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Elementos de gestin para un Servicio de

Urgencia de un hospital universitario


Eduardo Tobar A.(1), Andrea Retamal R.(2), Nicols Garrido C.(3)
(1)
Departamento de Medicina Interna, HCUCH.
(2)
Servicio de Emergencia, HCUCH.
(3)
Ingeniera Industrial, Universidad de Chile.

SUMMARY Emergency Departments (ED) are a key element of the health system, and for various reasons
must face the phenomenon of overcrowding, which requires that the Director of Hospitals
and Emergency teams to implement various improvements in clinical and administrative
management of these units, all aimed at improving the quality of care with the patients and
their families on the center of actions. All this in a service where the diagnostic accuracy is
complex and service times play an important role. In this chapter we review some elements
of management both in terms of people, as relevant critical processes in a shared vision for
professionals in the field of health and management processes.

Introduccin
riesgos para la salud de los pacientes, insatisfaccin
con la atencin y merma en el prestigio y funcio-
L os servicios de urgencia representan un ele-
mento clave dentro de la gestin hospitala-
ria. Son unidades con demanda variable donde se
namiento institucional.

En este artculo se mencionarn aspectos generales


otorgan prestaciones de salud las 24 horas del da en la gestin de estos servicios, algunos indicado-
a pacientes de dismil complejidad y requerimien- res que permiten objetivar su funcionamiento, y
tos, representando una proporcin significativa de de qu manera, mediante la implementacin de es-
las admisiones hospitalarias. Durante los ltimos trategias especficas, ellos se pueden orientar en la
aos, y debido a los cambios epidemiolgicos en la perspectiva de una mejor atencin de los pacientes.
poblacin, al cambio de las necesidades y percep-
ciones de la comunidad, as como a deficiencias ESCENARIO GENERAL DE LOS
en los sistemas de Atencin Primaria, se ha expe- SERVICIOS DE URGENCIA
rimentado un sostenido crecimiento en las aten-
ciones en estas unidades, lo que ha llevado en el Los servicios de urgencia (SU) son unidades que
mundo al fenmeno del overcrowding (saturacin surgieron destinadas a la atencin de pacientes que
o colapso) en estas unidades, con los consiguientes demandan la solucin de patologa aguda o crnica

Rev Hosp Cln Univ Chile 2014; 25: 189 - 200 189
descompensada, de potencial riesgo vital. Reciben tambin debe ser oportuna. Los SU no estn dise-
pacientes de diversa complejidad, edad, comorbi- ados para estudiar a los pacientes. Para la mayor
lidad, condicin social y previsional, entre otras parte de sndromes clnicos existen recomendacio-
caractersticas. Inicialmente estaban orientados a nes para la toma de decisin y en los casos grises se
recibir patologa aguda severa de origen mdico o recomienda admitir. Una vez tomada la decisin
quirrgico y han ido mundialmente derivando a la de hospitalizar, el requerimiento posterior es si el
atencin de un espectro amplio de patologas, in- paciente requiere cama bsica o crtica (Intermedio
cluyendo al menos un 30-50% de casos que pudie- o UCI), lo cual muchas veces no es sencillo ante la
ran eventualmente manejarse en niveles de com- falta de recomendaciones en diversas condiciones.
plejidad menor(1,2). Ello es explicado por diversas
causas, destacando entre ellas la limitada capaci- En conjunto con la variable tiempo-dependencia,
dad resolutiva de los sistemas de Atencin Prima- otro aspecto que caracteriza el actuar del perso-
ria y a los cambios en la cultura de los pacientes a nal sanitario en estas unidades, es la realizacin
ser clientes en salud. La decisin de acudir a un SU de actividades en paralelo. Lo habitual es que una
no descansa slo en variables sanitarias. Participan enfermera est asignada a 3-5 box de atencin y un
en esta decisin la cercana geogrfica, la capaci- mdico, a 6-10 unidades. Esto debe hacer extremar
dad de pago, la percepcin de riesgo de salud y la las medidas de seguridad para evitar errores en la
percepcin de calidad del centro hospitalario(3,4). prescripcin y administracin de medicamentos.

