You are on page 1of 16

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF Laporan Kasus

FAKULTAS KEDOKTERAN April 2016
UNIVERSITAS PATTIMURA

PARAPARESE UMN AKIBAT FRAKTUR KOMPRESI KORPUS
VERTEBRA SEGMEN TORAKAL 11 DAN 12

Oleh :

Triska Fajar Suryani

(2011 – 83 – 014)

Pembimbing :

dr. Parningotan Yosi Silalahi, Sp.S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2016

inflamasi.2 Tiap lesi di medulla spinalis yang merusak jaras kortikospinal lateral menimbulkan kelumpuhan UMN pada otot-otot bagian tubuh yang terletak di bawah tingkat lesi. Kelumpuhan yang melanda bagian bawah tubuh itu dinamakan paraplegia. mengakibatkan kelumpuhan. vaskular. atau degeneratif herediter.2 BAB II LAPORAN KASUS .1. BAB 1 PENDAHULUAN Medula spinalis merupakan komponen dari susunan saraf pusat (SSP) yang menghubungkan otak dengan saraf perifer. Manifestasi klinis lesi medula spinalis bergantung pada levelnya dan perluasannya. Lesi transversal yang memotong medulla spinalis pada tingkat torakal atau tingkat lumbal atas. namun pada toraks tanda- tanda UMN tidak dapat diungkapkan.1. dapat berbentuk traumatik. metabolik. seperti pada otak. infeksi. Penyakit medula spinalis. pada tingkat lesi terjadi kelumpuhan LMN dan di bawah tingkat lesi terdapat kelumpuhan UMN. Tanda-tanda UMN dapat ditemukan pada kedua tungkai secara lengkap. dan sangat bergantung etiologinya. neoplastik.

nadi 82 x/menit. pasien tidak dijumpai retensi urin namun pasien meiliki gangguan defekasi. pemeriksaan pergerakan terbatas pada kedua tungkai bawah. Dari pemeriksaan tanda vital didapati kesadaran GCS E4V5M6. Saat dirawat di bangsal saraf. pemeriksaan fisik kepala sampai kaki ditemukan atrofi pada kedua tungkai bawah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak sakit sedang. nyeri yang dirasakan muncul secara mendadak dan masih berlangsung hingga sekarang. dan suhu 36. Pasien berjenis kelamin perempuan usia 57 tahun datang ke Rumah Sakit pada tanggal 19 maret 2016 dengan keluhan utama tidak dapat berjalan. Keluhan dialami sejak ±6 bulan SMRS. pernapasan 22x/menit. gizi cukup. Pasien memiliki riwayat jatuh terduduk 2 tahun yang lalu. pemeriksaan refleks patologis tidak ditemukan pada pasien ini. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan pemeriksaan sensorik anggota gerak atas dan bawah dalam batas normal.6oC. nyeri pinggang menjalar hingga di kaki. sementara pemeriksaan motorik didapatkan pemeriksaan refleks fisiologis normal pada kedua tungkai atas dan bawah. dan pasien ini memiliki kekuatan motoric yaitu: 5 5 1 1 . kesadaran compos mentis. tekanan darah 130/80 mmHg. Pasien juga mengaku terdapat benjolan di pinggangnya. hal ini dapat diakibatkan karena imobilisasi lama selama masa sakitnya di rumah . Pasien juga mengeluh nyeri pada pinggang sejak >1 tahun.

Pada pemeriksaan terhadap pasien ditemukan adanya riwayat sakit maag maka diberikan ranitidine. BAB III DISKUSI Setiap lesi pada vertebra dapat menyebabkan lesi medula spinalis yang manifestasi klinisnya bergantung pada levelnya dan perluasannya. Pemberian dulcolax pada pasien ini untuk memperlancar defekasi pasien karena pasien sempat lebih dari 3 hari tidak dapat buang air besar. Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah IVFD RL 20 tetes per menit. Pada pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologi foto Rontgen torakolumbal AP / lateral menunjukkan destruksi pada corpus vertebra segmen T11-T12. drip farbion 1 ampul/hari. dan sangat . ketorolak injeksi 2 x 30mg/IV/hari. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diagnosis klinis pasien ini adalah paraparese UMN akibat fraktur kompresi segmen torakal 11- 12.Pemeriksaan koordinasi. Berdasarkan anamnesis. ranitidine injeksi 2 x 1 ampul/IV/hari. gait dan keseimbangan pada pasien ini tidak dilakukan. Pemberian farbion pada pasien ini tepat karena pasien mengalami kelumpuhan pada kedua tungkai dan nyeri yang menjalar sampai ke kedua kaki. dan dulcolax tablet 0-0-2.

