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ANAMNESIS

Nombre : ___________________________________________________
RUN : ___________________________________________________
Fecha nacimiento : _______________________________ Edad : __________
Escolaridad : ___________________________________________________

Grupo familiar:
Nombre Edad Parentesco Escolaridad Actividad

Motivo de consulta
Descripción del problema Atribución del Problema

Tratamientos anteriores, soluciones intentadas y resultados.
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Consultas psicológicas previas.
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Ambiente Familiar
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medicamentos. duelos. conflictos de interacción.Problemas familiares en los últimos seis meses (económicos. Retraso en la entrega a la madre. No_______ Si________ señalar _______________________________ Período de Recién Nacido (0 . SI NO Luminoterapia Recambio de sangre Crisis convulsivas. Llanto excesivo. tabaco. alcohol. Problemas en el sueño. marihuana. café. Irritabilidad marcada. Ausencia lactancia materna. Pasividad marcada Diarreas con deshidratación Ictericia . otros) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ANTECEDENTES DEL DESARROLLO Embarazo: Edad Madre _______ Edad Padre _______ PRENATALES PARTO Deseado SI NO Inducido SI NO Controlado SI NO Rompimiento prematuro membrana SI NO ánimo negativo SI NO Parto prolongado (más de 12 hrs) SI NO Síntomas de pérdida SI NO Placenta previa SI NO Pérdidas anteriores SI NO Maniobras instrumentales SI NO Hemorragias SI NO Cesáreas SI NO Golpes SI NO Presentación anormal SI NO Enfermedades SI NO Circular del cordón SI NO Exposición a Rayos X SI NO Número semanas Alimentación insuficiente SI NO Intentos de aborto SI NO Presión alta. otros. Problemas respiratorios. somníferos.30 días): Peso : ________________________ Talla : ________________________ Perímetro craneano : ________________________ APGAR: : ________________________ Hipoxia. SI NO Consumo de: tranquilizante. enfermedades.

: _______________________________ Juega con amigos en la escuela.Desarrollo Psicomotor: EDAD Primeras palabras : ____________________________________________ Primeras frases : ____________________________________________ Control de cabeza : ____________________________________________ Posición sentada : ____________________________________________ Marcha : ____________________________________________ Control esfínteres día : ____________________________________________ Control esfínteres noche : ____________________________________________ Conductas Sociales: Tiene amigos de su edad : _______________________________ Juega con amigos en el barrio o su casa. : _______________________________ Prefiere jugar con: niños mayores en edad : ___________________________________________ niños menores en edad : ___________________________________________ niños de su edad : ___________________________________________ con adultos : ___________________________________________ En situaciones nuevas tiende a: a) aislarse b) participar rápidamente compartiendo con los compañeros c) observar d) otros ________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Cuando entra en conflicto con sus compañeros o amigos: a) es capaz de defenderse por sí mismo b) recurre a los adultos c) no lo comunica y se aisla d) otros:_______________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Ante una situación de fracaso "algo no le resulta" al niño: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ MANEJO CONDUCTUAL ¿Cuándo hace muy bien algo Ud.? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ¿Cuándo le desobedece? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ .

¿Cuándo le pega a otro niño? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ¿Cuándo su hijo no se queda nunca tranquilo. epilepsia. se mueve. esquizofrenia. trastornos del desarrollo. trastornos del aprendizaje). drogadicción. _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Observaciones: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ . enfermedades crónicas. alcoholismo. molesta a otro? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ¿Cuándo su hijo se saca una buena nota o se ha portado muy bien? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ¿Cuándo está muy tranquilo? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Antecedentes de Salud: Enfermedades _____________________________________________ Hospitalizaciones _____________________________________________ Operaciones _____________________________________________ Golpes en la cabeza con _____________________________________________ pérdida de conocimiento _____________________________________________ Convulsiones _____________________________________________ Fiebres altas _____________________________________________ Ingestión de medicamentos _____________________________________________ ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES (depresión.

... .Historia escolar: Concurrencia año edad año edad año edad Establecimiento Sala cuna Jardín Pre kínder Kínder 1º básico 2º básico 3º básico 4º básico 5º básico 6º básico Adaptación (relación con compañeros y profesores): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Rendimiento: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Dificultades de aprendizaje: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Fecha : .........................................