo es el primero de la maana.


Se recomienda recolectar dos muestras de esputo de la siguiente manera:
Da 1 Muestra 1 El paciente, tras recibir, recoge una muestra de esputo
el da que consulta en el establecimiento de salud
(debe recogerse en ambientes con luz y ventilacin
natural y el personal de salud debe utilizar respirador E-C
N-95, o bien realizarse al aire libre). Ese da el paciente R-1
recibe otro envase rotulado para traer una segunda
muestra al da siguiente (ver anexo 2).
Da 2 Muestra 2 El paciente recoge una muestra temprano por la
maana en su casa y la trae al establecimiento de salud.
Se recomienda para los SR en los que no es posible obtener la muestra al
segundo da, recolectar las dos muestras con un intervalo de al menos dos R-1
horas.

/R
Se recomienda siempre aprovechar la primera consulta para indicar
baciloscopia, no perder a los SR, y evitar en lo posible el retorno innecesario
del paciente a la hora de recoger las muestras de esputo.
Se recomienda realizar cultivo cuando existen afectados con baciloscopia
negativa, cuadro clnico y radiolgico sugestivo de TB. El cultivo es una E-C
herramienta til para el diagnstico, permite aislar y tipificar micobacterias R-1
que no detecta la baciloscopia.
Uso de PCR en tiempo real aprobada por la OMS para el diagnstico de TB
pulmonar y resistencia a la rifampicina en adultos.
E-A
Se recomienda usar PCR en tiempo real como primera prueba diagnstica
R-1
(adems de la microscopia u otro estudio bacteriolgico), en adultos con
sospecha de TB-MDR y/o asociada a VIH.
La BK y cultivo son necesarios para monitorear el tratamiento en casos con TB
E-C
sensible y TBDR. La PSD convencional confirma resultados y evala resistencia
R-1
a drogas de primera y segunda lnea (ver anexo 6).
Se recomienda emplear la PCR en tiempo real para grupos de riesgo de TB
E-A
como primera prueba diagnstica luego de la baciloscopia (especialmente
R/2
cuando la BK resulta negativa) (ver anexo 6).
Uso de PCR en tiempo real aprobada por la OMS para el diagnstico de TB
extrapulmonar y resistencia a la rifampicina en adultos.
E-C
Se recomienda emplear la PCR en tiempo real como primera prueba diagnstica
R-1
en lquido cefalorraqudeo (LCR) ante sospecha de TB menngea. Un resultado
negativo es indicacin para realizar diagnstico diferencial.
Se recomienda emplearla con muestras de ndulos linfticos y otros tejidos E-D
como parte de la rutina convencional que incluye baciloscopia y cultivo. R/1
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36
Gua de Prctica Clnica (GPC)

No se recomienda realizar para lquido pleural (no es una buena muestra, se E-D
debera preferir la biopsia pleural y ADA). R/2
No se recomienda usar pruebas comerciales de serodiagnstico de
E-D
TB en adultos con sospecha de TB pulmonar activa o extrapulmonar,
R-1
independientemente de su estatus VIH.
Observaciones
Estas recomendaciones respecto a TB extrapulmonar no son aplicables a muestras de
orina, sangre y heces, por falta de evidencia.
Criterio radiolgico
Se recomienda utilizar la radiografa de trax como soporte al diagnstico


clnico de la TB, pues esta tiene alta sensibilidad, aunque no tiene alta
especificidad. Sirve para evaluar localizacin, extensin e incluso severidad de /R
la enfermedad.
La interpretacin de la radiografa de trax o de TAC pulmonar debe analizarse
conjuntamente con el cuadro clnico y hallazgos bacteriolgicos del afectado.
Examen histopatolgico
Se recomienda el examen histopatolgico como apoyo al diagnstico de TB
extrapulmonar; la presencia de granuloma de tipo especfico (caseoso) en E-D
tejidos observados con microscopa ptica da el diagnstico presuntivo de TB. R/1
Es muy importante que una fraccin de la muestra extrapulmonar se coloque en
solucin fisiolgica o agua destilada estril, y sea enviada para BAAR y cultivo.

Tabla 1. Uso de PCR en tiempo real


Uso de PCR en tiempo real aprobada por la OMS para el diagnstico
de TB pulmonar y resistencia a la rifampicina en adultos
Observaciones:
Estas recomendaciones aplican al uso de PCR en tiempo real para:
a. Muestra de esputo, lavado gstrico y aspirado bronquial en adultos.
b. La microscopa y cultivo convencional siguen siendo esenciales para el
seguimiento del tratamiento y para la realizacin de PSD a los medicamentos
anti TB.
c. Los datos actuales han demostrado que la PCR en tiempo real detecta algunas
cepas resistentes a la rifampicina, que son identificadas como sensibles por
las pruebas fenotpicas. La secuenciacin de estos resultados discordantes se
muestra a favor de la PCR en tiempo real, ya que las PSD convencionales no
suelen detectar resistencias border line.
Adaptado de: WHO. Xpert MBT/RIF implemetation manual. 2014.27

37
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Factores de riesgo para TB resistente a medicamentos3,17,20


a. Fracaso a esquema con medicamentos de primera lnea y segunda
lnea.
b. Recada en paciente con diagnstico de TB sensible y TB - DR
c. Contacto de caso confirmado de TB resistente.
d. Antecedente de irregularidad al tratamiento, terapia no supervisada o
prdida en el seguimiento.
e. Personas que reciben esquema estndar para TB sensible que contina
con baciloscopia positiva al segundo mes de tratamiento.
f. Personas que se encuentran en tratamiento con medicamentos de
primera lnea, en quienes luego de la negativizacin su BK vuelve a ser
positiva (reversin). E-D
g. Personas privadas de su libertad (PPL) y residentes de albergues,
comunidades teraputicas, poblacin en situacin de calle,
provenientes de zonas endmicas de TB-DR, entre otros.
h. Antecedente de tratamientos mltiples (ms de dos episodios previos
de TB).
i. Contacto de persona que falleci por TB.
j. Comorbilidades: diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica,
tratamiento inmunosupresor, coinfeccin TB/VIH, afecciones intestinales
(trastornos de la absorcin).
k. Trabajadores y estudiantes de la salud.

/R
Se recomienda realizar una prueba de sensibilidad rpida, adems de cultivo
y pruebas de sensibilidad convencionales al 100 % a todos los casos que se
incluyen en el grupo con factores de riesgo para TB resistente.
Se recomienda realizar PSD al menos al 20 % de los casos nuevos de TB. /R
Criterios para el diagnstico de TB en el nio y adolescente20-23
Criterio epidemiolgico
El mdico debe aplicar los criterios epidemiolgico, clnico, inmunolgico,
radiolgico y bacteriolgico para determinar si el nio padece o no de TB; de
/R
estos, los ms importantes son el criterio epidemiolgico y el clnico.
En caso de contactos de TB-DR menores de 5 aos, se debe realizar PCR en

/R
tiempo real. Aun si la PCR fuese negativa, si el nio tiene sntomas compatibles
con TB debe iniciar tratamiento con el mismo esquema del caso ndice. El peso
del dato epidemiolgico es mayor y debe acompaarse con la radiografa
postero-anterior (PA) y lateral (L).
Se recomienda investigar el antecedente epidemiolgico, considerando que
detrs de un nio con TB siempre hay un adulto con bacteriologa positiva.
/R
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38
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Se recomienda averiguar si en los dos ltimos aos, el nio ha estado en


contacto con afectados de TB bacteriolgicamente positiva o con tos crnica
sin diagnstico, teniendo en cuenta el tiempo de contacto con alguna de estas
/R
personas.

/R
Se recomienda verificar si el nio menor de 5 aos, contacto de un afectado
con TB pulmonar bacteriolgicamente positiva, recibi terapia preventiva con
isoniazida (TPI).

/R
Se recomienda averiguar si el nio o adolescente ha sido vacunado, y
confirmarlo con el carn de vacunacin, as como observar la presencia o no
de cicatriz producida por la BCG.
Criterio clnico
Los sntomas y signos ms comunes incluyen:
tos
fiebre
disminucin de apetito/no se alimenta adecuadamente
prdida de peso/no gana peso
astenia
decaimiento
sudoracin nocturna
Otros menos frecuentes son: E-A
hemoptisis R-1
deformidad sea vertebral (sifosis)
linfoadenopata cervical no dolorosa
meningitis de inicio subagudo
irritabilidad
derrame pleural
derrame pericrdico
abdomen distendido con ascitis
hipertrofia de articulaciones no doloroso
hematuria
Los factores de riesgo de TB ms importantes son: contacto cercano de
un afectado con TB BK+ o cultivo +, menor de 5 aos, VIH, desnutricin, E-A
hacinamiento e inmunodepresin.

/R
Criterio bacteriolgico
Se recomienda obtener muestras que permitan realizar baciloscopia y cultivo,
y, si es posible, PCR en tiempo real.
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39
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Se recomienda que en nios hospitalizados con sospecha de TB, se tomen dos


muestras (una diaria) por aspirado gstrico. Hospitalizar a nios menores de 5
aos de edad.
Debe realizarse en la maana, en ayunas antes de que el nio se incorpore o
mueva, pues se trata de aspirar toda la expectoracin deglutida y acumulada
/R
mientras duerme; en estas muestras se debe realizar baciloscopia y cultivo,
e inmediatamente enviarlas al laboratorio porque la acidez del jugo gstrico
afecta a la viabilidad del bacilo.
Los nios hospitalizados deben ser tratados por un equipo multidisciplinario,
que incluye, entre otros, pediatra, enfermera, nutricionista y psiclogo.
/R

Se recomienda obtener muestras por mtodos especiales para el diagnstico


de la TB pulmonar como esputo inducido, de requerirse. Estas muestras deben E-C
ser tomadas por personal entrenado y en un ambiente que cumpla con las R-2
medidas de control ambiental, adems de usar prendas de proteccin.
Se recomienda que toda muestra obtenida por lavado gstrico o induccin
de esputo sea cultivada, debido a la escasa poblacin bacilar; adems pueden E-C
hallarse micobacterias ambientales (no tuberculosas que se pueden observar R-1
al examen microscpico y dar un falso positivo).
Uso de PCR en tiempo real aprobada por la OMS para el diagnstico de TB
pulmonar y resistencia a la rifampicina en nios y adolescentes
E-D
Se recomienda usar como primera prueba diagnstica (adems de la
R-1
microscopia u otro estudio bacteriolgico), en nios con sospecha de TBP y
TB-MDR y/o asociada a VIH(*).
Observaciones:
PCR en tiempo real NO debera ser empleado como nica prueba diagnstica
en nios con sospecha de TB. Un nio con alta sospecha clnica de TB debe ser
tratado, aun cuando el resultado de la PCR en tiempo real sea negativo o la
prueba no est disponible.
(*) Estas recomendaciones aplican al uso de PCR en tiempo real para muestra de esputo,
de lavado bronquioalveolar y aspirado gstrico de nios.
Uso de PCR en tiempo real para el diagnstico de TB extrapulmonar y
resistencia a la rifampicina en nios y adolescentes
E-D
Se recomienda emplear en muestras de ndulos linfticos y otros tejidos como
R/1
parte de la rutina convencional que incluye la baciloscopia y cultivo en nios
con sospecha de TB extrapulmonar.
Se recomienda emplear la PCR en tiempo real como primera prueba diagnstica
E-D
en LCR en nios con sospecha de meningitis tuberculosa. Un resultado negativo
R-1
debe conducir a la realizacin de otras pruebas diagnsticas.
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40
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Observaciones:
PCR en tiempo real no debera ser empleado como nica prueba diagnstica
en nios con sospecha de TB extrapulmonar. Un nio con alta sospecha clnica
de TB extrapulmonar debe ser tratado, aun cuando el resultado de la PCR en
tiempo real sea negativo o la prueba no est disponible.
No debe emplearse para lquido pleural. No es una buena muestra y la
sensibilidad de la PCR en tiempo real en este tipo de espcimen es muy baja,
se debe preferir la biopsia pleural.
Estas recomendaciones respecto a TB extrapulmonar no son aplicables a muestras de
orina, sangre y heces, por falta de evidencia.
No se recomienda usar pruebas comerciales de serodiagnstico de TB en nios
E-D
con sospecha de TB pulmonar activa o extrapulmonar, independientemente
R-1
de su estatus VIH.
Se recomienda ofertar/realizar en forma rutinaria la prueba de VIH a todo E-C
afectado, incluyendo nios con diagnstico o presuncin de TB. R-1
Criterio radiolgico
Se recomienda el uso de la radiografa de trax; sin embargo, no existe imagen


patognomnica de TBP pero existen imgenes sospechosas y altamente
sospechosas. /R
La imagen ms comn es una opacidad pulmonar persistente junto con
adenopata hiliar o subcarinal. Un patrn miliar en nios es altamente sugestivo
de TB.
Se recomienda tomar siempre una placa de RX de trax postero-anterior (PA) E-A
y otra lateral (L). R-1
En edades tempranas de la adolescencia, los patrones son muy similares a
los de los adultos, con derrames pleurales, infiltrados apicales, formacin
de cavernas; pero tambin pueden presentar el complejo primario (lesin
E-D
pulmonar ms linfadenopata hiliar diagnosticado por medio de ecografa).
R-1
Las formas clnicas de TBEP, especialmente la menngea, pueden cursar con
radiografa de trax normal.

Criterios para el diagnstico TB pulmonar en PVV2,16,2123


Criterio clnico
Se recomienda tomar en cuenta los siguientes sntomas como los ms
importantes en una persona con VIH:
fiebre E-A
tos R-1
prdida de peso
sudoracin nocturna
(97,7 % de posibilidad de tener TB activa en presencia de los cuatro sntomas)
Contina...

41
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

/R
A toda PVV con sospecha de TB pulmonar se le debe solicitar baciloscopias
de esputo, PCR en tiempo real, cultivo, tipificacin y prueba de sensibilidad a
drogas.
Se recomienda siempre investigar la tos en el afectado con VIH,
independientemente de sus caractersticas o duracin, recogiendo muestras de
E-A
esputo para el diagnstico bacteriolgico de TB. La tos crnica y la hemoptisis
R-1
son menos frecuentes porque hay menos cavitacin, inflamacin e irritacin
endobronquial.
Se recomienda usar el algoritmo clnico para descartar TB activa en los E-C
afectados con VIH, de acuerdo con el anexo 7. R-1
Criterio bacteriolgico
E-C
Se recomienda el uso de la baciloscopia, siguiendo el mismo procedimiento
R-1
que para una persona sin VIH.
Se recomienda el uso del cultivo como un examen de rutina, tomar en cuenta
que con frecuencia estos pacientes son paucibacilares, que es ms sensible E-C
que la baciloscopia y puede aportar a la confirmacin bacteriolgica entre un R-1
15 % a 20 % ms.

/R
Toda PVV debe tener cultivo y PSD a medicamentos de primera lnea con
mtodos rpidos para la definicin del esquema de tratamiento de forma
oportuna.
E-C
Se recomienda realizar test de tipificacin de micobacteria y PSD.
R-1
Se recomienda realizar PCR en tiempo real, incluso como primera prueba de E-C
diagnstico. R-1
Criterio radiolgico
Se recomienda que ante una radiografa de trax sospechosa se tomen en
cuenta la clnica y el nexo epidemiolgico, pero sobre todo realizar los estudios E-C
microbiolgicos en todos los pacientes. R-1
Los cambios que se pueden visualizar en una radiografa de trax en personas
con VIH y TB pulmonar se pueden resumir en la siguiente cuadro (Tabla 2).
Se recomienda realizar TAC y buscar TB extrapulmonar en pacientes con
R-1
TBP/VIH.

Tabla 2. Signos radiolgicos en personas con VIH y TB pulmonar


Radiografa de trax en personas con VIH y TB pulmonar
Inmunodeficiencia leve (CD4:200-499 Inmunodeficiencia severa (CD4: <200
cel/ml) cel/ml)
Cavitacin Cavitacin (muy rara)
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42
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Infiltrados en lbulos superiores Infiltrados en lbulos inferiores


Infiltrados bilaterales Infiltrados unilaterales
Derrame pleural Derrame pleural (poco frecuente)
Linfadenopata intratorxica (poco Linfadenopata intratorxica
frecuente)
Fibrosis pulmonar y prdida de volumen Infiltrado intersticial difuso
Consolidacin Rayos X de trax normal
Fuente: OPS/OMS. Coinfeccin TB/VIH: Gua Clnica. Versin actualizada 2010. Washington, D.C.; 2010.16

Criterios para el diagnstico de TB extrapulmonar3,11,16,23


Se recomienda tomar en cuenta las formas comunes de TB extrapulmonar,
E-C
que son: ganglionar, pleural, abdominal, pericrdica, sea, menngea y otras
R-1
menos frecuentes.
Se recomienda investigar TB pulmonar con baciloscopias y radiografa de
E-C
trax en todo afectado con TB extrapulmonar. Aunque no es frecuente la
R-1
asociacin de TB pulmonar y TB extrapulmonar.
Se recomienda investigar sntomas constitucionales (fiebre, sudoracin
E-C
nocturna, prdida de peso) y sntomas relacionados al sitio de la TB que son
R-1
frecuentes en los afectados con TBEP (ver anexo 8).
TB ganglionar
Los ganglios linfticos ms frecuentemente afectados son:
cervicales
axilares
mediastinales
La evolucin natural de un ganglio que hara sospechar de TB es la siguiente: E-C
1. ganglios firmes coalescentes
2. ganglios fluctuantes
3. disrupcin de la piel
4. abscesos fistulacin
5. cicatrizacin
Se recomienda realizar la evaluacin de una persona con linfadenopatas
comenzando con historia clnica y examen fsico completo. Si lo anterior no
E-A
explica el aumento del tamao de los ganglios, se debe realizar una citologa
por aspiracin con aguja fina (CAAF) (ver anexo 9).
Contina...

43
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

TB pleural
Las manifestaciones clnicas ms comunes son:
fiebre
sudoracin nocturna
prdida de peso
Sntomas y signos propios del derramen pleural:
dolor torcico del tipo pleurtico
disnea
desplazamiento de trquea y mediastino alejndose del derrame
E-A
expansin torcica disminuida
percusin mate y murmullo vesicular disminuido en el lado del derrame
La radiografa de trax muestra tpicamente:
radiopacidad homognea unilateral
borramiento de uno o los dos ngulos (costodiafragmtico y
costofrnico)
borde cncavo superior (curva de Damoiseau, tringulo de Grocco),
descartando una condensacin neumnica
Se recomienda realizar toracocentesis diagnstica e idealmente una biopsia
pleural y ADA, ante la existencia de derrame pleural.
El lquido pleural presenta caractersticas de exudado y eventualmente R-1
pseudoquilotrax. Un resultado de adenosin deaminasa (ADA) positivo
contribuye al diagnstico.
TB abdominal
Puede ser gastrointestinal, mesentrica, peritoneal o genitourinaria.
E-C
Se recomienda investigar cualquier masa abdominal en la cercana del
R-1
estmago o del ciego, ya que puede tratarse de TB gastrointestinal y con
frecuencia presentarse como un cuadro abdominal agudo.
Se recomienda investigar los ganglios linfticos mesentricos e intestino
delgado, lugares donde la TB abdominal se localiza con ms frecuencia. R-1
Cuando se disemina al peritoneo produce ascitis.
Se recomienda investigar la presencia de:
ascitis
fiebre
E-C
prdida de peso
R-1
hepatomegalia
adenopatas y/o masas abdominales
Estos sntomas son comunes en los afectados con TB peritoneal.
En los casos de ascitis, se recomienda realizar la extraccin y anlisis del lquido E-C
con ADA. R-1
TB renal
La TB renal suele ser manifestacin posprimaria tarda, con cuadro clnico E-B
crnico e indoloro.
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44
Gua de Prctica Clnica (GPC)

/R
Se recomienda indicar de 3 a 6 urocultivos seriados para realizar diagnstico
y valorar tratamiento. La tomografa y ecografa de abdomen orientan al
diagnstico.
Ante la presencia de hematuria inexplicable, piuria asptica, disuria, nicturia,
polaquiuria prolongada e infecciones urinarias a repeticin con orina cida y
aumento de glbulos rojos o de leucocitos en orina, se recomienda sospechar
/R
en TB e iniciar tratamiento inmediato.
TB pericrdica
Se recomienda investigar sntomas sugestivos de pericarditis tuberculosa como:
fiebre
prdida de peso
E-C
dolor torcico
R-1
disnea
tos
ascitis
edema de miembros inferiores
En el examen clnico se puede encontrar:
taquicardia
presin arterial baja E-C
ruidos cardacos apagados, frote pericrdico y signos de insuficiencia R-1
cardaca derecha
signos de taponamiento cardaco
La radiografa de trax revelar una silueta cardaca en garrafn, y el ECG
cambios en el segmento ST y onda T con complejos QRS de bajo voltaje.
E-C
Se recomienda realizar pericardiocentesis, y/o una ventana pericrdica con
R-1
biopsia por personal especializado, y un ADA del lquido pericrdico, lo que
dar diagnstico definitivo.
TB menngea
Se recomienda tomar en cuenta los siguientes sntomas y signos:
malestar general
cefalea y fiebre (luego de dos o tres semanas la cefalea se vuelve
persistente)
meningismo
vmitos E-B
confusin R-2
irritabilidad
cambio de conducta
signos neurolgicos focales y convulsiones
Tambin suele presentarse parlisis de pares craneales, comnmente el III, IV
y VI. El deterioro clnico rpido est asociado con el desarrollo de hidrocefalia
comunicante.
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45
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Para el diagnstico se recomienda apoyarse en el anlisis del LCR. La realizacin


de una puncin lumbar es segura, y debe intentarse para descartar otros
diagnsticos graves como meningitis bacteriana o por criptococo.
E-C
En la meningitis por TB la presin de apertura del LCR est elevada; el aspecto del
R-1
LCR es claro, el conteo de leucocitos revela linfocitosis, protenas aumentadas
y glucosa disminuida; la microscopa rara vez revela BAAR; el cultivo demora y
con frecuencia es negativo; un ADA elevado contribuye al diagnstico.
Se recomienda realizar una tomografa cerebral y fondo de ojo antes de la
R-1
puncin lumbar.
Ante diagnstico presuntivo de TB menngea se recomienda iniciar tratamiento
antituberculosis de forma inmediata.
/R
Se recomienda el uso de la PCR en tiempo real debido a la urgencia del
R-1
diagnstico.
Tuberculosis de la piel
Hay distintas formas, tales como tuberclides, lesiones papulosas, pustulosas,
maculares, nodulares o verrugosas mltiples, Lupus vulgaris, eritema indurado
de Bazin y otras formas de paniculitis derivadas de siembras posprimarias. E-B
Pueden ser adems por inoculacin directa o ser una manifestacin de
hipersensibilidad a las tuberculoprotenas de M. Tuberculosis como es el caso
del eritema nodoso.
Se recomienda realizar biopsia y cultivo para micobacterias en lesiones tpicas
con granulomas calcificados.
/R

12.3 Tratamiento de la TB11,17,20,23


Se basa en dos grupos de esquemas de tratamiento:

12.3.1 Esquemas para casos con TB sensible: casos nuevos o antes tratados sin
evidencia de presentar TB-DR, para lo cual existe el tratamiento acortado
estrictamente supervisado (DOT/TAES), que consiste en un ciclo de tratamiento
que dura 6 meses, con una combinacin de 4 frmacos de primera lnea anti TB:
isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E).