En la actualidad, y en concordancia con la Ley de A nivel internacional, la tasa de crecimiento de las


Deberes y Derechos de los Pacientes, la expectativa consultas en los SU se encuentra alrededor del 5%
de los pacientes y familias no es slo que su dolen- anual. Un estudio en EEUU muestra un creci-
cia tenga un diagnstico y terapia adecuados, sino miento del 37% en 10 aos(5). A nivel nacional, el
que adems la atencin sea oportuna y de calidad crecimiento de consultas de urgencia en el sector
en el trato. Estos ltimos dos elementos son muy pblico es del 5% anual(6). Esto obliga a tomar me-
relevantes en el SU, donde con frecuencia hay si- didas continuas para acoplar los recursos fsicos,
tuaciones de espera y tensin emocional de pacien- humanos y procesos a esta demanda creciente. Esta
tes vulnerables. requiere de una mirada de los procesos asistencia-
les y administrativos que debe estar integrada con
La tiempo-dependencia del accionar en los SU es el resto de la institucin, ya que para el adecuado
probablemente una de las caractersticas esencia- funcionamiento del SU, los procesos relacionados
les de estas unidades. En lo sanitario, el desenlace a la realizacin de exmenes complementarios (la-
de muchas patologas relevantes como el infarto boratorio e imgenes), y la disponibilidad y opor-
agudo al miocardio, el accidente cerebrovascular tunidad de camas bsicas y crticas son esenciales.
isqumico y la sepsis severa dependen del pronto Este funcionamiento en red en la institucin se da
reconocimiento e inicio de terapias especficas. La tambin con otros SU que se ubican en la misma
satisfaccin usuaria tambin es tiempo-dependien- zona geogrfica.
te y largas esperas impactan el desempeo global
de estas unidades. En virtud de la creciente demanda, el limitado cre-
cimiento de la capacidad fsica y humana instala-
La toma de decisin en relacin al destino al mo- da, es que hace ya ms de una dcada se describi
mento del egreso (domicilio u hospitalizacin), el fenmeno de sobreocupacin (overcrowding) en
es la decisin ms relevante en estas unidades y estas unidades, las cuales deben implementar di-

190 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile


Tabla 1. Causas y estrategias para mitigar el overcrowding.

Causa Estrategia para mitigar

Implementar una sala de pre hospitalizacin, donde esperen los pacientes hasta que
se libere una cama.
Tiempos elevados de hospitalizacin Aumentar la capacidad de camas de hospitalizacin o reservar camas exclusivas
para urgencia.
Mejorar la gestin de camas del hospital para aumentar su disponibilidad.

Creacin de protocolos que definan claramente en qu situaciones se debe pedir un


Exceso de exmenes y elevados examen de apoyo diagnstico.
tiempos de respuesta Controlar y monitorear de manera colaborativa con las unidades de apoyo los
tiempos de respuesta de los exmenes, definiendo metas y acciones de mejora.

Generar proyectos sustentables que busquen aumentar la capacidad del servicio.


Capacidad insuficiente de recursos:
RRHH e infraestructura Reasignar de mejor forma los recursos actuales, adaptndolos segn la distribucin
de la demanda.

Implementar un sistema de monitoreo en tiempo real que permita conocer el estado


Problemas de comunicacin y de las actividades oportunamente.
coordinacin Disear los procesos de atencin, definiendo claramente los responsable de cada
actividad.

Definir una serie de indicadores de diferentes perspectivas que permitan medir el


Mecanismos de control insuficientes desempeo del servicio (Ejemplo: balance scorecard).
Realizar un seguimiento a los indicadores y fijar metas factibles para ir mejorando.

