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Colitis ulcerosa

Autores: E. Domènech Morral E.y M. Gassull Duro
Tomado de: www.aegastro.es

Concepto
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crónica de patogenia todavía poco
conocida, que afecta a la mucosa del colon. La afectación se inicia en el recto (sólo
excepcionalmente el recto queda exento), pudiendo alcanzar una extensión variable de forma
proximal y continua hasta el ciego. El curso de la enfermedad suele ser en forma de brotes de
actividad (durante los cuales el grado de inflamación aumenta y se agudiza), siendo
imprevisible el número, la periodicidad y la gravedad de éstos. Estos brotes de actividad se
siguen (espontáneamente o inducido por el tratamiento) de períodos de remisión.

Junto a la enfermedad de Crohn y la colitis indeterminada, la CU se engloba dentro de la
denominada enfermedad inflamatoria intestinal, dada la similitud en ciertos aspectos
patogénicos, evolutivos y de respuesta al tratamiento.

Criterios diagnósticos
El diagnóstico de CU se basa en la valoración conjunta de distintos parámetros, entre los que
siempre deben incluirse la sintomatología, los hallazgos endoscópicos y los hallazgos
histológicos. La radiología baritada (enema opaco) tiene en la actualidad un papel secundario
en el diagnóstico inicial de la CU, por lo que únicamente tiene especial interés en el diagnóstico
y tratamiento de situaciones especiales. Dada la similitud que algunas entidades pueden
presentar en los parámetros antes mencionados, es imprescindible para el diagnóstico
descartar la existencia de procesos infecciosos por medio de coprocultivos, determinación de
parásitos en heces e infecciones virales por medio de biopsias colónicas.

Criterios clínicos
El síntoma más característico de la CU es la diarrea con sangre. Pueden añadirse otros
síntomas, como fiebre (especialmente en las formas extensas), dolor abdominal, síndrome
rectal (tenesmo, urgencia deposicional y esputo rectal de sangre y moco) y pérdida de peso.
Además, pueden aparecer múltiples manifestaciones extraintestinales de la enfermedad,
siendo las más frecuentes las articulares (artralgias, artritis) y las cutáneas (eritema nodoso,
pioderma gangrenoso).

Criterios endoscópicos
Típicamente, la mucosa colónica de la CU en fase de actividad presenta una apariencia
granulomatosa, con pérdida del patrón vascular, eritema difuso, microulceraciones (o incluso
úlceras de gran tamaño en casos graves), exudado y hemorragia espontáneos o al roce con el
endoscopio. La existencia de más o menos lesiones depende fundamentalmente del grado de
actividad de la enfermedad. La afectación macroscópica de la mucosa es difusa y continua (sin
áreas interlesionales aparentemente sanas), afectando siempre desde el recto en sentido
proximal.

Criterios histológicos
Durante los brotes agudos de actividad, la mucosa presenta un importante infiltrado inflamatorio
compuesto por linfocitos y células plasmáticas, junto a neutrófilos que aparecen
predominantemente en las criptas, formando abscesos crípticos muy característicos, pero no