12.3.2 Esquemas para casos con riesgo o evidencia de tener TB-MDR: donde se indican
frmacos de segunda lnea, como pueden ser inyectables de segunda lnea
kanamicina (Km)* o capreomicina (Cm); medicamentos orales: fluoroquinolonas
de ltima generacin levofloxacina (Lfx), (Mfx)*; etionamida (Eto), cicloserina

* Opcin teraputica, no consta en el CNMB. Su aprobacin y su uso estn restringidos al comit tcnico de
drogorresistencia en TB.

46
Gua de Prctica Clnica (GPC)

(Cs) y/o cido paraaminosaliclico (PAS). Adicionalmente, para casos con TB-XDR
podran indicarse frmacos del grupo 5 (clofazimina, amoxicilina-cido clavulnico,
linezolid, imepenen o meropenen, entre otros), que tendrn una duracin entre
18 y 24 meses.

La localizacin de la enfermedad (pulmonar o extrapulmonar) no es decisoria del


esquema de tratamiento, sino el antecedente de tratamientos previos.

12.3.1 Esquemas para casos con TB sensible11,36,37,38


Tratamiento para casos nuevos con TB pulmonar y extrapulmonar sensible
Se recomienda el esquema 2HRZE/4HR para todos los casos nuevos sin factor
de riesgo de resistencia (bajo supervisin estricta, DOT/TAES), o que haya sido
comprobada la sensibilidad por lo menos a H y R por pruebas de sensibilidad
rpida, especficamente en los siguientes casos: E-A
1. Casos nuevos con TB pulmonar bacteriolgicamente positiva. R-1
2. Casos nuevos con TB pulmonar por diagnstico clnico.
3. Casos nuevos con TB extrapulmonar; excepto del sistema nervioso
central (SNC) y osteoarticular.
Se recomienda una primera fase o inicial de 50 dosis (2 meses), los medicamentos
se administrarn en forma diaria (5 das por semana en casos ambulatorios y
E-A
7 das a la semana en hospitalizacin y PPL), seguida de una segunda fase o
R-1
consolidacin de 100 dosis (4 meses) en forma diaria. Para el clculo de los
frmacos se tomarn en cuenta 25 tomas por mes.
Se recomienda que la administracin del tratamiento sea observada en el
100 % de los casos y en el 100 % de las dosis.
/R
Se recomienda que la observacin se haga por parte del personal de salud
o cualquier actor social comprometido (agentes comunitarios, tcnico de
atencin primaria de salud-TAPS, lderes comunitarios u otros previamente E-C
capacitados) a cargo del afectado por TB, y debe prestar atencin mientras R-1
deglute cada dosis de medicamento, requisito indispensable para garantizar
que los afectados tomen el medicamento (DOT/TAES).
Se recomienda que si el afectado no asiste a la toma de medicamentos, el
E-A
equipo de salud o el agente comunitario realicen la visita domiciliaria dentro
R-1
de las 48 horas siguientes para que este contine el tratamiento


Se recomienda que todos los medicamentos se administren en una sola
toma. Solo en caso de presencia de intolerancia extrema se podr modificar /R
temporalmente la toma del medicamento.
El tratamiento de TB sensible debe ser totalmente ambulatorio e integrado a
R-1
los servicios de salud.
Se recomienda realizar baciloscopia mensual para seguimiento de tratamiento. /R
Contina...

47
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Se recomienda la hospitalizacin exclusivamente en afectados con formas


clnicamente graves (meningitis tuberculosa, pericarditis tuberculosa) o
complicaciones como:
insuficiencia respiratoria aguda
hemoptisis masiva
neumotrax espontneo R-1
reacciones adversas graves a frmacos antituberculosis
presencia de enfermedades que por su severidad al asociarse con TB
pongan en riesgo la vida del afectado
El tratamiento continuar ambulatoriamente tan pronto como cese el motivo
de su internamiento.


Para el tratamiento de un caso de TB sensible antes tratada en la que se
compruebe sensibilidad a drogas de primera lnea, debe usarse el mismo /R
esquema 2HRZE/4HR con especial cuidado en el seguimiento bacteriolgico.
Rgimen de tratamiento estandarizado para casos nuevos con TB del SNC,
sea u osteoarticular sensible
Se recomienda el esquema 2HRZE/10HR para los casos de TB del SNC (debido E-A
al alto riesgo de discapacidad o mortalidad) y TB sea u osteoarticular. R-1
Se recomienda una primera fase o inicial de 50 dosis (2 meses), seguida de una
segunda fase o consolidacin de 250 dosis (10 meses). Los medicamentos se E-A
administrarn en forma diaria (5 das por semana en casos ambulatorios y 7 das R-1
a la semana en hospitalizacin y en PPL).
En los casos de meningitis tuberculosa con focalizacin neurolgica y/o
prdida del nivel de conciencia y/o coma, se recomienda la administracin E-A
concomitante de prednisolona (1-2 mg/kg/da) o su equivalente durante la R-1
fase inicial por 4 semanas, con retiro progresivo.
No se recomienda practicar en forma rutinaria la ciruga en todos los casos de E-A
TB sea. R-1
Rgimen de tratamiento estandarizado para casos con TB/VIH sensible
pulmonar y extrapulmonar
Se recomienda el esquema 2HRZE/7HR, para los casos con TB/VIH pulmonar
y extrapulmonar, excepto en tuberculosis del SNC, sea u osteoarticular. La
E-C
primera prioridad es iniciar el tratamiento anti TB, seguido por el tratamiento
R-1
con antirretrovirales y cotrimoxazol, segn pautas de la Estrategia Nacional de
VIH/Sida-ITS.
Se recomienda una primera fase o inicial de 50 dosis (2 meses), seguida de una
segunda fase o consolidacin de 175 dosis (7 meses). Los medicamentos se E-C
administrarn en forma diaria (5 das por semana en casos ambulatorios y 7 R-1
das a la semana en hospitalizacin y PPL).
Contina...

48
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Se recomienda el esquema 2HRZE/10HR para los casos de TB del SNC (debido E-A
al alto riesgo de discapacidad o mortalidad), TB sea u osteoarticular. R-1
Se recomienda una primera fase o inicial de 50 dosis (2 meses), seguida de una
segunda fase o consolidacin de 250 dosis (10 meses). Los medicamentos se E-A
administrarn en forma diaria (5 das por semana en casos ambulatorios y 7 R-1
das a la semana en hospitalizacin y en PPL).
Se recomienda la administracin de piridoxina 10 a 25 mg/da (tomar en
E-A
cuenta que dosis altas disminuyen la efectividad de la H) a todos los afectados
R-1
que reciban H para prevenir la neuropata perifrica.
Tratamiento con antirretrovirales en el afectado con TB
Se recomienda garantizar la adherencia a los ARV. /R
Se recomienda que todo paciente con diagnstico de VIH que no est
E-B
recibiendo TARV y es diagnosticado de TB, inicie tratamiento antituberculosis
R-1
y, como mnimo dos semanas despus, inicie TARV.
Se recomienda la administracin de antituberculosis en la maana y ARV en
la tarde.
/R
Se recomienda en PVV con TBDR no asociar la cicloserina con efavirenz. /R
Se recomienda que en PVV en tratamiento con ARV al que se diagnostique TB
iniciar tratamiento antituberculosis sin suspender la TARV.
/R
Tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC)
Se recomienda que en todo afectado con coinfeccin TB/VIH se inicie tan
pronto como sea posible TPC durante su tratamiento para TB. La evidencia E-C
muestra que la TPC reduce sustancialmente la mortalidad entre los enfermos R-1
de TB con VIH positivo.
Recomendaciones en caso de sndrome de inmunorreconstitucin (IRIS)
En presencia de IRIS no debe suspender el tratamiento antituberculosis ni E-C
la TARV. R-1
Formas leves o moderadas de IRIS deben manejarse con antiinflamatorios no E-C
esteroideos. R-1
El tratamiento con corticoesteroides de IRIS con manifestaciones moderadas- E-B
graves mejora los sntomas sin provocar efectos adversos aadidos. R-1
Se recomienda manejo por equipo multidisciplinario en casos de
manifestaciones moderadas-graves.
/R
Contina...

49
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Recomendaciones para el tratamiento de TB infantil23


Se recomienda el esquema 2HRZE/4HR en forma diaria en fase inicial y de
consolidacin para el tratamiento en nios de hasta 25 kg de peso en las
siguientes dosis:
E-B
H: 10 mg/kg (7-15 mg/kg); mximo 300 mg/da
R-1
R: 15 mg/kg (10-20 mg/kg); mximo 600 mg/da
Z: 35 mg/kg (30-40 mg/kg)
E: 20 mg/kg (15-25 mg/kg)
Se recomienda este esquema en:
nios con TB pulmonar confirmada o diagnosticada clnicamente
nios con enfermedad pulmonar extensiva que viven en lugares donde
la prevalencia de VIH y/o la resistencia a H es alta E-B
todas las formas de TB extrapulmonar, excepto meningitis y TB R-1
osteoarticular
La duracin total del tratamiento es de 150 dosis (6 meses): 50 dosis la primera
fase (2 meses) y 100 dosis la segunda fase (4 meses)
Se recomienda que los lactantes de 0 a 3 meses con TB pulmonar confirmada o
E-C
diagnosticada clnicamente, o con linfadenitis tuberculosa perifrica se traten
R-1
con el rgimen antes indicado.
Se recomienda ajustar las dosis de acuerdo con el peso para evitar la posible
E-C
toxicidad, cuya decisin deber ser tomada por un mdico con experiencia en
R-1
el manejo de TB peditrica.
Se recomienda el esquema 2HRZE/10HR segn las dosis indicadas en:
nios con sospecha y/o confirmacin de meningitis tuberculosa
nios con sospecha y/o confirmacin de TB osteoarticular E-C
La duracin total del tratamiento es de 300 dosis (12 meses): 50 dosis la primera R-1
fase (2 meses) y 250 dosis la segunda fase (10 meses).
Las dosis recomendadas son las mismas que las descritas para la TBP.

50
Gua de Prctica Clnica (GPC)

12.3.2 Esquemas para casos con riesgo o evidencia de tener


TB resistente a medicamentos
Tratamiento para casos de TB con resistencia a medicamentos11,17,20,21,30
Se recomienda el esquema 6-8 Cm o Km Lfx Eto Cs (Z) (E) / 12-16 Lfx Eto Cs (Z) (E)
en:
Todo afectado con TB MDR confirmada.
Afectados con alta sospecha de TB MDR (fracasos, tratamiento despus
de prdida en el seguimiento, contactos de TB MDR), dependiendo de
E-C
la condicin clnica del afectado. Antes de iniciar el tratamiento deben
R-1
enviarse las muestras para cultivo y PSD.
Afectados que presenten resistencia a R (comprobado con PCR en
tiempo real recomendado por la OMS, nitrato-reductasa o mtodo
de proporciones) y que tengan antecedentes de tratamiento anti TB
previo.
Se recomienda que el tratamiento para la TB MDR y XDR se realice en dos fases:
En la primera se administrar un inyectable de segunda lnea y
frmacos orales 156 dosis (6 meses). El inyectable se administrar hasta

/R
no menos de 4 meses despus de la primera negativizacin del cultivo. E-C
En la segunda fase, se administrarn los frmacos orales, hasta
completar al menos 12 meses despus de la fase intensiva y que rena
criterios de curacin.
Se recomienda que la hospitalizacin se realice si el establecimiento donde el
/R
E-A
afectado debe recibir el tratamiento cuenta con la capacidad para el manejo
de casos MDR.
Se recomienda que la segunda fase sea administrada en forma ambulatoria,
por 6 das a la semana. Para el clculo de solicitud de los medicamentos, se
tomar en cuenta 26 tomas por mes.
/R
Se recomienda que la dosis para cada medicamento se determine de acuerdo
con el peso del afectado (mg/kg/da), ajustndose durante todo el tratamiento
y debe utilizarse la dosis mxima de cada medicamento.
/R
Se recomienda que los regmenes de tratamiento estn basados principalmente
en los resultados de las pruebas de sensibilidad y en los antecedentes, segn el
historial de frmacos antituberculosis utilizados.
/R

51
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Tabla 3. Tratamiento para casos de TB con monorresistencia


y polirresistencia
Duracin
Patrn de
Esquema sugerido mnima Observaciones
resistencia
(meses)
H ( S) RZyE 6-9 Usar FQ en lesiones pulmonares
( FQ) extensas o crnicas.
H y E ( S) R Z y FQ 9-12 Usar inyectable de segunda lnea
los 3 primeros meses.
H, E, Z, ( S) 2-3 Cm R FQ Eto/15-16 18 Usar inyectable de segunda lnea
R FQ Eto. los 6 primeros meses en lesiones
( Z) pulmonares extensas o crnicas.
Usar Z si no existe resistencia.
Usar este esquema en caso de
sospecha de resistencia a H, en
ausencia de resultados de PSD.
Si el cultivo es positivo despus del
segundo mes, repetir PSD.
Z 2 R H E/ 7 H R 9-12
E 2 R H Z/ 4 H R 6
R 6-8 Cm LFx Eto Cs (Z) 18 Si se comprueba resistencia a H,
(E) H/ 12-16 LFx Eto Cs suspenderla y continuar esquema.
(Z) (E) H
Adaptado de: WHO. Companion handbook to thwe WHO guidelines of the programmatic management of
drug-resistant tuberculosis. 2014.35

/R
Se recomienda iniciar estos esquemas hasta que las PSD de primera y segunda
lnea confirmen o no sensibilidad a las drogas, y modificar el esquema segn la
resistencia actualizada.
Se recomienda realizar PCR en tiempo real en caso de presentar cultivo positivo,
si hay resistencia a R se debe iniciar esquema para TB-MDR.
/R
Se recomienda que los casos donde se determine monorresistencia o
polirresistencia sean evaluados y su tratamiento aprobado por el Comit

/R
Tcnico TB-DR. Recibirn tratamiento ambulatorio y la hospitalizacin ser
nica y exclusivamente cuando la condicin clnica del afectado lo amerite;
excepto, en los mono y poli resistentes a R, en los cuales se valorar su ingreso
por tratarse de forma similar a la TB MDR, con un medicamento inyectable en
la primera fase.
Contina...

52
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Se recomienda administrar los medicamentos 6 das a la semana. Para el clculo


de los frmacos, se tomar en cuenta 26 tomas por mes.
/R
Se recomienda que en los casos donde se determine monorresistencia o E-C
polirresistencia a R, el tratamiento sea el mismo que para MDR. R-1
Se recomienda la deteccin precoz de RAM para el tratamiento adecuado y
que no se conviertan en causa de interrupcin o prdida en el seguimiento.
/R
Tratamiento individualizado para TB-MDR y XDR
Se recomienda utilizar tratamiento individualizado para afectados que
ya estuvieron expuestos a medicamentos de segunda lnea y fracasaron,
recayeron u ocurri prdida en el seguimiento durante el tratamiento inicial.
Este se disear con base en frmacos no utilizados de primera y segunda
/R
lnea, as como por resultados de PSD, por lo que el esquema puede ser
variable y nicamente deber ser prescrito por el comit tcnico de TB DR.

12.3.3 Tratamiento de la TB en casos especiales11,20

/R
Embarazo
Antes de indicar medicamentos anti TB a una mujer en edad frtil se recomienda
determinar si est embarazada.
No se debe administrar aminoglucsidos (Am, Km y Cm) ni etionamida durante E-A
el embarazo, por sus efectos txicos para el feto. R-1
Se recomienda que las mujeres embarazadas realicen sus controles prenatales
rutinarios con los especialistas en ginecologa; en cuanto al tratamiento de la E-A
TB, el consultor o Comit Tcnico de TB prescribir el esquema, tomando en R-1
cuenta la edad gestacional y la severidad de la TB.
Se recomienda iniciar el tratamiento para TB en el segundo trimestre de
E-A
embarazo. Si la condicin de la afectada es severa, evaluar la posibilidad del
R-1
inicio del tratamiento en el primer trimestre.
Los medicamentos recomendados en la embarazada son: cicloserina, E-A
etambutol, pirazinamida, PAS, amoxicilina/clavulnico y fluoroquinolonas. R-1
En los casos severos que requieren el uso de inyectables, se recomienda utilizar
capreomicina 3 veces por semana. Se la debe aadir luego del primer trimestre E-A
del embarazo, considerando que, aunque es menos txica, tambin tiene R-1
riesgo de ototoxicidad.
Contina...

53
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Lactancia
Se recomienda que una mujer con TB o TB MDR en perodo de lactancia

/R
reciba el tratamiento completo, adecuado y oportuno, este constituye el
mejor medio para evitar la transmisin de la enfermedad al lactante. Todos los
medicamentos anti TB son compatibles con la lactancia. No se han reportado
efectos colaterales en lactantes cuyas madres han sido expuestas a tratamiento
para TB o TB-DR.

/R
Se recomienda que el nio contine recibiendo lactancia materna. Si la madre
presenta TBPBK+, el cuidado del lactante debe ser dado por los miembros de
la familia hasta que la afectada convierta su baciloscopia.

/R
Se recomienda que cuando la madre y el lactante estn juntos ambos estn en
un lugar bien ventilado y la madre use una mascarilla hasta que su baciloscopia
sea negativa.
Uso de anticonceptivos
No se recomienda el uso de anticonceptivos orales, inyectables o subdrmicos
en mujeres que estn recibiendo rifampicina, ya que disminuye la eficacia en
/R
la accin de prevencin del embarazo.
Se recomienda que una mujer en edad frtil adopte algn mtodo
anticonceptivo para evitar el embarazo durante el tratamiento de TB, los E-A
mtodos de barrera son los ms indicados, pues se observan frecuentes y R-1
severas reacciones adversas con los mtodos hormonales.
Desrdenes hepticos
Se recomienda que los afectados con antecedentes de hepatitis aguda,
alcoholismo o portadores de virus de la hepatitis reciban los esquemas de
tratamiento estandarizados para TB y TB DR recomendados en esta gua, luego
/R
de la evaluacin del perfil heptico, siempre y cuando no tengan enfermedad
heptica crnica, hepatitis viral o excesivo consumo de alcohol.

/R
No se recomienda utilizar pirazinamida en personas con enfermedad heptica
crnica si hay funcin heptica muy alterada o reagudizacin de la enfermedad
heptica.

