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Esquizofrenia

Autor Puntos clave

Jess Alberdi Sudupe Ms til que la clsica divisin de la esquizofrenia por su modo de presentacin
Carlos Castro Dono (paranoide, catatnica, hebefrnica, simple) es la que la divide segn el predo-
minio de sntomas positivos ( alucinaciones, delirios) o negativos (apata, abu-
C. Vzquez Ventosos
lia). Parece tener una estabilidad temporal en la evolucin de la enfermedad
M. Especialistas en Psiquiatra.
Servicio de Psiquiatra. Complexo Hospita- El tratamiento farmacolgico (neurolptico) es la estrategia de primera elec-
lario Juan Canalejo- SERGAS- Espaa cin. No obstante, el mejor enfoque asistencial es el que combina la medicacin
con un abordaje psicosocial ms global (psicoteraputico, psicoeducacional,
familiar, medidas de asistencia social)
Guas Clnicas 2005; 5 (28)
Es posible utilizar tanto los neurolpticos clsicos
(Haloperidol, Perfenazina),
como los nuevos frmacos antipsicticos (Risperidona, Olanzapina, Quetiapina,
Amisulpride, Ziprasidona). Las dosis requieren ser manejadas segn la intensi-
dad de los sntomas, teniendo en cuenta la tolerancia y los efectos secundarios

Una vez remite un primer episodio agudo, se debe continuar con una dosis
de mantenimiento entre 12 y 24 meses. Para ello, lo idneo es encontrar el fr-
maco, la dosis y la va de administracin mejor toleradas por el paciente. Tras la
fase aguda, se tiende a reducir la dosis de neurolptico, que nunca debera ser
inferior al 25% de la dosis utilizada en la fase aguda

Qu es la esquizofrenia?

L a esquizofrenia -o las esquizofrenias- es un trastorno mental que hasta


la actualidad se dene de modo sindrmico, puesto que as se denomina
a un conjunto de sntomas, con una cierta duracin en el tiempo; y cuya
etiologa y siopatologa no son an sucientemente conocidas. Hay evi-
dencia de anomalas neurobiolgicas y cognitivas (dcit de atencin y en
el procesamiento de la informacin) que preceden la aparicin de los snto-
mas, y que hacen que las funciones mentales del sujeto sean vulnerables a
diversos factores estresantes que actuaran como desencadenantes (Modelo
de estrs-vulnerabilidad). El estado enfermo sera una conuencia de una
psicologa anormal que procede de esos defectos orgnicos, y de una psico-
loga reactiva (ansiedad, negacin, estrategias de afrontamiento,...) ante la
disfuncin emergente1-3.
Varios autores dirigen su atencin tanto a los sntomas prodrmicos, an-
tes de que comience propiamente la enfermedad4, como a los sntomas ini-
ciales de la enfermedad5
Hace un siglo, Kraepelin separ esta entidad diagnstica de la enfer-
medad maniaco-depresiva, e inicialmente la denomin Dementia praecox,
debido a la grave incapacidad en que esta condicin degenera en no pocos
casos. Unos aos despus de la denicin de Kraepelin, Bleuler propuso la
designacin de Esquizofrenia (algo as como mente escindida)6.

Elaborada con opinin de mdicos y revisin poste- Diagnstico y clasicacin


rior por colegas.
Diagnstico sindrmico1.
Conicto de intereses: Ninguno declarado. Criterio A: Para el diagnstico de esquizofrenia se requiere la presencia
Aviso a pacientes o familiares:
de dos ms de los sntomas siguientes, durante un periodo mayor a un
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de mes (o menos, en caso de tratamiento efectivo):
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti- Ideas delirantes
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
Alucinaciones
su mdico de cabecera. Lenguaje desorganizado o incoherente

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Esquizofrenia Guas Clnicas 2005; 5 (28)

