You are on page 1of 8

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEKARANG
KECAMATAN TEKARANG
KODE PUSKESMAS: P.61.01.12.01
Jalan Raya Sempadian

SURAT KETERAGAN
Nomor : / PKM – TKR / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tekarang :

Nama : H.URAY SUKARDI, S.Pd.I
NIP : 19640610 198703 1 025
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Tekarang

Menerangkan bahwa yang namanya tercantum dibawah ini :

Nama : HAMDIAN, Skep.Ners
Tempat / Tgl Lahir : Tekarang, 16 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1- Ners Keperawatan
Alamat : Dusun Sumber Rezeki RT/RW 003 / 002
Desa Tekarang Kec.Tekarang

Adalah sebagai tenaga Perawat Non Pegawai Negri Sipil ( Magang ) di Tempatkan sebagai
Petugas Pada PUSTU Sari Makmur mulai tanggal 17 Januari 2017 .

Demikian surat ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sempadian , 17 Januari 2017
Kepala Puskesmas Tekarang

H.URAY SUKARDI, S.Pd.I
NIP. 19640610 198703 1 025

Pd.Tekarang Adalah sebagai tenaga Perawat Non Pegawai Negri Sipil ( Magang ) di Tempatkan sebagai Petugas Pada PUSTU Sempadian Mulai tanggal 17 Januari 2017 . 22 Maret 1994 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan Alamat : Dusun Cempaka RT/RW 43 / RW 22 Desa Tekarang Kec.URAY SUKARDI.Pd. S.01 Jalan Raya Sempadian SURAT KETERAGAN Nomor : / PKM – TKR / 2017 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tekarang : Nama : H.Md. PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEKARANG KECAMATAN TEKARANG KODE PUSKESMAS: P. S. 17 Januari 2017 Kepala Puskesmas Tekarang H. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.I NIP. Sempadian . Demikian surat ini kami buat. A.61. 19640610 198703 1 025 .01.12.Kep Tempat / Tgl Lahir : Tebas Sungai.I NIP : 19640610 198703 1 025 Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d Jabatan : Kepala Puskesmas Instansi : Puskesmas Tekarang Menerangkan bahwa yang namanya tercantum dibawah ini : Nama : FITRYANTI.URAY SUKARDI.

Tekarang Adalah sebagai tenaga Perawat Non Pegawai Negri Sipil ( Magang ) di Tempatkan sebagai Petugas Pada Puskesmas Induk Tekarang Mulai tanggal 17 Januari 2017 .I NIP. 19640610 198703 1 025 .Pd.61. S. 17 Januari 2017 Kepala Puskesmas Tekarang H.URAY SUKARDI. PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEKARANG KECAMATAN TEKARANG KODE PUSKESMAS: P. Demikian surat ini kami buat. A. RT 01 / RW 01 Desa Sari Makmur Kec.URAY SUKARDI.01.01 Jalan Raya Sempadian SURAT KETERAGAN Nomor : / PKM – TKR / 2017 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tekarang : Nama : H.Pd.Md. Sempadian .Keb Tempat / Tgl Lahir : Sentebang . untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. S. 16 Oktober 1989 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan Alamat : Dusun Serang.I NIP : 19640610 198703 1 025 Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d Jabatan : Kepala Puskesmas Instansi : Puskesmas Tekarang Menerangkan bahwa yang namanya tercantum dibawah ini : Nama : ELY ASTRIANI.12.

. Tempat /Tgl Lahir : Pemangkat. N a m a : HAMDI 2.yang dibayarkan dari anggaran Puskesmas Tekarang. untuk dapat dipergunakan seperlunya Tekarang. PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS DINAS KESEHATAN PPK-BLUD PUSKESMAS TEKARANG KABUPATEN SAMBAS Jl. 19600225 198503 1 008 . Instansi : Puskesmas Tekarang Dengan ini menyatakan bahwa : 1. 31 Desember 2013 Kepala Puskesmas Tekarang H A M D I. N a m a : DINI AFRIYANTI 2.000. 07 September 1987 3.Raya Sempadian Kecamatan Tekarang Kabupaten Sambas SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS No : 180 / SPMT / PPK-BLUD / PKM-TKR /X II / 2013 Yang Bertanda Tangan dibawah ini : 1. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Diberikan gaji perbulan sebesar Rp. Instansi : Puskesmas Tekarang Telah secara nyata melaksanakan tugasnya di Puskesmas Tekarang sejak tanggal 02 Agustus 2005 sampai dengan sekarang. 500. Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d 4. Jabatan : Staf Tata Usaha ( Honorer ) 6. NIP. NIP : 19600225 198503 1 008 3. Jabatan : Kepala Puskesmas Tekarang 5. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Agama : Islam 5.