/R
Se recomienda el monitoreo de las enzimas hepticas, por lo menos cada 48
horas, mientras est internado y segn criterio del especialista. Si el afectado
se agrava, los frmacos responsables pueden ser interrumpidos.
En afectados que presenten valores de las enzimas hepticas cinco veces
E-A
superiores a los normales, o con signos y sntomas de colestasis, interrumpir
R-1
todo medicamento con potencial hepatotoxicidad.

/R
Se recomienda que la pauta teraputica incluya medicamentos de primera
lnea que se eliminen por rin (etambutol) y evitar los medicamentos
metabolizados por el hgado (pirazinamida, etionamida).
Contina...

54
Gua de Prctica Clnica (GPC)

En caso de requerir modificacin de esquema, se debe enviar el expediente


para anlisis del Comit Tcnico de TB.
/R
Valores normales

Hombres: 8 a 38 U/L
Gamma GT
Mujeres: 5 a 27 U/L
GOT 5 a 32 mU/ml
E-A
GPT 7 a 33 mU/ml
Bilirrubina total 0,3 a 1,0 mg/100 ml
Bilirrubina directa 0,1 a 0,3 mg/100 ml
Bilirrubina indirecta menor de 1,0 mg/ml

/R
Insuficiencia renal crnica
Se recomienda administrar en dosis normal la H, R y Z, ya que estos se excretan
mayormente por va biliar.
Se recomienda administrar piridoxina 25 a 100 mg/da junto con la H para
prevenir neuropata perifrica.
/R
/R
Se recomienda controlar estrechamente la funcin renal cuando se use S y E,
y en caso de ser necesario se debe realizar el ajuste de dosis del frmaco (ver
anexo 20).
En afectados con dilisis se recomienda administrar los antifimicos luego del
procedimiento.
/R
Desrdenes convulsivos

/R
En afectados que requieren tratamiento para TB con historia previa o actual
de desorden convulsivo se recomienda la evaluacin para determinar si
el desorden convulsivo est bajo control y si el afectado est recibiendo
medicacin anticolvusivante.
Se recomienda que si las convulsiones no estn bajo control, el inicio o ajuste
de medicacin anticolvusivante se realice antes de iniciar el tratamiento para
TB. Todas las otras condiciones subyacentes o causas de convulsiones deben
/R
ser corregidas.
No se recomienda el uso de cicloserina en afectados con desrdenes convulsivos

/R
que no estn bien controlados. Sin embargo, en casos donde la cicloserina es
un componente crucial del esquema de tratamiento, puede ser administrada
y la medicacin anticolvusivante debe ser ajustada a las necesidades para el
control de los desrdenes convulsivos.

/R
Desrdenes psiquitricos
Se recomienda que los pacientes psiquitricos sean evaluados por el
especialista antes de iniciar un tratamiento para TB.
Contina...

55
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Se recomienda que toda enfermedad psiquitrica identificada al inicio o


durante el tratamiento sea tratada.
/R
Se recomienda un estrecho monitoreo si la cicloserina es usada en pacientes
con desrdenes psiquitricos.
/R
/R
Se recomienda que el personal de salud tratante de TB DR trabaje estrechamente
con un especialista en salud mental y tenga organizado un sistema para
emergencias psiquitricas.
Frmaco dependencia y uso nocivo de alcohol
Se recomienda ofrecer a los afectados con desrdenes por farmacodependencia
tratamiento para su adiccin por especialistas en el tema, motivo por el cual
/R
debe realizarse la interconsulta respectiva.
Se recomienda brindar apoyo psicolgico, fomentar fuertemente la abstinencia
completa de alcohol u otras sustancias, aunque el consumo activo de
sustancias estupefacientes y psicotrpicas no es una contraindicacin para
/R
el tratamiento antituberculosis.
Adulto mayor
Se recomienda realizar un examen integral, uso de medicacin coadyuvante
y ajuste de dosis en funcin del peso, pues es ms frecuente la toxicidad e
/R
intolerancia a drogas.
Uso de esteroides
El uso de corticoides en dosis elevadas y de forma prolongada puede reactivar
y/o agravar la TB al interferir en los mecanismos de defensa del organismo. E-B
De agregar los mismos por mas de 10 das, deben retirarse disminuyendo
progresivamente la dosis para evitar efecto rebote.
Se recomienda su uso en:
TB agudas y graves
TBEP: milliar, menngea, pericrdica (pericarditis)
/R
Reacciones de hipersensibilidad a drogas

/R
Diabetes mellitus (DM)
Se recomienda a todo afectado por TB realizar hemoglobina glicosilada para
descarte de diabetes.
Se recomienda monitorear y mantener controlados los niveles de glucosa en la
sangre en DM durante todo el tratamiento antifimico.
/R
Se recomienda en pacientes con DM valorar el dao en rganos diana, dado
que los medicamentos anti TB pueden potenciar las lesiones.
/R
/R
Se recomienda el uso de los hipoglucemiantes durante el tratamiento de la
tuberculosis; sin embargo, puede requerir dosis mayores y el uso de insulina
cuando no se logre controlar los niveles de glicemia.

56
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Reacciones adversas a los medicamentos (RAM)20


Se recomienda vigilar la aparicin de efectos adversos preguntando a los
afectados si tienen sntomas cuando acudan a tomar los medicamentos
y determinar si requieren exmenes de laboratorio y teraputica para su
/R
resolucin (ver anexo 21).
Se recomienda el manejo adecuado de las RAM importantes, las cuales estarn
a cargo de los mdicos capacitados en el manejo clnico del afectado de TB.
/R
Respuesta ante una reaccin cutnea
Se recomienda ensayar un tratamiento sintomtico con antihistamnicos
si el afectado presenta prurito sin exantema y no existe ninguna otra causa
/R
manifiesta, y proseguir el tratamiento vigilando al afectado.

/R
Se recomienda suspender todos los medicamentos anti TB si aparece una
erupcin cutnea. Cuando haya desaparecido la reaccin, se podr reanudar
el tratamiento anti TB (ver anexo 21).

/R
Se recomienda iniciar con el medicamento menos sospechoso de causar la
reaccin (es decir, H). Se comienza con una dosis de ensayo baja para que, si
hay reaccin, sea ms benigna que con una dosis completa.
Se recomienda incrementar la dosis gradualmente durante tres das. Se repite
el procedimiento aadiendo un medicamento cada vez, por ejemplo: del
da 1 al 3 se comienza con H; del da 4 al 6 se incrementa R; del da 7 al 9 se
/R
incrementa Z; del da 10 al 12 se incrementa E.
Se recomienda que si la reaccin cutnea fue causada por la Z o E, se elimine
tal medicamento del tratamiento, y, de ser posible, habr que reemplazarlo
por otro, lo cual ser decidido por el mdico consultor.
1. Puede resultar necesario prolongar el rgimen teraputico.
2. Se considera que la fecha de reanudacin del tratamiento es la fecha
/R
inicial de un nuevo ciclo de tratamiento.
3. El perodo total de tratamiento se ve as prolongado, pero disminuye el
riesgo de recidiva.
Respuesta ante una hepatitis medicamentosa
Se recomienda interrumpir el tratamiento antituberculosis cuando aparezca
hepatitis medicamentosa, que puede ser causada casi siempre por Z, H, y R;
/R
muy rara vez por E.
Se recomienda reanudar el tratamiento cuando haya desaparecido la reaccin
(anexo 21).
/R
Cuando las pruebas hepticas (GOT, GPT, GGT y bilirrubinas) tardan en
normalizarse ms de 2 semanas y el caso de TB es grave, se recomienda proseguir
el tratamiento con los medicamentos menos hepatotxicos. Al trmino de la
/R
hepatitis se podr reanudar la medicacin antituberculosis habitual.
Contina...

57
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

/R
RAM con frmacos de segunda lnea (anexo 21)
Se recomienda detectar las RAM de manera temprana e iniciar la evaluacin,
dado que pueden ser severas e incluso comprometer la vida.
Cuando el cuadro clnico tiene patrn colestsico, la R es la causa.
E-C
Cuando el cuadro clnico tiene patrn parenquimatoso, la Z es la causa.
Se recomienda enviar a los afectados una vez estabilizados a un nivel de mayor
complejidad si la RAM es grave.
/R

Interaccin con los alimentos


Se recomienda administrar el tratamiento con ingestas livianas, evitando las
grasas y anticidos.
/R
/R
Se recomienda que cuando se prescriban anticidos orales estos se administren
una hora antes de ingesta de H, R y E, dado que estas requieren medio cido
para su absorcin.
Se recomienda administrar la H, R y Cs con el estmago vaco. /R
/R
Se recomienda administrar la Cfz, PAS Z, E, Eto y fluoroquinolonas
conjuntamente con los alimentos, estos medicamentos se absorben mejor en
presencia de ellos.

/R
Se recomienda evitar la administracin conjunta de fluoroquinolonas y
lcteos, debido a su alto contenido de calcio con la formacin de complejos
que pueden reducir su absorcin.

/R
Se recomienda evitar la administracin conjunta de H con bebidas azucaradas,
debido a que la H es inestable en presencia de azcares, y con alimentos ricos
en grasas, ya que la absorcin del medicamento se reduce en un 50 %.

12.4 Seguimiento de la respuesta al tratamiento11,17,20,23


Monitoreo del tratamiento en casos de TB sensible

Se recomienda monitorear mediante baciloscopia de esputo en forma mensual. /R


Si la baciloscopia es positiva al segundo mes, se recomienda enviar al
laboratorio la muestra de esputo respectiva para el procesamiento de cultivo
y PSD; de preferencia utilizar el mtodo molecular para verificar sensibilidad a
/R
la R.
Se recomienda prolongar la primera fase, si no hay conversin bacteriolgica,
hasta contar con el resultado del cultivo y PSD que certifique que es sensible.
/R
Contina...

58
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Cuando se presente un fracaso se recomienda:


Si se cuenta con el resultado de resistencia en alguna PSD, el mdico
tratante debe preparar el expediente para ser enviado a la EPCT Zonal,

/R
quien lo presentar al Comit Tcnico de TB DR, y evaluar el inicio de
esquema para TB-DR.
Si el fracaso es porque tuvo baciloscopia positiva al final del quinto
mes o despus, se enviar muestra para PCR en tiempo real, cultivo y
PSD convencional. Con el resultado se prepara el expediente para ser
presentado al comit tcnico respectivo.
Se recomienda en los casos TB pulmonar diagnosticados clnicamente, realizar
control baciloscpico mensual, igual que los casos de TB pulmonar BK+. En
caso de que presente baciloscopia positiva al segundo mes de tratamiento, se
/R
solicitar PCR en tiempo real, cultivo y PSD.

/R
Se recomienda que en afectados por TB de grupos de riesgo (nios, personal
de salud, PPL, coinfeccin TB/VIH, TB/diabetes, antes tratados) se solicite
cultivo en el quinto mes de tratamiento.

Monitoreo del tratamiento en casos de TB-DR


Se recomienda realizar baciloscopia y cultivo en forma mensual durante la
primera fase del tratamiento.
/R
/R
Se recomienda realizar baciloscopia mensual y cultivo cada dos meses durante
la segunda fase hasta finalizar el tratamiento, con nfasis en cultivo al sexto
mes como prueba predictiva de eficacia de este.
Se recomienda realizar el control radiolgico pulmonar como estudio
complementario al inicio y egreso hospitalario; as como cada 6 meses hasta
el final del tratamiento, o cuando se requiera una vigilancia ms directa o
/R
existan complicaciones (ver anexo 22).
Se recomienda realizar mensualmente, durante la primera fase del tratamiento:
Funcin renal (urea y creatinina) mientras reciba aminoglucsido; en

/R
casos necesarios donde exista alteracin de la funcin renal, se realizar
aclaracin de creatinina en 24 horas.
Funcin heptica (aminotransferasas, FA, GGT), o TGP y TGO en las
unidades que no cuentan con las anteriores.
Funcin metablica (glucosa, cido rico).
Contina...

59
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Se recomienda realizar semestralmente:


hormonal (TSH)

/R
test de embarazo (en caso de mujeres en edad frtil)
cuantificacin de electrolitos en la primera fase y segn necesidades
en la fase ambulatoria
audiometra
campimetra
En los casos de TB sensible, se recomienda realizar pruebas de tamizaje para
VIH al inicio, al final del tratamiento y de acuerdo con conductas de riesgo.
/R
En los casos de TB-MDR, se recomienda realizar pruebas de tamizaje para VIH
al inicio, al ao, al final del tratamiento y de acuerdo con conductas de riesgo.
/R
Se recomienda realizar seguimiento del afectado luego del trmino del
tratamiento cada seis meses durante dos aos.
/R

13. Monitoreo de calidad


El equipo de Mejoramiento Continuo de la Calidad debe aplicar el Manual de Estndares,
Indicadores e Instrumentos para medir la calidad de atencin en TB.

60
Gua de Prctica Clnica (GPC)

14. Anexos

Anexo 1.1 Declaracin PRISMA que evidencia la bsqueda


electrnica de documentos cientficos31

Registros obtenidos a
Identificacin

Registros identificados a
travs de bsquedas en travs de otros recursos
bases de datos (n = 61)

Total registros Registros duplicados


Tamizaje

(n = 300) (n =5)

Registros excluidos
(anlisis de ttulos y
Registros seleccionados resmenes)
(n =295) (n =277)
Inclusin

GPC excluidas por:


GPC en texto completo Publicadas antes de 2009
evaluadas para la elegibilidad Focalizadas en subgrupos
(n =18) Por lo menos uno de otros
criterios de exclusin.
(n =7)
Elegibilidad

GPC incluidas para la


sntesis cualitativa
(n =11) Excluidas por calidad
metodolgica
(n=8)

GPC incluidas para la


sntesis cuantitativa
(n =3)

PRISMA: Directrices para la publicacin de revisiones sistemticas y metaanlisis de


estudios que evalan intervenciones sanitarias. Incorpora varios aspectos conceptuales
y metodolgicos novedosos relacionados con la metodologa de las revisiones
sistemticas que han emergido en los ltimos aos.8,9

61
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Anexo 1.2 Niveles de evidencia y grado de recomendaciones


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de
internistas y epidemilogos clnicos, liderados por David Sackett y Gordon Guyatt, de
la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de Sackett,
la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales10.

Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin del rigor cientfico del diseo de
los estudios. Pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria. Aunque hay diferentes escalas de gradacin
de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) ha


desarrollado un sistema para la organizacin de paneles de discusin, en el que ha
jerarquizado los aspectos a considerar y ha integrado finalmente las recomendaciones
ms relevantes.

La calidad de la evidencia se juzga en funcin de una pregunta de investigacin


claramente planteada, con una variable de desenlace tambin claramente formulada.
GRADE propone la clasificacin en cuatro categoras (alta, moderada, baja y muy baja).

GRADE define la fuerza de una recomendacin en trminos de la confianza que tenemos


en que los desenlaces deseados de una intervencin, y divide las recomendaciones en
cuatro categoras dependiendo de la direccin de su enunciado (a favor o en contra) y
de la fuerza de la recomendacin (fuerte o dbil).

Clasificacin de la calidad de la evidencia


y la fuerza de las recomendaciones
Calidad de la evidencia Cdigo
Alta A
Moderada B
Baja C
Muy baja D
Fuerza de la recomendacin Cdigo
Fuerte a favor de la intervencin 1
Dbil a favor de la intervencin 2
Dbil en contra de la intervencin 2
Fuerte en contra de la intervencin 1
Fuente: Cuello A., Sola I., Ferreira I., Formulating Recommendations With
GRADE: A Matter of Confidence. Rev Esp. Cardiol. 2013; 66 (3): 163-16

62
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 2. Algoritmo para toma de muestra de esputo

Una vez detectado el SR


el personalde salud
guiar/acompaar al
paciente al sitio de toma
de muestra.

Explicar al paciente con


palabras sencillas cmo debe
obtener una buena muestra
de esputo.

1. Tomar aire profundamente


por la boca.
PRIMERA MUESTRA 2. Retener el aire en los SEGUNDA MUESTRA
(tomada en el pulmones por unos (recogida la maana
establecimiento de salud) segundos. siguiente en el domicilio)
3. Toser fuertemente para
eliminar la flema (esputo).
4. Depositar la flema (esputo)
en el envase.
5. Repetir los pasos 1, 2, 3 y 4
El personal de salud recibe por tres veces para obtener El personal de salud recibe
la primera muestra. una buena cantidad de la segunda muestra.
flema (esputo).
6. Cerrar bien el envase.

El personal de salud entrega


al paciente otro envase
rotulado para la recoleccin
de la segunda muestra.

El personal de salud entrega


la muestra al laboratorio para
su procesamiento.

El laboratorio procesa
la muestra y emite el
resultado mximo en
24 horas.

Fuente: MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Manejo para el Control de la Tuberculosis en el
Ecuador, 2010.

63
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Anexo 3.1 Algoritmo para el tamizaje de TB y administracin de


TPI en personas con VHI+

Paciente VIH+

Con alguno de los siguientes


sntomas: tos, fiebre,
Sin sntomas prdida de peso, sudoracin
nocturna, independiente del
tiempo de evolucin

TPI NO TPI
5mg/kg/da
Mximo 300 mg/da
7das/semana/9 meses

Descartar TB
u otra
patologa

Adaptado de: MSP. Gua de Atencin Integral para Adultos y Adolescentes


con infeccin por VIH/SIDA. Ecuador. 2013.

64
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 3.2 Algoritmo para el tamizaje de TB y TPI en personas con


riesgo elevado

Grupos de riesgo:
Personas con inmunosupresin
Que reciben tratamiento prolongado con inmunosupresores
Que vayan a iniciar tratamientos con biolgicos
Personas que se preparan para recibir trasplantes de rganos
slidos o hemticos
Pacientes sometidos a dilisis
Pacientes con silicosis

Con sntomas Sin sntomas sugestivos de TB


sugestivos de TB

Radiografa
de trax

Descartar TB
y realizar
diagnstico Anormal Normal
diferencial

NO TPI
TPI
5mg/kg/da
Mximo 300 mg/da
7das/semana/9 meses

Adaptado de: OMS. Directrices sobre la atencin de la infeccin tuberculosa


latente. 2015.

65
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Anexo 4. Algoritmo para la identificacin del sintomtico


respiratorio (SR)

Consultante y
acompaante

Consulta por sntomas Consulta por otro


respiratorios motivo

Interrogatorio:
Usted tiene tos?
Por cunto tiempo tiene tos?
Usted expectora?

Si la respuesta es:
S tiene tos Si la respuesta es:
Por 15 das o ms 1. No tiene tos; o
S tiene expectoracin o 2. Por menos 15 das; o
flema (las 3 respuestas 3. No tiene expectoracin
afirmativas) o flema

Es sintomtico No es sintomtico
respiratorio respiratorio

Fuente: MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Manejo para el


Control de la Tuberculosis en el Ecuador, 2010.

66
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 5. Algoritmo para el diagnstico de TB

Sintomtico respiratorio

1 o 2 BK Solicitar 2
positivas baciloscopias

2 BK negativas
Signos y sntomas sugestivos de TB
Iniciar tratamiento Rx de trax con imagen sugestiva de TB
anti TB

Diagnstico diferencial. Tratamiento antibitico


No usar fluoroquinolonas NI aminoglucsidos
Opcin: usar macrlidos

1 o 2 BK
positivas Solicitar 2 baciloscopias ms
luego de 2 semanas.

Negativas

El laboratorio deber Solicitar PCR en


enviar la ltima muestra tiempo real.
para cultivo de MTB.
Esperar resultado de
cultivo o PCR en
tiempo real. PCR + PCR -

Cultivo Cultivo
negativo positivo Diagnstico
diferencial

No TB,
determinar Consulta a mdico
Consultor de la Sensible a Resistente a
conducta a R R
seguir. EPCT

TB Clnicamente TB DR
diagnosticada TB Consulta
Bacteriolgicamente Comit
confirmada Tcnico

Adaptado de: MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Manejo para el Control de la
Tuberculosis en el Ecuador, 2010.

67
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Anexo 6. Algoritmo para el diagnstico de TB en grupos de riesgo

Sintomtico respiratorio

Grupos de riesgo:
PVV
PPL
Previamente tratados
Contacto de TB-DR
Personal de salud
Alta sospecha por CC** o RX con BK (-)
Nios*
INICIO TRATAMIENTO

Solicitar simultneamente
2 BK
PCR en tiempo real
Cultivo
Rx de trax

1o2 PCR en
BK + 2 BK Cultivo tiempo real

2 BK -, CC** sugestivo y RX
de trax normal o anormal
Cultivo - Cultivo + PCR PCR
negativo positivo
Diagnstico diferencial.
Tratamiento antibitico.
No usar fluoroquinolonas
NI aminoglucsidos. Consulta a mdico Realizar PSD Diagnstico
Opcin: macrlidos Consultor de la diferencial.
EPCT

Indicar 2 BK ms
despus de 2 semanas PSD PSD
sensible resistencia
TB No TB.
Clnicamente Dar TPI
1o2 Negativas diagnosticada
BK + esperar Mantener TB DR
Resultado conducta Consulta
cultivo o PCR inicial TB Comit
sensible Tcnico

Resistente Sensible a
aR R

* Refirase al diagnstico TB infantil


** Cuadro clnico
Adaptado de: MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Manejo para el Control de la Tuberculosis
en el Ecuador, 2010.