Conductas catatnicas gravemente desorga- la estrategia de primera eleccin. No obstante,


nizadas participamos de la opinin de que el mejor enfo-
Sntomas negativos: aplanamiento afectivo, que asistencial es el que combina el empleo de la
alogia, abulia,... medicacin con un abordaje psicosocial ms glo-
Criterio B: Disfuncin socio-laboral. Se reere al bal (psicoteraputico, psicoeducacional, familiar,
deterioro en las relaciones interpersonales, y en medidas de asistencia social,...); que mantiene
general, en la actividad social y laboral, que apa- el principio de que la interaccin interpersonal es
rece como consecuencia de la irrupcin de la en- una base slida e incluso imprescindible para la
fermedad. obtencin de un benecio teraputico en un acto
Otros criterios complementarios denen la du- mdico, y para un seguimiento evolutivo del pa-
racin de los sntomas; proponen la exclusin ciente.
del consumo de sustancias y/ enfermedades Principios de una atencin integral9
mdicas que expliquen la aparicin del cuadro Ninguna modalidad de tratamiento por s sola
(siempre se recomienda descartar la psicosis in- es capaz de mejorar sucientemente la esqui-
ducida por consumo de drogas u otras causas zofrenia
orgnicas como parte de la evaluacin diagns- Pueden ser necesarias varias estrategias o tc-
tica inicial del paciente); y tambin inciden en nicas teraputicas que requieran una coordina-
aspectos del diagnstico diferencial (Trastorno cin
Esquizoafectivo; Trastorno Delirante crnico; La actitud teraputica responde a descriptores
Trastorno Esquizotpico de la personalidad;...). como: constante, directa, respetuosa, activa y
Mayor inters, desde el punto de vista terapu- armativa, paciente y tolerante, comprometida,
tico, tiene a nuestro juicio resaltar, frente a la verstil
clsica subdivisin de la esquizofrenia en cuan- Los frmacos antipsicticos (o neurolpticos) se
to a su modo de presentacin (tipo paranoide, introdujeron en la prctica psiquitrica en la dca-
catatnica, hebefrnica, simple), la vigente da de los cincuenta. Esto supuso un cambio muy
distincin ms sencilla y que parece tener una importante en el tratamiento de estos trastornos.
estabilidad temporal en la evolucin de la en- De hecho, la evidencia disponible en relacin a su
fermedad: ecacia comparados con placebo, resulta clara.
Esquizofrenia con predominio de sntomas Pero esta ecacia se dirige principalmente al alivio
positivos. Se caracteriza por la presencia de los sntomas que hemos denominado positivos
de alucinaciones, delirios, etc. (sntomas o productivos. Sin embargo, las limitaciones de
positivos productivos). El inicio es gene- estos frmacos incluyen la refractariedad frente
ralmente brusco o agudo, no hay un gran a ellos de los sntomas llamados negativos; jun-
deterioro cognitivo, y responde bien al tra- to a los efectos secundarios (extrapiramidalismo,
tamiento con los neurolpticos. Queda pre- sedacin excesiva, distonas y discinesias,...).
servado en gran medida el funcionamiento Precisamente estos dos aspectos, la resistencia
social. al tratamiento de los sntomas negativos, y la
Esquizofrenia con predominio de sntomas aparicin de los efectos secundarios, son los dos
negativos. Menor incidencia de delirios y grandes retos para los nuevos antipsicticos que
alucinaciones, a la vez que mayor presencia estn apareciendo en el mercado en los ltimos
de sntomas negativos, como son la apata aos y otros en vas de investigacin10.
o la abulia. El comienzo del trastorno suele El principal objetivo del tratamiento es el
ser lento e insidioso, con tendencia al dete- establecimiento de una relacin emptica y de
rioro y hacia la cronicidad. La respuesta a apoyo con el paciente y sus familiares desde el
los neurolpticos es pobre. comienzo del tratamiento. Sobre esa relacin ya
constituida o iniciada es cuando se ofrece aseso-
ramiento e informacin acerca de la enfermedad.
Qu indicaciones teraputicas gene- Es deseable la instauracin precoz del tratamien-
rales hacer? to. Se tiene el convencimiento razonable de que
este inicio teraputico temprano mejora el pro-

