You are on page 1of 36

M

E
D
I
FRACTURAS C
I
N
ASIGNATURA : IMAGENOLOGÍA
A
DOCENTE : DR. HUMBERTO ROSAS LAVADO.

ALUMNOS : BRACAMONTE TARRILLO DANIEL.
CARRASCO MUNDACA JORGE. H
GONZÁLES RODRÍGUEZ ULISES.
MURO SOLANO PLINIO.
SALINAS RODRÍGUEZ MOISÉS.
U
SEGURA GUEVARA VICTORIA.
M
A
2008
N
A
FRACTURAS

CONCEPTO:
La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso",
aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la
significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede,
todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente
dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios,
etc., sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de
las acciones terapéuticas. Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las
complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del daño
óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente
involucradas en el traumatismo.

La fractura pelviana, con rasgo cotiloídeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no
implica problemas; la complicación grave, tanto terapéutica como en sus secuelas, deriva
del compromiso de la articulación de la cadera. La fractura del calcáneo, de los cuerpos
vertebrales, de la base del cráneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes.

Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y
fisiopatológica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos
involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda
fractura, por simple que ella parezca.

Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los
elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta
interrumpido en su continuidad".

CAUSAS:
Las fracturas ocurren cuando se ejerce sobre el hueso una fuerza mayor de la que éste
puede absorber. Los huesos son más débiles cuando se tuercen. Las rupturas de los
huesos pueden ser producto de caídas, traumatismos, golpes o patadas al cuerpo. El
hueso de un niño difiere del hueso de un adulto en una variedad de formas:
 El hueso de un niño sana mucho más rápido que el hueso de un adulto. Cuanto
más joven sea el niño, más rápido se cura.
 Los huesos son más frágiles en los niños y tienden a curvarse o doblarse más que
a romperse completamente.
 Los niños tienen abiertos los cartílagos de crecimiento, también denominados
epífisis, localizados en el extremo de los huesos largos. Ésta es una zona donde
crece el hueso. Una lesión en el cartílago de crecimiento puede tener como
resultado discrepancias de longitud en la extremidad o deformidades angulares.
SÍNTOMAS:
A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de una fractura. Sin embargo,
cada quien puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:
 Dolor en la zona lesionada.
 Hinchazón en la zona lesionada.
 Deformación evidente de la zona lesionada.
 Dificultad para utilizar o mover la zona lesionada de forma normal.
 Calor, moretones o enrojecimiento en la zona lesionada.
Los síntomas de un hueso roto pueden parecerse a otras condiciones.

DIAGNOSTICO DE UNA FRACTURA:
El médico hace el diagnóstico con un examen físico y exámenes de diagnóstico. Durante
el examen, el médico obtiene una historia médica completa del paciente y pregunta cómo
se produjo la lesión. Los procedimientos de diagnóstico pueden incluir los siguientes:

 Rayos X - examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía
electromagnética para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los
órganos en una placa. Este examen se utiliza para medir y evaluar la curva.
 Imágenes por resonancia magnética (su sigla en inglés es MRI) - un
procedimiento de diagnóstico que utiliza la combinación de imanes grandes,
radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los
órganos y las estructuras dentro del cuerpo; permite la visualización de los
tendones, ligamentos, vasos sanguíneos y nervios de la mano.

 Tomografía

computarizada (También llamada escáner CT o CAT.) - procedimiento de
diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de rayos X y tecnología
computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo
llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una
tomografía computarizada muestra imágenes detalladas de cualquier parte del
cuerpo, incluyendo los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. La tomografía
computarizada muestra más detalles que los rayos X regulares.
ESTUDIO RADIOLÓGICO EN TRAUMATISMOS:
 Al menos 2 proyecciones perpendiculares entre sí.
 Radiografiar los huesos largos totalmente.
 En ocasiones comparativas del lado sano, especialmente en niños.
 Incluir la articulación próxima a la zona traumatizada. (Cadera-rodilla.)
 En huesos planos, realizar proyección tangencial.
 En fracturas articulares: Proyecciones Anteroposterior, Lateral, Oblicuas.
EVOLUCIÓN DE LA FRACTURA (CURACIÓN DE LA FRACTURA):
La evolución de la fractura implica la formación del callo, este a la vez presenta tres
fases:
a) Fase inflamatoria
b) Fase reparativa
c) Fase de remodelación

A. Fase inflamatoria:
La presencia de fractura produce un hematoma que posteriormente se coagula. A
las 18 a 20 horas de haber sufrido la lesión, la capa más profunda del periostio
comienza a proliferar, formando osteoblastos. En la zona endosteal ocurren
cambios similares pero de menor cuantía. Hay hiperemia en todo el hueso
afectado y proliferación de osteoblastos.