endoscópicas e histológicas. y se recupera el número de células caliciformes. las criptas persisten distorsionadas. moderado o grave mediante 5 variables sencillas y de cálculo fácil. sin embargo. acortadas y con una menor ramificación. (Haga click en la imagen para verla más grande) Existen otros índices que valoran la actividad según los hallazgos endoscópicos o histológicos o incluso de forma combinada. fibrinogenemia. las criptas presentan distorsión estructural. Durante las fases de remisión. como la proctosigmoiditis (20-30 primeros centímetros desde el ano) y la proctitis (10-20 primeros centímetros desde el ano). disminución de sus ramificaciones y de células caliciformes. no se ha logrado establecer una buena correlación de las variables clínicas. también denominada colitis izquierda. siendo el más utilizado el índice de Truelove-Witts (tabla 1). Clasificación según la gravedad de los brotes de actividad El grado de actividad de la CU tiene implicaciones tanto terapéuticas como pronósticas. La principal desventaja de este índice es el no tener en cuenta la extensión de la CU. por lo que sólo deben utilizarse de forma rutinaria en el contexto de ensayos clínicos. especialmente en las colitis extensas. Por último. de ahí su importancia en la práctica clínica diaria. Incluye formas de extensión menor. donde son poco frecuentes las alteraciones de los parámetros analíticos independientemente de la gravedad del brote) pierde gran parte de su valor. Colitis distal CU cuya extensión no sobrepasa el ángulo esplénico. Este índice clasifica el brote de actividad en leve. La mayoría de índices elaborados para cuantificar el grado de actividad tienen en cuenta tanto variables clínicas como analíticas. Tabla 1: Índice de actividad de Truelove-Witts. Incluye la llamada colitis universal o pancolitis (afectación más allá del ángulo hepático) y la colitis extensa propiamente dicha (afectación entre ángulo esplénico y ángulo hepático). por lo que en algunos casos (especialmente en la proctitis y proctosigmoiditis. Así mismo. cabe destacar que. Colitis extensa CU que se extiende más allá del ángulo esplénico. Su tratamiento puede abordarse por vía sistémica o tópica. disminuye o desaparece el infiltrado inflamatorio y los abscesos crípticos. sin embargo. proteína C reactiva) suelen presentar una buena correlación con la gravedad . la alteración de parámetros biológicos que actúan como reactantes de fase aguda (cifra de plaquetas. El conocimiento de la extensión es de gran importancia por las implicaciones terapéuticas y pronósticas que conlleva. y ninguno de ellos ha sido validado. Clasificación según la extensión de la enfermedad Básicamente. Su tratamiento debe ser siempre sistémico. la CU puede clasificarse en dos grandes grupos según su extensión.patognomónicos.

En este subgrupo de pacientes. En cuanto a la administración de enemas. dado que la incidencia de efectos adversos es considerablemente menor en los pacientes tratados con 5-ASA que con sulfasalazina.de los brotes y. por lo que los primeros son el tratamiento de elección. aunque existe una tendencia hacia una mayor eficacia de las pautas de tratamiento que incluyen terapia tópica. Los escasos estudios efectuados no han demostrado que los salicilatos tópicos (1 a 4 g/día) sean superiores a los salicilatos orales (3 g/día) o a la combinación de ambos (oral y tópico). el primero constituye el tratamiento de elección. Colitis extensa En la CU extensa. enemas de hidrocortisona (100 mg en 200 cc de agua) en goteo rectal cada 8-12 horas o enemas de budesonida (2 g/12-24 h). endoscópica e histológica respecto a los compuestos de esteroides. Tratamiento médico El tratamiento de los brotes de actividad viene determinado tanto por la gravedad de éstos como por la extensión de la CU. los compuestos de 5-ASA han demostrado una mayor eficacia en inducir la remisión clínica. con el objetivo de descartar sobreinfecciones que pueden agravar o propiciar un brote de actividad. Realización de coprocultivos. sin embargo. deben tenerse en cuenta en el momento de la evaluación de los pacientes. Valoración de la necesidad de nutrición enteral en los casos que cursan con malnutrición energético-proteica o parenteral en los casos de intolerancia alimentaria u oclusión intestinal (pacientes ingresados). 2. Brote grave Los brotes de actividad grave obligan al ingreso hospitalario del paciente y deben tratarse con corticosteroides sistémicos por vía intravenosa. debe iniciarse tratamiento con corticosteroides (véase pauta de tratamiento del brote grave). parásitos en heces y determinación de toxina de Clostridium difficile . aunque no se incluyan en la mayoría de índices. En estos casos pueden utilizarse preparados de 5-ASA en supositorios o enemas (1 a 4 g/día). sea cual sea la extensión de la CU. Brote leve-moderado Colitis ulcerosa distal El tratamiento de los brotes leves o moderados de la CU distal puede abordarse por vía sistémica (oral) o por vía tópica (enemas). Cuando el tratamiento con salicilatos no consigue inducir la remisión de un brote leve- moderado. 3. En cualquier brote de actividad. el tratamiento debe ser siempre por vía sistémica. a dosis de 40-60 mg de prednisolona/día (o 1 . puede añadirse tratamiento tópico con salicilatos o esteroides al tratamiento pautado en el caso de que los síntomas rectales sean importantes. sea cual sea la extensión de la enfermedad. espuma de acetato de triamcinolona (1-2 aplicaciones/día). Además del tratamiento específico. existen una serie de normas básicas aconsejables ante todo brote de actividad de CU: 1. pudiéndose administrar por vía oral o intravenosa dependiendo del estado del paciente. los compuestos de 5-ASA han demostrado ser más eficaces que el placebo (especialmente a dosis superiores a 2 g/día) e igual de eficaces que la sulfasalazina.

