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“Apical ballooning syndrome” em doente submetida a revascularização emergente do membro superior Santos C., Pimenta C., Abelha F.

Serviço de Anestesiologia – Hospital de São João, E.P.E. – Porto – Portugal Resumo Dote et. al. relataram recentemente o “apical ballooning syndrome”, uma entidade que se assemelha ao enfarte agudo do miocárdio com artérias coronárias normais. Descrevemos um caso clínico de uma doente sexo feminino, 53 anos, caucasiana, sem antecedentes patológicos de relevo proposta para revascularização emergente do membro superior esquerdo por isquemia aguda com duas horas de evolução. Durante a avaliação pré-anestésica iniciou subitamente edema agudo do pulmão, com alterações do ECG semelhantes a um enfarte agudo do miocárdio (EAM). O cateterismo cardíaco mostrou artérias normais, no entanto a ventriculografia revelou depressão grave da função sistólica do ventrículo esquerdo, alterações da motilidade semelhantes às encontradas na cardiomiopatia de Takotsubo. Este é o primeiro relato de apical ballooning pré-operatorio em Caucasianos. Este síndrome não é raro e deve ser considerado, particularmente em mulheres, com alterações súbitas no ECG que mimetizem um EAM.

Palavras chave: Takotsubo cardiomyopathy, stress pré-operatório.

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Abstract Dote et al. recently reported the transient left ventricular apical ballooning syndrome, also known as Takotsubo cardiomyopathy, an entity that resembles an acute myocardial infarction with normal coronary arteries. We report a 53-yr-old Caucasian woman, with no relevant past illness, proposed to an emergent thromboembolectomy and umero-umeral graft. She suddenly developed acute pulmonary edema, during preanaesthetic evaluation. The 12-lead electrocardiogram showed abnormalities resembling acute myocardial infarction. The coronary angiography showed normal arteries and left ventriculography revealed severe dysfunction of the left ventricle with motility abnormalities found in Takotsubo cardiomyopathy. This is the first report of a preoperatory transient left ventricular apical ballooning in a Caucasian patient. This syndrome is not uncommon and should be considered particularly in female presenting with electrocardiographic changes mimicking acute myocardial infarction.

Key Words: Takotsubo cardiomyopathy, preoperatory stress.

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Introdução Dote et. al. relataram recentemente o “apical ballooning syndrome”, uma entidade que se assemelha ao enfarte agudo do miocárdio com artérias coronárias normais. Caracteriza-se por uma silhueta cardíaca peculiar, em forma de balão, resultante de anomalias transitórias da motilidade, com acinésia dos segmentos apicais e médios do ventrículo esquerdo e hipercinésia compensatória dos segmentos basais. Inicialmente reconhecido na população japonesa foi baptizado como cardiomiopatia de “takotsubo” pela semelhança da silhueta cardíaca típica com um vaso de cerâmica japonês usado na pesca do polvo (fig.1). Na literatura anglo-saxónica, tem sido, cada vez mais, relatado com o nome de “apical ballooning syndrome”. Apresentamos um caso de apical ballooning syndrome pré operatório.

Caso clínico Doente sexo feminino, 53 anos, caucasiana, com 70 kg. de peso, proposta para revascularização emergente do membro superior esquerdo por isquemia aguda com duas horas de evolução. Tinha antecedentes patológicos de relevo excepto tabagismo (10 cigarros/dia), anticoncepcionais orais e um episódio de trombose venosa profunda na perna direita. Durante a avaliação pré-anestésica mostrou-se sempre muito ansiosa e subitamente iniciou dor torácica e dispneia intensa com edema agudo do pulmão, tendo sido conduzida à Sala de Emergência onde iniciou ventilação invasiva. O ECG apresentava supradesnivelamento do segmento ST nas derivações pré-cordiais (fig.2). Suspeitou-se de um enfarte agudo do miocárdio mas o cateterismo cardíaco efectuado de emergência mostrou coronárias normais (fig.3). No entanto a ventriculografia revelou depressão

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grave da função sistólica do ventrículo esquerdo, com motilidade normal apenas dos segmentos basais e acinésia antero-apical e inferior (fig. 4 e 5). Apresentava ligeira elevação dos níveis séricos de troponina e de CK-MB. Diagnosticou-se uma cardiomiopatia de Takotsubo. Submetida a tromboembolectomia e enxerto umero-umeral, manteve instabilidade hemodinâmica com necessidade de suporte vasopressor. Após a cirurgia, foi transferida para a UCI cirúrgica do nosso hospital com suporte ventilatório, vasopressor e com terapêutica anticoagulante com perfusão de heparina. A ecocardiografia transesofágica (ETE) realizada no dia seguinte, revelou a presença de 2 trombos aórticos flutuantes, o maior com 1,5cm. na crossa da aorta e outro na aorta descendente (fig. 6); revelou ainda significativa melhoria da função sistólica do ventrículo esquerdo com uma fracção de ejecção de 60%. Manteve discreta subida dos marcadores de necrose miocárdica que normalizaram ao fim de 6 dias. O estudo pró-trombótico era normal. Na ETE efectuada uma semana depois não se visualizaram trombos na aorta e apresentava boa recuperação da FVE. Durante o internamento na UCI foi submetida a 3 cirurgias por oclusão do enxerto por provável causa embólica e uma por hemorragia. Foi transferida para o Serviço de Cirurgia Vascular ao 28º dia com função cardíaca classe I da New York Heart Association. Oito dias depois teve alta hospitalar sem sintomatologia do foro cardiovascular, com limitação funcional do MSE.