E l tratamiento de la Esquizofrenia incluye un enfo-


que biolgico, psicolgico y social. Inevitablemen-
te, todos estos aspectos, en alguno de los momentos
nstico de la enfermedad.
El principal mecanismo de accin de los
neurolpticos clsicos, el bloqueo de receptores
evolutivos de la enfermedad tendrn que ser aborda- dopaminrgicos D2, ha servido para sustentar la
dos en alguna medida. teora dopaminrgica como explicacin siopato-
Los Mdicos de familia son consultados con fre- lgica aproximada de la enfermedad. De las cua-
cuencia en las primeras fases de la enfermedad, tro vas dopaminrgicas principales conocidas en
antes de ser remitidos al psiquiatra. Posteriormen- el cerebro, el bloqueo D2 en la va mesolmbica
te, dado que puede desarrollarse como enfermedad sera el responsable del resultado teraputico.
crnica, y posiblemente imbricada con otras enfer- En el bloqueo de la va mesocortical del l-
medades mdicas, tienen acceso a estos pacientes bulo frontal, sin embargo, donde es probable que
en distintos periodos evolutivos. El tratamiento de la preexista un dcit de dopamina, ste se agrava-
esquizofrenia requiere una aproximacin multidisci- ra por la accin de los neurolpticos. Sera uno
plinar y coordinada. de los mecanismos involucrados en la aparicin
Una vez establecido el diagnstico, es impor- de los sntomas negativos.
tante proporcionar informacin al paciente y a sus En tercer lugar, el bloqueo de la va nigroes-
familiares en cuanto a etiologa, curso esperable, y triada da lugar a los sntomas extrapiramidales.
tratamientos disponibles. La informacin debera ser Y por ltimo, en cuarto lugar, el bloqueo de la
proporcionada por un equipo profesional que tenga va tbero-infundibular origina la aparicin de un
un conocimiento sobre las preocupaciones y circuns- incremento en la secrecin de prolactina.
tancias a las que estn expuestos familiares y cuida- Pero es un hecho bien conocido que los neu-
dores7,8. rolpticos no actan slo sobre la dopamina (his-
1. El tratamiento farmacolgico (neurolptico) es tamina, acetil colina, serotonina,...). En realidad,

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los neurolpticos recientes o atpicos, diseados horas, para sntomas como inquietud e insomnio.
al modo de la Clozapina, incorporan el bloqueo El efecto propiamente antipsictico puede tardar en
serotoninrgico como uno de los fundamentos de aparecer algunos das.
sus acciones. A la luz de sus efectos, se postula No parecen existir diferencias signicativas en los
que los sntomas positivos resultan de una hipe- benecios de los nuevos frmacos respecto al trata-
ractividad dopaminrgica mesolmbica; mientras miento clsico. S se demostraron perles de tole-
que los sntomas negativos son consecuencia de rancia diferentes, en general favorables a los nuevos
una hipoactividad dopaminrgica en la corteza frmacos antipsicticos, con menos efectos secunda-
frontal dorso-lateral junto con una hiperactividad rios, y cierta ecacia sobre sntomas negativos7.
serotoninrgica. En el caso de que se presenten efectos secunda-
2. De forma coadyuvante al tratamiento con neu- rios extrapiramidales, es necesario utilizar frmacos
rolpticos, es recomendable aadir alguna Ben- anticolinrgicos.
zodiacepina cuando el paciente experimenta una En ciertas ocasiones, la terapia electroconvul-
ansiedad importante o persistente que no cede siva (TEC) debe ser considerada como tratamiento
con el tratamiento antipsictico convencional. alternativo al farmacolgico, particularmente en dos
Hay que advertir que el uso de las Benzodiace- situaciones en el caso de los pacientes esquizofrni-
pinas requiere una cautela sobre todo en pacien- cos:
tes con antecedentes de dependencia o abuso de Enfermos catatnicos que no respondan al trata-
sustancias. miento neurolptico y
3. Si un paciente presenta una depresin post-psi- Ante un riesgo elevado de suicidio.
ctica, a veces difcil de discernir de los propios Como ya decamos en las indicaciones teraputicas
sntomas negativos, est indicado dar un antide- generales, hay que insistir en que las terapias org-
presivo, junto a la orientacin psicoteraputica nicas deben complementarse con medidas psicote-
procedente. raputicas individuales y grupales, programas psico-
4. La aparicin de efectos secundarios de tipo ex- educacionales, terapia ocupacional, etc.
trapiramidal es indicacin para la utilizacin de
frmacos anticolinrgicos como correctores Cul es el tratamiento de manteni-
(Clorhidrato de Biperideno y Clorhidrato de Tri-
hexifenidilo)..
miento?