quedando contraindicado el tratamiento cuando sea inferior a este valor (riesgo elevado de mielosupresión). debe procederse a la administración del tratamiento por vía oral e iniciar pauta descendente. control analítico de la función renal cada 3 días y determinación de las concentraciones plasmáticas del fármaco cada 2-3 días (antes de administrar el fármaco). HTA. pero se estima que podría ser similar a la de la enfermedad de Crohn (alrededor del 30 % de los pacientes inicialmente respondedores a los esteroides). aconseja la realización de una rectosigmoidoscopia cuidadosa. Así mismo. La incidencia de este fenómeno en la CU se desconoce. debe valorarse la necesidad de nutrición enteral o parenteral. Corticodependencia Se define como la recidiva del brote de actividad al reducir o retirar la dosis de corticosteroides o como la necesidad de tratamiento con corticosteroides sistémicos en 2 ocasiones durante un período de 6 meses o en 3 ocasiones en el período de 1 año. a dosis de 1-1. Es imprescindible realizar de forma basal una radiografía simple de abdomen y repetirla en caso de mala evolución o aparición de nuevos síntomas. dosis fragmentadas) no está establecida. con el fin de diagnosticar precozmente un probable megacolon tóxico.5 mg/kg de peso/día. en caso de respuesta favorable (disminución del índice de actividad). Corticorrefractariedad Se define como la falta de respuesta (no mejoría de los índices de actividad) tras 7-10 días de tratamiento intravenoso con dosis plenas (1 mg/kg de peso/día) de corticosteroides. es imprescindible efectuar un control estricto de las cifras de presión arterial. a dosis de 2-2. es aconsejable iniciar el . o en los casos de primeros brotes excluir otras enfermedades infecciosas. ya que conlleva la aparición de los efectos deletéreos de los esteroides (especialmente sobre el metabolismo óseo) de forma constante. con preparación local limitada y escasa insuflación. evitando la colectomía en el 60 % de los pacientes tratados. En caso de no disponer de esta determinación.5 mg/kg de peso/día. La única alternativa terapéutica que se ha mostrado eficaz es la administración de azatioprina (AZA) oral. La respuesta al tratamiento esteroide debe valorarse a los 7-10 días de tratamiento. La forma de administración (dosis única. ajustando las dosis según las concentraciones plasmáticas o el deterioro de la función renal. ya sea en bomba de perfusión continua o de forma fragmentada repartida en dos dosis diarias diluida en 250 ml de suero a administrar en 2 h. temblor y convulsiones. En caso de falta de respuesta debe indicarse colectomía. Además del tratamiento esteroide. Es importante normalizar las concentraciones de magnesemia y colesterol plasmático con el fin de reducir el riesgo de convulsiones. la necesidad de corroborar el diagnóstico mediante toma de biopsias y de descartar complicaciones como la sobreinfección por citomegalovirus. perfusión continua. La prudencia del endoscopista es esencial en esta situación clínica. En estos pacientes únicamente la ciclosporina A (CyA) intravenosa a dosis de 4 mg/kg de peso/día ha demostrado ser eficaz en la inducción de la remisión clínica. a partir de la cual se reducirán 5 mg semanales hasta su retirada total. En los brotes graves está contraindicada la realización de colonoscopia o enema opaco por el riesgo de provocar un megacolon tóxico que estas exploraciones implican. Sus efectos adversos más frecuentes son alteración de la función renal. o de su metabolito 6-mercaptopurina (6-MP). La corticorrefractariedad aparece aproximadamente en el 40 % de los pacientes con CU que requieren esteroides sistémicos.mg/kg de peso/día o 300 mg de hidrocortisona/día). disminuyendo 10 mg semanales hasta alcanzar dosis de 20 mg. Sus efectos adversos más frecuentes son la pancreatitis aguda y la intolerancia digestiva (mecanismo alérgico) y la mielosupresión y la hepatitis tóxica (mecanismo dependiente de la dosis). Si se dispone de la determinación de la actividad enzimática de la TPMTe. Sin embargo. La CyA debe administrarse siempre en envase de cristal. logrando la retirada de los esteroides en alrededor del 65 % de los pacientes tratados. El estado de corticodependencia debe evitarse. El tratamiento debe prolongarse un mínimo de 7 días y durante éste deben mantenerse las dosis previas de esteroides intravenosos. puede iniciarse el tratamiento a dosis plenas si ésta es superior a 5 U/ml RBC. Es importante tener en cuenta que el efecto terapéutico del fármaco es lento y se aconseja mantener el tratamiento hasta 6 meses antes de considerar su fracaso terapéutico.