tidak ada atrofi otot.bergantung etiologinya. Tanda-tanda . gangguan kontrol motorik). Setiap lesi pada vertebra pada regio servikal dan torakal. misalnya menarik kesimpulan level lesi dari kumpulan defisit neurologis pada pasien. sampai sejauh vertebra torakal. menyebabkan terjadinya tanda-tanda UMN (upper motor neuron) pada ekstremitas. peningkatan refleks otot instrinsik.1 Pada pasien ini sesuai dengan teori telah dilakukan pemeriksaan fisik yang salah satunya adalah pemeriksaan sensorik untuk menentukan level lesinya. dan berkurang atau tidak adanya refleks otot ekstrinsik (misalnya refleks kulit abdomen). Tanda-tanda UMN berupa: kelemahan spastik (peningkatan tonus otot. terdapatnya refleks patologi. Pada pasien ini dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan belum dapat ditentukan level lesi yang terjadi pada vertebra torakal atau lumbal. proprioseptif dan juga fungsi kortikal. dan refleks asimetris bila lesi bersifat unilateral. sehingga perlu dilakukan pemeriksaan tambahan berupa foto lumbosacral untuk melihat kelainan pada vertebra secara pasti. langkah selanjutnya adalah menentukan etiologi. Pemeriksaan sensorik yang dilakukan pada pasien ini berupa pemeriksaan sensibilitas eksteroseptif (pemeriksaan rasa nyeri. suhu dan raba). namun dari pemeriksaan sensorik yang dilakukan tidak dapat disimpulkan secara pasti batas lesinya karena hasil pemeriksaan sensorik pada pasien ini untuk kedua tungkai atas maupun bawah serta badan dalam batas normal. Langkah pertama dalam evaluasi diagnosis penyakit medula spinalis adalah melokalisasi topografisnya. sedangkan lesi pada vertebra lumbosakral menyebabkan terjadinya tanda-tanda LMN (lower motor neuron) pada ekstremitas bawah.

Lesi pada medulla spinalis lebih sering bersifat tidak komplit.  Tidak terdapat gangguan fungsi sensorik.  Hilangnya fungsi komplit dari kandung kemih. Dari penjelasan teori di atas dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini tidak terdapat tanda traktus dan yang tejadi bukan merupakan lesi komplit dari satu level medula spinalis. Tanda traktus Sebuah lesi komplit. tetapi tidak secara total menghentikan semua fungsi traktus ascendens dan descendens. dan kemungkinan pada pasien ini terjadi lesi pada satu level medula spinalis yang tidak komplit. Gambaran klinis pasien dengan lesi medula spinalis terdiri dari tanda traktus dan tanda segmental.2 Pada pasien ini tidak ditemukan adanya tanda-tanda UMN berupa refleks patologi.  Hilangnya modalitas sensasi bilateral di bawah level lesi. karena paralisis yang terjadi pada ektremitas bawah tidak disertai hilangnya modalitas sensasi serta pasien juga memiliki fungsi kandung kemih yang normal.2 a. Dalam kasus ini. atrofi otot. yang mengenai semua bagian dari medula spinalis pada satu level akan memberi tanda:2  Paralisis UMN bilateral dari bagian tubuh di bawah level lesi. namun justru ditemukan tanda LMN berupa atrofi otot pada ekstremitas bawah.1. terdapat tanda:  Kelemahan bilateral di bawah level lesi. usus dan seksual. . berkurang atau tidak adanya refleks otot intrinsik. Lesi yang tidak komplit ini dapat terjadi dalam 2 cara:2 1) Lesinya dapat mengenai semua bagian medula spinalis pada satu level.LMN berupa kelemahan flaksid.