ferentes estrategias para reducirlo (Tabla 1). Estas (en este caso los pacientes), dirigen la ejecucin por
estrategias se concentran en los procesos, recurso medio de, por ejemplo, establecer objetivos, desa-
humano e infraestructura de estas unidades(7-9). rrollar planes, asignar recursos, programar activi-
dades y hacer seguimiento. Todo lo anterior con el
PROCESOS DE UN SERVICIO DE URGENCIA fin de satisfacer adecuadamente sus requerimien-
tos y poder tener una relacin apropiada con ellos.
Un aspecto fundamental que influye en la calidad
de la atencin brindada a los pacientes de un SU, es Ejecucin: conjunto de procesos y actividades que
cun diseados y estructurados se encuentran sus transforman los insumos y recursos en un servicio
procesos. Por proceso se entiende a un conjunto de que tiene valor para los pacientes. Corresponde, en
actividades que se realizan en un orden definido y palabras simples, a los procesos de la atencin de
lgico con el propsito de lograr un resultado espe- urgencia.
cfico(10). Los procesos dentro de estos servicios son
mltiples y variados, y para comprenderlos mejor Mantencin de estado: conjunto de procesos que
se pueden agrupar en tres tipos distintos, comunes se alimentan de flujos de informacin que deter-
en todas las industrias: son los procesos de gestin, minan la situacin de la ejecucin y gestin, y que
de ejecucin y de mantencin de estado. retroalimenta con informacin de estado actuali-
zada a estos, generando un ciclo que permite a to-
Gestin: conjunto de procesos que a partir de la das las actividades conocer la situacin del mismo
recopilacin de los requerimientos de los clientes en todo momento.

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1. Servicio de Urgencia de un hospital universitario

1.1 Gestin de servicio 1.2 Ejecucin del servicio 1.3 Mantencin de estado

1.1.1 Planificain y 1.2.1 Monitoreo de 1.2.2 Actividades de la


control del Servicio actividades atencin

1.1.2 Gestin de RRHH a. Admisin

1.1.3 Gestin de
b. Triage
insumos y equipos

1.1.4 Gestin de la
c. Atencin mdica
calidad

1.1.5 Gestin d. Atencin de


acadmica enfermera

e. Exmenes de
apoyo diagnstico

f. Egreso

Figura 1. rbol de procesos en un Servicio de Urgencia.

A continuacin se muestra un rbol con los princi- criterios de prioridad, tratando de mejorar el uso
pales procesos de un Servicio de Urgencia segn la de los recursos y el funcionamiento de los procesos
categorizacin anterior (Figura 1). y, a ms largo plazo, ajustarla por medio de inver-
siones dirigidas a los cuellos de botella(11).
El tratar de tener pacientes satisfechos se complica
debido a que la capacidad es casi siempre menor Estrategia para mejorar el uso de los recursos
que la demanda, por lo cual, se producen esperas
y casos extremos; el fenmeno ya mencionado de Una forma de mejorar el uso de los recursos es
overcrowding. Entonces genera un problema de ad- reasignarlos de mejor manera, adaptndose a las
ministracin de recursos escasos, que generalmen- caractersticas de la demanda y no manteniendo
te corresponden a los box de atencin, el recurso el mismo nivel en todo momento. En relacin a
mdico y de enfermera. La solucin a este proble- la demanda de los servicios de urgencia, esta es
ma, ampliamente probada en diferentes organiza- predecible, ya que presenta ciertos patrones en su
ciones pblicas y privadas, es intentar conocer el distribucin diaria y en los das de la semana, con
comportamiento de la demanda y, de ser insufi- lo cual se puede programar el recurso humano ne-
ciente la capacidad, asignarla de acuerdo a ciertos cesario (Figura 2).

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N de consultas promedio por da de la semana Distribucin de llegadas por hora del da
10
120
114 9
115 volumen de consultas
8 lunes
110 promedio diario
7 martes
105
6
98 mircoles
100
96 94 5
93 jueves
95 92
91 4
viernes
90 3
sbado
85 2
domingo
80 1
lun mar mir jue vier sb dom
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Figura 2. Variacin de la demanda segn da de la semana y hora del da en el Servicio de Urgencia Adulto del Hospital Clnico
Universidad de Chile ao 2013.