68
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 7. Algoritmo para diagnstico de TB en personas PVV

PVV con cualquiera de los


4 sntomas
Tos actual
Prdida de peso
Fiebre
Sudoracin nocturna
INICIO TRATAMIENTO

Solicitar simultneamente
2 BK
PCR en tiempo real
Cultivo
Rx de trax

1o2 PCR en
BK + 2 BK Cultivo tiempo real

2 BK -, CC** sugestivo y
RX normal o anormal
Cultivo - Cultivo + PCR PCR
negativo positivo
Interconsulta a especialista en
PVV. Diagnstico diferencial.
Tratamiento antibitico. No Diagnstico
usar fluoroquinolonas NI Consulta a mdico Realizar PSD diferencial.
aminoglucsidos. Consultor de la Dar TPI
Opcin: macrlidos EPCT

Indicar 2 BK ms PSD PSD


despus de 2 semanas sensible resistencia
TB No TB.
Clnicamente Dar TPI
diagnosticada
1o2 Negativas Mantener TB DR
BK + esperar conducta Consulta
Resultado inicial TB Comit
cultivo o PCR sensible Tcnico

Resistente Sensible a
aR R

* Refirase al diagnstico TB infantil


** Cuadro clnico
Adaptado de: MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Manejo para el Control de la Tuberculosis
en el Ecuador, 2010.

69
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Anexo 8. Algoritmo para diagnstico TB extrapulmonar en PVV

Con sntomas
NO respiratorios

Focalizado en algn NO focalizado


rgano o sistema

Focalizacin de TB mediante TAC,


RXde trax, ultrasonido abdominal,
Diagnstico de TB resonancia magntica.
mediante biopsia o
aspiracin, ADA, BK,
PCR en tiempo real,
cultivo/tipificacin, Esputo inducido biopsia o
proporciones. aspiracin, ADA, BK, PCR en
tiempo real, cultivo/tipificacin.

Evaluacin
especializada

No TB S TB

Diagnstico
diferencial Tratamiento
con otras anti TB
patologas y
TPI

Adaptado de: MSP. Gua de Atencin Integral para Adultos y Adolescentes con infeccin por
VIH/SIDA. Ecuador, 2013.

70
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 9. Abordaje diagnstico de las linfadenopatas en PVV

Procedimiento Examen Resultado Diagnstico


Observacin del Caseoso
TB
material aspirado
Citologa por aspiracin Frotis para BAAR BAAR presentes TB
con aguja fina (CAAF)
PCR en tiempo real MTB detectado TB
Frotis para citologa Clulas malignas Malignidad
Si la CAAF no hace el diagnstico o sugiere malignidad
Observacin de corte Caseoso TB
Frotis de corte fresco
BAAR presentes TB*
para BAAR
Biopsia de ganglio Ganglio fresco
Cultivo TB positivo TB
linftico procesado
PCR en tiempo real MTB detectado TB
Ganglio en formalina Granuloma y BAAR TB
para histologa Clulas malignas Malignidad

Fuente: OPS/OMS. Coinfeccin TB/VIH: Gua Clnica, versin actualizada 2010, pg. 28.
* Las linfadenopatas no tuberculosas tambin pueden producir linfadenopatas con BAAR presentes
en el frotis.

71
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Anexo 10.1 Algoritmo de diagnstico de VIH en personas con TB,


que inicia con pruebas rpidas (opcin A)

Consejera preprueba y
consentimiento

Prueba rpida No reactiva No infeccin


de tercera
generacin

No reactiva

Segunda prueba
rpida de tercera No reactiva
generacin
(de diferente
principio)
Enviar al INSPI para
anlisis debido a lo
discordante de los
Reactiva resultados

Prueba Negativa
Western Blot
No detectable

Positiva Indeterminado Carga viral

Infeccin por Detectable


VIH

Fuente: MSP. Gua de Atencin Integral para Adultos y Adolescentes con infeccin por
VIH/SIDA. Ecuador. 2013.

72
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 10.2 Algoritmo de diagnstico de VIH en personas con TB,


que inicia con ELISA (opcin B)

Elisa de cuarta No reactiva No infeccin


generacin

Reactiva No Detectable

Elisa de tercera PCR/Carga viral


generacin No reactiva

Reactiva

Infeccin por
VIH Detectable

Fuente: MSP. Gua de Atencin Integral para Adultos y Adolescentes con infeccin
por VIH/SIDA. Ecuador. 2013.

73
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Anexo 11. Indicaciones de cultivo3,16


a. Muestras de expectoracin de afectados con BK negativas y sospecha clnica,
radiolgica y epidemiolgica de TB.
b. Muestras pulmonares de control de tratamiento que continan positivas al
segundo mes de tratamiento con esquema para TB sensible, o en las que despus
de negativizar, vuelven a ser positivas con sospecha de resistencia a frmacos
donde adems se debe realizar la respectiva prueba de sensibilidad.
c. Muestras de aspirado, cepillado y lavado bronqueo-alveolar, aspirado gstrico
o expectoracin inducida, en afectados con evidente sospecha de TB pulmonar
que no expectoran espontneamente.
d. En todas las muestras extrapulmonares.
e. En la investigacin de TB infantil.
f. En el control mensual y bimensual de tratamiento de la TB resistente.
g. En el estudio de contacto sintomtico de afectado con TB resistente.
h. En investigacin de TB en PVV con sospecha clnica de TB.
i. En investigacin de afectados inmunocomprometidos (diabetes, cncer con
quimioterpicos, otras enfermedades autoinmunes con tratamiento biolgico)
con sospecha de TB y baciloscopias negativas.
j. En personal de salud con sospecha de TB o para investigar resistencia a frmacos.
k. En todo PPL recin diagnosticado con BAAR debe solicitarse cultivo, y si este
fuese positivo hay que procesar tipificacin y PSD.
l. En afectados antes tratados, recadas, tratamiento luego de la prdida al
seguimiento y fracasos de tratamiento.
m. Muestras de afectados procedentes de pases y zonas con alta prevalencia de
TB-DR y zonas de alta incidencia en el pas.
n. Para tipificacin de micobacterias o en estudio de resistencia a drogas.
o. Inmunocomprometidos con BK+

Mtodos de cultivo ms utilizados3,16


Lowenstein-Jensen. Es el ms difundido; es un mtodo tradicional, en medio slido,
utilizando como base el huevo coagulado con pH muy cercano al neutro. Su ventaja es
la sencillez de realizacin, la posibilidad de realizar conteo de colonias y el bajo costo.
Tiene el inconveniente del lento crecimiento bacteriano y de su lectura manual. Para su
realizacin se requiere de un laboratorio equipado, con adecuado nivel de bioseguridad
y personal entrenado.

Ogawa Kudoh. Es una modificacin del mtodo de Petroff. Es un procedimiento de


bajo costo, complejidad y riesgo biolgico. Es til en donde es necesario establecer
cultivo con estufa de incubacin pero sin centrfuga adecuada, o tambin puede

74
Gua de Prctica Clnica (GPC)

servir como medio de transporte de una muestra a un laboratorio de referencia. Es


suficientemente sensible como para asegurar que el cultivo contribuya a confirmar
el diagnstico en los casos con BK- y para recuperar bacilos de esputos de afectados
bacilferos que requieren PSD.

Cultivos en medios lquidos. Considerados actualmente como el gold standard;


utilizan medios de cultivo semisintticos enriquecidos para favorecer el desarrollo del
bacilo. La lectura se basa en la cuantificacin de la disminucin de O2 y aumento del CO2
resultantes de la reproduccin del bacilo, y es automatizada en funcin de sensores que
captan los cambios de presin de estos gases. El ms difundido es el BACTEC MGIT 960.
La ventaja es que permite disminuir los tiempos de diagnstico a 10 das en promedio. La
desventaja es que los costos son mayores a los tradicionales y requieren de laboratorios
con buen nivel de bioseguridad, personal suficiente y entrenado.

75
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Anexo 12. Pruebas de sensibilidad a drogas (PSD) para deteccin


de TB DR3,16
Mediante estas pruebas se detecta si un frmaco antimicrobiano determinado es eficaz
para eliminar o inhibir suficientemente un patgeno determinado responsable de una
infeccin. En el caso de TB es importante como parte del diagnstico realizar PSD para
drogas de primera y/o segunda lnea, principalmente en contextos donde la resistencia
a drogas es frecuente o donde se pone en alto riesgo la vida del afectado, como es el
caso de las personas con VIH o nios.

Las PSD se pueden realizar por dos tipos de mtodos:

Convencionales: en medios slidos. El ms utilizado es el de las proporciones en


medio de Lowenstein-Jensen, y se realiza a travs de tcnica indirecta (siembra de
varias diluciones centesimales de bacilos recuperados de cultivo) o directa, a travs de
muestras con gran carga bacilar, los resultados en general estn disponibles en 4 a 8
semanas.

En medios lquidos. Es un mtodo adaptado del de las proporciones en medio slido


para cultivos lquidos, los resultados pueden estar disponibles en 4 a 14 das.

Rpidos: en medios slidos. El mtodo de reduccin de nitrato se basa en la propiedad


de M. tuberculosis de reducir el nitrato a nitrito, lo cual se revela como un cambio de
coloracin en el medio de cultivo; es menos caro que las PSD en medios lquidos y su
especificidad y sensibilidad para isoniazida y rifampicina es comparable a las PSD en
los medios slidos tradicionales. Es capaz de dar resultados entre 7 y 18 das luego de
haber obtenido el cultivo positivo (mtodo indirecto), o de 21 a 28 das si se aplica en
una muestra de esputo BK+.

Pruebas moleculares. Son mtodos basados en la amplificacin molecular de copias


idnticas de secuencias de cidos nucleicos (ADN o ARN) especficas y conocidas de
cepas aisladas en cultivos o directamente del esputo de afectados con TB pulmonar
BK+. Son tcnicas que brindan resultados en 24 a 72 horas e incluso actualmente existe
la PCR en tiempo real que proporciona resultado en 2 horas.

76
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 13. Otra tcnica de diagnstico de TB

Adenosin deaminasa
La adenosina deaminasa (ADA) es una tcnica de apoyo diagnstico, se trata de una
enzima que participa en el catabolismo de las purinas, la cual cataliza la deaminacin
de adenosina para formar inosina y amonaco, midiendo esta reaccin por mtodo
colorimtrico con espectrofotometra, evaluando as el desempeo diagnstico
de la dosificacin de ADA por el mtodo de Giusti. Se utiliza habitualmente a nivel
internacional en lquido pleural, y su beneficio principal es separar el diagnstico de
derrame pleural tuberculoso del neoplsico; tambin se puede determinar en lquido
cefalorraqudeo, pericrdico, peritoneal y sinovial.

El ADA es considerado un marcador de la inmunidad y sus valores pueden estar


aumentados en empiemas y derrames causados por otras patologas; sin embargo,
se utiliza como herramienta indirecta que contribuye a orientar el diagnstico clnico
presuntivo de TB.

Los puntos de corte para realizar diagnstico de TB son:


Lquido pleural y peritoneal: 40 45 U/l
Lquido cefalorraqudeo: 9 a 10 U/l

77
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Anexo 14. Formas comunes de TB extrapulmonar en nios y cmo


investigarla23

Sitio Aproximacin diagnstica


Ndulo linftico perifrico Biopsia del ndulo linftico o aspiracin con aguja
(especialmente cervical) fina. PCR en tiempo real.

TB miliar (ej. diseminada) PCR en tiempo real, radiografa de trax y puncin


lumbar en caso de sintomatologa de SNC.
Meningitis tuberculosa PCR en tiempo real, imagenologa y puncin
lumbar donde sea posible, bajo hospitalizacin.

Derrame pleural (en nios Radiografa de trax, puncin pleural para anlisis
mayores de 5 aos y qumico (concentracin de protenas y glucosa),
adolescentes) ADA, conteo de clulas, cultivo y biopsia cuando
sea posible.
TB abdominal (ej. peritoneal) Ultrasonido abdominal, TAC y puncin de lquido
asctico, ADA y cultivo.
Osteoarticular PCR en tiempo real, TAC, resonancia magntica,
radiografa de huesos y articulaciones, puncin de
la articulacin o biopsia sinovial.
TB pericrdica Ultrasonido y puncin pericrdica
Interconsulta cardiolgica
Tuberculosis perinatal Estudio anatomo-patolgico de la placenta, Rx de
trax, cultivo de jugo gstrico y LCR.
Ecografa cerebral y abdominal
Adaptado de: WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis
in children [Internet]. Second edition. Ginebra; 2014. Disponible en: www.who.int23

78
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 15. Diagnstico diferencial de TB

1. Diagnstico diferencial de la TB pulmonar con BK- en


personas con VIH16
Una persona con VIH y sospechosa de TBP cuyos resultados de baciloscopia son negativos
podra no tener enfermedad tuberculosa activa. Es necesario realizar el diagnstico
diferencial con otras patologas que puedan confundirse con TB. En la persona con VIH
asintomtica o con leve inmunodeficiencia siempre hay que considerar otras patologas.
La presencia de condiciones indicadoras de inmunodeficiencia avanzada como la
candidiasis oral podra orientar la bsqueda de otras posibles infecciones oportunistas.

La neumona bacteriana aguda es comn en las personas con VIH. Una historia breve
de sntomas usualmente diferencia a la neumona bacteriana de la TBP. El patgeno ms
comn es el Streptococcus pneumoniae, que usualmente responde bien a tratamientos
con penicilina o cefalosporinas. Es importante, con fines de preservacin de opciones
futuras de tratamiento antituberculosis, no utilizar fluoroquinolonas o aminoglucsidos
si existe la posibilidad de que se trate de una TBP.

La neumona por Pneumocystis jirovecii (antes carinii) tambin es una neumona


aguda frecuente y con alta mortalidad en las personas con VIH. El diagnstico definitivo
depende de que se demuestre la presencia de quistes en el esputo inducido, lavado
broncoalveolar o biopsia transbronquial. Por ello, el diagnstico de neumona por
Pneumocystis jirovecii con frecuencia va a descansar en las manifestaciones clnicas
de fiebre, tos seca y disnea (con o sin una radiografa con infiltrados intersticiales
difusos bilaterales), as como haber descartado la TBP. En este contexto, el diagnstico
definitivo se hace ante la respuesta clnica a una prueba teraputica con TMP/SMX a
altas dosis y esteroides. Estos ltimos estn indicados cuando en los gases arteriales la
Pa02 es menor de 70 mm Hg.

Este tratamiento emprico, sumado al oxgeno, puede salvarle la vida a la persona con VIH,
y cuando el enfermo est disneico, no debe diferirse porque se carezca de herramientas
diagnsticas o gases arteriales. El tratamiento antituberculoso completo secuencial o
simultneo de la neumona por Pneumocystis jirovecii puede ser necesario. Aunque la
profilaxis de la neumona por Pneumocystis jirovecii est indicada cuando la persona con
VIH tiene un recuento de linfocitos CD4 menor a 200 clulas/mm3, dada la frecuencia y
la alta mortalidad asociada a ella todo enfermo que se sospecha o se ha establecido que
est coinfectado con TB/VIH debe recibir profilaxis con TMP/SMX (1 slido oral 160/800
mg v.o. c/da) por lo menos hasta que se conozca el recuento de linfocitos CD4. Esto
se debe a que es un medicamento que ha demostrado importantes reducciones en la
mortalidad de estos enfermos.

79
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

La histoplasmosis, que en las personas con VIH se presenta de manera sistmica con
sntomas respiratorios leves o ausentes, es una infeccin oportunista muy frecuente
en la regin, que tambin debe incluirse en el diagnstico diferencial de la TBP con
baciloscopia negativa.

Tabla 4. Diagnstico diferencial de tuberculosis pulmonar en


personas con VIH
Enfermedades infecciosas
Diagnstico A favor
Neumona bacteriana Historia breve, fiebre, responde a antibiticos
Absceso pulmonar Tos, fiebre persistente
Nivel hidroareo en la radiografa de trax
Bronquiectasias Tos con abundante esputo. Responde a antibiticos
Pneumocystosis Tos seca y disnea
RX de trax normal o sugestiva
Histoplasmosis Provenir de un rea endmica
Fiebre y prdida de peso
Sntomas respiratorios leves o ausentes
Pancitopenia
Hepatoesplenomegalia
RX de trax normal o sugestiva
Enfermedades no infecciosas
Asma Tos y disnea intermitentes y recurrentes, sibilancias
generalizadas. Reversible espontneamente o con
broncodilatadores. Inicio nocturno y con el esfuerzo.
Insuficiencia Sntomas y signos de falla cardaca: ortopnea, disnea
cardaca congestiva paroxstica nocturna, hemoptisis, congestin heptica,
edema de miembros inferiores
Cncer de pulmn Factores de riesgo (tabaquismo, edad avanzada)
Enfermedad pulmonar Factores de riesgo (tabaquismo, edad >40 aos,
obstructiva crnica (EPOC) tabaquismo, exposicin al humo de lea, biomasa),
sntomas crnicos, sibilancias, disnea, sntomas de falla
cardaca derecha, RX sugestiva
Adaptado de: OPS/OMS. Coinfeccin TB/VIH: Gua Clnica. Versin actualizada 2010. Washington, D.C.;
2010.16

80
Gua de Prctica Clnica (GPC)

2. Diagnstico diferencial de TB ganglionar en personas con


VIH16
En los adultos y adolescentes con VIH el diagnstico diferencial de la TB ganglionar
incluye linfadenopata generalizada persistente (LGP), histoplasmosis y linfoma.

La LGP aparece hasta en un 50 % de los afectados infectados recientemente con VIH,


es autolimitada y no requiere un tratamiento especfico. Este diagnstico lo sugieren
adenopatas que cumplen las siguientes caractersticas: 1 cm de dimetro; 2 o ms sitios
extrainguinales, y 3 o ms meses de duracin.

En la LGP los ganglios son simtricos, no dolorosos a la palpacin y con frecuencia


aparecen en la regin cervical posterior y epitroclear. La evolucin es lenta durante
el curso de la infeccin por VIH y desaparece antes de que el afectado desarrolle el
sida. El diagnstico es clnico y solo amerita investigar si hay sntomas o indicios de
otra enfermedad. Las caractersticas de los ganglios que ameritan investigarse incluso
practicando biopsia son las siguientes: tamao > 4 cm de dimetro o de crecimiento
progresivo; asimtricos; dolorosos y no asociados a infecciones locales; fluctuantes y
coalescentes; acompaados de sntomas constitucionales (fiebre, sudoracin nocturna,
prdida de peso); parahiliares o mediastinales visibles en la radiografa de trax.

En los nios con VIH la neumonitis intersticial linfoide se asocia a menudo con
linfadenopata generalizada persistente. Esta neumonitis puede confundirse con TB,
dado que los sntomas respiratorios crnicos son comunes. Las linfadenopatas en la
neumonitis intersticial linfoide son generalizadas, simtricas, mviles, no dolorosas,
firmes y no fluctuantes. El diagnstico diferencial en los nios tambin incluye los
abscesos bacterianos y el linfoma.

3. Diagnstico diferencial de TB pleural en personas con VIH16


El diagnstico diferencial de la TB pleural incluye cncer, derrame paraneumnico,
embolismo pulmonar y absceso heptico amebiano (derrame pleural derecho).

Un empiema tuberculoso puede aparecer cuando una cavidad tuberculosa se rompe


hacia el espacio pleural. En la aspiracin se obtiene pus espeso blanco-amarillento. Un
tubo intercostal puede ser necesario para drenar el pus, que deber ser examinado para
BAAR y no BAAR, dado que es necesario diferenciarlo de un empiema bacteriano donde
el afectado se nota ms comprometido y txico.

Una biopsia de pleura a ciegas con una aguja de Abrams puede posibilitar el diagnstico
histopatolgico de una TB pleural. No obstante, dado que la distribucin de las lesiones
en la pleura no es uniforme, el procedimiento solo hace el diagnstico en un 75 % de los

81
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

casos. Es necesario repetir las biopsias para aumentar el rendimiento diagnstico.


Una biopsia pleural dirigida a travs de una pleuroscopia ofrece mayor posibilidad
diagnstica, ya que permite la visualizacin directa de las lesiones antes de tomar la
biopsia. Ambos procedimientos no son indispensables si los sntomas son compatibles
con TB y la toracocentesis obtuvo un exudado linfoctico.