B. Fase reparativa:
Se inicia con la reorganización del coagulo y la vez existe una gran proliferación de
células en la capa profunda del tejido perióstico cercano a la fractura. Estas
células precursoras de los osteoblastos rodean cada fragmento y crecen hacia el
otro fragmento. Hay también actividad celular en el canal medular, aparentemente
a partir del endostio y de la medula ósea, que también crece hacia el otro
fragmento. Los osteoblastos van a producir sustancia oteoide que se deposita
sobre el hueso subyacente. En la parte más central de la fractura el hamatoma se
ha transformado en tejido de granulación, sufriendo los fibroblastos metaplasia y
transformándose en condroblastos. Según avanza la fase proliferativa, el cartílago
sufre transformación en hueso. En este momento el callo está constituido por un
hueso primario, es decir, por hueso en el que no existe una ordenación precisa
entre sus componentes.
En la fase inicial de curación predomina la formación cartilaginosa, mientras que
posteriormente aparece el hueso primario. Este hueso inicial entrelazado sin
orientación precisa recibe el nombre de “callo primario”.

C. Fase de remodelación:
La arquitectura del esqueleto se corresponde bien las necesidades mecánicas del
sistema. Por ello, cuando la unión es completa, el hueso nuevo forma una especie
de collarete redondeado, alrededor de la fractura, que va gradualmente
alargándose siguiendo las líneas de stress del hueso de forma muy lenta. Este
proceso es muy llamativo en los niños en los que la remodelación de una fractura
llega a hacerla desaparecer, pese a que hubiera una mala aposición inicial, al ir
desapareciendo lentamente el callo primario.
Figura: Curación de las fracturas. A la izquierda, callo fibroso: tejido granulatorio, sangre
(puntos negros) y material necrótico (óvalos negros). A la derecha, callo óseo (interno) y
cartilaginoso (externo), ambos transitorios. (Modificado).

Factores que influyen en el ritmo de reparación:

1. Edad: Las fracturas curan tanto más rápido cuanto más joven es el individuo
afectado.
2. Grado del traumatismo local: Cuanto mayor sea la conminucion del hueso y
la afectación de los tejidos blandos, mayor será el tiempo necesario para la
curación.
3. Vascularización de los fragmentos fracturarios: La curación de la fractura
está directamente relacionada con la vascularización de los fragmentos; cuanto
mejor sea su vascularización, mas rápido consolidara la fractura.
4. Separación de los fragmentos: Retrasa considerablemente la formación de
un buen callo.
5. Inmovilización: El movimiento lesiona los tejidos encargados de la reparación
de la fractura.
6. Situación intraarticular de la fractura: Las fibrolisinas presentes en el liquido
sinovial dificultan la formación del coagulo.
7. Infección: Retrasa y en ocasiones imposibilita la curación.

TIPOS Y CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS:
Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes
factores: estado de la piel, localización de la fractura en el propio hueso, trazo de la
fractura, tipo de desviación de los fragmentos y mecanismo de acción del agente
traumático. Según el estado de la piel:

 Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con el
exterior, ya que la piel no ha sido dañada.

 Fracturas abiertas. Son aquellas en las que se puede observar el hueso
fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos
óseos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los
tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado actúa
desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en
contacto con el exterior.

Según su localización
Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales: la diáfisis,
las epífisis y las metáfisis.

La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media.
Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies
articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que
refuerzan la articulación.Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares
comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se encuentra el cartílago de
crecimiento de los niños.

Así, las fracturas pueden ser, según su localización:

 Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se
denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de
fractura, se denominan extraarticulares.

 Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago
de crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis.

 Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior,
medio o inferior.

 Metafisarias (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis
superior o inferior del hueso.
Según el trazo de la fractura

 Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.

 Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el
eje longitudinal del hueso.

 Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.
 En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo
entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.
 Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos
fragmentos óseos.

 Espiral - ruptura del hueso en forma de espiral; es frecuente en las lesiones por
torsión.

 Por compresión - el hueso se aplasta, provocando que éste se vuelva más ancho
o más plano.
 Segmentaria - el mismo hueso se fractura en dos sitios diferentes por lo que
queda un segmento "flotante".

En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos
especiales de fractura:

 Incurvación diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se
ha producido es un aplastamiento de las pequeñas trabéculas óseas que
conforman el hueso, dando como resultado una incurvación de la diálisis del
mismo.
 En «tallo verde»: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una
línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.
Según la desviación de los fragmentos

 Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de
la fractura forman un ángulo.

 Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de
fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente
uno o los dos fragmentos.
 Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se
produce un acortamiento del hueso afectado.
 Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

Según el mecanismo de producción

 Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado
el agente traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el
brazo.
 Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha
actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre
las palmas de las manos.
 Contracción muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo
muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento óseo al contraerse
brusca y fuertemente un músculo determinado. También se han observado
fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.

