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Formulario No.

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“SEÑOR NOTARIO: En el registro de escrituras públicas a su cargo, sírvase
insertar una de DECLARACIÓN JURAMENTADA al siguiente tenor:

PRIMERA. COMPARECIENTE. Comparece a la celebración del presente
instrumento el/la señor (a) José Gabriel Loor Villalta, de nacionalidad
ecuatoriana, de estado civil casado, mayor de edad, de profesión Ingeniero
Electromecánico, domiciliado en la ciudad de Zamora y legalmente capaz.

SEGUNDA. OBJETO. El/la compareciente José Gabriel Loor Villalta, libre y
voluntariamente, DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos, información y
documentos presentados en el proceso de calificación y acreditación como
Perito o Perita de la Función Judicial son verdaderos, que no ha ocultado o
manipulado ninguna información, dato o documento, y autoriza al Consejo de
la Judicatura a comprobar por todos los medios legales la veracidad de la
información y de sus declaraciones. De forma específica DECLARA BAJO
JURAMENTO lo siguiente:

a. Que no ha recibido sanción, mediante sentencia ejecutoriada por un
delito en contra de la administración pública, perjurio, lesa
humanidad, odio, sexual o por violencia contra la mujer o miembros
del núcleo familiar.
b. Que no ha recibido sanción, mediante sentencia ejecutoriada por un
delito sancionado con pena de privación de la libertad durante el
último año previo a la fecha de la presentación de la solicitud de
calificación.
c. Que no ha recibido sanción de suspensión o destitución por
responsabilidad administrativa, civil o penal, con ocasión del
desempeño de una función pública.
d. Que se encuentra al día en sus obligaciones en su estado tributario del
Servicio de Rentas Internas.
e. Que no ha incurrido en falsedad, adulteración o inexactitud de los
datos incluidos en los formularios de postulación, o de los
documentos que anexen o presenten como parte de su proceso de
calificación.
f. Que conoce de forma completa las disposiciones establecidas en el
Reglamento del Sistema Pericial Integral de la Función Judicial.

TERCERA. AUTORIZACIÓN EXPRESA. El/la compareciente José Gabriel
Loor Villalta expresamente autoriza al Consejo de la Judicatura para que
solicite a personas naturales, sociedades, o instituciones públicas o
privadas, nacionales o extranjeras, información relacionada a los datos
consignados en los formularios de postulación, documentos, y los

respectivos anexos. presentados en el proceso de calificación y acreditación como perito o perita de la Función Judicial. Señor Notario se servirá agregar las demás cláusulas de estilo. Ud. así como para las evaluaciones posteriores que lleve adelante.” . ampliarla u obtener la información que considere relevante para este proceso de calificación y acreditación. a fin de verificarla.