4. Diagnstico diferencial de TB abdominal en personas


con VIH16
La TB gastrointestinal debe diferenciarse de amibiasis, linfoma, cncer de colon, plastrn
apendicular y enfermedad de Crohn. La TB tubo-ovrica debe diferenciarse de una
salpingitis, absceso o embarazo ectpico roto.

Otros diagnsticos diferenciales de la ascitis son:

Transudados: insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia renal, sndrome nefrtico,


hipertensin portal.
Exudados: neoplasia, otras infecciones que causan peritonitis.

5. Diagnstico diferencial de TB miliar en personas con VIH16


Las personas con VIH pueden presentar histoplasmosis como una micosis sistmica, que
puede ser una infeccin oportunista incluso ms frecuente que la TB. La histoplasmosis
usualmente se presenta con las mismas manifestaciones clnicas que la TB diseminada
(fiebre, prdida de peso, hepatoesplenomegalia), iguales resultados de laboratorio
(anemia, pancitopenia) e idnticas manifestaciones radiolgicas (infiltrado micronodular
difuso). Hacer el diagnstico diferencial entre estas dos entidades puede ser difcil.

La histoplasmosis sistmica con frecuencia presenta, adems de alteraciones


hematolgicas, elevacin de la fosfatasa alcalina, pero sobre todo marcadas elevaciones
de la deshidrogenasa lctica. En ocasiones, el hongo puede ser evidenciado en un frotis
de sangre perifrica; sin embargo, el diagnstico diferencial definitivo dada la lentitud
o no disponibilidad de otros estudios diagnsticos como los hemocultivos, en algunos
contextos solo puede hacerse a travs de un aspirado y biopsia de la mdula sea.

El diagnstico diferencial de la TB miliar debe hacerse adems con la neumona por


Pneumocystis jirovecii, la infeccin diseminada por complejo Mycobacterium avium y
el sndrome neoplsico. En los nios debe diferenciarse de la neumonitis intersticial
linfoide.

82
Gua de Prctica Clnica (GPC)

6. Diagnstico diferencial de TB menngea en personas con


VIH16
En las personas con VIH siempre hay que ordenar Gram, Ziehl-Neelsen y tincin de tinta
china del LCR, debido a la necesidad de diferenciar la TB menngea de la meningitis
bacteriana, sobre todo de la meningitis por criptococo, que podra tener manifestaciones
clnicas y caractersticas del LCR muy similares.

La infeccin por Cryptococcus neoformans se adquiere por inhalacin, rara vez produce
sntomas respiratorios y nunca se transmite de persona a persona. Es la forma ms
comn de meningitis en las personas con VIH de instalacin insidiosa y con sntomas
inespecficos, los ms comunes son fiebre y cefalea persistente. En el examen fsico,
menos del 20 % de los enfermos presentan rigidez de cuello u otros signos neurolgicos
focales. Dada su similitud con la meningitis tuberculosa, estas dos entidades solo pueden
diferenciarse definitivamente mediante la determinacin de antgeno del criptococo o
el cultivo del lquido cefalorraqudeo.

83
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Anexo 16. Medicamentos usados para el tratamiento de la TB16,17,30


Los medicamentos pueden organizarse en 5 grupos:

Grupo Medicamentos
Grupo 1 isoniazida (H); rifampicina (R); pirazinamida (Z);
Medicamentos orales de etambutol (E), rifabutina (Rfb)* y estreptomicina
primera lnea
Grupo 2 levofloxacina (Lfx); moxifloxacina (Mfx)*;
Fluoroquinolonas ciprofloxacina**
Grupo 3 kanamicina (Km)*; amikacina (Amk)*; capreomicina
Inyectables 2da. Lnea (Cm)
Grupo 4 etionamida (Eto); cicloserina (Cs); terizidona (Trd)*;
Bacteriostticos orales cido para-aminosaliclico (PAS)*
Grupo 5
linezolid (Lzd); clofazimina (Cfz); carbapenem (Cpm)*,
Medicamentos poco eficaces
meropenem (Mpm),amoxicilina/clavulnico (Amx/Clv)
o con escasas evidencias
Nuevos frmacos Bedaquilina* y delamanid*
Adaptado de: The Union. Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant
Tuberculosis. Pars, Francia. 2013. Pg. 102.
* Opciones teraputicas, no consta en el CNMB. Su aprobacin y su uso estn restringidos al comit
tcnico de drogorresistencia en TB.
** La tasa de resistencia es alta, por lo que su uso rutinario no se recomienda en el Ecuador.

84
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 17. Esquema anti TB esencial12


El esquema consta de dos fases y es representado por una frmula (ej. 2HRZE/4HR).

El nmero inicial corresponde a la duracin en meses de la fase en cuestin, si no hay


ningn nmero en forma de subndice, el medicamento se administra diariamente (5
das por semana). La utilizacin de una lnea oblicua dentro de la frmula (/) seala la
separacin de las 2 fases del tratamiento.

Cambio de fase

Nmero de meses 2HRZE/4HR Das por semana

El pas ha introducido medicamentos de combinaciones a dosis fijas en los esquemas


de tratamiento, que han sido incluidos en los stocks para su implementacin progresiva
a nivel nacional.

La siguiente tabla muestra los medicamentos de primera lnea esenciales para el


tratamiento de la TB sensible y las dosis recomendadas por kilo de peso para afectados
adultos.

Dosis recomendadas por kilo de peso para TB en afectados adultos12,21


Dosis recomendadas
Medicamento Dosis diarias
Dosis en mg/kg de peso Mximo (mg)
Isoniazida 5 (4-6) 300
Rifampicina 10 (8-12) 600
Pirazinamida 25 (20-30) 2000
Etambutol 15 (15-20) 1200
Fuente: MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Manejo para el Control de la Tuberculosis en el
Ecuador, 2010.

85
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Tratamiento antituberculosis combinacin a dosis fijas


Duracin: 150 dosis (6 meses)

Casos nuevos todas las formas


Fase de
Fase inicial consolidacin
(50 dosis de lunes a viernes) (100 dosis
lunes a viernes)
RHZ** E
RH
Afectado Peso (kg) (# slido (# slido
(# slido oral)
oral) oral)
<7 1 1 1
Nios 8-9 1 1 1
menores de 7 10-14 2 2 2
aos 15-19 3 3 3
20-29 4 4 4
RHZE* RH
Afectado Peso (kg) (# slido (# de slido
oral) oral)
30-37 2 2
Nios 38-54 3 3
mayores de 7
aos y adultos 55-70 4 4
> 71 4 5
Fuente: Global Drug Facility.
* (R:150 mg; H: 75 mg; Z: 400 mg; E: 275 mg)
** (R:60 mg; H:30 mg; Z: 150 mg)

(R:60 mg; H:30 mg)

(R:150 mg; H:75 mg)


E: 100 mg

86
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 18. Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmunolgica16


El sndrome inflamatorio de reconstitucin inmunolgica (IRIS, por sus siglas en
ingls) es una reaccin inflamatoria que puede ocurrir cuando el sistema inmune de
una persona con VIH mejora con TARV. Puede manifestarse varias semanas despus
de iniciada la terapia con los signos y sntomas de una infeccin oportunista (fiebre,
inflamacin, rubor o secrecin en el sitio de la lesin o infeccin) que previamente no
era percibida por un sistema inmune debilitado, y que ahora es blanco de una respuesta
inmune robustecida. Estos eventos pueden ser interpretados errneamente como un
fracaso del tratamiento antirretroviral.

El IRIS ocurre tpicamente dentro de las dos a doce semanas del inicio de la TARV, pero
puede presentarse ms tarde. La incidencia estimada del IRIS es del 10 % entre todos los
afectados que inician TARV y hasta del 25 % en aquellos que lo inician con recuentos de
linfocitos CD4 menores a 50 clulas/mm3.

Son factores de riesgo que predicen el IRIS:


1. Inicio de TARV cerca del momento del diagnstico de la infeccin oportunista.
2. No haber estado expuesto a los ARV al diagnosticarse la infeccin oportunista.
3. El inicio de TARV con un recuento del linfocitos CD4 < 50 clulas/mm3.
4. Una disminucin rpida en los niveles de carga viral del VIH-1 en respuesta a
la TARV.
5. El incremento acelerado de linfocitos CD4.

Las infecciones oportunistas que con ms frecuencia se presentan asociadas al IRIS


son las infecciones por micobacterias (M. tuberculosis o infecciones por el complejo M.
avium) y la criptococosis, que puede ser grave y a veces fatal. El manejo del IRIS incluye
el tratamiento de la infeccin oportunista, a fin de disminuir la carga antignica, la
continuacin de TARV y el uso de antiinflamatorios o corticoides. La dosis y la duracin
del tratamiento con corticoesteroides no han sido establecidas, pero puede sugerirse
prednisolona (o prednisona) a dosis de 0.5 mg/kg/da durante cinco a diez das en los
casos graves. El IRIS se presenta hasta en una tercera parte de las personas con VIH y
TB que inician TARV, y generalmente lo hace dentro de los tres meses de iniciado el
tratamiento. El IRIS asociado a TB se presenta con fiebre, empeoramiento de las
linfadenopatas o sntomas respiratorios. Pueden producirse reacciones serias como la
compresin traqueal causada por una adenopata masiva o insuficiencia respiratoria,
que requerirn soporte y corticoesteroides.

87
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Anexo 19. Resumen de buenas prcticas en el manejo de TB-MDR21

Pasos Consideraciones
1. Diagnstico Tener en cuenta
1. Historia de medicamentos: un mes de monoterapia es el
indicador de resistencia ms importante.
2. Solicitar PSD en grupos de riesgo.
3. Las PSD son ms para H y R; bastante confiables para Km,
y fluoroquinolonas; menos confiables para E y Z; muy
poco confiables para medicamentos del grupo 4 y 5 (no
se recomienda).
4. Realizar test de VIH. Si es positivo iniciar TARV y TPC.
2. Nmero de 1. Al menos 4 medicamentos efectivos, nunca usados
medicamentos anteriormente en el afectado, o con sensibilidad
demostrada por PSD, teniendo en cuenta confiablidad
de las PSD y resistencias cruzadas.
3. Seleccin de 1. Introduccin racional de medicamentos
medicamentos 2. Usar medicamentos de primera lnea si todava son
efectivos
3. Altas dosis de levofloxacina o moxifloxacina*
4. Un inyectable de segunda lnea
5. Usar medicamentos del cuarto grupo hasta completar 4
medicamentos efectivos no antes usados.
6. Si es necesario, usar medicamentos del grupo 5 para
reforzar el esquema o cuando no se llega al nmero de
4 medicamentos efectivos. La secuencia de introduccin
debera ser: Lzd, Cfz, carbapenem/amoxicilina + cido
clavulnico. Valorar altas dosis de H.
4. Duracin del 1. 4 meses tras la conversin del cultivo.
inyectable 2. Mayor tiempo de duracin si no hay 3 medicamentos en
la fase de continuacin o hay sospecha de resistencia a
fluoroquinolonas.
5. Ciruga Considerar solo si se cumplen todas las siguientes condiciones:
1. Menos de 4 medicamentos efectivos
2. Lesiones localizadas
3. Reserva respiratoria suficiente tras la reseccin

* Opcin teraputica, no consta en el CNMB. Su aprobacin y su uso estn restringidos al comit tcnico
de drogorresistencia en TB.

88
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Pasos Consideraciones
6. Rgimen ideal Estandarizado: si no hay uso de medicamentos de segunda lnea
en el pasado.
Individualizado: si hay uso de medicamentos de segunda lnea
en el pasado o es contacto de un afectado MDR que los ha
usado. En cuyo caso se debe tratar con el esquema que se trato
al caso ndice.
Adaptado de: The Union. Guidelines for the Clinical and Operational Management of Drug-Resistant
Tuberculosis [Internet]. The Union. [citado 2014 Sep. 1]. Disponible en: http://www.theunion.org/what-
we-do/publications/technical/guidelinesfor-the-clinical-and-operational-management-of-drug-resistant-
tuberculosis26

Observaciones:
a. En TB-MDR aadir la Z sin contarla entre las 4 drogas efectivas y valorar E en
casos de fracaso al esquema estndar para afectados nuevos con TB sensible.
b. Solo se debe utilizar una fluoroquinolona. En TB-MDR debe contarse entre los 4
medicamentos efectivos. En TB-XDR se debe dar una diferente a la usada, pero
sin contarla entre las 4.
c. Se debe usar solo uno de los inyectables de segunda lnea. En TB-MDR debe
contarse entre los 4 medicamentos efectivos. En TB-XDR se debe dar uno
diferente al usado, pero sin contarlo entre los 4.
d. Se deben utilizar todos los medicamentos posibles del grupo 4 hasta completar
4 efectivos siguiendo el siguiente orden: 1) etionamida (Eto); 2) cicloserina (Cs)/
terizidona (Trd)*; 3) cido para-aminosaliclico (PAS).
e. Utilizar todos los medicamentos posibles del grupo 5 hasta completar 4 efectivos.
Valorar el uso de altas dosis de H.
a. Altas dosis de H se define como una dosis de 16-20 mg/kg/da.

* Opcin teraputica, no consta en el CNMB. Su aprobacin y su uso estn restringidos al comit tcnico de
drogorresistencia en TB.

89
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Esquema de tratamiento estandarizado (6-8 Cm o Km Lfx Eto Cs Z E /


12-16 Lfx Eto Cs Z E) calculado con base en rango de peso. 5170 kg
Fases Duracin Frecuencia Medicamento y dosis/da Total por afectado
1 Inyectable Diaria Km o Cm 1gr intramuscular Km o Cm: 156 dosis
hasta 6-8 (6 das) o intravenosa Eto: 1872 slido oral
meses; no Lfx 250 mg 3 slido oral. Lfx: 1872 slido oral
menos de Va oral Cs: 1872 slido oral
4 meses Eto 250 mg 3 slido oral. Z: 1872 slido oral
despus de Va oral E: 1872 slido oral
la primera Cs 250 mg 3 slido oral.
negativizacin Va oral
del cultivo Z 500 mg 3 slido oral.
(mnimo 156 Va oral
dosis) E* 400 mg 3 slido oral.
Va oral
2 12-16 meses Diaria Lfx 250 mg 3 slido oral.
(mnimo 312 (6 das) Va oral
dosis) Eto 250 mg 3 slido oral.
Va oral
Cs 250 mg 3 slido oral.
Va oral
Z 500 mg 3 slido oral.
Va oral
E* 400 mg 3 slido oral.
Va oral
Adaptado de: MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Manejo de la Tuberculosis en el Ecuador.
Ecuador; 2010.12
* El etambutol solo se utilizar si hay evidencia de que es sensible. En caso que se tenga el resultado
resistente luego de que se haya iniciado un tratamiento, se suspender su uso.

90
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Dosis recomendadas por kilo de peso para TB-DR

Forma farmacutica
Medicamento Dosis
y concentracin
Kanamicina* Lquido parenteral 15 20 mg/kg
1000 mg
Capreomicina Slido parenteral
20 mg/kg/da. Dosis mx.1g/
1000 mg da
Levofloxacina Slido oral 500 mg,
750 mg/da, puede
250 mg incrementarse hasta 1 gr/da
Moxifloxacina* Slido oral 400 mg
400 mg/da
cido para-aminosaliclico* 150 mg/kg/da
Cicloserina Slido oral 250 mg 15 -20 mg/kg/da.
Con piridoxina 25-50mg
Etionamida Slido oral 250 mg 15 -20 mg/kg/da
Clofazimina Slido oral 100 mg 200 mg/da. Primeros dos
meses, luego 100 mg/da
Linezolid Slido oral 600 mg 10 a 30 mg/kg/da
Meropenem Slido parenteral 500 20 a 40 mg/kg c/8 horas
mg 1000 mg
Adaptado de: The Union. Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant
Tuberculosis. Pars, Francia. 2013. Pg. 77.
* Opcin teraputica, no consta en el CNMB. Su aprobacin y su uso estn restringidos al comit tcnico de
drogorresistencia en TB.

91
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Anexo 20.

Ajuste de la medicacin anti TB en insuficiencia renal


Cambio Dosis y frecuencia recomendada para afectados
Medicamento en la con clearance de creatinina <30 ml/min; o para
frecuencia afectados recibiendo hemodilisis
Isoniazida No 300 mg una vez al da, o 600 mg tres veces por semana
Rifampicina No 600 mg una vez al da, o 600 mg tres veces por semana
Pirazinamida S 2535 mg/kg por dosis tres veces por semana
Etambutol S 1525 mg/kg por dosis tres veces por semana
Levofloxacina S 7501000 mg por dosis tres veces por semana
Moxifloxacina* No 400 mg una vez al da
250 mg una vez al da, o 500 mg/dosis tres veces por
Cicloserina S
semana
Etionamida No 250500 mg por dosis diaria
PAS No 4 g/dosis, dos veces al da
Estreptomicina S 1215 mg/kg por dosis dos o tres veces por semana
Capreomicina S 1215 mg/kg por dosis dos o tres veces por semana
Kanamicina* S 1215 mg/kg por dosis dos o tres veces por semana
Fuente: WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Ginebra. 2008.
Pg. 85.
* Opcin teraputica, no consta en el CNMB. Su aprobacin y su uso estn restringidos al comit tcnico de
drogorresistencia en TB.

92
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 21. Reacciones Adversas a los medicamentos anti TB

1. Manejo de las reacciones adversas importantes a


medicamentos anti TB de primera lnea

Probable(s)
Efectos secundarios medicamento(s) Medidas
responsable(s)
Leves Proseguir la medicacin; controlar la dosis
Anorexia, nuseas, dolor Isoniazida, pirazinamida Administrarla con el
abdominal, molestias o rifampicina estmago lleno (puede ser
gastrointestinales con el desayuno o almuerzo)
Dolores articulares Pirazinamida Acido acetil saliclico
Sensacin de ardor o Isoniazida Piridoxina 100 mg por da
insensibilidad en los pies
Orina anaranjada o roja Rifampicina Informar al afectado que es un
efecto de la medicacin
Prurito Todos los Informar al afectado que es un
medicamentos efecto de la medicacin
antituberculosis
Importantes Suspender medicamento(s) en cuestin
Erupcin cutnea Todos los Suspender la medicacin
medicamentos
antituberculosis
Hipoacusia (en ausencia Estreptomicina Suspender
de cerumen)
Mareos (vrtigo y Estreptomicina Suspender
nistagmo)
Ictericia (en ausencia de Pirazinamida, isoniazida Suspender la medicacin
otras causas) y rifampicina
Vmitos persistentes, La mayora de los Suspender la medicacin.
confusin (sospechar medicamentos Realizar pruebas urgentes
insuficiencia heptica antituberculosis funcionales hepticas
aguda de origen y obtener el tiempo de
farmacolgico) protrombina
Prdida de agudeza Etambutol Suspender
visual (en ausencia de
otras causas)
Contina...

93
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Choque, prpura, Rifampicina Suspender la medicacin


insuficiencia renal aguda y hospitalizar al afectado
de urgencia. No utilizar
rifampicina cuando se reinicie
el tratamiento, siempre y
cuando est seguro de que
la rifampicina haya sido
responsable de esta reaccin.
Fuente: MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Manejo para el Control de la Tuberculosis en el
Ecuador, 2010.

Reanudacin de la medicacin anti TB despus de una reaccin


cutnea

Medicamento Dosis diaria en miligramos*


Da 1 Da 2 Da 3
Isoniazida
50 300 300
Isoniazida/ Da 4 Da 5 Da 6
Rifampicina 300/75 300/300 300/600
Isoniazida/
Da 7 Da 8 Da 9
Rifampicina/
300/600/250 300/600/1 000 300/600/1 500
Pirazinamida
Isoniazida/
Da 12
Rifampicina/ Da 10 Da 11
300/600/1 500/
Pirazinamida/ 300/600/1 500/100 300/600/1 500/400
1 200
Etambutol**
Fuente: MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Manejo para el Control de la Tuberculosis en el
Ecuador, 2010.
* La dosis total de cada medicamento debe ser calculada segn el peso del afectado.
** Significa que se administrar 300 mg de isoniazida, 600 mg de rifampicina, 1 500 mg de pirazinamida, 1
200 mg de etambutol.

Reanudacin de la medicacin anti TB despus de una hepatitis


medicamentosa

Medicamento Dosis diaria en miligramos*


Etambutol/ Da 1 Da 2 Da 3
Isoniazida 1 200/50 1 200/50 1 200/50
Etambutol/ Da 4 Da 5 Da 6
Isoniazida 1 200/100 1 200/100 1 200/100
Contina...

94
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Etambutol/ Da 7 Da 8 Da 9
Isoniazida 1 200/150 1 200/150 1 200/150
Etambutol/ Da 10 Da 11 Da 12
Isoniazida 1 200/300 1 200/300 1 200/300
Etambutol/
Da 13 Da 14 Da 15
Isoniazida/
1 200/300/300 1 200/300/300 1 200/300/300
Rifampicina
Etambutol/
Da 16 Da 17 Da 18
Isoniazida/
1 200/300/600 1 200/300/600 1 200/300/600**
Rifampicina
Fuente: MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Manejo para el Control de la Tuberculosis en el
Ecuador, 2010.
* La dosis total de cada medicamento debe ser calculada segn el peso del afectado.
** Significa que se administrar 1200 mg de etambutol, 300 mg de isoniazida y 600 mg de rifampicina.