Estrategia para mejorar los procesos crticos Triage: este proceso es crtico porque permite seg-
mentar a los pacientes segn el nivel de urgencia de
Los procesos crticos que afectan el problema del su condicin y de esta forma, priorizar la atencin
overcrowding son de gestin y de ejecucin. Den- brindada y el uso de los recursos. Para mejorar la ca-
tro de los procesos de gestin, los ms crticos son lidad de este proceso se debe mejorar tanto la efecti-
el de planificacin y control del servicio; mientras vidad, que consiste en asignar la categora correcta al
que en ejecucin, son el monitoreo y algunas acti- paciente segn su condicin, como la oportunidad:
vidades de la atencin, como el triage, los exme- realizar el proceso en el momento justo. Para mejorar
nes de apoyo diagnstico y el subproceso de hospi- el primer aspecto, continuamente se debe capacitar
talizacin, dentro del proceso de egreso. al personal de enfermera para tener mejores herra-
mientas para categorizar mejor, y para el segundo as-
Planificacin y control del servicio: este proceso pecto, aprovechar los sistemas de apoyo tecnolgico
involucra desde el anlisis de la demanda, pasan- para hacer un seguimiento de las llegadas de los pa-
do por la planificacin de la capacidad y la pro- cientes, de manera de categorizarlos lo antes posible.
gramacin de la atencin, hasta los mecanismos
que permiten medir el desempeo del servicio de Exmenes de apoyo diagnstico: este proceso
manera agregada. Para mejorar en este sentido lo es crtico en los SU, porque un porcentaje impor-
primero que hay que hacer es determinar si se tiene tante de los pacientes requiere de alguno de estos
la cantidad suficiente de recursos para satisfacer la exmenes y el tiempo involucrado suele ser muy
demanda con un cierto nivel de servicio. En caso alto. Segn datos en el Servicio de Urgencia del
negativo, hay que generar proyectos que busquen HCUCH, un 32% de los pacientes requiere al-
aumentar la capacidad en los recursos ms crticos. gn examen de Imagenologa y un 39%, de la-
En relacin a las mejoras del proceso de control boratorio, y la mediana de los tiempos es de 147
del servicio, estas requieren definir indicadores de y 93 minutos, respectivamente. Para mejorar los
desempeo y elaborar un plan para ir mejorando tiempos se debe generar un trabajo colaborativo
stos, donde el seguimiento y la retroalimentacin con las unidad de apoyo, analizando en detalle el
de las personas es clave para tener buenos resulta- problema, generando propuestas, fijando metas y
dos. realizando el seguimiento correspondiente.

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Hospitalizacin: al igual que el proceso anterior, y que determinan muchas veces una elevada rota-
la hospitalizacin es un proceso crtico del servicio cin en el recurso humano.
y que depende de unidades externas a la Urgencia,
en este caso, de gestin de camas y servicios clni- Elementos fundamentales en este proceso son:
cos. Los tiempos de espera por cama suelen pro-
longarse por horas, lo que genera atochamiento en Seleccin. Debe buscar incorporar a personas con
el servicio, situacin que cada vez es ms comple- adecuadas capacidades tcnicas, pero que a la vez
ja a medida de que se presentan ms pacientes en tengan habilidades relacionales y de capacidad de
espera de hospitalizacin simultneamente. Para trabajo en equipo, ambas caractersticas esenciales
mejorar este delicado proceso hay varias alterna- para el desempeo en un SU.
tivas, y como la literatura muestra, una de las ms
eficaces es la de implementar una sala de prehospi- Induccin. Debe generarse un programa que d
talizacin de manera de liberar los box de atencin. cuenta de aspectos tcnicos y administrativos
frecuentes en el SU. En lo tcnico ello involucra
Monitoreo de actividades: este proceso consiste en las prcticas en diagnstico y terapia de las con-
analizar en tiempo real las principales actividades y diciones ms habituales. En lo administrativo, se
variables del servicio, mediante el seguimiento del requiere capacitar en Ley de Urgencia, asignacin
estado de estas y a travs de la generacin de aler- de patologa GES, notificaciones a la SEREMI de
tas cuando existan atrasos en su realizacin. Para condiciones especficas, entre otras.
realizar el monitoreo es necesario utilizar apoyo de
tecnologa que se integre con los sistema de registro Retroalimentacin efectiva. La presencia de estra-
clnico del hospital, de manera de obtener la infor- tegias formales de retroalimentacin son necesa-
macin y poder mostrarla de manera clara y grfica rias tanto para la gestin, como para el equilibrio
en diferentes monitores. Actualmente, se est im- entre expectativas y desempeo de los diversos
plementando un sistema de estas caractersticas en miembros del equipo. Debe considerarse tanto su
nuestro SU, que busca mejorar la oportunidad de la realizacin planificada (1-2 veces al ao), como
atencin a travs de la entrega de informacin opor- ante la aparicin de eventos que requieran retroali-
tuna al personal clnico. A continuacin se mues- mentacin positiva o de refuerzo.
tran algunas pantallas de este sistema con informa-
cin real del servicio (Figuras 3a y 3b). Clima organizacional. Este depende de una multi-
plicidad de factores que exceden esta revisin. En
RECURSO HUMANO nuestra opinin algunas variables que contribu-
yen a ello en los SU son el considerar la opinin
Como en todo servicio clnico, el contar con un y propuestas de los diversos miembros del equipo,
equipo humano capacitado, comprometido y orien- invertir en el desarrollo de nuevos lderes, buscar
tado a entregar una atencin de calidad y centrado soluciones innovadoras para los problemas existen-
en las necesidades del paciente, es una variable fun- tes y generar un compromiso efectivo del equipo
damental para el xito en la gestin de la unidad. directivo del servicio.

