You are on page 1of 9

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015
I. DATA UTAMA Kolom
Perbaikan

NIP BARU 196202181984032009
GELAR DEPAN

NAMA SULASTRI
(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG

TEMPAT LAHIR SUMBAWA

TANGGAL LAHIR 18-02-1962
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA Islam

JENIS KELAMIN Wanita

TMT CPNS 01-03-1984
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS 01-04-1985
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR III/d / 01-10-2009

SLTA
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 1981

KEDUDUKAN HUKUM Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN 15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga 10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

ALAMAT RT.05 DESA JOROK KEC.UTAN RHEE

NIK

KARPEG D 011597

NPWP

Nomor Telepon/ HP

Sumbawa UNIT KERJA UPT. II. KB UTAN TMT JABATAN 24-02-2012 VERIFIKATOR LEVEL 1 Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada . Sumbawa LOKASI KERJA UTAN RHEE SATUAN KERJA Pemerintah Kab. KB UTAN pada BADAN KELUARGA BERENCANA DAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN JENIS JABATAN TERAKHIR STRUKTURAL NAMA JABATAN KEPALA UPT. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom Perbaikan INSTANSI INDUK Pemerintah Kab.

NIP BARU* PNS *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI NO. PAUD/ TK .Anak Angkat = AA .Anak Tiri = AT . Sudah Bekerja RIWAYAT ANAK Anak dari NIP BARU* JENIS STATUS STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR PNS *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR KELAMIN NO.03 . BPJS KESEHATAN ANAK PENDIDIKAN ANAK ANAK/ SEDERAJAT ALASAN TIDAK SEKOLAH 1 HARTOMODIANTARA / 08-06-1984 1 WAWAN KURNIA / 04-03-1987 1 DEWISUZANA / 31-05-1988 . III. Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia .02. Masih Sekolah . BPJS KESEHATAN 1 ZAINUDDIN.04 .05.Anak Kandung = AK .01 .BA / KETERANGAN STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN ANAK : . DATA RIWAYAT KELUARGA RIWAYAT SUAMI ISTRI Suami ke. Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan .

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN GOLONGAN AWAL MASA KERJA NO PENGANGKATAN CPNS GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK TAHUN BULAN TMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP 1 III/d 01-10-2009 2 X II/a 01-03-1984 V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN Pendidikan Awal GELAR GELAR NO Pengangkatan CPNS PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAH DEPAN BELAKANG 1 SMA 2 SMP 3 SEKOLAH DASAR .

Sumbawa 01-11-1993 3 Pemerintah Kab.FUNGSIONAL UMUM =4 NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENIS JABATAN* NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NOMOR SK 1 Pemerintah Kab. DATA RIWAYAT JABATAN . Sumbawa UPT. KB UTAN 24-02-2012 24-02-2012 397 TAHUN 2012 2 Pemerintah Kab. KETERANGAN JENIS JABATAN : .FUNGSIONAL TERTENTU =2 VI.STRUKTURAL =1 . KB UTAN 1 KEPALA UPT. Sumbawa 01-04-1992 .

DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL 1 1999 SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL .IV KETERANGAN TIPE DIKLAT : .VI.FORMAL VI.NON FORMAL =1 =2 TIPE LAMA DIKLAT NO DIKLAT * JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT (JAM) TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA .

DATA RIWAYAT DOKTER ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT *) Centang salah satu PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER* DOKTER UMUM *) Centang salah satu DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI . VI.

GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM Pilih Salah satu TANGGAL SK SERTIFIKASI JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM . GURU MATA PELAJARAN 3. DATA RIWAYAT MENGAJAR AKTIF SAAT INI (GURU) ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU JENIS BIDANG NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR *) Jenis Bidang Studi 1. GURU KELAS 2. VI.

IX. BAGAIMANA BAIK 3B. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI YA RUMAH? BELUM YA 2a. BAGAIMANA ATM KONDISI KPE PEMANFAATAN KPE ANDA? RUSAK ABSENSI TERSEBUT? APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI DEBIT 3. HILANG KPE? IDENTITAS BELUM . APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM) Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri APAKAH ANDA PERNAH Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR 2. STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS 1. MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS? Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM) BELUM KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK YA 3a.