You are on page 1of 3

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BLUD RSU JAMPANGKULON
Jalan Cibarusah No. 1 Jampangkulon 43178 Tlp. (0266) 490009
SUKABUMI

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Nomor : …….………………………………………………………
No. CM / Ruang : ………………………………………………………….…
Nama : …………………….……………………. Umur ……..Th
Alamat : …..………...………………………………………………
Jenis Photo : …………..…………… Tgl ………………….. 200……..
Dokter Pengirim : ……………………………………………………………..

TS Yth, MSCT SCAN ANGIO DENGAN KONTRAS

KESAN :

Terima kasih, Salam Sejawat

dr. Ratih Ismiranti, M.Sp.Rad.
Spesialis Radiologi

1 Jampangkulon 43178 Tlp. Umur ………… Th JENIS KELAMIN : L/P ALAMAT : ………………………………………………………………………… RUANG : ………………………………………………………………………… No TINDAKAN BIAYA KETERANGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI BLUD RSU JAMPANGKULON Jalan Cibarusah No. Umur ………… Th JENIS KELAMIN : L/P ALAMAT : ………………………………………………………………………… RUANG : ………………………………………………………………………… No TINDAKAN BIAYA KETERANGAN . (0266) 490009 SUKABUMI DAFTAR RINCIAN BIAYA RONTGENT NAMA : …………………………………………………. PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI BLUD RSU JAMPANGKULON Jalan Cibarusah No. (0266) 490009 SUKABUMI DAFTAR RINCIAN BIAYA RONTGENT NAMA : …………………………………………………. 1 Jampangkulon 43178 Tlp.