misalnya:2  Hanya satu sisi dari medula spinalis yang terkena pada daerah lesi. dan konstipasi. namun gangguan ini tidak dapat diketahui dengan pasti karena tidak dilakukan pemeriksaan rectal touche . serta terjadi inkontinensia.  Tanda LMN pada miotom yang sesuai (dikarenakan keterlibatan radiks ventral atau kornu anterior dari lesi). aktivitas refleks. Gejala dan tanda segmental yang utama di antaranya:2  Nyeri vertebra pada level lesi. Tanda segmental Tanda segmental dapat berupa gangguan masukan (input) sensorik. bisa bilateral. 2) Pada level lesi. fungsi satu bagian medula spinalis dapat lebih terkena dibanding bagian lain. dengan sedikit pengaruh di bagian lain sehingga terjadi kehilangan sensasi posisi dan getar di kedua ekstremitas bawah. kehilangan sensasi nyeri dan suhu pada kedua ekstremitas bawah. atau kehilangan sensorik pada dermatom yang sesuai (dikarenakan keterlibatan radiks dorsalis atau kornu posterior dari lesi).  Hilangnya refleks tendo dalam. parestesi. jika lengkung refleks yang dapat dinilai secara klinis ada pada level lesi yang sesuai (misalnya lesi pada medula .  Rusaknya bagian anterior dan lateral dari medula spinalis sehingga terdapat tanda UMN pada kedua ekstremitas bawah. bergantung pada patologi dari penyebabnya.  Nyeri. b.  Lesinya mengganggu fungsi kolumna posterior. disebut sebagai Brown-Seqard syndrome. dan keluaran LMN pada level lesi.  Defek fungsi kandung kemih dan gangguan defekasi. retensi. Tanda ini bisa unilateral.

pemeriksaan sensibilitas pada pasien ini belum dapat dipastikan secara pasti karena dalam melakukan pemeriksaan sensibilitas terhadap pasien tidaklah mudah karena bergantung dari perasaan penderita sehingga bersifat subjektif. Lesi medulla spinalis dapat menyebabkan hilangnya persepsi sensorik dan/atau fungsi otonom. spinalis servikal 5/6 menyebabkan kehilangan refleks bisep atau supinator). 3 Tiap lesi di medulla spinalis yang merusak jaras kortikospinal lateral menimbulkan kelumpuhan UMN pada otot-otot bagian tubuh yang terletak di bawah tingkat lesi. serta paralisis spastik atau flaksid. Daerah yang dipengaruhi biasanya mengikuti distribusi dermatom. misalnya C5 mengakibatkan kelumpuhan UMN pada otot-otot tubuh yang berada di bawah C5.  Pada pasien ini juga reflex tendon dalam tidak hilang. Pada pasien ini ditemukan gejala dan tanda segmental diantaranya:  Nyeri vertebra yang menjalar sampai di kedua kaki yang sudah dirasakan sejak lebih dari 1 tahun. Hal ini dapat terjadi karena tidak terlibatnya radiks dorsalis atau kornu posterior dari lesi.4 . Lesi yang memotong melintang (transversal) medulla spinalis pada tingkat servikal. yaitu sebagian otot-otot kedua lengan yang berasal dari miotoma C6 sampai miotoma C8. Namun. lalu otot-otot thoraks dan abdomen serta segenap muskulatur kedua tungkai. Kelumpuhan semacam itu dinamakan tetraplegia atau kuadriplegia. terlihat dari reflex KPR dan APR yang masih positif normal. Sebaliknya.  Pada pasien ini tidak ditemukan kehilangan fungsi sensibilitas. perangsangan neuron yang abnormal dapat menyebabkan sensasi dan sungsi yang tidak adekuat.