Ello debe ser gestionado y es necesario un proceso Equipo mdico


de planificacin que busque contar con un equi-
po de excelencia. Es una tarea compleja, dado los Un aspecto controversial a nivel nacional, pero
incentivos econmicos y no financieros existentes, hace largos aos resuelto en el mundo, ha sido

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Figuras 3a y 3b. Sistema de monitoreo de actividades en el Servicio de Urgencia,
Hospital Clnico Universidad de Chile.

ESPERA SERVICIO DE URGENCIA

N de personas en espera: 9
Nmero de pacientes por estado N de pacientes por categora de triage
5
Listado pacientes en espera 4
5

3
Nombre triage espera 3 4
5
2
Catalina SC 6 min 1
1
Marta SC 13 min 0
Espera de Triage Espera de
Marco SC 16 min triage primera
consulta
Jorge SC 17 min C3 Sin categora
Tiempo de espera por paciente
Jos C3 18 min 40
Yoko C3 23 min
Vernica C3 24 min 30 31
Roberto C3 31 min
Minutos

23 24
Teorinda C3 39 min 20

17 18
16
10 13

6
0
SC SC SC SC C3 C3 C3 C3
Nivel de triage (cada barra representa un paciente)

Figura 3a. Pantalla informativa de situacin en sala de espera.

EXMENES DE IMAGENOLOGA (1/1)


Box Paciente Examen Estado
BAD-10 Dora Rx trax frontal y lateral Solicitado hace 2 horas y 10 minutos
BAD-03 Rodrigo Rx trax frontal y lateral Solicitado hace 22 minutos
BAD-04 Brbara Ecografa abdominal Solicitado hace 53 minutos
BAD-08 Beltrn Rx trax porttil Solicitado hace 17 minutos
BAD-11 Claudia Tomografa de cerebro computada de cerebro sin contraste Solicitado hace 34 minutos
BAD-14 Mariana Tomografa computada abdomen y pelvis Solicitado hace 1 hora y 34 minutos
BAD-07 Brgida Ecografa abdominal Solicitado hace 1 hora y 33 minutos
Bad-10 Dorausa Rx trax porttil Solicitado hace 10 horas y 27 minutos

Figura 3b. Pantalla informativa de la situacin de solicitudes de exmenes de imagenologa.

que los profesionales mdicos en el SU deben te- Chile y el mundo los especialistas en Medicina
ner competencias y formacin. En nuestro pas el Interna poseen una escasa formacin en Urgen-
modelo tradicional es tener mdicos especialistas cia, y en caso de realizar turno, por diversos mo-
en Ciruga y Medicina Interna. En la prctica, los tivos prefieren realizarlos en unidades crticas o
cirujanos de mayor experiencia asumen rol de jefe residencia de pacientes hospitalizados. Esta situa-
de turno y de jefatura del servicio. Sin embargo, cin, sumado a la conceptualizacin de una acu-
en hospitales generales el 85% o ms de la con- mulacin de competencias propias de la Medici-
sulta es por patologa mdica. Por otra parte, en na de Urgencia (MDU), llevaron a su desarrollo