2. Efectos adversos de las drogas antituberculosis de


primera y segunda lnea, medidas de manejo

Probable(s)
Efectos Medidas sugeridas
medicamento(s) Comentarios
adversos de manejo
responsable(s)
Convulsiones Cicloserina 1. Suspender 1. El anticolvusivante se
o crisis Isoniazida el frmaco continuar hasta que el
convulsivas Fluoroquinolonas sospechosos tratamiento TB DR est
mientras se completo o el frmaco
resuelven las sospechoso est
convulsiones. descontinuado.
2. Iniciar terapia 2. Una historia previa de
anticolvusivante desrdenes convulsivos
(fenitona, cido no es una contradiccin
valproico). para el uso de los
3. Incrementar frmacos listados,
piridoxina a la si las convulsiones
dosis mxima del afectado estn
(200mg /da). bien controladas o
si el afectado est
recibiendo terapia
anticolvusivante.
Contina...

95
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

4. Recomenzar 3. Afectados con


el frmaco historia de crisis
sospechoso a convulsivas pueden
una dosis baja, si ver incrementado el
es indispensable riesgo de convulsiones
para el rgimen durante el tratamiento.
teraputico.
5. Descontinuar
el frmaco
sospechoso si es
factible hacerlo sin
comprometer el
esquema.
Neuropata Cicloserina, 1. Incrementar la 1. Afectados con
perifrica Isoniazida piridoxina a la enfermedades
dosis mxima concomitantes
Estreptomicina, (200mg/da). (diabetes, HIV,
Kanamicina,* 2. Cambiar el alcoholismo)
Amikacina, medicamento pueden tener mayor
Capreomicina, parenteral a la probabilidad de
Etionamida/ capreomicina desarrollar neuropata
Fluoroquinolonas si los afectados perifrica, pero estas
tienen sensibilidad condiciones no son
documentada a contraindicaciones
capreomicina. para el uso de los
3. Iniciar la terapia medicamentos listados.
con antidepresivos 2. La neuropata puede
tricclicos como ser irreversible; sin
amitriptilina. embargo, algunos
Los AINES o afectados pueden
acetaminofn experimentar alguna
pueden ayudar a mejora cuando se
aliviar los sntomas. suspende el frmaco
4. Bajar la dosis responsable.
del frmaco
sospechoso sin
comprometer
el rgimen
teraputico.
Contina...

96
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Prdida de la Estreptomicina, 1. Documentar 1. Afectados con


audicin Kanamicina*, la prdida de exposicin previa
Amikacina, la audicin y a aminoglucsidos
Capreomicina comparar con una pueden tener una
audiometra basal. prdida de audicin
2. Cambiar el basal. En tales afectados,
tratamiento ayuda tener una
parenteral a audiometra al inicio de
capreomicina la terapia de TB DR.
si el afectado 2. La prdida de
tiene sensibilidad la audicin es
documentada a generalmente
esta. irreversible.
3. Incrementar la 3. El riesgo de mayor
frecuencia y/o prdida de audicin
disminuir la dosis debe ser valorada con el
del frmaco riesgo de suspender el
sospechoso si esto tratamiento inyectable.
no compromete
el esquema
(considerar la
administracin 3
veces por semana).
4. Descontinuar
el frmaco
sospechoso sin
comprometer el
esquema.
Sntomas Cicloserina 1. Suspender 1. Algunos afectados
psicticos Isoniazida el frmaco pueden requerir
Fluoroquinolonas sospechoso por tratamiento
Etionamida/ un perodo corto antipsictico continuo
de tiempo (1-4 durante la terapia de
semanas) mientras TB DR.
los sntomas
psicticos estn
bajo control.
2. Iniciar la terapia
antipsictica.
Contina...

97
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

3. Disminuir la 2. Historia previa


dosis del frmaco de enfermedad
sospechoso sin que psiquitrica no es
esto comprometa contraindicacin para el
el rgimen uso de medicamentos
teraputico. listados, pero puede
4. Incrementar incrementar la
piridoxina a la dosis probabilidad de
mxima (200 mg/ desarrollar sntomas
da). psicticos durante el
5. Descontinuar tratamiento.
el frmaco 3. Los sntomas psicticos
sospechoso sin son generalmente
comprometer el reversibles una
esquema. vez completado el
tratamiento TB DR o la
suspensin del frmaco
responsable.
Depresin Cicloserina 1. Mejorar las 1. Las condiciones
Fluoroquinolonas condiciones socioeconmicas
Isoniazida socioeconmicas. y las enfermedad
Etionamida y 2. Consejera crnicas no deben ser
individual y grupal. subestimadas como
3. Iniciar terapia factores contribuyentes
antidepresiva. a la depresin.
4. Disminuir la 2. Los sntomas depresivos
dosis del frmaco pueden fluctuar
sospechoso durante la terapia y
sin que esto pueden mejorar si la
comprometa enfermedad es tratada
el rgimen exitosamente.
teraputico. 3. Historia de depresin
5. Descontinuar el previa no es una
agente sospechoso contraindicacin
si esto puede para el uso de los
ser hecho sin medicamentos
comprometer el listados, pero
esquema. pueden incrementar
la probabilidad de
desarrollar depresin
durante el tiempo del
tratamiento.
Contina...

98
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Hipotiroidismo PAS 1. Iniciar la terapia 1. Completamente


Etionamida/ con levotiroxina. reversible una vez
descontinuado el PAS,
la Eto.
2. La combinacin de
la Eto con PAS est
ms frecuentemente
asociada con
hipotiroidismo que el
uso individual de cada
droga.
Nusea y Etionamida/ 1. Evaluar el balance La nusea y el vmito
vmito PAS hidroelectroltico. permanentes en las
Isoniazida 2. Iniciar la terapia semanas iniciales
Etambutol antiemtica. del tratamiento son
Pirazinamida 3. Disminuir la usualmente controladas
dosis del frmaco con el tiempo y terapia
sospechoso adjunta.
sin que esto Los electrolitos deben
comprometa el ser monitoreados y
esquema. restituidos si el vmito
4. Descontinuar el es severo.
agente sospechoso Reversibles una vez
si esto puede descontinuados los
ser hecho sin frmacos sospechosos.
comprometer Distrs abdominal
el esquema severo y abdomen
- raramente agudo han sido
necesario. reportados con el uso
5. Dosis fraccionada de clofazimina. Aun
(2 veces al da). cuando estos reportes
son raros, si ocurren, la
clofazimina debe ser
suspendida.
Gastritis PAS Los bloqueadores La gastritis severa
Etionamida/ H2 y los manifestada por
inhibidores de hematemesis, melenas
la bomba de o hematoquesis es rara.
protones o los
anticidos pueden
ser usados.
Contina...

99
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Suspender el La dosis de los


o los agentes anticidos deben
sospechosos por ser cuidadosamente
cortos perodos de administradas, con
tiempo (1- 7 das). horarios para que
Disminuir la no interfieran con la
dosis del agente absorcin de drogas
sospechoso sin que antituberculosis (tomar
esto comprometa dos horas antes o 3
el rgimen horas despus de la
teraputico. toma de medicamentos
Descontinuar el antituberculosis).
agente sospechoso Reversible una vez
si esto puede suspendido el agente o
ser hecho sin agentes sospechosos.
comprometer el
esquema.
Dosis fraccionada
(2 veces al da).
Hepatitis Pirazinamida Suspender La historia de hepatitis
Isoniazida pirazinamida previa debe ser
Rifampicina en espera de la cuidadosamente
Etionamida/ resolucin de la analizada, para
PAS hepatitis. determinar el o los
Etambutol Eliminar otras frmacos causales
Fluoroquinolonas potenciales causas ms probables, debe
de hepatitis. evitarse su uso en el
Considerar la futuro.
suspensin Generalmente
permanente reversible una vez
del frmaco retirado el frmaco
ms probable. sospechoso.
Reintroducir el
resto de drogas,
iniciando una por
una.
Contina...

100
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Toxicidad Estreptomicina Suspender Historia de diabetes o


renal Kanamicina* el agente enfermedad renal no es
Amikacina sospechoso. una contraindicacin
Capreomicina Considerar el uso para el uso de los
de capreomicina si medicamentos listados,
un aminoglucsido aunque los afectados
ha sido el con estas enfermedades
medicamento concomitantes pueden
parenteral anterior tener un riesgo elevado
en el rgimen de desarrollar falla renal
teraputico. o insuficiencia renal.
Considerar una La insuficiencia
dosis de 2 a 3 (disfuncin) renal
veces por semana puede ser permanente.
si el frmaco es
esencial para el
esquema y el
afectado los puede
tolerar (monitoreo
exhaustivo de
creatinina).
Ajustar la dosis de
los medicamentos
a la aclaracin de
creatinina.
Alteraciones Capreomicina Chequear el Si se presenta
electrolticas Kanamicina* potasio. hipocalemia severa
(hipocalemia Amikacina Si el potasio est considerar la
e hipomagne- Estreptomicina bajo tambin hospitalizacin.
semia) chequear el Espironolactona 25
magnesio (Ca si mg va oral cada da
se sospecha de pueden disminuir
hipocalemia). prdida de potasio y
Reemplazar los magnesio y son tiles
electrolitos de en casos refractarios.
acuerdo con
las necesidades
determinadas por
laboratorio.
Contina...

101
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Neuritis Etambutol Suspender Usualmente reversible


ptica etambutol. con la suspensin de
Referir al afectado etambutol.
a un oftalmlogo. Casos raros de
neuritis ptica han
sido atribuidos a
estreptomicina.
Artralgias Pirazinamida Iniciar la terapia Los sntomas de
Fluoroquinolonas con AINES. artralgia disminuyen
Disminuir la dosis con el tiempo, aun sin
o suspender el intervencin.
frmaco, si esto Los niveles de
puede ser hecho cido rico pueden
sin comprometer estar elevados en
el esquema. afectados que toman
pirazinamida, el
alopurinol parece no
corregir los niveles de
cido rico en tales
casos.
Fuente: Caminero JA, Van Deun A, Fujiwara PI, Monedero I, Chiang CY, Rieder HL, et al. Guidelines for clinical
and operational management of drug-resistant tuberculosis. 2013.
* Opcin teraputica, no consta en el CNMB. Su aprobacin y su uso estn restringidos al comit tcnico de
drogorresistencia en TB.

3. RAM ms comunes de los medicamentos ARV16


Todos los ARV son potencialmente txicos, y el rango de toxicidad incluye desde la
incomodidad hasta los efectos adversos que ponen en riesgo la vida del afectado. Es
esencial para la adherencia al tratamiento y la seguridad del afectado que se identifiquen
y manejen los efectos adversos de los medicamentos.

Efectos adversos Medicamento


Gastrointestinales Prcticamente todos los ARV pueden producir nusea,
diarrea y vmitos.
Toxicidad hematolgica Supresin de la mdula sea (anemia, neutropenia)
comnmente asociada al AZT.
Disfuncin mitocondrial Principalmente por todos los INTI (ms comnmente
d4T, ddI) e incluye acidosis lctica, toxicidad heptica,
pancreatitis, neuropata perifrica, lipoatrofia y miopata.
Contina...

102
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Toxicidad heptica Entre los INTI, NVP. Entre los IP, TPV y en menor grado RTV
y DRV. Entre los inhibidores de entrada o fusin: MVC.
Exacerbaciones agudas y graves de la hepatitis pueden
ocurrir en coinfectados con HBV que descontinan 3TC,
FTC o TDF. ATV e IDV pueden producir hiperbilirrubinemia
indirecta asintomtica.
Toxicidad renal Nefrolitiasis comnmente por el IDV, pero tambin ATV y
FPV. Disfuncin tubular renal asociada a TDF.
Otras anormalidades Ms comunes con los IP. Incluyen hiperlipidemia,
metablicas acumulacin grasa, resistencia a la insulina, diabetes y
osteopenia.
Reacciones alrgicas Exantemas y reacciones de hipersensibilidad ms comunes
con los INTI (incluido ETR) pero tambin se presentan con
algunos INTI, como el ABC. Algunos IP como el FPV, DRV y
TPV pueden producir exantemas. Los dos ltimos deben
usarse con precaucin en personas alrgicas a las sulfas.
Fuente: OPS/OMS. Coinfeccin TB/VIH: Gua Clnica, versin actualizada 2010. Pg. 94.

Manejo de las RAM por ARV de acuerdo con sntomas

Efectos adversos ARV involucrados Recomendaciones


Pancreatitis aguda Descontinuar los ARV,
tratamiento de apoyo y
d4T
monitoreo de laboratorio.
ddI
Reanudar el tratamiento con
otros INTI: AZT, ABC, TDF, 3TC.
Acidosis lctica Descontinuar el tratamiento con
Todos los INTI
ARV. Tratamiento de soporte.
(particularmente
Reemplazar el/los INTI
d4T y ddI)
involucrado/s por ABC, TDF o 3TC.
Lipoatrofia y lipodistrofia Todos los INTI
Reemplazo temprano: d4T por
(particularmente
TDF o ABC. Ejercicio/ciruga.
d4T). Inhibidores
Consejera.
de proteasa
Neurosiquitricos:
Usualmente autolimitados.
insomnio, somnolencia,
EFV Tratamiento sintomtico.
depresin, conductual
Considerar reemplazo con NVP.
y cambios de personalidad
Contina...

103
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Toxicidad renal Hidratacin. Monitoreo de


(nefrolitiasis) IDV laboratorio. Tratamiento
Menor: ATV, FPV sintomtico. Considerar
reemplazo con otro IP.
Toxicidad renal
Descontinuar TDF.
(disfuncin tubular TDF
Tratamiento de soporte.
renal)
Neuropata perifrica Tratamiento sintomtico.
d4T
Considerar reemplazo con AZT,
ddI
TDF o ABC.
Fuente: OPS/OMS. Coinfeccin TB/VIH: Gua Clnica, versin actualizada 2010. Pg. 94-95.

104
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 22. Monitoreo y seguimiento a afectados TB DR

Monitoreo y evaluacin Frecuencia recomendada


Evaluacin por el Al inicio y mensualmente hasta el trmino del tratamiento.
mdico del distrito
Evaluacin por el Al inicio y cada tres meses.
especialista del
hospital
Seguimiento por la En cada dosis del tratamiento antituberculosis.
enfermera de la ESCPCT
Baciloscopia de esputo Baciloscopias mensualmente hasta el final del tratamiento.
y cultivos Cultivos al inicio, y cada dos meses hasta terminar el
tratamiento.
Peso Al inicio y mensualmente.
Prueba de sensibilidad Sospecha de fracaso, fracaso y prdida en el seguimiento.
a drogas de primera y
segunda lnea
Radiografa de trax Al inicio, al alta hospitalaria y luego cada seis meses.
Creatinina srica Al inicio y luego mensualmente, mientras reciban una
droga inyectable (aminoglucsido), o si el caso lo amerita
como lo indique el mdico tratante.
Estudio de glicemia Al inicio del tratamiento, mensualmente si el afectado
tiene diabetes mellitus.
Hormona estimulante Cada seis meses si reciben etionamida / PAS y monitoreo
de tiroides (TSH) mensual de signos o sntomas de hipotiroidismo.
Enzimas Monitoreo peridico en afectados que reciban
hepticas sricas pirazinamida por perodos extensos o en afectados en
aminotransferasas FA, riesgo por o con sntomas de hepatitis, de forma mensual
GGT en primera fase y trimestralmente en la segunda fase del
tratamiento.
Acido rico Monitoreo mensual, debido a que la pirazinamida eleva la
uricemia.
Tamizaje de VIH Al inicio, 12 meses y trmino de tratamiento, y repetir si
clnicamente presenta infecciones de transmisin sexual.
Test de embarazo Al inicio para mujeres en edad frtil y repetir si existe
sospecha de embarazo y/o retraso menstrual.
Contina...

105
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Valoracin Al inicio y mensualmente, de requerir el caso hasta el alta


oftalmolgica que (visin de colores y campimetra), luego cada tres meses
incluye visin de (test de colores).
colores y campimetra
Valoracin por Al inicio, luego cada tres meses para los que continan con
otorrinolaringologa medicamentos inyectables.
que incluye
audiometra
Evaluacin psicolgica Al inicio y mensualmente hasta el trmino del tratamiento,
/ y evaluacin dependiendo de cada caso y del criterio clnico.
psiquitrica cada vez
que lo amerite
Fuente: WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva. 2008.
Pg. 111.

106
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 23. Informe de resultados de baciloscopia

Resultado baciloscopias
(-) Negativo No se encuentran BAAR en 100 campos microscpicos.
Nmero de BAAR
1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos (paucibacilar).*
encontrados
(+) Positivo 10 a 99 BAAR en 100 campos microscpicos.
(++) Positivo 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos microscpicos.
(+++) Positivo Ms de 10 BAAR por campo en 20 campos microscpicos
Fuente: MSP. Manual de Normas Tcnicas, Mtodos y Procedimientos para el Diagnstico de la Tuberculosis
por Microscopa Directa, 4ta. Edicin, Ecuador, 2006.

Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos, leer otros 100 campos. Si


persiste el resultado se anotar el hallazgo en el registro y se enviar la muestra para
cultivo.

107
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Anexo 24. Medicamentos avalados por la GPC

Isoniazida

ATC J04AC01
Indicacin avalada Tuberculosis activa y latente. Tuberculosis latente en pacientes
en esta gua portadores de HIV y otras inmunosupresiones.
Forma farmacutica Slido oral: 100 y 300 mg
y concentracin
Dosis Revisar la normativa vigente del MSP sobre tratamiento de
tuberculosis.
Contraindicaciones Antecedentes de reacciones adversas tales como fiebre,
artritis a la isoniazida. Dao heptico inducido por isoniazida,
insuficiencia heptica. Hipersensibilidad al medicamento.
Alcoholismo.
Precauciones Consumo de alcohol diario: incrementa el riesgo de hepatitis.
Insuficiencia heptica crnica: incrementa el riesgo de
hepatitis
Perodo postparto: incrementa el riesgo de hepatitis.
Edad mayor 35 aos.
Acetiladores lentos: presentan mayor riesgo de neuropata
perifrica.
Diabetes, alcoholismo, malnutricin, uremia, embarazo,
HIV: aumentan el riesgo de neuropata por deficiencia de
piridoxina.
Trastornos convulsivos, antecedentes de psicosis.
Disfuncin heptica y renal, requieren ajuste de dosis.
Adultos mayores, pueden experimentar ms efectos
adversos
Efectos adversos Frecuentes: porfiria aguda. Incremento de aminotransferasas,
neuropata perifrica, ictericia, fiebre. Hipersensibilidad que
ocasiona erupciones cutneas, hepatitis, exantemas, urticaria.
Agranulocitosis, eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia y
anemia aplstica. Hepatotoxicidad severa a fatal.
Poco frecuente: neuritis ptica, paretesias en manos y pies.
Dorsalgia, artralgias en muecas, codos. Rodillas.
Raros: rabdomiolisis, convulsiones, contracciones musculares
involuntarias, mareo, ataxia, estupor, euforia, disminucin de
la memoria, encefalopata txica. Psicosis, ictericia.
Uso en el embarazo Categora C.
Contina...

108
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Rifampicina + Isoniazida

ATC J04AM02
Indicacin avalada Tuberculosis, tratamiento a dosis fijas. Uso en la fase de
en esta gua continuacin de tuberculosis.
Forma farmacutica Slido oral 300 mg + 150 mg
y concentracin 150 mg + 75 mg
150 mg + 150 mg
Dosis Revisar la normativa vigente del MSP sobre tratamiento de
tuberculosis
Contraindicaciones Las correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas). No
autorizado para el uso en nios.
Precauciones Las correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas).
Efectos adversos Los correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas).
Uso en el embarazo Categora C.

Etambutol + Isoniazida

ATC J04AM03
Indicacin avalada Tuberculosis en combinacin con otros medicamentos.
en esta gua
Forma farmacutica Slido oral 400 mg + 150 mg
y concentracin
Dosis Revisar la normativa vigente del MSP sobre tratamiento de
tuberculosis.
Contraindicaciones Las correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas).
Precauciones Las correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas).
Efectos adversos Los correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas).
Uso en el embarazo Categora C.

109
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Rifampicina + Pirazinamida + Isoniazida

ATC J04AM05
Indicacin avalada Tuberculosis; profilaxis de tuberculosis. Uso en la fase inicial
en esta gua de tuberculosis.