jika melibatkan sebagian dari muskulatur toraks dan abdomen. maka kelumpuhan LMN ditingkat lesi. Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk. Kelumpuhan LMN di tingkat lesi melanda kelompok otot yang merupakan sebagian kecil dari muskulatur toraks atau abdomen. pada tingkat lesi terjadi kelumpuhan LMN dan di bawah tingkat lesi terdapat kelumpuhan UMN. tidak begitu jelas seperti halnya jika kelumpuhan LMN ditingkat lesi itu melanda sebagian dari muskultur anggota gerak. namun pada toraks tanda-tanda UMN tidak dapat diungkapkan. Kelumpuhan yang melanda bagian bawah tubuh. osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke vertebra kemudian membuat bagian vertebra tersebut mejadi lemah dan akhirnya mudah mengalami fraktur kompresi. Di bawah batas tersebut. Tanda UMN satu-satunya yang dapat dibangkitkan pada otot abdomen adalah hypertonia. Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya. Mengingat peranan otot tersebut tidak begitu menonjol. Oleh karena tonus otot abdomen meningkat maka reflex otot dinding perut meninggi (sedangkan reflex kulit dinding perut menghilang). yang terlukis di atas itu dinamakan paraplegia.4 Fraktur kompresi adalah fraktur tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra. tanda- tanda UMN dapat ditemukan pada kedua tungkai secara lengkap. Tingkat lesi transversal di medulla spinalis mudah terungkap oleh batas deficit sensorik. Trauma vertebra yang . mengakibatkan kelumpuhan. Lesi transversal yang memotong medulla spinalis pada tingkat torakal atau tingkat lumbal atas.

Pada pasien ini tidak dapat dipastikan apakah terdapat proses tumor metastasis tulang. penelitian-penelitian menunjukkan vertebra torakal merupakan regio yang lebih sering terlibat dalam metastasis. payudara. dimana karsinoma prostat dan paru merupakan karsinoma primer tersering pada pria. Tumor primer yang kebanyakan menyebabkan metastasis tulang adalah karsinoma prostat. masuk RS dengan keluhan tidak bisa berjalan. tetapi tulang belakang merupakan tempat tersering metastasis tulang. Analisis CT- scan menunjukkan bahwa korpus vertebra terlibat sebelum pedikel terlibat.7. sedangkan karsinoma prostat biasanya bermetastasis ke vertebra lumbosakral.mengenai medulla spinalis dapat menyebabkan deficit neurologis berupa kelumpuhan.5 Pada kasus ini. ginjal. meskipun destruksi pedikel merupakan temuan tersering pada radiografi polos.6. Destruksi pedikel terjadi hanya dalam kombinasi dengan keterlibatan korpus vertebra. Karsinoma paru dan payudara lebih sering metastasis ke vertebra torakal. paru dan tiroid. Metastasis dapat terjadi pada setiap tulang di tubuh. Berdasarkan teori. tulang merupakan tempat tersering metastasis setelah paru dan hepar.8 . Perkembangan metastasis pada elemen posterior (arcus vertebra. pedikel) dinyatakan sebesar 15% dari total metastasis tulang belakang. berdasarkan anamnesis didapatkan riwayat pasien jatuh dalam keadaan terduduk dan berdasarkan usia pasien juga memiliki resiko tinggi untuk terjadinya fraktur kompresi pada vertebra berupa osteoporosis. Selain itu. Pasien perempuan (57 tahun). sedangkan karsinoma mammae merupakan karsinoma primer tersering pada wanita.

Lesi karena trauma harusnya diberikan kortikosteroid intravena (IV) dosis tinggi yang memiliki efek neuroprotektif sedang. Pasien ini sempat mengalami permasalahan dikulitnya akibat dari perawatan yang kurang maksimal. Perlu diingat bahwa reversibilitas bukan merupakan karakteristik kerusakan SSP. Perawatan pasien untuk mencegah komplikasi yang tidak penting. Pengobatan yang diberikan pada pasien ini masih belum sesuai dengan penyebab spesifik dari penyakit. Pasien sempat mengalami infeksi bakter pada tempat infusnya . kemudian restorasi alignment dan stabilisasi dengan jalan operasi dan non-operasi. Lesi karena kombinasi degenerasi subakut medula spinalis dengan pemberian injeksi vitamin B12. Penting untuk menegakkan diagnosis dan mengobati penyakit medula spinalis. Perawatan secara maksimal yang seharusnya didapatkan oleh pasien ini yaitu perawatan kulit (dengan inspeksi lebih sering. waktu (jam) membuat perbedaan keluaran (outcome) pasien dengan kompresi medula spinalis. pemberian proflaksis untuk ulkus dekubitus dari awal juga harusnya diberikan dengan reposisi pasien di tempat tidur. 2. serta perawatan untuk mencegah rusaknya kulit). Terdapat empat prinsip dalam manajemen pasien dengan paraplegia: 1. Selain itu seharusnya pada pasien ini perlu dilakukan kateterisasi kandung kemih karena pasien sempat mengeluh susah buang air kecil. pembebasan dari tekanan dengan cara mengatur posisi yaitu sering membolak-balik badan. dan mengingat bahwa penyembuhan dari lesi medula spinalis komplit terjadi lambat dan tidak sempurna. Karena itu.