SUKARDI. Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d 4.Pd. Agama : Islam 5.Pd. Jabatan : Kepala Puskesmas Tekarang 5. NIP : 19640610 198703 1 025 3. Jabatan : Staf Tata Usaha ( Kontrak BLUD ) 6. untuk dapat dipergunakan seperlunya Tekarang. Nama : DINI AFRIYANTI 2. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Instansi : Puskesmas Tekarang Dengan ini menyatakan bahwa : 1.S. 119640610 1987031 025 . Instansi : Puskesmas Tekarang Telah secara nyata melaksanakan tugasnya di Puskesmas Tekarang sejak tanggal 02 Agustus 2005 sampai dengan Saat Ini ( Tanggal 05 Januari 2017 ).I NIP.U. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS No : / SPMT / PKM-TKR /2017 Yang Bertanda Tangan dibawah ini : 1. 05 Januari 2017 Kepala Puskesmas Tekarang H.S. 07 September 1987 3.U. N a m a : H. Tempat /Tgl Lahir : Pemangkat. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.I 2.SUKARDI.

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS DINAS KESEHATAN PPK-BLUD PUSKESMAS TEKARANG KABUPATEN SAMBAS Jl.KG 2. Nama : KOMARIYAH. Tempat /Tgl Lahir : SB Kuala / 10 Juni 1985 4. Instansi : Puskesmas Tekarang Telah secara nyata melaksanakan tugasnya di Puskesmas Tekarang sejak tanggal 02 September 2013 sampai dengan sekarang. Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana 6. Instansi : Puskesmas Tekarang Dengan ini menyatakan bahwa : 1.AMd. N a m a : HAMDI 2. Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d 4. NIP : 19850610 200803 2 001 3. NIP : 19600225 198503 1 008 3. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Jabatan : Pemimpin PPK BLUD Puskesmas Tekarang 5. 02 September 2013 Pemimpin PPK-BLUD Puskesmas Tekarang H A M D I.Raya Sempadian Kecamatan Tekarang Kabupaten Sambas SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS No : 01 / 125 / SPMT / PPK-BLUD / PKM-TKR / VIII / 2013 Yang Bertanda Tangan dibawah ini : 1. Pangkat / Gol : Pengatur / II c 5. untuk dapat dipergunakan seperlunya Tekarang. NIP. 19600225 198503 1 008 .

19850610 200803 2 001 . KUALA. Selamat Ds. 66 TH 2005 dengan Gaji Pokok Rp 1. Sambas Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: a. Nama Lengkap : KOMARIYAH.19600225 198503 1 008 NIP.. Mengetahui Yang Menerangkan Pemimpin PPK-BLUD Puskesmas Tekarang HAMDI KOMARIYAH. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Masa Kerja Golongan : 1 Tahun 11 Bulan Masa Kerja Tambahan …………… Masa Kerja Seluruhnya 08 Tahun 06 Bulan 10. AK d. A. Pangkat/ Golongan : II / d 8.2008 SWASTA SUAMI 2 HURIYATUL HAFIZHA 02-12-2009 . Jumlah anak seluruhnya 1 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu).KG NIP. Pada Instansi. A. Jabatan Struktur/ Fungsional : Fungsional 7.1978 16 – 08 . Mempunyai susunan keluarga sbb: NO NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK/ TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN /SEKOLAH (AK.AA) (UMUR) 1 SAIDHAN 12 -05.100.- 11. 10 JUNI 1985 3. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………………. Sebulan c. Disamping jabatan utama tersebut. bekerja sebagai: ……………. 19850610 200803 2 001 2. Jawai Kab. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku. Dep/ Lembaga: DINAS KESEHATAN 9. Digaji menurut : PP NO. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil 6.AT.Md. Tempat / Tanggal Lahir : SB. SB. . KG NIP.Kuala Kec.825. Alamat/ Tempat Tinggal : Dsn. Agama : Islam 5.Md. SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini: 1.

A. N a m a : HAMDI 2. NIP : 19600225 198503 1 008 3. 19600225 198503 1 008 . PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS DINAS KESEHATAN PPK-BLUD PUSKESMAS TEKARANG KABUPATEN SAMBAS Jl. Agama : Islam 5. Dikeluarkan di : Tekarang Tanggal : 08 Januari 2014 Pemimpin PPK-BLUD Puskesmas Tekarang H A M D I. N a m a : M I T A . Tempat /Tgl Lahir : Tanjung Buluh 28 Juni 1991 3. Instansi : Puskesmas Tekarang Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan magang di Puskesmas Tekarang sejak tanggal 07 Oktober 2013 sampai dengan tanggal 07 Januari 2014 Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya. Jabatan : Bidan ( Magang ) 6. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d 4. Instansi : Puskesmas Tekarang Dengan ini menerangkan bahwa : 1.Raya Sempadian Kecamatan Tekarang Kabupaten Sambas SURAT KETERANGAN No : 01 / 004 / SK / PPK-BLUD / PKM-TKR / I / 2014 Yang Bertanda Tangan dibawah ini : 1. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Md. NIP.Keb 2. Jabatan : Kepala Puskesmas Tekarang 5.