FRACTURAS MÁS COMUNES
FRACTURA DE COLLES

Probablemente sea una de las más frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas
las fracturas que consultan en la práctica diaria.

Definición
Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta
notoriamente tres desviaciones que son típicas:

 Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada).
 Desviación dorsal de la epífisis, que le da al eje lateral la silueta de un
dorso de tenedor.
 Desviación radial de la epífisis, que le da al eje antero-posterior de
antebrazo y mano, la desviación en bayoneta.

Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulación radio-
cubital, y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor
grado la articulación radio-carpiana.

A partir de este esquema semiológico, puede haber variaciones en cuanto a magnitud de
los desplazamientos descritos, así como de la mayor o menor conminución de los
fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único, hasta el estallido de la epífisis,
pero en todas ellas, permanece estable el esquema semiológico ya descrito.

Etiopatogenia

El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas, con apoyo violento
de la mano extendida; concretamente, del talón de la mano contra el suelo.

La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los
huesos del carpo contra la epífisis radial; el peso del cuerpo genera además un
movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana, cuando ésta choca
contra el suelo.

Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la
metáfisis, el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura.

En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se desencadena por un
traumatismo generalmente de baja energía, de modo que con frecuencia la lesión ósea no
va acompañada con graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el enfermo
joven, la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura, por
ejemplo); en ellas se observa grave daño de los
segmentos óseos (fracturas conminutas),
además de extensas lesiones cápsulo-
ligamentosas, con acentuados desplazamientos
de los segmentos óseos.
Sintomatología

 Enfermo generalmente de más de 40 años.
 Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el
suelo.
 Dolor intenso.
 Deformación característica
 En la proyección lateral, ascenso de la región epifisiaria, carpiana y mano,
deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor".
 En la proyección antero-posterior, desviación radial de región epifisiaria,
carpo y mano, clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". El eje
longitudinal y medial del antebrazo no coincide con el eje central de la
mano (III metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV
metacarpiano y anular.
 Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo
de la longitud del radio, por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis.
La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la
apófisis estiloides del cúbito.
 Equímosis palmar.
 Aumento de volumen de la muñeca y mano.
 Impotencia funcional por dolor.

FRACTURA DE CLAVICULA

La clavícula es un hueso largo, que presenta una doble incurvación; colocada entre el
mango del esternón por una parte y el acromion por otra, funciona como una viga
transversal que mantiene la separación entre el muñón del hombro y el tórax,
oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. Cuando la
clavícula se fractura, los músculos señalados, sin que la clavícula lo impida, atraen hacia
el tórax al muñón del hombro; de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la
propulsión anterior del hombro.

En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos
que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza; fascículos claviculares del deltoides y
del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo, que actúa sobre la primera
costilla (inspirador).

Cuando la clavícula se fractura, los fragmentos ya libres sufren directamente la acción
contracturante de los músculos señalados, determinando los desplazamientos
característicos.
Fractura de
clavícula
desplazada
por tracción
del
esternocleido
mastoideo.

Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y
vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la
cavidad axilar. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos
fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos
neurovasculares. Sin embargo, la complicación neurovascular es muy poco frecuente,
debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las
estructuras neurovasculares.

El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior, pero también debe ser
recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos.

Clinica

Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes; no es infrecuente en niños,
en lactantes y aun en recién nacidos, a raíz de maniobras obstétricas.
Mecanismos de producción

En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de
lado, golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo.
La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el
suelo. Las incurvaciones claviculares se exageran y, vencida su capacidad de flexión, se
produce la fractura.

Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso.
En ambos casos, la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula.
Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal, generalmente
provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio; también son raras las
fracturas que comprometen el 1/3 proximal, producidas por una caída directa sobre el
muñón del hombro.
Son actividades deportivas, atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este
tipo de lesiones: ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc.

Sintomatología

El cuadro suele ser muy característico.

Generalmente es un niño, adolescente o adulto joven, con el antecedente de caída sobre
el hombro en una práctica atlética, deportiva o recreativa, quedando con dolor e
incapacidad funcional.

Pronóstico

En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el
único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos
rígidos; así se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi-inválidos por la
existencia de estas rigideces.

Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en
una lesión grave:

El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida,
perforarla y generar una fractura expuesta.

El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia
el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos
subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El
médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades.

Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea
imposible su reducción y así el riesgo de una pseudo-artrosis debe ser considerado.

Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años,
lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro.

Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis.

Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización
adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos
nerviosos del plexo braquial.
FRACTURA DE CADERA

Definición

Una fractura de cadera es una ruptura del hueso del muslo justo debajo de la articulación
de la cadera. La articulación de la cadera consiste en una bola en la parte superior del
hueso del muslo (fémur) y un soporte redondeado (acetábulo) en la pelvis. La mayoría de
las fracturas de cadera ocurren en el fémur, una o dos pulgadas debajo de la porción
esférica de la cadera.