dan enema). supositoria. Menegakkan diagnosis. kortikosteroid memiliki efek-efek yang bermanfaat pada nyeri yang disebabkan oleh . trombosis dan emboli paru serta untuk mencegah kekakuan sendi dan kontraktur.1. pemeriksaan hematologi dan vitamin B12 serum. dapat dilakukan dekompresi bedah. hingga bengkak dan mengeluarkan pus. Mengobati kausa spesifik.6 Berdasarkan kepustakaan.2 Bila terjadi fraktur kolumna vertebralis torakal maka dilakukan fiksasi torakal menggunakan korset. Fisioterapi yang dilakukan berupa fisioterapi pasif untuk mencegah kontraktur sendi dan fisioterapi aktif untuk menguatkan otot-otot yang tidak mengalami paralisis. Untuk penyakit keganasan. 4. serta latihan untuk otot-otot yang tidak mengalami paralisis). cairan yang adekuat. 3. Perawatan untuk tungkai yang lemah / paralisis telah dilakukan untuk pasien ini dan sesuai dengan anjuran yang sebenarnya (dengan pergerakan pasif yang sering dan stoking untuk mencegah statis vena. ahli gizi. untuk usus dan kandung kemih yang tidak berfungsi (dengan kateterisasi. Pasien-pasien yang demikian juga memerlukan dukungan emosional dari keluarga dan orang-orang sekitar. radioterapi dan kemoterapi. fisioterapis.2. Selain itu. pemberian steroid. yang dapat mengungkapkan patologi kompresi medula spinalis dan kebutuhan akan intervensi bedah saraf. studi elektromiografi (EMG). untuk berbagai penyebab terjadinya paraparesis maka diperlukan edukasi. yang mana penting dilakukan teknik pencitraan. Salah satunya adalah MRI. dorongan dan keahlian dari perawat. psikolog dan dokter. regulasi diet tinggi serat. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan adalah analisis LCS. laksatif.

namun dari hasil pemeriksaan didapatkan pasien tidak kehilangan sensasi apapun di kedua tungkai atas dan bawah serta badan maka prognosis pasien ini adalah dubia at bonam. Lebih lanjut. Perbaikan sementara mungkin dihasilkan dari pemberian kortikosteroid yang dapat meredakan tekanan pada medula spinalis melalui efek anti-edema nya. vit-B12. Faktor usia pasien yang sudah tua. vit-B6. keadaan hipersekresi patologis (sindrom Zolllinger-ellison). . hipersekresi pasca bedah Dulkolax Untuk pasien dengan sembelit. Ranitidine Untuk pasien dengan tukak lambung dan duodenum akut. Farbion Untuk profilaksis. penggunaan korset untuk fiksasi vertebra torakal disarankan untuk pasien ini serta fisioterapi. menghilangkan nyeri pada saat buang air besar. pencegahan dan penyembuhan kekurangan vit-B1.metastasis tulang dan kompresi struktur saraf.11 Pada pasien ini. serta pasien yang menolak dilakukannya intervensi lanjutan dan pembedahan. Obat Teori Ketorolac Untuk penatalaksanaan nyeri akut sedang s/d berat dalamjangka pendek (<5 hari). penatalaksanaan untuk pasien ini hanya mencakup pemberian ketorolac. farbion. neuritis dan polyneuritis. kortikosteroid ditunjukkan dapat memperbaiki keluaran (outcome) klinis. tatalaksananya masih belum tepat dan tidak spesifik terhadap penyakitnya karena tidak sesuai dengan teori yang telah dijabarkan di atas. yang membutuhkan analgesic setingkat opioid. refluks esophagitis. ranitidine dan dulkolax.