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en Estados Unidos y luego en Europa. En Chile, Cuando se habla de las funciones de la enfermera
el primer programa de formacin de especialistas en urgencias, frecuentemente se piensa en la im-
en MDU surge en nuestra Facultad y Hospital, portancia de una actuacin urgente, rpida y eficaz
existiendo actualmente ms de 5 programas en que salve la vida de la persona en una situacin
diversas universidades. Un especialista en Medi- crtica. Esta labor es incuestionable, pero ser in-
cina de Urgencia debe ser capaz de manejar la fructuosa si las enfermeras clnicas que estn en
amplia gama de pacientes y motivos de consulta primera lnea, no trabajan en pro de identificar su
que acuden al SU, y tener una slida formacin papel especfico en cada una de las situaciones en
en gestin y trabajo en equipo, ya que est llama- las que intervienen, lo que nicamente es posible
do a ser quien coordine la atencin en un punto mediante la elaboracin e implantacin de planes
de alta complejidad en la toma de decisiones, y de de cuidados generados de una manera integral,
elevada interaccin tanto con el entorno externo, incorporando las necesidades del paciente, su fa-
como con los otros servicios clnicos de la insti- milia o acompaantes, su entorno, la unidad en s
tucin. El proceso de cambio desde un modelo misma, los servicio de apoyo, etc. Este enfoque se
tradicional a uno en el que participen especialis- dirige tanto a la recuperacin de la salud como a
tas en MDU, se est llevando a cabo en diversos la prevencin de riesgos (cadas, eventos adversos,
centros hospitalarios en Chile, estando ms avan- errores en los procesos, etc.). En nuestro servicio
zado en los centros privados, donde actualmente implementamos el mtodo organizativo de enfer-
el especialista recin egresado tiene una elevada mera responsable, que propone que cada paciente
empleabilidad. est a cargo de una nica enfermera en lo que se
refiere a la planificacin de los cuidados y control
Equipo de enfermera de su flujo de atencin. Esta enfermera es la que
observa, detecta problemas del paciente y planifica
Como en otros servicios clnicos hospitalarios, el rol las acciones encaminadas a alcanzar las soluciones.
de las enfermeras y los enfermeros es fundamental, Los otros miembros de la enfermera no dejan por
ya que participan de todos los procesos crticos. El ello de atender a los pacientes asignados a otras en-
triage est bajo su responsabilidad y su buena realiza- fermeras, pero sus acciones deben ser basadas en
cin es fundamental para un adecuado flujo. Como los cuidados planificados por las respectivas enfer-
en otras unidades, la toma de exmenes y adminis- meras de referencia para cada paciente. Lo anterior
tracin de medicamentos es una actividad relevan- ha sido posible evaluarlo con indicadores de resul-
te, siendo en el SU adems fundamental el mnimo tado que dan cuenta de disminucin de cadas,
intervalo posible entre la indicacin y la realizacin baja en la cifras de reclamos hacia el estamento y
de ellos. En el modelo de atencin de los servicios disminucin de eventos adversos relacionados con
de urgencia, el usuario siente con frecuencia que el administracin de frmacos.
sistema no le responde adecuadamente cuando al-
gn aspecto de su dimensin psicosocial e incluso, Liderazgo y trabajo en equipo
espiritual, no es tenido en cuenta. Por ms calidad
tcnica que se ejecute en el diagnstico y pruebas En relacin a esto es fundamental tener la claridad
complementarias o en la valoracin y aplicacin de de que el liderazgo requiere comprender que es
cuidados, si los profesionales no prestan la debida un fenmeno que se produce en 2 dimensiones: el
atencin a estos aspectos que la persona considera lenguaje y en la accin. Llamamos lder a una per-
importantes tambin en ese momento, difcilmente sona que puede realizar cierto tipo de acciones a
identificar a ese servicio como satisfactorio. travs del lenguaje dirigido a las personas que gua.