Cmo se trata el episodio esquizofr-


nico agudo?
E l objetivo de la fase de mantenimiento del trata-
miento es prevenir o retrasar las recadas11.
Una vez remite un primer episodio agudo, se re-
comienda continuar con una dosis farmacolgica de

L os antipsicticos atpicos son tanto o ms eca-


ces que los convencionales, segn las evidencias
disponibles, y tienen menos efectos secundarios.
mantenimiento con una duracin entre 12 y 24 me-
ses. Para ello, lo idneo sera encontrar el frmaco, la
dosis y la va de administracin que sean mejor tole-
Tambin tienen un mayor coste econmico7,8. Proba- radas por el paciente. Tras la fase aguda, se tiende a
blemente hay diferencias de unos antipsicticos at- reducir la dosis de neurolptico, adems de por razo-
picos a otros, pero en gran medida estn todava en nes de ecacia (se precisa una dosis ms pequea),
discusin. buscando una buena tolerancia al frmaco, evitando
Si se ha comenzado el tratamiento con un an- en lo posible los efectos secundarios. La dosis tera-
tipsictico convencional, y sus efectos secundarios putica mnima nunca debera ser inferior al 25% de
limitan su uso, o bien la mejora sintomtica no es la la dosis ecaz utilizada en la fase aguda.
esperable, se recomienda cambiar a un atpico. Por Cuando ya no se trata de un primer episodio, sino
el contrario, si es ecaz y bien tolerado, no hace fal- de una recada, habra que volver a iniciar la misma
ta cambiarlo. Las dosis requieren ser manejadas de estrategia de tratamiento que en el primer episodio.
forma emprica segn la intensidad de los sntomas, Posteriormente, e igualmente, se va reduciendo la
dentro de un marco de referencia orientativo, y te- dosis, para mantener el frmaco un mayor periodo
niendo tambin en cuenta la tolerancia al frmaco de tiempo. Y ya cuando se trata no slo de la primera
y los efectos secundarios. La administracin inicial, recada, o hay sntomas persistentes, se recomienda
sobre todo en casos de agitacin psicomotriz, pue- mantener el neurolptico de por vida. Si el tiempo de
de requerir la va intramuscular, recomendndose administracin es prolongado, y dado el considerable
aproximadamente la mitad de la dosis oral, repetida ndice de abandonos de la medicacin que se produ-
cada 6-8 horas. cen, una buena opcin son los neurolpticos depot
Hay un efecto benecioso inicial, en minutos u administrados por va intramuscular, con intervalos
de 2 a 4 semanas:
Decanoato de ufenazina: 6-100 mgr/ 2-4 sema-
Dosis orientativas de frmacos antipsicticos
nas
Palmitato de pipotiazina: 30-60 mg/2-4 semanas
Risperidona: 6-18 Haloperidol: 10-40
Risperidona en microesferas: 25-50 mg/15 das
mg/da mg/da
Zuclopentixol: 200-400 mg/2-4 semanas
Olanzapina: 10-25 Perfenazina: 15-40 La administracin prolongada de un neurolptico trae
mg/da mg/da necesariamente a discusin los efectos secundarios
Quetiapina: 300-1.200 Zuclopentixol: 50-200 persistentes, y, en particular, la discinesia tarda, en-
mg/da mg/da tidad que requiere una atencin particular que exce-
de esta gua.
Amisulpride: 400-900 Ziprasidona: 40-160 La Clozapina puede ser ms efectiva que los tra-
mg/da mg/ da tamientos clsicos en el manejo de los pacientes re-
Clotiapina, Levomepromazina, Tioridazina son sistentes, aunque est asociada a discrasias sangu-
neurolpticos con un buen efecto sedante, y tiles neas potencialmente graves. Su empleo en Espaa
por ejemplo para aliviar el insomnio en estos est reservado al especialista de segundo nivel.
pacientes. Adems del tratamiento farmacolgico, reitera-

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Esquizofrenia Guas Clnicas 2005; 5 (28)

mos la conveniencia del recurso a la psicoterapia, es- 4. Mc Gorry PD: The nature of schizophrenia: signposts to preven-
tion. Aust N Z Psychiatry 2000; 34 (Suppl.) S14-S21
trategias psicoeducativas (dirigidas al cumplimiento 5. Larsen TK, Fiis S, Haarh U et al.: Early detection and interven-
de la medicacin, identicar y evitar el estrs, co- tion in rst-episode schizophrenia: a critical review. Acta Psychiatr
nocimiento de los sntomas prodrmicos que alertan Scand 2001, 103 (5): 323-334
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una nueva recada, apoyo a las familias) y medidas Ed. Inter.-Mdica; 1997.
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