Figura 1: vaso de “tako-tsubo”. Notese as semelhanças com a ventriculografia da doente.

Figura 2: ECG inicial (supradesnivelamento de ST nas derivações pré-cordiais).

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Figura 3: coronariografia (dominância esquerda com coronárias normais).

Figuras 4 e 5: ventriculografia durante a sístole e a diástole, respectivamente: efeito de “apical ballooning”.

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Figura 6: ETE com a presença de trombo flutuante na crossa da aorta, com grande mobilidade.

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Discussão O “apical ballooning syndrome” ocorre tipicamente em mulheres entre os 62 e os 75 anos que apresentam dor torácica em repouso (33-71%), apesar de em alguns casos surgirem, como sintomas iniciais, dispneia e síncope [2]. Esta preponderância de mulheres na menopausa sob stress fisiológico e psicológico, sugere uma susceptibilidade biológica do sexo feminino a disfunção cardíaca relacionada com ao stress. Abe et. al. [3] sugeriram que o stress fisiológico e psicológico com excessiva libertação de catecolaminas podia desempenhar um papel importante nesta cardiomiopatia, mas a etiologia precisa permanece desconhecida, parecendo haver evidência de que se trata de um síndrome metabólico com activação dos receptores adrenérgicos cardíacos induzido pelo stress, com espasmo microvascular, causando “stunning” miocárdico. Os critérios de diagnóstico [2] deste síndrome são: major (silhueta cardíaca peculiar, em forma de balão, resultante de anomalias transitórias da motilidade do ventrículo esquerdo, com acinésia dos segmentos apicais e médios e hipercinésia compensatória dos segmentos basais; alterações no ECG com supradesnivelamento do segmento ST–T semelhantes às de um EAM) e minor (desencadeado por stress fisiológico e psicológico; elevação discreta das enzimas cardíacas e dor torácica). Na maioria dos casos a grave disfunção ventricular esquerda recupera completamente em alguns dias, sem recorrência. O caso apresentado reúne todos os critérios propostos: uma doente do sexo feminino, sob stress pré-operatorio, que inicia subitamente dor torácica e dispneia com supradesnivelamento de ST-T no ECG na ausência de doença coronária obstrutiva; a subida dos marcadores de necrose miocárdica desproporcional ao grau de disfunção; a alteração peculiar da contractilidade miocárdica com acinésia extensa das porções

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apicais e médias, não correspondendo ao território perfundido por nenhuma das coronárias; a coronariografia normal e a disfunção ventricular inicial grave com rápida recuperação e sem recorrência. A abordagem anestésica deve ser a de uma cardiomiopatia com disfunção ventricular grave. Apesar da ausência de doença coronária obstrutiva, a apresentação deste síndrome é semelhante à de um EAM com supradesnivelamento do ST. A ocorrência de isquemia aguda do membro, num indivíduo sem doença aterosclerótica ou arritmogénica conhecida obriga à procura de uma fonte embolígena e a estudo protrombótico. O ecocardiograma transesofágico é essencial para a exclusão de trombos aórticos, que por vezes são indetectáveis pelo ecocardiograma transtorácico. O tratamento destes trombos implica hipocoagulação associada ou não de procedimento cirúrgico. Neste caso clínico, optou-se pela hipocoagulação isolada e vigilância com ecocardiograma transesofágico, verificando-se o desaparecimento do trombo ao fim de uma semana. O trombo terá constituído um factor indirecto de stress causador deste síndrome. Doron Gavish et al. relataram o primeiro caso de “transient left ventricular apical ballooning syndrome” relacionado com a anestesia em doentes não Japoneses submetidos a anestesia geral. Este é o primeiro relato de apical ballooning pré-operatorio em Caucasianos. Apesar da súbita apresentação inicial com disfunção cardíaca grave e necessidade de cuidados intensivos, a evolução tem-se mostrado favorável com bom outcome e sem recorrência [5]

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Conclusão Este síndrome não é raro e deve ser considerado, particularmente em mulheres, com alterações súbitas no ECG que mimetizem um EAM .

Bibliografia 1. Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, M. I: Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: A review of 5 cases (in Japanese). J Cardiol 1991, 21:203-214. 2. Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, Rihal CS: Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: A Syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Int Med 2004 141(Dec):858-865. 3. Abe Y, Kondo M, Matsuoka R, Araki M, Dohyama K, Tanio H: Assessment of clinical features in transient left ventricular apical ballooning. J Am Coll Cardiol 2003, 41(5):737-742. 4. Gavish D, Rozenman Y, Hafner R BE, T. E: Takotsubo cardiomyopathy after general anesthesia for eye surgery. Anesthesiology 2006, 105(3 ):621-623. 5. Villareal RP, Achari A, Wilansky S, Wilson JM: Anteroapical stunning and left ventricular outflow tract obstruction. Mayo Clin Proc 2001, 76(1):79-83.

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