Untuk memenuhi empat prinsip manajemen tersebut pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan berupa anamnesis. nyeri yang dirasakan muncul secara mendadak dan masih berlangsung hingga sekarang. Empat prinsip dalam manajemen pasien dengan paraplegia yaitu menegakkan diagnosis dan mengobati penyakit medulla spinalis. BAB IV KESIMPULAN Dilaporkan perempuan usia 57 tahun dengan diagnosis klinis paraparese UMN akibat fraktur kompresi corpus vertebra segmen torakal 11-12. diagnosis topis corpus vertebra segmen torakal 11-12 dan diagnosis etiologik fraktur kompresi. dan mengobati kausa spesifik. perawatan pasien untuk mencegah komplikasi. pengaturan posisi dengan cara membolak-balikkan badan . dilakukan teknik pencitraan. Pasien juga mengeluh nyeri pada pinggang sejak >1 tahun. pemeriksaan fisik serta penunjang untuk menegakkan diagnosis penyakit pasien. pasien tidak dijumpai retensi urin namun pasien meiliki gangguan defekasi. Pasien memiliki riwayat jatuh terduduk 2 tahun yang lalu. nyeri pinggang menjalar hingga di kaki. Keluhan dialami sejak ±6 bulan SMRS. Pasien juga mengaku terdapat benjolan di pinggangnya. injeksi ranitidine 2 x 1 ampul per intravena per hari dan dulcolax tablet 0-0-2. drip farbion 2 x 1 ampul per hari. Terapi yang diberikan yaitu IVFD RL 20 tetes per menit. Saat dirawat di bangsal saraf. injeksi ketorolac 1 ampul per intravena per hari. Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan utama tidak dapat berjalan.

DAFTAR PUSTAKA . serta pasien yang menolak dilakukannya intervensi lanjutan dan pembedahan. dan pada pasien ini pengobatan terhadap kausa spesifik tidak dilakukan karena pasien menolak untuk dilakukannya intervensi lanjutan serta pembedahan. pencitraan berupa foto torakolumbal telah dilakukan namun tidak dilakukannya MRI pada pasien ini sehingga tidak diketahui secara pasti keadaan dari jaringan lunak serta medulla spinalis dari pasien ini. serta latihan untuk otot-otot yang tidak mengalami paralisis. Faktor usia pasien yang sudah tua. namun dari hasil pemeriksaan didapatkan pasien tidak kehilangan sensasi apapun di kedua tungkai atas dan bawah serta badan maka prognosis pasien ini adalah dubia at bonam. pergerakan pasif yang sering untuk mencegah kekakuan sendi dan kontraktur.pasien.

Schiff D. Spinal cord compression. pp 71-87. 2006. 11. 8. Essential neurology. EGC. Review article: physiopathology of spine metastasis. 2. 2012. Wim DJ. New York: Thieme. Mumenthaler M. Turana Y. 7. Bilsky MH. 10. 6. 2013 6. Maccauro G. 2012 4. Mardjono M. 4 th ed. Mauro S. Vertebral compression fractures in the elderly. Wilkinson I. 5. . Am Fam Pysician 2004. Florian L. Lis E. Jung CH. Sjamsuhidajat R. 1. Raizer J. International Journal of Surgical Oncology. 15th ed. 2009. Jakarta: EGC. Lee H. 8 pages. Panduan praktis diagnosis dan tatalaksana penyakit saraf. Metastatic spinal tumor. Lee CS. USA: Blackwell Publishing. Neurologi Klinis Dasar. Mattle H. The diagnosis and treatment of metastatic spinal tumor. Sidharta P. Neurol Clin N Am 21 (2003) 67-86. Suwono WJ. Graci C. Taub E. 3. Teks dan atlas berwarna patofifiologi. Spinelli MS. The Oncologist 1999. Boland P. Riyanto B. Buku ajar ilmu bedah. Calvert M. 3rd ed. Rosa MA. Jakarta. no. Dewanto G. Old JL. Perisano C. Jakarta: EGC. volume 2011. 2005. Jakarta: Dian Rakyat.69:111-6. 2012.4:459-469. Asian Spine Journal vol. Lennox G. Fundamentals of neurology: an illustrated guide. 9.1. Silbernagl S.