196 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile


Es necesario para ser un lder tener capacidad em- plo, que los pacientes estn acompaados por un
prendedora, hacer ofertas, pedidos y promesas que familiar en los boxes de atencin. Se recomienda
sean claros, crear una interpretacin del momento, un mnimo de 12 mt2 para estas unidades, con un
declarar la posibilidad de un futuro diferente y ser ideal de 16 mt2. Mayores dimensiones deben tener
capaz de generar confianza en los otros(12). los boxes de reanimacin, los cuales deben estar
cercanos a la entrada y contar con medicamentos,
Un adecuado liderazgo debe ser participativo, equipamientos y diversos dispositivos para el ma-
debe generar una lectura realista del mundo que nejo de las emergencias vitales. Esas unidades de-
nos rodea, tener una misin clara. Debe hacerse bieran contar idealmente con 25-30 mt2 (13).
cargo de las preocupaciones de las personas y
comprometerse con el trabajo necesario para lo- Para dimensionar la cantidad de boxes para un
grar su misin, consiguiendo de esta manera que SU, se sugiere realizar una divisin entre volumen
todos los miembros del equipo de salud se invo- de consulta anual y 1.100. Como ejemplo, en un
lucren en la misin y visin, y se comprometan centro de 60.000 consultas anuales, se debiera
con lo que les corresponda para contribuir con contar con 54 boxes de atencin(14).
este logro. Esta forma de trabajo basada en el
trabajo en equipo y liderazgo efectivo, creemos Tan relevante como contar con una planta fsica
puede contribuir en generar mejoras sustenta- acorde a la complejidad de la demanda, es contar
bles en un servicio clnico complejo como este con una serie de indicadores de calidad relevantes
caso. para estas unidades. Existen varias recomendacio-
nes internacionales en este mbito donde destacan
PLANTA FSICA, ACREDITACIN como diferentes elementos, entre otros, a los si-
E INDICADORES DE CALIDAD guientes(15-16):

En nuestro pas los requerimientos mnimos de Volumen de consulta anual


planta fsica y equipamiento se enmarcan en la
Tasa de pacientes en las diferentes categoras
Norma Tcnica Bsica de Autorizacin Sanitaria
del triage
para establecimientos de salud de atencin ce-
rrada. Esta se divide en distintos mbitos que Tiempo entre la inscripcin y la primera eva-
son: recintos generales, boxes de atencin clni- luacin mdica (door to doc)
ca, sala de atencin y procedimientos, estacin Tiempo total de estada en el SU
de enfemera y reas de trabajo limpio, trabajo
sucio, aseo y equipamiento tanto general como Tasa de realizacin de exmenes complementarios
de resucitacin cardiopulmonar. Para cada uno Tiempo a reperfusin en IAM con supradesnivel
de ellos, se enumeran las caractersticas mnimas ST
necesarias en estas unidades para su autorizacin
Tiempo a antibiticos en sepsis severa
sanitaria. Adems de estas reas clnicas, los SU
cuentan con reas administrativas, reas comu- Tasa de reconsulta en 48 horas
nes y de trnsito. Tasa de pacientes que se retiran sin ser atendi-
dos (left without being seen - LWBS)
Las necesidades de espacio en los SU han ido cre-
ciendo, en virtud de generar condiciones ptimas Tasa de hospitalizacin
para una atencin digna de pacientes, por ejem- Tasa de reclamos