Tipos

Una fractura es una ruptura parcial o total del hueso. Puede tratarse de una sola o de
múltiples rupturas en un hueso. La fractura de cadera se clasifica según el área específica
de la ruptura y el tipo de ruptura(s) en el hueso.
Los tipos de fracturas de cadera más comunes son:

Fractura del cuello del fémur
La fractura del cuello del fémur se produce a una distancia de dos a cinco centímetros
(una a dos pulgadas) de la articulación de la cadera. Estas fracturas son comunes entre
las personas mayores y pueden tener relación con la osteoporosis. Este tipo de fractura
puede causar una complicación, porque a menudo la ruptura impide el paso de la sangre
a la cabeza del fémur, que forma la articulación de la cadera.

Fractura intertrocantérica de cadera

Una fractura intertrocantérica de cadera se produce a una distancia de siete a diez
centímetros (tres a cuatro pulgadas) de la articulación de la cadera. Este tipo de fractura
no interrumpe el flujo sanguíneo hacia el hueso y puede ser más fácil de solucionar.

Causas

Los factores que pueden contribuir a una fractura de cadera incluyen:
Caídas, la causa más frecuente de fracturas de cadera
Osteoporosis - es una enfermedad que adelgaza y debilita todos los huesos incluyendo la
cadera
Accidentes automovilísticos y otros tipos de traumatismos mayores
Fracturas por esfuerzo excesivo en los atletas (raro)
Enfermedades óseas tales como la osteomalacia (raro)
Tumores óseos (raro)

Síntomas

 Dolor de cadera
 Dificultad o incapacidad para permanecer de pie, caminar o mover la
cadera
 Apariencia anormal de una pierna fracturada:
 Parece más corta
 Se da vuelta hacia fuera

Diagnóstico

Además del examen físico y la historia médica completos, los procedimientos de
diagnóstico para esta lesión pueden incluir lo siguiente:

Radiografía

Estudio de diagnóstico que utiliza rayos de energía electromagnética invisible, para
obtener imágenes de los tejidos, los huesos y los órganos internos en una placa
radiográfica.

Imágenes por resonancia magnética (IRM)
Un procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de grandes imanes,
radiofrecuencias y una computadora, para reproducir imágenes detalladas de órganos y
estructuras internas del cuerpo.

Tomografía computarizada (también llamada TC o TAC)

Procedimiento de diagnóstico por imagen, que utiliza una combinación de rayos X y
tecnología computarizada para producir imágenes transversales (a menudo llamadas
"rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una tomografía
computarizada (TC) muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos
los huesos, los músculos, el tejido adiposo y los órganos. Las tomografías
computarizadas muestran más detalles que las radiografías estándar.

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO

Después de la fractura de Colles, es la lesión traumática del carpo más conocida; sin
embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe
enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayoría muy invalidantes y que
obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolución, como son
el retardo en la consolidación, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la
secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-carpiana.

Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigación deficiente; casi las 4/5
partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular, de modo que la
vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres, una dorsal y
otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de
un extremo al otro, dejando al polo proximal con régimen vascular precario,
constituyéndose en vasos terminales.
Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la
fractura: consolidación lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular,
sobre todo del polo proximal.

Mecanismos de produccion

Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada; a veces suele bastar
un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta para provocar la
fractura, sin necesidad de caída contra el suelo. No es raro observar que el antecedente
traumático tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y
aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como
un simple esguince de la muñeca.

Cuadro Clinico

Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una caída apoyando la mano contra
el plano del suelo; prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva a la
fractura de Colles. No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido
violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída.
Los síntomas y signos son muy claros:

 Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se provoca dolor más
intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica.
 Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la
muñeca.
 Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el
índice.
 Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra el carpo.

Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos, poco relevantes y
pueden pasar fácilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el médico.

Estudio Radiografico

Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones:
Técnicamente perfectas
1. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas, manchadas, que no incluyan la
articulación de la muñeca, todo el carpo y el metacarpo; deben estar bien
centradas.
Figura
Radiografía AP del
carpo. Muestra un
evidente rasgo de
fractura del cuerpo
del escafoides. Con
frecuencia este
rasgo es
extraordinariamente
fino; suele no
observarse en esta
proyección y son
necesarias nuevas
proyecciones.

2. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones:
Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa,
de modo que el rasgo de fractura, generalmente muy fino, reducido a una fisura, puede
pasar fácilmente inadvertido.

Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto
por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo.La fractura puede pasar fácilmente
inadvertida, incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones.

Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa, en dorsi-
flexión con el pulgar en oposición respecto al índice. En esta especial proyección, el
escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto
a los demás huesos del carpo.