Forma farmacutica Slido oral 120 mg + 300 mg+ 60 mg


y concentracin 150 mg + 400 mg + 75 mg
Dosis Revisar la normativa vigente del MSP sobre tratamiento de
tuberculosis.
Contraindicaciones Las correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas).
Precauciones Las correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas).
Efectos adversos Los correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas).
Uso en el embarazo Categora C.

Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol + Isoniazida

ATC J04AM06
Indicacin avalada Tuberculosis dosis fija. Uso en la fase inicial de tuberculosis.
en esta gua
Forma farmacutica Slido oral 150 mg + 400 mg + 275 mg + 75 mg
y concentracin
Dosis Revisar la normativa vigente del MSP sobre tratamiento de
tuberculosis.
Contraindicaciones Las correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas).
Precauciones Las correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas).
Efectos adversos Los correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas).
Uso en el embarazo Categora C.

110
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Rifampicina

ATC J04AB02
Indicacin avalada Tuberculosis activa. Lepra. Brucelosis. Legionelosis. Infecciones
en esta gua graves por Staphylococcus aureus. Endocarditis
Forma farmacutica Slido oral 300 mg
y concentracin Lquido oral 100 mg/5 ml
Dosis Revisar la normativa vigente del MSP sobre tratamiento de
tuberculosis.
Contraindicaciones Hipersensibilidad a la rifampicina o algn componente.
Ictericia, porfiria aguda.
Precauciones No utilizar como monoterapia
Diabetes mellitus
Dosis mayores a 600 mg una o dos veces a la semana
incrementa el riesgo de efectos adversos severos,
incluyendo respiracin dificultosa, shock, anafilaxia,
insuficiencia renal.
Alteraciones de la funcin heptica.
Pacientes alcohlicos.
Se requiere monitoreo de funcin heptica y biometra
hemtica al inicio y durante el tratamiento. Debe advertirse
al paciente que el medicamento provocar un color
anaranjado en fluidos corporales: orina, saliva, esputo,
lgrimas, sudor y heces.
La eficacia de los anticonceptivos hormonales se reduce.
Efectos adversos Frecuentes: alteracin de las pruebas de la funcin renal.
Rash, dolor epigstrico, anorexia, nusea, vmito, diarrea,
clicos abdominales. Colitis pseudomembranosa. Astenia,
somnolencia, cefalea, mareos ataxia, confusin, incapacidad
de concentracin, insensibilidad generalizada.
Dolor en las extremidades y debilidad muscular. Coloracin
naranja de los fluidos corporales. Hepatitis, hepatoxicidad,
insuficiencia heptica.
Poco frecuente: edema, ataxia. Sndrome similar a influenza,
con fiebre, escalofros y mialgias. Psicosis, dermatitis exfoliativa,
necrlisis toxica epidrmica, sndrome de Stevens-Johnson.
Raros: pancreatitis. Agranulocitosis, trombocitopenia,
leucopenia transitoria, anemia hemoltica, CID, hemlisis.
Hemoglobinuria, hematuria. Nefrotoxicidad, nefritis
intersticial, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal.
Uso en el embarazo Categora C.

111
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Rifampicina + Isoniazida

ATC J04AM02
Indicacin avalada Tuberculosis, tratamiento a dosis fijas. Uso en la fase de
en esta gua continuacin de tuberculosis.
Forma farmacutica Slido oral 300 mg + 150 mg
y concentracin 150 mg + 75 mg
150 mg + 150 mg
Dosis Revisar la normativa vigente del MSP sobre tratamiento de
tuberculosis.
Contraindicaciones Las correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas). No
autorizado para el uso en nios.
Precauciones Las correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas).
Efectos adversos Los correspondientes a cada uno de los medicamentos que
componen este medicamento (ver fichas respectivas).
Uso en el embarazo Categora C.

Pirazinamida

ATC J04AK01
Indicacin avalada
Tuberculosis en combinacin con otros medicamentos.
en esta gua
Forma farmacutica Slido oral 500 mg
y concentracin
Dosis Revisar la normativa vigente del MSP sobre tratamiento de
tuberculosis.
Contraindicaciones Insuficiencia heptica severa. Hipersensibilidad al
medicamento. Ataque agudo de gota.
Precauciones Se debe instruir al paciente a reconocer signos de
desrdenes hepticos, y que si estos se presentaran acuda
a recibir atencin mdica para valorar la continuacin del
medicamento.
Diabetes, hiperuricemia, gota, alcoholismo, insuficiencia
renal.
En pacientes con VIH que presentaron efecto adverso a
pirazinamida, no reintroducir el medicamento.
Contina...

112
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Efectos adversos Frecuentes: malestar general. Anorexia, nusea, vmito.


Artralgias, mialgias. Hepatotoxicidad. Ictericia. Aumento de
transaminasas.
Poco frecuentes: fiebre, rash, prurito, exacerbacin de acn,
fotosensibilidad, gota, disuria, porfiria, trombocitopenia.
Muerte por necrosis heptica. Hiperuricemia. Artralgias.
Disuria, astenia. Reacciones alrgicas, fiebre, debilidad o
cansancio fuera de lo normal.
Raros: hepatotoxicidad, hepatomegalia, esplenomegalia,
ictericia, anemia sideroblstica, nefritis intersticial. Dificultad
o dolor al orinar, hinchazn o dolor en las articulaciones,
exantemas. Trombocitopenia. Nefritis intersticial.
Uso en el embarazo Categora C.

Etambutol

ATC J04AK02
Indicacin avalada Tuberculosis en combinacin con otros medicamentos.
en esta gua
Forma farmacutica Slido oral 400 mg
y concentracin
Dosis Revisar la normativa vigente del MSP sobre tratamiento de
tuberculosis.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento. Neuritis ptica.
Precauciones Edad avanzada. Se recomienda realizar una prueba de
agudeza visual antes del tratamiento (especialmente en
nios) y advertir a los pacientes que informen cambios
visuales.
Puede producir toxicidad heptica, uso con precaucin en
insuficiencia heptica.
No se recomienda la administracin de este medicamento
a menores de 13 aos, a menos que el riesgo beneficio lo
amerite.
Contina...

113
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Efectos adversos Frecuentes: neuritis ptica con posibilidad de ceguera


irreversible, caracterizada por escotomas centrales y
perifricos, disminucin de la agudeza y de los campos visuales.
Prurito, artralgia. Erupciones cutneas. Fiebre medicamentosa.
Dolor abdominal, Malestar generalizando, cefaleas, mareos,
confusin psquica, desorientacin y posibles alucinaciones.
Insensibilidad y hormigueo de los dedos por neuritis perifrica.
Disminucin de la agudeza visual, exantema, reacciones
alrgicas.
Poco frecuentes: rash, cefalea, nusea, vmito. Hiperuricemia,
aumento de transaminasas. Hepatotoxicidad incluso fatal.
Raros: neuritis perifrica, trombocitopenia. Anafilaxia.
Leucopenia.
Uso en el embarazo Categora C.

Levofloxacina

ATC J01MA12
Indicacin avalada Tuberculosis medicamento-resistente. Infecciones del tracto
en esta gua respiratorio de tercera lnea.
Forma farmacutica Slido oral 250 mg y 500 mg
y concentracin Lquido parenteral 500 mg/100 ml
Dosis Adultos y nios:
Dosis usual: 750 mg va oral al da
Levofloxacina debe ser administrada por infusin intravenosa
en un perodo de 60 minutos.
Contraindicaciones Hipersensibilidad a las quinolonas. Menores de 18 aos,
excepto para ntrax inhalatorio y plaga (Yersinia pestis).
Precauciones Antecedente de epilepsia: predispone al desarrollo de
convulsiones.
Insuficiencia renal. Deficiencia de glucosas 6 fosfato
deshidrogenasa, miastenia gravis.
Limitar la exposicin al sol en caso de fotosensibilidad.
Contina...

114
Gua de Prctica Clnica (GPC)

La ruptura tendinosa, especialmente del tendn de


Aquiles, es una condicin rara. Sucede generalmente en
las primeras 48 horas de iniciado el tratamiento, aunque
se han reportado tambin con el uso prolongado de
quinolonas. Precaucin en pacientes con antecedentes
de patologas tendinosas relacionadas con quinolonas,
pacientes mayores de 60 aos, uso concomitante de
corticoesteroides, tendinitis y con trasplante de rganos
(renal, cardaco y de pulmn).
Neuropata perifrica: puede presentarse polineuropata
sensorial o motora resultando en parestesias, hipoestesias,
disestesias y debilidad muscular. Ocurre generalmente al
iniciar el tratamiento.
Se recomienda monitoreo de la funcin renal, heptica y
hematopoytica con el uso prolongado del medicamento.
Administracin intravenosa monitorizada en pacientes con
prolongacin del segmento QT o que tomen antiarrtmicos.
Pueden presentarse casos de hepatotoxicidad severos,
lo que generalmente estn asociados a cuadros de
hipersensibilidad. Son de inicio rpido (1-39 das) y su
patrn puede ser hepatocelular, colestsico o mixto.
Asociado a diarrea por C. difficile.
Efectos adversos Frecuentes: nusea, dolor abdominal, incremento de las
aminotransferasas, vmito, diarrea, estreimiento, mareo,
dispepsia.
Poco frecuentes: cefalea. Incremento de la creatinina srica.
Rash cutneo, fotosensibilidad. Flebitis. Eosinofilia. Diarrea
asociada a C. difficile. Insuficiencia renal, nefritis intersticial.
Reacciones alrgicas. Prolongacin del QT. Artropatas
caracterizadas por artralgias y lesiones articulares reversibles,
en menores de 18 aos.
Raros: ruptura tendinosa, especialmente del tendn de
Aquiles, ms frecuente en adultos mayores o con ingesta de
corticoesteroides o pacientes con trasplantes renal, cardaco
o pulmonar. Polineuropata, arritmias, taquicardia, sincope,
hipertensin, angina, convulsiones, confusin, irritabilidad,
agranulocitosis, artralgias, miastenia gravis, lumbalgia,
hematuria, cristaluria, sntomas extrapiramidales. Psicosis
txica, depresin, ideas suicidas. Exacerbacin de Miastenia
gravis en pacientes con esta enfermedad.
Uso en el embarazo Categora C.

115
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Etionamida

ATC J04AD03
Indicacin avalada Tuberculosis resistente o por intolerancia a medicamentos de
en esta gua primera lnea.
Forma farmacutica Slido oral 250 mg y 500 mg
y concentracin
Dosis Adultos:
Dosis usual: 750 mg va oral al da
Nios:
Dosis usual: 15-20 mg/kg va oral al da
Contraindicaciones Insuficiencia heptica severa. Hipersensibilidad al medicamento.
Precauciones El uso como monomedicamento ante la tuberculosis
promueve un desarrollo rpido de resistencia.
En pacientes TB MDR se debern aplicar los esquemas de
tratamiento del Manual de Normas y Procedimientos para
el control de la Tuberculosis en el Ecuador, 2da edicin
2010, del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
Es esencial que los pacientes se adhieran al rgimen
teraputico para evitar el desarrollo de resistencia. Ver
Estrategia DOTS Hospitalaria consignada en el manual de
Normas antes indicado.
Diabetes mellitus.
Enfermedad tiroidea, insuficiencia heptica.
Pacientes con VIH que presenten sndrome de mala
absorcin.
Efectos adversos Frecuentes: nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal, cefalea,
rash, fotosensibilidad, impotencia. Anorexia, sabor metlico.
Depresin, somnolencia y astenia. Exantemas, hipoglicemia,
incremento de aminotransferasas. Ginecomastia.
Poco frecuentes: sialorrea. Convulsiones, neuropata
perifrica, perturbaciones olfativas, visin borrosa, diplopa,
mareo, parestesias, cefaleas, inquietud y temblores. Hepatitis.
Trombocitopenia.
Raros: prdida de peso, hipotensin postural severa, neuritis
perifrica, erupciones alrgicas graves en la piel, prpura,
estomatitis, menorragia, acn y alopecia.
Uso en el embarazo Categora C.

116
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Cicloserina

ATC J04AB01
Indicacin avalada Tuberculosis activa, resistente a medicamentos de primera
en esta gua lnea en esquema estandarizado o individualizado.
Forma farmacutica Slido oral 250 mg
y concentracin
Dosis Adultos:
Dosis usual: 750 mg va oral al da
Nios:
Dosis usual: 15-20 mg/kg va oral al da
Contraindicaciones Hipersensibilidad a la cicloserina: epilepsia (actual o
antecedentes).
Depresin, ansiedad, psicosis (presentes o antecedentes).
Insuficiencia renal severa (CrCl 50 ml/min), abuso de alcohol.
CrCl < 10 ml/min).
Precauciones Anemia
Insuficiencia renal o heptica
Infecciones por herpes zster (varicela, herpes zster)
Hipertensin
Infecciones
Efectos adversos Frecuentes: confusin, mareos, cefalea, somnolencia.
Cambios de conducta con irritabilidad o conductas agresivas.
Alteraciones de la memoria. Hipersensibilidad con exantemas
o anafilaxia. Hiperplasia gingival con inflamacin y sangrado
de encas. Nefrotoxicidad. Hipertensin. Hirsutismo con
aumento del cabello. Temblores de la las manos. Disartria.
Vrtigo. Alteraciones de la memoria. Parestesias. Hipereflexia.
Aumento de aminotransferasas.
Poco frecuentes: vmito. Fiebre, escalofros, poliuria.
Hipomagnesemia. Acn. Piel grasa. Dispepsias, nusea.
Cefalea, letargia. Anemia. Insuficiencia cardaca aguda.
Hepatotoxicidad. Convulsiones.
Raros: anafilaxia. Pancreatitis. Parestesias. Toxicidad renal.
Psicosis. Ideas suicidas, coma. Sndrome urmico hemoltico.
Hiperkalemia.
Uso en el embarazo Categora C.

117
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Capreomicina

ATC J04AB30
Tuberculosis resistente, en combinacin con otros
Indicacin avalada
antituberculosos, como terapia de segunda lnea.
en esta gua

Forma farmacutica Slido parenteral 1 000 mg


y concentracin
Revisar la normativa vigente del MSP sobre tratamiento de
Dosis
tuberculosis
Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento o a los aminoglucsidos.
Precauciones Insuficiencia auditiva preexistente, podra causar
insuficiencia adicional del VIII par craneano. Debe ser
evaluado el riesgo beneficio de la terapia; se recomienda
audiometras de control peridicamente.
Uso concomitante con estreptomicina.
Pacientes con insuficiencia renal, puede ocasionar dao
renal adicional, requieren reduccin de las dosis.
Bloqueo neuromuscular parcial con su uso parenteral.
Puede producir dao renal (necrosis tubular, elevacin del
BUN o creatinina srica, sedimento urinario anormal).
Es necesario monitorizar concentraciones de potasio y
funcin heptica durante el tratamiento.
Efectos adversos Frecuentes: eosinofilia inducida por el medicamento,
ototoxicidad.
Poco frecuente: hipokalemia, vrtigo, tinitus; alteracin en
pruebas de funcin heptica; rash, urticaria, fiebre.
Raros: anormalidades electrolticas, dao al nervio auditivo,
dao renal, necrosis tubular aguda. Trombocitopenia. bloqueo
neuromuscular despus de grandes dosis, dolor e induracin
en el sitio de inyeccin.
Uso en el embarazo Categora C.

118
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Piridoxina (Vitamina B6)

ATC A11HA02
Indicacin avalada Prevenir y tratar neuropata asociada a toxicidad de isoniazida,
en esta gua cicloserina y otros medicamentos.
Forma farmacutica Slido oral 100 mg
y concentracin Lquido parenteral 150 mg/ml
Adultos y nios: 10 mg al da a efectos profilcticos.
Dosis En casos con signos de carencia de vitamina B6 pueden
necesitar hasta 50 mg diarios.
Contraindicaciones Hipersensibilidad a la piridoxina.
Precauciones La deficiencia exclusiva de piridoxina es rara, por lo que se
debe considerar una deficiencia multivitamnica por dieta
inadecuada.
Puede ocurrir dependencia en adultos que reciben 200
mg cada da por un mes o ms.
Evitar dosis altas y por tiempo prolongado.
Insuficiencia renal, la dilisis extrae la piridoxina plasmtica.
Aumenta el riesgo de cncer colorrectal.
Riesgo de colapso cardiovascular con administracin
intravenosa. Contar con equipo de reanimacin.
Efectos adversos Frecuentes: disminucin de cido flico en sangre, parestesias,
somnolencia.
Poco frecuentes: dependencia a piridoxina con dosis de 200
mg diarios por 1 mes o ms. Neuropata sensorial con dosis
altas (2 a 6 g cada da) administrados por varios meses.
Uso en el embarazo Categora A.

119
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Cotrimoxazol (Sulfametoxazol + Trimetoprima)

ATC J01EE01
Indicacin avalada Infecciones por bacterias susceptibles al medicamento.
en esta gua Neumona por Pneumocystis jirovecii. Bronquitis crnica.
Forma farmacutica Slido oral 400 mg+80 mg
y concentracin Slido oral 800 mg+160 mg
Lquido oral (200 mg+40 mg)/5 ml
Dosis Las presentes dosis estn basadas en la cantidad de
trimetoprima que contiene el medicamento.
Infecciones sensibles al medicamento:
Adultos: 160 mg va oral cada 12 horas
Nios: 8 mg -10 mg/ kg/da dividido cada 12 horas
Profilaxis de neumona por Pneumocystis jirovecii:
Adultos: 80 mg va oral cada da o 160 mg va oral cada da
tres veces por semana.
Nios: 2.5 mg - 5 mg/ kg va oral cada 12 horas por tres das
consecutivos cada semana.
Shigellosis, diarrea del viajero, cistitis no complicada: 160
mg va oral c/12 horas por 5 das.
Pielonefritis:
Adultos: 160 mg va oral cada 12 horas por 14 das.
Dao renal:
eGFR: 15 ml-30 ml: utilizar la mitad de la dosis teraputica
eGFR:< 15 ml: no se recomienda su uso
Contraindicaciones Porfiria aguda. Insuficiencia renal (CrCl:<15 ml/min), anemia
megaloblstica documentada. Nios menores de 2 meses de
edad. Embarazo en I y III trimestre.
Precauciones Est asociado a defectos congnitos en nios de madres
que han consumido este medicamento durante el
embarazo.
Puede presentar reacciones alrgicas severas, incluyendo el
sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidmico-toxica.
Se deber discontinuar el tratamiento si se presentaran
reacciones de hipersensibilidad.
Mantener una adecuada ingesta de lquidos.
Se recomienda monitorizar el nmero de clulas sanguneas
durante un tratamiento prolongado.
Contina...

120
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Edad avanzada, deficiencia de folatos, deficiencia de


glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa (hemlisis y anemia
hemoltica agranulocitosis, leucopenia, neutropenia,
anemia aplstica y pancitopenia).
Sntomas de hiponatremia asociada a altas dosis de
trimetroprima.
En pacientes con VIH-sida que reciben tratamiento
profilctico para neumona por Pneumocystis jirovecii: rash,
fiebre, leucopenia y valores elevados de las transaminasas.
Asociado a diarreas por Clostridium difficile.
Puede desarrollar resistencia antimicrobiana cuando se
prescribe en ausencia de infeccin o como profilaxis.
Insuficiencia renal y heptica especialmente en pacientes
de avanzada edad.
Puede provocar trombocitopenia mediada por
inmunocomplejos, en casos severos podra llegar a ser
fatal.
No se recomienda el uso concomitante con cido flico
en pacientes con VIH-sida que reciben tratamiento para
neumona por Pneumocystis jirovecii.
Precaucin en pacientes que hayan mostrado
hipersensibilidad a las sulfonamidas (puede producir un
ataque de porfiria aguda) y diurticos tiazdicos.
Efectos adversos Frecuentes: nusea, vmito, dolor abdominal, calambres
abdominales, diarrea por alteracin de la microflora intestinal
con o sin crecimiento de hongos.
Poco frecuente: hepatotoxicidad con fiebre, nusea,
exantemas, dolor abdominal, debilidad, cansancio, ictericia,
prurito, vmito, aumento de transaminasas. Hipersensibilidad,
eritema; candidiasis oral y vaginal. Estenosis pilrica en
neonatos.
Raros: cardiotoxicidad con arritmias, prolongacin del QT,
bradicardia. Prdida de la audicin reversible. Pancreatitis.
Convulsiones. Exacerbacin de Miastenia gravis. Eritema
multiforme. Sndrome de Stevens-Johnson. Superinfeccin.
Metahemoglobinemia. Necrosis heptica.
Uso en el embarazo Categora D. puede interferir con el metabolismo del cido
flico.