repartida en 2 dosis). Tratamiento en situaciones especiales Gestación De forma general.tratamiento con 50 mg/día de AZA e incrementarlo 50 mg por semana hasta alcanzar dosis plenas previo control del hemograma (con fórmula leucocitaria) y la función hepática. pueden administrarse compuestos de 5-ASA (mesalazina $ 1 g/día.000 mg/día en los casos de proctitis. con 15-50 % de recidivas al año (25-75 % al año en pacientes tratados con placebo). presentado todos ellos una eficacia similar. No existen estudios que justifiquen la continuación de CyA oral como «puente» para la introducción de AZA. ya sea como mantenimiento de la remisión con CyA) no está establecida. debe seguirse con las mismas dosis de AZA/6-MP. Por otra parte. En los casos de corticodependencia. Cuando el paciente se halle bajo pauta triple de inmunosupresión (AZA. No se ha determinado hasta cuándo debe prolongarse. CyA y esteroides) es aconsejable la profilaxis de infección por Pneumocystis carinii con cotrimoxazol. Tratamiento de mantenimiento Una vez inducida la remisión clínica mediante salicilatos o esteroides. ésta no deberá prolongarse más de 6 meses (riesgo de nefrotoxicidad irreversible) y deben monitorizarse las concentraciones del fármaco y la función renal cada 15-30 días. la gestación no afecta a la evolución de la CU. si bien en alguna serie publicada la introducción de AZA sin CyA oral ha demostrado ser tan eficaz como la pauta triple en el mantenimiento de la remisión. En pacientes con CU distal puede optarse por el tratamiento oral mencionado o por tratamiento tópico (supositorios de mesalazina: 400/1. si bien todo parece indicar que no es aconsejable su retirada durante los primeros 3-4 años. Los esteroides no han demostrado ser eficaces en esta indicación. la CU no tiene efecto alguno sobre la fertilidad ni sobre la evolución del embarazo. por lo que únicamente se pueden administrar salicilatos o sulfasalazina. Sin embargo. una vez se ha conseguido la retirada de los esteroides. debe procederse a pauta descendente de corticosteroides e introducción de AZA ya sea de forma inmediata tras la retirada de CyA intravenosa o durante los 3 meses posteriores a la retirada de CyA intravenosa siempre que se cambie a CyA en forma de microemulsión oral (dosis inicial de 5 mg/kg de peso/día. aunque. el paciente deberá seguir con AZA. o bien mantenerse de forma indefinida. En los casos de CU extensa. olsalazina: 1. es aconsejable seguir tratamiento de mantenimiento de la remisión. En los casos en que se introduzca CyA oral. la evolución de la CU y la gestación se correlacionan con la actividad de la enfermedad en el moment . Se recomienda efectuar controles de hemograma con recuento leucocitario y función hepática cada 2-3 meses como mínimo mientras se prolongue el tratamiento inmunosupresor. La duración del tratamiento con AZA (ya sea como tratamiento de la corticodependencia. no debería retirarse antes de 3-4 años. o enemas de mesalazina: 1-4 g/día en la CU izquierda). a la luz de los datos disponibles. Tras la retirada de esteroides y CyA oral. En los casos de corticorrefractariedad en los que se haya inducido la remisión con CyA.5-3 g/día) o sulfasalazina (2-4 g/día).