Rasgos de fractura

Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura
del escafoides; cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes.
Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer:

 El 1/3 medio del cuerpo del hueso.
 El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal.
 La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo.
 La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides.

Considerando sólo este aspecto particular, el pronóstico va mejorando en la medida que
el rasgo de fractura tiene una posición más distal; así, es de pronóstico más grave la
fractura que compromete el 1/3 proximal, y de mejor pronóstico en cambio, son aquéllas
que comprometen el 1/3 distal.

En la medida que el rasgo de fractura sea más distal, el compromiso vascular del hueso
va siendo progresivamente menor.

Diagnóstico

Debe sospecharse fractura de escafoides a todo paciente con trauma de muñeca y que
acuda con dolor a nivel de la tabaquera anatómica.

Del diagnóstico temprano de esta fractura dependerá el pronóstico de la misma. Cuando
el diagnóstico y por ende el tratamiento se inicia tempranamente (primeros 28 días desde
el momento del trauma) se obtendrá una unión en el 95% de los casos. Cuando en
diagnóstico se realiza tardíamente este porcentaje puede descender hasta un 50%.

El examen radiológico inicial es de vital importancia para iniciar el tratamiento adecuado.
Ante un paciente con antecedente de trauma del carpo y sintomatología de dolor a nivel
de la tabaquera anatómica y unos Rx iniciales normales se debe recurrir a otros métodos
diagnósticos que pueden ayudar a establecer un diagnóstico adecuado. Algunos de estos
métodos son la tomografía lineal, la TAC, la RNM o la gamagrafía.

Ante la ausencia de estos métodos se debe manejar al paciente como si tuviera una
fractura de escafoides inmovilizándolo y repitiendo el estudio radiológico a los 15 días ya
que en algunos casos se observa la líneas de fractura luego de este período de tiempo
debido a la reabsorción de hueso que se produce a nivel del foco ampliando así la brecha.

La gamagrafía ha demostrado una alta sensibilidad cercana al 100% con una
especificidad del 93% en estos casos difíciles.

FRACTURA SUPRACONDILEA

El niño puede experimentar una fractura en varios lugares cercanos al codo. Entre ellas,
se incluyen:

Parte superior del codo (supra-condilea): El hueso de la parte superior del brazo (húmero)
se rompe ligeramente por encima del codo. Regularmente, esta fractura ocurre en niños
menores de 8 años de edad, siendo la más común y una de las más serias porque puede
resultar en daños al nervio, comprometiendo tambien la circulación en dicha area.

En el borde externo del húmero (condilea): Esta clase de fractura ocurre a través de la
cabeza del húmero (cóndilo) en el extremo de este hueso de la parte superior del brazo.
La mayoría ocurre en la cabeza (parte lateral). Estas fracturas requieren un tratamiento
cuidadoso porque pueden dañar la placa de crecimiento (epifisiaria) y la superficie de la
articulación.
En el cóndilo interno (epicondilea): En la cima de cada cóndilo hay una parte llamada
epicóndilo. Las fracturas en este punto por lo general ocurren en el epicóndilo interior
(medial) en niños entre 9 y 14 años de edad.

Placa epifisiaria: El hueso de la parte superor del brazo y los dos huesos inferiores del
brazo tienen placas epifisiarias ubicadas cerca del extremo del hueso. Si no es tratada a
tiempo, una fractura que dañe esta placa puede resultar en una interrupción del
crecimeinto y/o deformidad.

Antebrazo: Una dislocación del codo puede romper la cabeza del hueso interior del
antebrazo (radio), y una fuerza excesiva también puede provocar en este hueso una
fractura de compresión. Las fracturas del extremo (olécranon) de el otro hueso de la parte
inferior del brazo (ulnar) son muy raras.

Diagnóstico y Tratamiento

Esta radiografía demuestra que la fractura supracondylar del húmero se ha reducido en la
posición correcta y se ha sostenido en lugar con dos pernos.

El tratamiento depende de la clase de fractura y del grado de dislocación. Si hay poca o
ninguna dislocación, el doctor inmovilizará el brazo en un yeso o cabestrillo durante un
período de 3 a 5 semanas. En ese perídodo, sera necesario hacer otro grupo de rayos X a
fin de determinar si los huesos están quedando alineados de manera apropiada.

Si la fractura sacó a los huesos de su alineación, el doctor tendrá que volverlos a poner en
su lugar. En ocasiones, esto puede hacerse sin necesidad de cirugía. Sin embargo, con
mayor frecuencia la cirugía será necesaria. Para sujetar los huesos en su lugar se utilizan
clavos, tornillos o alambres. El niño tendrá que ponerse un yeso durante varias semanas
antes de que estos sean eliminados. Los ejercicios de rango de movimiento pueden
comenzar aproximadamente un mes después de la cirugía.

La fractura supracondílea se define como la pérdida de solución de continuidad de la
metáfisis distal del húmero, por encima de los cóndilos y proximal a la línea fisiaria.
Representa el 3-16 % de todas las fracturas en niños, solo superada por la fractura distal
del radio; además, es la fractura más frecuente del codo en niños y adolescentes. Su
mayor incidencia ocurre en el esqueleto inmaduro, por lo que su pico máximo es en la
primera década de vida, entre los 5 y 8 años de edad. 1-15

La fractura supracondílea de húmero se clasifica según su mecanismo de producción en:
fractura en extensión o flexión. La fractura en extensión ocurre cuando el paciente cae y
se apoya sobre la mano con el codo en hiperextensión; mientras que la fractura en flexión
ocurre cuando el niño cae sobre el codo y se encuentra en flexión
Las causas más frecuente de este tipo de fractura son las caídas, seguidas de los
accidentes deportivos y del tránsito, golpes directos y raramente por compresión-torsión.
Los niños que sufren estas fracturas presentan con frecuencia hiperlaxitud ligamentosa
generalizada.

Las complicaciones vasculo-nerviosas y la alta incidencia de consolidaciones en mala
posición, especialmente en cúbito varo hacen que esta fractura requieran de un manejo
cuidadoso, por lo que representa un tema de especial interés en la literatura mundial.

A pesar de que el manejo sobre estas fracturas es muy diverso, desde la reducción
cerrada mediante la inmovilización con yeso, la tracción esquelética con clavo transversal
o con tornillo olecraneano y la reducción abierta; las fracturas tipo III según la clasificación
de Gartland, frecuentemente requieren de manejo quirúrgico.

En la actualidad, la reducción cerrada y fijación percutánea con agujas de Kirschner,
inicialmente descrita por Swenson y popularizada por Flynn, es una de las modalidades
de preferencia por muchos ortopédicos, ya que garantiza la eliminación de las fuerzas en
los planos sagital, coronal y rotacional, que pueden llevar a una deformidad angular de la
articulación del codo.

Entre las complicaciones que más se reportaron en el estudio fue el cúbito varo en 7
pacientes (20,5 %), de los cuales solo 3 presentaron limitación funcional importante. Hubo
3 casos (8,8 %) que después de realizar la reducción de la fractura se desplazó
secundariamente, por lo que se efectuó la reducción abierta y la fijación con Kirschner en
cruz (fig.3).

FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR

Es una de las fracturas más frecuentes, después de las fracturas de fémur y de Colles.
Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito, en caídas de altura de pie o
sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). En
politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de
alta energía, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente
investigada.
Signos y Síntomas

Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los
ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo.

Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en
pacientes osteoporóticos, en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un
acuñamiento del cuerpo vertebral.

Fractura de cuerpo vertebral. Que compromete principalmente la placa superior. En menor
grado está com-prometido el muro anterior.

Clasificación

Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna, porque en ella
se ha usado como criterio para su definición, los mecanismos de la fractura, la magnitud
del daño óseo resultante, la existencia de compromiso neurológico, señalando así los
factores de los que depende el pronóstico, así como la decisión terapéutica.

Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos
referidos, patogenia, anatomía patológica, clasificación de los daños óseos, etc., en un
intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales
producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación
terapéutica.
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por
debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:
Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la
superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son
de ocurrencia excepcional.

Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por
debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con
la cara interna del macizo trocantereano.

Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo
troncantereano, desde el trocánter mayor al menor.

Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter
menor.

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR

Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos
sus aspectos, por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una
comunidad:

Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un servicio de la especialidad
del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución.
Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de más de
60 años.

El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas, son
trascendentes en el futuro del paciente.

Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del
accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo.

Clasificación

Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones.
1. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así
se las clasifica en:

Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde
del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblícua, de modo
que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur.

Son las más frecuentes.

Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo
del cuello femoral.
Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del
cuello en la cara interna del macizo trocantereano

FRACTURA DE TOBILLO

La fractura de tobillo es una fractura en uno o más de los tres huesos que conforman la
articulación del tobillo. Los tres huesos del tobillo son:

La tibia (el hueso de la espinilla) - el mayor hueso de la parte baja de la pierna y que
cubre todo el interior

Peroné - un hueso más pequeño de la parte baja de la pierna y que corre a lo largo del
exterior

Talus - el hueso que proporciona la conexión entre la pierna y el pie y se fractura con
mucha menos frecuencia que los demás huesos

La articulación del tobillo es sostenida por tres grupos de ligamentos, lo que proporciona
estabilidad a la articulación. Una lesión que provoque una fractura también dañará uno o
más de estos ligamentos.

.
Causas

Una fractura de tobillo puede ocurrir cuando la articulación es forzada hasta el límite de su
movimiento o hay un golpe directo sobre el mismo hueso. Cualquier forma de trauma de
tobillo causa lesión, incluyendo:
 Caídas
 Torceduras
 Golpes
 Choques
Factores de riesgo

Un factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de contraer una enfermedad,
padecimiento o lesión.

 Reducción de masa muscular
 Osteoporosis (más común en las mujeres después de la menopausia o en
personas más grandes de edad y menos activas)
 Cualquier condición que aumenta el riesgo de caídas
 Participar en ciertos deportes, como el basquetbol, fútbol americano, fútbol
soccer y patinaje

Síntomas

 Dolor inmediato (puede ser muy severo, pero algunas veces, con lesiones
del peroné, es sorprendentemente menor)
 Hinchazón
 Moretones alrededor del área lastimada
 Sensibilidad al tocar el hueso lesionado en el área del tobillo
 Incapacidad para recargar o poner peso sobre el pie lastimado sin sentir
dolor

Diagnóstico

El doctor le interrogará sobre sus síntomas, actividad física, y cómo sucedió la lesión y
examinará el área lesionada.

Las pruebas podrían incluir:

Rayos X - un examen que utiliza radiación para sacar placas de las estructuras del interior
del cuerpo, especialmente de los huesos. Se utiliza para buscar fracturas en los huesos.
Para la fractura de tobillo generalmente no son necesarias otras pruebas.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa índole.
Inicialmente debemos distinguir las complicaciones inmediatas, es decir, el daño que
pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las repercusiones que éstas
puede tener para el paciente. Podemos encontrarnos una hemorragia importante que
ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura pasará a
un segundo término. Puede aparecer una infección, en el caso de fractura abierta, etc.
Pueden existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumonía, trombosis,
etc.) o de la propia intervención quirúrgica.

Todas ellas implican un elevado riesgo, en que están en juego valores tan altos como
pérdida de función de la extremidad o de la vida, sin contar con los sufrimientos físicos,
psíquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperación.

Complicaciones inmediatas

a. Shock traumático

Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que
fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el
foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando una anemia
aguda y shock hipovolémico.

b. Lesiones neurológicas

Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o
directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan
o seccionan el nervio.

Son clásicos los ejemplos:

 Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.
 Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné.
 Lesión de la médula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares

Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el
compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.

Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis
músculo-aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al
daño arterial.

 Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos
óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.
 Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo
que agrava aún más el problema circulatorio.
 Compresión, desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular
distal con gangrena de la extremidad.
 Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula arteriovenosa.
 Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales:
 Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando hacia
dorsal por acción de los gemelos.
 Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia,
desplazada hacia dorsal.
 Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero.

d. Fractura expuesta

Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura.

Complicaciones tardías

a. Enfermedad tromboembólica (Embolia grasa)

Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que
ingresan al torrente venoso, las cuales al llegar a los capilares finos, taponan la
circulación distal, ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es afectada.
Cuando se trata de los pulmones, existe agitación súbita, disnea, tos con espectoración
sanguinolenta y cianosis. Afortunadamente es poco frecuente.

En ciertas fracturas:

 De los miembros inferiores.
 Que inducen a la postración: fractura de pelvis, de cuello del fémur.

b. Retracción isquémica de Volkman

Producida generalmente por daño de la arteria humeral, sea por espasmo, contusión,
desgarro, compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento), o por
presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele
no ser completa ni de larga duración; es insuficiente para provocar una gangrena, pero es
suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo,
especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El músculo necrótico es
reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retráctil, irreversible y definitiva. Deja una
mano en garra típica; contractura en extensión o hiperextensión de las
metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas.

c. Atrofia ósea aguda de Südeck

Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada
osteoporosis de los huesos, que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al
hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la
muñeca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie. Además, se
acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por
edema, brillante, congestiva, dolorosa al más mínimo movimiento; la osteoporosis es
acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo.
Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo, determinado por dolor, con
hiperemia del segmento lesionado, éxtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se
acentúa la atrofia ósea, ésta genera dolor, el enfermo se niega a intentar ningún
movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema.

El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve, o una fractura de pequeña
magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicación
de la fractura de Colles.

d. Necrosis ósea avascular

Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. Los
signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun
años después del accidente; ello explica que en la historia del enfermo fracturado no
aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura.

Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos,
determinando largos períodos de evolución, de meses o aun años para poder llegar a la
consolidación, generando con frecuencia graves secuelas por rigideces, atrofias
musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún
más la evolución de la fractura.

El tejido óseo pierde su vascularización, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante
un largo tiempo, la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía
el desarrollo de la complicación.

La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los
segmentos óseos, que siguen manteniendo su circulación normal; no ocurre así en los
que han perdido su irrigación. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene,
toda vez que carecen de vascularización; ello determina que la imagen radiográfica de los
segmentos óseos necróticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con
una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por
hiperemia reaccional. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la
complicación.

Si el diagnóstico es precoz, y el hueso necrótico, descalcificado, se protege de la carga
del peso, puede sobrevenir la fase de curación, con revitalización del segmento óseo por
neo-vascularización y después de meses y aun años, llegarse a una reestructuración ad-
integrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la complicación, la carga del peso,
ausencia de inmovilización, llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular,
reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura.

Resulta útil por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular
de los segmentos óseos, practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30 días;
la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos
óseos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido.

La cintigrafía ósea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un método
semiológico útil.
Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede
ser afectada por esta complicación, sea que los extremos óseos queden
desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. Pero,
en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos
reconocidamente mal irrigados, la complicación descrita debe ser considerada como muy
posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico
precoz de la necrosis avascular:

 Fractura del cuello del fémur.
 Fractura del escafoides carpiano.
 Fractura o luxo-fractura del semilunar.
 Fractura del cuello del astrágalo.
 Fractura del 1/3 distal de la tibia.
 Luxo-fractura del cuello del húmero.
 Fractura del cóndilo externo del húmero.
 Incluimos la luxación traumática de la cadera.

El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos
óseos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidación o pseudoartrosis es
inminente, el período de reparación es prolongado, la inmovilización también lo es, y el
desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser
considerados como inevitables.

El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la
necrosis ósea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones
prolongadas, injertos óseos en el foco de fractura, resecciones de los segmentos óseos
necróticos con sustituciones óseas o protésicas, etc., son algunos de los procedimientos
empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura, de resultados
inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad.

Alteraciones de la consolidación

Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una
fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes,
tanto en su fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento.

Retardo de la consolidación

Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus
diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van
sucediendo, es más lenta que lo normal.

Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero éste prosigue su marcha
hacia la consolidación en forma normal; de tal modo que si se permite su evolución
natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso
fisiopatológico reparativo, la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y
normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación, de
ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico; el considerarlo así, en
forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con
frecuencia desembocan en un desastre.
El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin
normal, como es el callo óseo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso
terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronóstico y un
tratamiento totalmente diferentes.

Causas de retardo de consolidación

La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es
larga; algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al
manejo médico del enfermo:

 Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del
1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación), yeso suelto, etc.
 Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios.
 Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas).
 Importante pérdida de sustancia ósea.
 Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior del
cúbito, del escafoides carpiano).
 Tracción continua excesiva y prolongada.
 Edad avanzada.
 Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis).
 Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.).

De todas estas circunstancias, sólo la inmovilización inadecuada, interrumpida, quizás sea
la única que, por sí sola, es capaz de generar una pseudoartrosis; las demás, de existir,
sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo
de consolidación); pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilización ininterrumpida y
perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidación se realizará en forma correcta,
a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas.

Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura está
evolucionando con un retardo de consolidación, hay abandono de la inmovilización (retiro
precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o
poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de
reparación se detiene, el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el
proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis.

Síntomas del retardo de la consolidación

 Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo.
 Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura.
 En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensación de falta de seguridad en el
apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre
algodón".
 Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos, el canal medular (opérculo)
no está cerrado, el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay
fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en
torno al foco de fractura (callo óseo incipiente).
 El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de
consolidación; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ó más meses (fracturas de tibia o
escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidación existe y llegará a
formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene.
Pseudoartrosis

Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. El fenómeno que aquí se produce
es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la
formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no
osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblástico en sí
mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal está en que en el
proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial
fibroso, la solidez propia del tejido óseo, indispensable para cumplir con su función
específica.

Causas de pseudoartrosis:

 Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida.
 Separación excesiva de los fragmentos óseos.
 Interposición de partes blandas (masas musculares).
 Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos.
 Fractura de hueso patológico.

En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección.

En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una
pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles
de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayoría de los casos
está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura;
el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, sólo agravan las
condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e
ininterrumpida.

Síntomas de la pseudoartrosis

Derivan del estado fisiopatológico del proceso:

 Foco de fractura indoloro o con poco dolor.
 Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora.
 Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo.

Radiológicamente

 Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos.
 Extremos óseos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el
otro cóncavo, simulando una articulación condílea.
 Cierre del canal medular.
 Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura.
 Separación entre los extremos óseos.
 A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica), por
calcificación de tejido fibroso cicatricial.
REFERENCIAS

 http://www.monografias.com/trabajos11/fractu/fractu.shtml
 http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/
Trau_Sec01_02a.html
 http://tratado.uninet.edu/c1107f07.html
 http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol35_1_06/mil08106.htm
 http://scielo.isciii.es/img/revistas/neuro/v17n5/1_figura_3.htm
 http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_orthopaedics_sp/fracture.cfm

 http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=85#7
 http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/
Trau_Sec01_19.html
 http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo_II/compli_fractur
a.htm
 http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo_II/compli_fractur
a.htm