121
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Clofazimina

ATC J04BA01
Indicacin avalada
Lepra multibacilar
en esta gua
Forma farmacutica Slido oral 100 mg
y concentracin
Dosis Revisar la normativa vigente del MSP sobre tratamiento de
tuberculosis.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes,
lactancia.
Precauciones Puede producir problemas y sntomas gastrointestinales,
tales como dolor abdominal y diarrea. La toxicidad en el
sistema gastrointestinal depende de la dosis.
Si aparecen sntomas gastrointestinales durante
tratamiento, la dosis debe reducirse y, de ser necesario,
incrementar el intervalo de toma.
Dosis mayores a 100 mg no deben administrarse por ms
de tres meses, por relacin dosis dependiente con efectos
adversos gastrointestinales.
Debe advertirse a los pacientes sobre posibles cambios en
la coloracin de piel, uas, pelo y secreciones corporales.
Usar con precaucin en nios, adultos mayores y personas
con diabetes.
Insuficiencia heptica: incrementa el riesgo de hepatitis e
ictericia.
Insuficiencia renal.
Efectos adversos Frecuentes: decoloracin rosa o roja a negra de la piel y los
ojos. Dolor abdominal. Diarrea. Nuseas o vmitos. Anorexia.
Hiperglicemia. Lagrimeo de los ojos. Ictiosis y sequedad de la
piel, especialmente en las piernas y los antebrazos.
Poco frecuentes: cambios en el sabor. Sequedad, quemazn,
comezn o irritacin de los ojos. Fotosensibilidad. Prurito.
Rash.
Raros: sangrado gastrointestinal. Obstruccin intestinal.
Hepatitis, ictericia. Dolor clico abdominal. Depresin. Infarto
esplnico.
Uso en el embarazo Categora C.

122
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Prednisolona

ATC H02AB06
Indicacin avalada Insuficiencia suprarrenal, enfermedades inflamatorias o
en esta gua alrgicas, esclerosis mltiple, artritis reumatoide, asma y
sndrome nefrtico en nios, enfermedades inflamatorias
intestinales, croup.
Forma farmacutica Slido oral 5 mg y 20 mg
y concentracin
Dosis Se recomienda prescribir la administracin diaria de este
medicamento de preferencia en las maanas.
Insuficiencia suprarrenal
Adultos: 5 -7,5 mg va oral / cada da.
Artritis reumatoide
Adultos: 5 -7,5 mg va oral / cada da.
Esclerosis mltiple
Adultos: 200 mg/da va oral por 7 das, seguido de 80 mg,
va oral pasando un da por un mes.
Enfermedades inflamatorias y alrgicas
Adultos: 20 - 40 mg va oral/cada da. Ajustar la dosis de
acuerdo con la respuesta del paciente.
Nios: 0.5 mg 2 mg/ kg/da va oral/ dos veces al da.
Ajustar la dosis de acuerdo a la respuesta del paciente.
Crisis asmtica
Adultos: 40 mg - 50 mg va oral/ cada da por 5 das.
Nios: 2 mg/ kg/da (Mx. 80 mg/ kg/da) va oral/ cada da
o dos veces al da.
Sndrome nefrtico
Nios: 2 mg/ kg/da (Mx. 80 mg/ kg/da) va oral / cada da
o dos veces al da.
Croup leve a moderado
Nios: 1 mg/ kg/da va oral cada da por dos das.
Contraindicaciones Hipersensibilidad a los corticoesteroides, infecciones
sistmicas sin terapia antimicrobiana adecuada, shock sptico,
vacunacin con virus vivos en pacientes que requieren dosis
inmunosupresoras de corticoides. Infecciones oftlmicas
causadas por bacterias, hongos o virus, pues puede exacerbar
la infeccin, insuficiencia adrenal primaria o secundaria,
hiperplasia adrenal congnita, tiroiditis subaguda no
supurativa.
Contina...

123
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Precauciones Puede reducirse al mnimo las reacciones adversas


utilizando la dosis mnima eficaz durante el perodo ms
corto requerido.
Atrofia cortico-suprarrenal cuyas concentraciones
plasmticas han superado a las fisiolgicas por un perodo
mayor a 3 semanas.
El retiro del glucocorticoide posterior al uso prolongado de
este podra provocar una insuficiencia renal aguda.
Es necesario informar al anestesista si el paciente est
recibiendo glucocorticoides para prever una cada de la
presin arterial durante un procedimiento quirrgico o
inmediatamente despus.
Insuficiencia suprarrenal.
Signos de infeccin activa, cirrosis, herpes simple ocular,
hipertensin, diverticulitis, hipotiroidismo, Miastenia gravis,
ulcera pptica, osteoporosis, colitis ulcerativa, insuficiencia
renal, diabetes, patologas tromboemblicas.
Epilepsia, glaucoma.
Infecciones virales (varicela, sarampin, herpes simple
ocular, HIV). La varicela es un motivo de gran preocupacin,
ya que esta enfermedad, que normalmente no es grave,
puede ser mortal en los pacientes inmunosuprimidos.
Anastomosis intestinales recientes.
Psicosis aguda y trastornos afectivos.
Nios y adultos mayores son ms susceptibles a efectos
adversos. En nios hay mayor riesgo de hipertensin
intracraneal y retardo en el crecimiento.
Sndrome de supresin, especialmente luego de uso
prolongado, con insuficiencia suprarrenal aguda y grave,
que puede poner en peligro la vida.
No efectivo en sndrome de dificultad respiratoria en
neonatos.
Mnima actividad de retencin de sodio, pero puede
incrementarse con altas dosis.
Considerar el uso de un mineralocorticoide en insuficiencia
suprarrenal.
Puede ocasionar reactivacin de infecciones latentes o la
exacerbacin de infecciones recurrentes, dar tratamiento
en la amebiasis activa antes de iniciar el tratamiento con
glucocorticoides.
Incremento de la presin intracraneal en nios despus de
suspender la terapia.
Contina...

124
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Promueve la reactivacin de tuberculosis latente.


En pacientes que realizan actividad fsica extenuante
pueden presentar el sndrome de Duchenne caracterizado
por rabdomiolisis y mioglobinuria.
Efectos adversos Frecuentes: visin borrosa, incremento del apetito,
indigestin, nerviosismo, nusea, vmito, dispepsia, hiporexia,
retencin hdrica y de sodio, edema, cefalea, mareo, vrtigo,
insomnio, ansiedad, hipertensin arterial, hipokalemia,
hiperglicemia, sndrome de Cushing, atrofia de la piel, acn,
miopatas, irregularidades menstruales, equimosis.
Poco frecuente: insuficiencia suprarrenal, inmunosupresin,
fracturas y osteoporosis con uso prolongado, artralgias,
trastornos psicticos, lcera pptica, retencin de lquidos y
sodio, insuficiencia cardaca congestiva, hipersensibilidad,
alteraciones de crecimiento, osificacin y pancreatitis en nios,
cambios en la coloracin de la piel, cataratas, convulsiones,
exacerbacin de diabetes mellitus, ruptura de tendones y
cicatrizacin deficiente de heridas por uso crnico.
Raros: reacciones alrgicas, urticaria, delirio, desorientacin,
euforia, episodios manaco depresivos, paranoia, psicosis,
ceguera sbita, hipercolesterolemia.
Uso en el embarazo Categora C.

Linezolid

ATC J01XX08
Indicacin avalada Infecciones de piel y tracto respiratorio causadas por Gram-
en esta gua positivos, incluyendo enterococos resistentes a vancomicina
y Estafilococos aureus resistente a meticilina. Neumona
adquirida en la comunidad y nosocomial. TB resistente en
asociacin a otros medicamentos en esquema individualizado.
Forma farmacutica Slido oral 600 mg
y concentracin Lquido parenteral 2 mg/ml
Dosis Debe efectuarse monitoreo de biometra hemtica
semanalmente. La administracin intravenosa debe ser por
infusin en un tiempo de 30 a 120 minutos.
Adultos:
Infeccin por enterococos resistentes a vancomicina: 600
mg va ora/intravenosa cada 12h por 14 a 28 das.
Contina...

125
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento. Mielosupresin.


Tratamiento concurrente con medicamentos que producen
mielosupresin. Feocromocitoma. Hipertensin no
controlada. Tirotoxicosis. Tratamiento concomitante con
agentes simpaticomimticos directos e indirectos. En la
inhibicin de la monoaminaoxidasa
Precauciones Uso prolongado por ms de 10 a 14 das aumenta riesgo de
efectos adversos.
Pacientes con insuficiencia renal grave o mielosupresin
previa desarrollan ms efectos adversos, principalmente
hematolgicos.
Pacientes con antecedentes de eritema multiforme y
cuadros de hipersensibilidad.
Pacientes con disminucin de funcin visual.
Usar la suspensin oral con precaucin en pacientes con
fenilcetonuria.
No est aprobado para el tratamiento de infecciones por
bacterias Gram-negativas o infecciones relacionadas con la
utilizacin de catteres.
Puede causar hipoglucemia, se deben monitorizar los
niveles de glucosa en la sangre.
Usar con precaucin en pacientes con tumor carcinoide,
depresin bipolar, esquizofrenia o estados confusionales
agudos.
Adultos mayores.
Causa problemas hematolgicos y neuropata ptica.
Antecedentes de convulsiones.
Efectos adversos Frecuentes: cefalea, diarrea, nusea vmito, sabor metlico,
insomnio, constipacin, rash cutneo, mareo, fiebre,
candidiasis oral y vaginal, alteracin de pruebas de funcin
heptica, trombocitopenia, hipertensin.
Poco frecuente: pancreatitis, infecciones fngicas, anemia,
leucopenia, acidosis lctica, visin borrosa; mielosupresin
reversible. Colitis pseudomembranosa.
Raros: erupciones ampollosas cutneas, sndrome Stevens-
Johnson. En tratamientos superiores a 28 das puede ocurrir
neuropata ptica y perifrica, prdida de la visin.
Uso en el embarazo Categora C.

126
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Amoxicilina + cido clavulnico

ATC J01CR02
Indicacin avalada Neumona adquirida en la comunidad. Infecciones respiratorias
en esta gua altas y bajas.
Forma farmacutica Slido oral 500 mg + 125 mg
y concentracin Slido oral (polvo) (125 mg + 31.25 mg)/5 ml
Slido oral (polvo) (250 mg + 62.5 mg)/ 5 ml
Slido parenteral 1 000 mg + 200 mg
Dosis Revisar la normativa vigente del MSP sobre tratamiento de
tuberculosis.
Contraindicaciones Hipersensibilidad a los beta-lactmicos. Antecedentes de
insuficiencia heptica asociados al uso de amoxicilina/cido
clavulnico. Uso concomitante con hemodilisis.
Insuficiencia renal severa.
Precauciones Alergias a mltiples alrgenos, pueden ocasionar
reacciones anafilcticas severas que pueden llegar a ser
fatales.
No se recomienda su uso concomitante con probenecid.
Colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile ha sido
reportada.
Adultos mayores con insuficiencia renal, pues incrementa
el riesgo de toxicidad.
Insuficiencia heptica, se han reportado hepatitis,
colestasis, ictericia.
Mononucleosis Infecciosa (EBV), incrementa el riesgo de
rash eritematoso.
Fenilcetonuria
Epilepsia
Personas con falla renal debe recibir dosis ajustadas a su
condicin.
Contina...

127
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Efectos adversos Frecuentes: dermatitis de contacto, diarrea especialmente


en administracin oral, constipacin, nusea, vmito, diarrea,
infecciones micticas (candidiasis mucocutnea), vaginitis.
Poco frecuentes: anafilaxia, distencin abdominal, coloracin
obscura de la lengua, candidiasis, dolor torcico, disuria,
angioedema, sndrome de Stevens-Johnson, necrosis
epidrmica toxica. Dermatitis exfoliativa, eritema multiforme
Reacciones similares a la enfermedad del suero (fiebre,
exantema y dolores articulares). Asma. Epistaxis. Astenia.
Cefalea. Flatulencia. Glositis. Colestasis, hepatotoxicidad,
hepatitis.
Raros: colitis pseudomembranosa, neutropenia, leucopenia,
anemia hemoltica, trombocitopenia o disfuncin plaquetaria.
Convulsiones. Nefritis intersticial. Alucinaciones.
Muy raros: agranulocitosis, anemia hemoltica, angioedema,
anafilaxia, vasculitis, reacciones similares a la enfermedad del
suero, coloracin oscura de la lengua, colitis causado
por antibiticos.
Uso en el embarazo Categora B.

128
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Anexo 25. Dispositivos mdicos

Lista de dispositivos mdicos esenciales para la prevencin,


diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

Cdigo UMDNS Nombre genrico Especificaciones tcnicas


12-734 Aguja para biopsia Tipo Chiba u otro tipo de punta, de acero
inoxidable quirrgico, con cnula, estilete
y Luer Lock, estril, descartable
12-753 Aguja para puncin Bisel tipo Quincke, u otro tipo de punta,
lumbar Luer Lock, cubo transparente para
visualizacin de lquido cefalorraqudeo,
con marcas de profundidad, acero
inoxidable, estril, descartable
10-943-1 Frasco para muestra Polipropileno transparente, boca ancha,
de esputo tapa rosca, 10 g (+/- 1 g) de peso, libre de
aristas cortantes, etiqueta impresa en el
frasco, no estril, descartable
11-882 Guantes de De nitrilo, ambidiestro, hipoalergnico,
examinacin con reborde, sin polvo absorbente, no
estril, descartable
11-883 Guantes quirrgicos De ltex natural, superficie antideslizante,
con reborde, polvo biodegradable, estril,
descartable
20-280-1 Jeringa 1 ml, 25 G Con aguja 25 G, 5/8, graduaciones 0.01
ml, desmontable con rosca, mbolo de
goma que no permita filtraciones, estril,
descartable
20-280-2 Jeringa 1 ml, 26 G Con aguja 26 G, 3/8, graduaciones 0.01
ml, desmontable con rosca, mbolo de
goma que no permita filtraciones, estril,
descartable
20-280-3 Jeringa 1 ml, 27 G Con aguja 27 G, 1/2, graduaciones 0.01
ml, desmontable con rosca, mbolo de
goma que no permita filtraciones, estril,
descartable
Contina...

129
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

12-458-1 Mascarilla quirrgica, Tela no tejida polipropileno 100 %, SMS,


tiras, tamao gramaje 35 g/m2, de dos capas, con filtro de
estndar tres pliegues, sujecin con tiras, con barra
nasal de aluminio cubierta, resistente a
fluidos, antiesttica, hipoalergnica, no
estril, descartable
12-458-2 Mascarilla quirrgica, Tela no tejida polipropileno 100 %, SMS,
elstico, tamao gramaje 35 g/m2, de dos capas, con filtro
estndar de tres pliegues, sujecin con elstico, con
barra nasal de aluminio cubierta, resistente
a fluidos, antiesttica, hipoalergnica, no
estril, descartable
20-702-1 Mascarilla n 95 Mscara protectora con capacidad de
filtracin 95 % de patgenos, libre de
ltex, clip metlico de aluminio, espuma
interna de poliuretano, elemento filtrante
de tela no tejida de polipropileno y
polister, cintas elsticas de elastmero,
no estril, descartable
20-702-2 Mascarilla n 95, con Mscara protectora con capacidad de
vlvula unidireccional filtracin 95 % de patgenos, libre de ltex,
de exhalacin clip metlico de aluminio, espuma interna
de poliuretano, elemento filtrante de tela
no tejida de polipropileno y polister,
filtro cintas elsticas de elastmero, no
estril, descartable
16-517 Pelcula de rayos X Pelcula trmica, varias dimensiones
14-221 Sonda nasogstrica Siliconizada, 50 a 120 cm de longitud, seal
radiopaca, extremo distal redondeado,
fenestraciones laterales, marcada a
intervalos estril, descartable
19-229-1 Reactivos/kits para Contiene: cido perydico, carbol fucsina
tincin de Ziehl (fucsina fnica), hematoxilina y alcohol
Neelsen cido, en el caso de que se realice la
tincin por medio de la variante clsica o
caliente se utiliza azul de metileno, como
colorante de contraste.
19-484-26 Medios de cultivo Contiene: fosfato monopotsico, sulfato
deshidratados, de magnesio, citrato de magnesio,
Lowenstein Jensen, asparragina, harina de papa, verde de
medio base malaquita. pH: 4,8 0,2
Contina...

130
Gua de Prctica Clnica (GPC)

19-484-27 Medios de cultivo Contiene: solucin de sales,


deshidratados, homogenizado de huevo, verde de
Ogawa-Kudoh malaquita al 2 %. pH: 6,4
21-610-1 Reactivos/kits PCR, M.
Contiene amplificador, control, estndar, y
tuberculosis dems reactivos para llevar a cabo PCR en
tiempo real.
28-035-1 Reactivos/kits para Contiene: tris-HCl, 4- aminoantipirina,
determinacin de purina nuclesido fosforilasa, xantina
adenosina deaminasa oxidasa, peroxidasa, adenosina, N-etil-N-
(2-hidroxi-3-sulfopropil)-3-metilanilina.

131
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

15. Abreviaturas

ADA Adenosin deaminasa


ARV Antirretroviral
BAAR Bacilos cido alcohol resistentes
BCG Bacilo de Calmete Guerin (vacuna contra la TB)
BK+ Baciloscopia positiva
BK- Baciloscopia negativa
CAAF Citologa por aspiracin con aguja fina
Cfz Clofazimida
CNMB Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos
Cm Capreomicina
Cs Cicloserina
DOTS Primer componente de la Estrategia Alto a la TB
DPL Drogas de primera lnea
E Etambutol
Eto Etionamida
ECG Electrocardiograma
ECPTB Estrategia de Control y Prevencin de la TB
GGT Gamma gutaril transferasa
H Isoniazida
IRC Insuficiencia renal crnica
IRIS Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmunolgica (siglas en ingls)
Km Kanamicina
LCR Lquido cefalorraqudeo
Lfx Levofloxacina
LGP Linfadenopata generalizada persistente
MDR Multidrogorresistencia
MTB Mycobacterium tuberculosis
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
PAS P-cido aminosaliclico
PPL Persona privada de libertad
PVV Persona viviendo con el virus del sida

132
Gua de Prctica Clnica (GPC)

PSD Prueba de sensibilidad a drogas


R Rifampicina
RAM Reacciones adversas a medicamentos
RR Resistencia a rifampicina
S Estreptomicina
Sida Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNC Sistema nervioso central
SNS Sistema Nacional de Salud
SR Sintomtico respiratorio
SRE Sintomtico respiratorio esperado
SREx Sintomtico respiratorio examinado
SRI Sintomtico respiratorio identificado
TAES Tratamiento acortado estrictamente supervisado
TARV Terapia antirretroviral
TB Tuberculosis
TBEP Tuberculosis extrapulmonar
TBP Tuberculosis pulmonar
TMP-SMX Trimetropin-sulfametoxazol (Cotrimoxazol)
TPC Tratamiento preventivo con cotrimoxazol
TPI Tratamiento preventivo con isoniazida
TSH Hormona tiroestimulante
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
WB Western Blot
XDR Extensamente resistente
Z Pirazinamida

133
Prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la tuberculosis

16. Referencias
1. Marn I., Estrada M., Casariego E. Formulacin de las preguntas clnicas de la GPC.
Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual
Metodolgico. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud; 2009.
2. Fujiwara P, Dlodlo R, Ferroussier O, Nakanwagi-Mukwaya A, Cesari G, Boillot F.
Implementacin de las Actividades de Colaboracin TB-VIH. Una Gua Programtica.
Pars, Francia: Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias; 2012.
3. Farga V, Caminero J. Tuberculosis. 3ra. Edicin. Providencia, Santiago de Chile:
Mediterrneo Ltda.; 2011.
4. WHO. Global Tuberculosis Report 2014. Ginebra; 2014.
5. PAHO/WHO. Regional Tuberculosis Report 2013. Washington, D.C.; 2013.
6. MSP. Sistema de Informacin de la Estrategia Nacional de Control y Prevencin de
Tuberculosis; 2013.
7. INEC. Estadstica de defunciones. Ecuador; 2013.
8. ADAPTE [Internet]. 2010. Disponible en: http://www.adapte.org/www/upload/
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Adaptation. Versin 2.0. [Internet]. 2009. Disponible en: http://www.g-i-n.net.
10. AGREE Next Steps Consortium. The AGREE II Instrument [Electronic version].
[Internet]. 2009. Disponible en: http://www.agreetrust.org
11. WHO. Treatment of tuberculosis guidelines_fourth edititon; 2010.
12. MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Manejo de la Tuberculosis en el
Ecuador. Ecuador; 2010.
13. WHO. Guiadance for National Tuberculosis Programmes on the Management of
Tuberculosis in Children, second edition; 2014.
14. WHO. Recommendations for investigating contacts of persons with infectiuos
tuberculosis in low-and middle-income countries; 2012.
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Nombre Cargo Sumilla
Aprobado Dra. Martha Gordn Directora Nacional de
y solicitado Normatizacin (e).
Revisado Dra. Ximena Raza Coordinadora de la DNN
Elaborado Dr. Francisco Len Consultor OPS/OMS, Quito
Dr. Ariel Torres Responsable de la
ENCTB,Quito

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