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Finalmente dentro del proceso de acreditacin na- necesaria la realizacin de turnos nocturnos, dado
cional de las instituciones de salud en el mbito que no solo el volumen, sino que las patologas va-
hospitalario, el Servicio de Urgencia contribuye ran a lo largo del da, concentrndose en las no-
con el seguimiento de una serie de indicadores de ches y fines de semana las consultas relacionadas al
proceso en diferentes mbitos. De particular inte- trauma, violencia y consumo de alcohol y drogas.
rs es el indicador relacionado con el triage, el cual Esto permite adems que durante una prctica pro-
es de carcter obligatorio. fesional supervisada se conozca la realidad de estos
servicios en los cuales se desempearn una canti-
DOCENCIA EN URGENCIA dad significativa de mdicos y enfermeras una vez
egresados.
En virtud de las caractersticas especiales que tie-
nen los SU, es necesario que la docencia se adapte En Postgrado, la formacin de especialistas en
a esta realidad, de manera de cumplir con las ac- Medicina de Urgencia y de rotaciones de otros
tividades comprometidas y conseguir dotar a los programas, es una actividad que demanda una
estudiantes de pregrado y postgrado de las compe- gran organizacin y compromiso tanto del equi-
tencias determinadas. po docente, como de los alumnos. El staff debe
desarrollar la capacidad de supervisar la actividad
En el mbito de Pregrado, nuestra Facultad de clnica, siendo capaz de intervenir en lo acad-
Medicina se encuentra actualmente en un proce- mico, manteniendo el control en la toma de de-
so de innovacin curricular, el cual contempla la cisiones clnicas y el flujo del servicio en lo asis-
creacin de la asignatura de Medicina de Urgencia tencial. A la vez, es necesario supervisar diversos
para la carrera de Medicina (4 crditos, en el X se- procedimientos diagnsticos y teraputicos que
mestre). En el caso de Enfermera, la asignatura se se ejecutan en estas unidades en los pacientes ms
denomina Enfermera de Urgencia y Desastres (12 complejos.
crditos, VIII semestre). En ambas carreras exis-
te adems la instancia del Internado con prctica La realizacin de clases y seminarios programados
profesional supervisada. deben efectuarse con gran rigurosidad y organi-
zacin de modo de cumplir con el rol docente sin
La educacin en este mbito debe ser capaz de afectar la actividad clnica centrada en el paciente.
transmitir los temas ms frecuentes y relevantes de
esta disciplina, pero a la vez debe avanzar a ense- Finalmente consideramos que no existe mejor
ar a travs de la simulacin clnica e incorporar mensaje para los estudiantes de Pregrado y Post-
elementos de trabajo en equipo precozmente en el grado que comprender que el foco siempre deben
pregrado. Sin lugar a dudas, desarrollar activida- ser nuestros pacientes y que el 80-90% de su apren-
des en el Centro de Habilidades Clnicas de nues- dizaje efectivo ser al lado de la cama del paciente
tra Facultad puede contribuir a ello. (en este caso, en el box de atencin).

Una vez en el Internado, las actividades tericas CONCLUSIONES


grupales es conveniente realizarlas al inicio de la
jornada, dado la cintica de consultas con un peack En suma, dada la complejidad y diversidad de ac-
a partir de las 11:00 horas. Para el trabajo en box es ciones clnicas, administrativas y acadmicas que
ideal que un interno o becado se sume a un staff, de se desempean en el SU, es fundamental una ade-
manera de evitar confusiones y desorden. Es muy cuada gestin de ellas.

198 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile


Debido a que la formacin en elementos de gestin gestin y realizando una exitosa colaboracin con
clnica y administrativa es escasa en los programas de el MBA de Ingeniera Industrial de la Facultad de
Pregrado de los profesionales de la salud, existen dos Ciencias Fsicas y Matemticas de nuestra Univer-
opciones para avanzar hacia una gestin de excelen- sidad. Ello ha permitido generar informacin y
cia: formacin de los profesionales en roles directivos colaborar en la gestin del cambio organizacional.
del SU y colaboracin con equipos institucionales o
externos con conocimiento en este mbito. Esperamos que esta colaboracin y la capacitacin
continua contribuyan a que la atencin en nuestro
En nuestro caso, estamos desarrollando ambos SU sea de excelencia como requiere nuestra Uni-
aspectos: formando a profesionales del equipo en versidad, el Hospital y nuestros pacientes.

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CORRESPONDENCIA
Dr. Eduardo Tobar Almonacid
Departamento de Medicina Interna
Hospital Clnico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 2978 6404
E-mail: eduardotobar@med.uchile.cl

200 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile