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Gua clnica de Sndrome de abstinencia alcohlica 27/07/16 12:35

Sndrome de abstinencia alcohlica


Fecha de la ltima revisin: 06/04/2011

ndice de contenidos
1. De qu hablamos?
2. Cmo se diagnostica?
3. Cmo se trata?
4. Bibliografa
5. Ms en la red
6. Autores

De qu hablamos?

El consumo de bebidas alcohlicas es habitual en muchas regiones del mundo, formando parte de
las costumbres sociales y gastronmicas. Su consumo en cantidades excesivas (lo que se conoce
como consumo de riesgo) es un problema importante de salud pblica por su elevada prevalencia y
porque puede provocar mltiples problemas fsicos, psquicos y sociales. Segn el informe de la
Organizacin Mundial de la Salud del ao 2002 (World Health Organization, 2002), es el tercer factor
de riesgo individual para enfermar, despus del tabaco y la hipertensin. Este consumo de riesgo
est presente en un 25% de los sujetos que acuden a las consultas de Atencin Primaria, lo que
explica la necesidad de intervenir en este nivel sanitario (PAPPS, 2005).

La dependencia alcohlica es un trastorno adictivo en sujetos con consumos generalmente elevados


que se caracteriza por la presencia de una serie de sntomas psicoconductuales: tolerancia,
abstinencia, consumo mayor o durante ms tiempo del previsto, deseo intenso persistente de
consumo o esfuerzos infructuosos por cesar en l, empleo de mucho tiempo en consumirlo o
recuperarse del consumo, reduccin de otras actividades por el consumo, y persistencia en el
consumo a pesar de los problemas que ocasiona o exacerba. Los criterios diagnsticos operativos
ms utilizados, tanto en la clnica como en los estudios de investigacin, son las clasificaciones ICD-
10 y DSM-IV.

Uno de los criterios ms caractersticos de las adicciones a sustancias en general, y de la adiccin al


alcohol en particular, es la abstinencia. El Sndrome de Abstinencia Alcohlica (SAA) es un conjunto
de sntomas, que aparecen al dejar de consumir o al reducir significativamente el consumo de
alcohol. Es la primera forma de definir el proceso con fines diagnsticos. Estos sntomas pueden
resultar muy desagradables para el sujeto afecto, adems de potencialmente peligrosos. Y, por lo
tanto, es un fenmeno que induce a seguir consumiendo la sustancia, establecindose un crculo
vicioso con el fin de evitarlo. Esta situacin de beber alcohol para evitar el sndrome de abstinencia
constituye la segunda forma de definir el sndrome.

Cmo se diagnostica?

La sintomatologa que puede presentar un sndrome de abstinencia alcohlica es muy variada y con

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diferentes grados de severidad. Aunque puede comenzar por cualquiera de ellos, lo habitual es que
se presenten en un cierto orden, pudiendo definirse 3 estadios o fases de desigual gravedad:

La fase 1, denominada por algunos autores como "abstinencia minor", suele aparecer entre 4
y 12 horas despus de dejar de consumir. Esto explica que los sujetos con consumos
generalmente ms importantes cuantitativamente y/o ms prolongados, presenten sntomas al
levantarse por la maana. De forma caracterstica, estos sntomas desaparecen al volver a
consumir. Incluye sntomas de tipo subjetivo (ansiedad, insomnio), neurovegetativo (temblor
moderado, taquicardia) y digestivo (nuseas). Si no aparecen ms sntomas este proceso se
completa en 4-5 das.
La fase 2, "abstinencia major" puede aparecer entre las 24 y 72 horas tras el cese del
consumo. Incluye sntomas ms graves como agitacin, vmitos, diarrea, sudoracin profusa,
y la trada clsica del delirium: alucinaciones sensoriales (sobre todo visuales), temblor
intenso y deterioro del nivel de alerta con confusin y desorientacin (pero, frecuentemente,
es posible la reorientacin). Tambin pueden aparecer crisis comiciales del tipo gran mal.
La fase 3, conocida como "delirium tremens" puede aparecer tras las 72 horas posteriores a
dejar de consumir. Es un cuadro grave que incluye fiebre, hipertensin, delirium, desconexin
con el medio, marcado temblor y agitacin... Esta sintomatologa grave aparece en menos del
5% de los pacientes. Su alta mortalidad en el pasado (20%) ha disminuido hasta el 1% con los
tratamientos actuales.

Para realizar el diagnstico, suele ser suficiente con la evaluacin clnica, descartar una enfermedad
mdica y asegurarse de que los sntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental. Asimismo debemos evaluar episodios anteriores de desintoxicacin programada o de cese
en el consumo por una situacin concomitante como una enfermedad mdica que obliga a
encamamiento, as como sintomatologa matutina que pueda presentar el sujeto. Esto nos permite
una visin pronstica de lo que podemos esperar en una desintoxicacin programada y, como
veremos posteriormente, poner tratamiento para prevenir.

Los criterios diagnsticos operativos ms utilizados en la clnica son las del DSM-IV.

Otra opcin es utilizar un cuestionario que explicite y punte la sintomatologa que aparece. Aunque
existen varios cuestionarios, el ms utilizado es el CIWA-AR (Sullivan JT, 1989) (Clinical institute for
withdrawal assessment for alcohol-revised). Como vemos en la Tabla 1, recoge 10 tems relativos a
la sintomatologa que puede aparecer durante una desintoxicacin (nauseas, temblor, sudoracin,
alteraciones del tacto, auditivas y visuales, ansiedad, orientacin, agitacin y cefaleas). Cada tem
puede puntuar entre 0 y 7, a excepcin del parmetro orientacin que punta de 0-4. Se considera
que si el paciente presenta una puntuacin por debajo de 8-10, no se requiere utilizar tratamiento
farmacolgico, siendo el sndrome de abstinencia muy severo cuando la puntuacin es de 20 o ms.
Hay autores que recomiendan su utilizacin incluso en desintoxicaciones ambulatorias,
encargndose de realizarlo peridicamente el familiar o amigo a cargo del sujeto, dada la facilidad y
sencillez del cuestionario. En este caso el personal sanitario responsable del sujeto monitorizar
diariamente la evolucin y adiestrar al familiar en las puntuaciones que requerirn inmediata
atencin.

En cuanto al diagnstico diferencial, no suele haber problemas pues la historia clnica de


dependencia alcohlica y los sntomas caractersticos de abstinencia que hemos visto, dejan pocas
dudas. Pueden coexistir patologas que pueden simular los sntomas de abstinencia (Bostwick JM,
2004):

Encefalopata txica: producida por la propia toma de ansiolticos para un sndrome de

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abstinencia, puede prolongar la desorientacin, y su tratamiento consiste en reducir la dosis


hasta retirarla.
Sndrome confusional por el ingreso en s, que tratado inicialmente como abstinencia, solo
mejora al cambiar la benzodiacepina por haloperidol.
Agitacin en paciente con trastorno de personalidad con gran impulsividad y baja tolerancia a
la frustracin. Por su antecedente de dependencia alcohlica en activo se trata la agitacin
como sndrome de abstinencia, pero hay psicopatologa de base.
Dependencia tabquica que, ingresado por otro motivo, frecuentemente no se atiende
adecuadamente la abstinencia de la nicotina por ejemplo, con tratamiento sustitutivo.

Tabla 1. Cuestionario CIWA-AR (Sullivan JT, 1989).


Nauseas/Vmitos Trastornos visuales
0: No 0: No presentes.
1: Nauseas leves sin vmitos. 1: Ligersimas alteraciones de la
4: Nauseas espordicas con arcadas. sensibilidad visual.
7: Nuseas constantes con arcadas y 2: Ligeras alteraciones de la sensibilidad
vmitos. visual.
3: Moderadas alteraciones de la
sensibilidad visual.
Temblor 4: Alucinaciones de intensidad moderada.
0: Sin temblor. 5: Alucinaciones intensas.
1: No visible, pero el paciente lo siente en 6: Alucinaciones extremadamente
los dedos. intensas.
4: Moderado, con las palmas extendidas. 7: Alucinaciones constantes.
7: Intenso, incluso con las palmas no
extendidas.
Ansiedad
0: Sin ansiedad manifiesta.
Sudoracin 1: Levemente ansioso.
0: No visible. 4: Moderadamente ansioso o en estado de
1: Palmas hmedas alerta.
4: Sudor en la frente. 7: Equivalente a estados de angustia
7: Empapado. vistos en el delirium o reacciones
psicticas.

Trastornos tctiles
0: Ninguna. Orientacin
1: Ligersima sensacin de alguna de ellas. 0: Orientado y pude realizar clculos
2: Ligera sensacin de alguna de ellas. consecutivo.
3: Moderada sensacin de alguna de ellas. 1: No puede realizar clculos y duda sobre
4: Moderadas alucinaciones tctiles. la fecha.
5: Intensas alucinaciones. 2: Desorientacin en la fecha en 2 das.
6: Extremadamente intensas 3: Desorientacin en la fecha ms de dos
alucinaciones. das.
7: Continuas alucinaciones. 4: Desorientacin temporo-espacial y en
reconocer.

Trastornos auditivos
0: No presentes. Agitacin
1: Apenas asustado o temeroso. 0: Actividad habitual.
2: Ligeramente asustado o temeroso. 1: Actividad superior a la habitual.
3: Moderadamente asustado o temeroso. 4: Moderadamente nervioso e inquieto.
4: Alucinaciones moderadamente intensas. 7: Cambios de postura constantes y dar

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5: Alucinaciones intensas. vueltas


6: Alucinaciones extremadamente
intensas.
7: Alucinaciones constantes. Cefalea
0: No presente.
1: Muy leve.
2: Leve.
3: Moderada.
4: Moderadamente severa.
5: Severa.
6: Muy severa.

Cmo se trata?

Donde realizar el tratamiento de desintoxicacin? Indicaciones de ingreso hospitalario

Al atender un paciente con dependencia alcohlica podemos encontrarnos con 2 situaciones:

Sujeto que acude a consulta de su mdico de familia o al Servicio de Urgencias por presentar
un SAA. La gravedad del mismo marca la indicacin de ingreso o de seguimiento ambulatorio.
Sujeto que acude a la consulta de su mdico de familia planteando que quiere poner su
problema con el alcohol en tratamiento. Comprobado su grado de motivacin para el cambio,
su historia alcoholgica y procesos concomitantes que puedan existir se planteara una
primera fase del tratamiento de la dependencia alcohlica que es la fase de desintoxicacin.

Esta fase de desintoxicacin tiene como objetivos fundamentales:

Que el sujeto cese en el consumo de alcohol de la forma ms confortable y segura posible.


Que el sujeto pueda iniciar a continuacin la deshabituacin. La deshabituacin es la fase
principal del proceso de tratamiento de la dependencia alcohlica: es la fase en que el sujeto
trabaja con su terapeuta para propiciar el mantenimiento de la abstinencia. Segn esto,
podramos decir que el sujeto se desintoxica para poder deshabituarse. No tendra sentido,
por lo tanto, propiciar una desintoxicacin para luego no remitir al paciente a un programa de
deshabituacin en la Unidad de Alcohol, de Drogodependencias o de Salud Mental
correspondiente.

Aclarada la finalidad del tratamiento, el segundo aspecto que debemos considerar es el mbito
donde se va a realizar. En el perfil de paciente que estamos evaluando, se debe intentar que la
desintoxicacin se realice de forma ambulatoria, fundamentalmente por motivo de costes, salvo que
exista alguna contraindicacin para ello (Mosquera J, 2005). Podemos considerar contraindicaciones
para la desintoxicacin ambulatoria:

No existe un familiar o allegado que pueda encargarse de monitorizar la evolucin del


paciente, ayudarlo a seguir las instrucciones y acompaarlo en el proceso.
Concomitancia de patologa mdica o psiquitrica que precise ingreso por s misma:
encefalopata heptica, riesgo de suicidio, brote psictico,...
Que el sujeto presente en el momento de la entrevista sintomatologa de abstinencia grave.
Este supuesto se presenta generalmente en el mbito de la urgencia.
Existe riesgo social o familiar. Por ejemplo, un sujeto con patologa psiquitrica grave pero

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estable en cuyos antecedentes figura haber tenido agitacin y conducta violenta en


situaciones similares anteriores.

Existen adems algunas situaciones que podemos considerar contraindicaciones relativas, que
precisan de individualizacin a la hora de evaluarlas:

Epilepsia: se entiende que la posibilidad de crisis comiciales en el contexto de un SAA grave


es mayor en los pacientes con trastorno epilptico concomitante.
Antecedentes de SAA grave en situaciones similares previas. Es importante evaluar las
circunstancias en las que se produjo esta situacin previa: no es lo mismo que se haya
producido por falta del adecuado seguimiento mdico (por ejemplo, el sujeto dej de beber en
una situacin de encamamiento temporal por un cuadro catarral) que se haya producido a
pesar del tratamiento correcto. En el primer caso, podra intentarse una desintoxicacin
ambulatoria estrechamente supervisada, mientras que en el segundo caso, habr que
plantearse un ingreso hospitalario.
Varios intentos previos de desintoxicacin ambulatoria con evolucin trpida y recada en el
consumo antes de completarla. Si se plantea el ingreso para desintoxicacin, es fundamental
preparar muy bien el proceso posterior de deshabituacin de forma paralela.
Hepatopata crnica estable: se debe valorar el ingreso por el riesgo de que los tratamientos
sedantes utilizados desencadenen una encefalopata heptica.
Dependencia o abuso de benzodiacepinas concomitante: se entiende que se van a necesitar
dosis elevadas de las mismas para evitar el SAA, con el riesgo que ello conlleva.
Trombopenia, que se asocia con frecuencia a delirium tremens y convulsiones (Berggren U,
2009).

Cmo desintoxicar y con qu?

Podemos dividir este tema en 3 apartados: tratamiento de soporte, frmacos sedantes y otros
frmacos para el SAA grave:

Medidas de soporte bsico:

Las intervenciones no farmacolgicas son muy importantes y mezclan lo que es evaluacin y


reevaluacin de la situacin del sujeto con medidas de soporte. En el paciente ingresado la parte
evaluativa la lleva a cabo personal entrenado durante las 24 horas, mientras que en el paciente
ambulatorio el seguimiento del proceso se puede realizar por parte del personal sanitario durante su
horario laboral de forma telefnica o mediante visita domiciliaria, si fuera preciso. Es preciso instruir
al paciente, y al familiar que est a cargo del seguimiento, de los signos de alarma que deben
conducir al paciente a una evaluacin urgente.

En cuanto a las medidas de soporte incluyen una adecuada hidratacin y situar al paciente en
reposo relativo en un ambiente tranquilo con escasos estmulos.

Dentro de este apartado, debemos incluir un frmaco como la tiamina. La suplementacin de


vitamina B1 es prctica habitual en todo proceso de desintoxicacin, a pesar de que exista
controversia sobre su utilidad (Day E, 2008). A su favor est que es el tratamiento preventivo de una
patologa de cierta gravedad como es el sndrome de Wernicke y de una patologa asociada al
consumo crnico de alcohol que es el sndrome de Korsakoff (Kopelman MD, 2009). Adems no
tiene contraindicacin salvo la posibilidad de alergia. Esta anafilaxia pudiera ser grave en caso de
uso parenteral, lo que obliga a ser utilizada por esta va de administracin en el mbito sanitario,
donde se pueda atender adecuadamente.

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Frmacos para la desintoxicacin:

La utilizacin de frmacos sedantes no siempre es necesaria, pues no siempre la sintomatologa de


abstinencia es de tal entidad que los precisa. En este sentido se suele plantear como estndar una
utilizacin de frmacos guiada por la evaluacin clnica de los sntomas con la ayuda del
cuestionario CIWA-AR. A nivel ambulatorio esta reevaluacin de sntomas solo se puede realizar
una vez al da como mucho, lo que nos lleva a insistir en la importancia de instruir al familiar en la
aparicin de sntomas de alarma y en una utilizacin de frmacos guiada por los antecedentes del
sujeto (que pas en procesos anteriores de desintoxicacin o en situaciones en que ces en el
consumo, por ejemplo, en un ingreso hospitalario por otro motivo).

Existen 2 estrategias iniciales para introducir psicofrmacos: una guiada por la aparicin de
sntomas y otra que llamaremos "preventiva". La primera estrategia permite tomar menos frmacos,
solo los estrictamente necesarios para reducir la irritabilidad del sistema nervioso central y la
hiperactividad autonmica y parece igualmente segura y aceptable (Daeppen JB, 2002). Lo ms
habitual es una estrategia "preventiva" inicial, seguida de una reevaluacin peridica de sntomas
que individualice las dosis utilizadas.

Son de eleccin las benzodiacepinas de accin larga, aunque no hay acuerdo sobre cul utilizar ni a
qu dosis s (Amato L, 2010). Pero como resumen integrado podemos plantear lo siguiente:

Se prefiere el clordiazepxido y el diazepam, por contar con mayor nmero y calidad de


evidencia. De hecho en UK son las nicas autorizadas para el abordaje del SAA agudo.
Las dosis de clordiazepxido ms habituales son de 50-100 mg como dosis de inicio y luego
pautar hasta un mximo de 300 mg diarios, en un abordaje guiado por sntomas. En un
planteamiento de dosis fijas pautadas, se ponen 50 mg cada 6 horas las primeras 24 horas y
25 mg cada 6 horas como continuacin.
El diazepam se pauta generalmente en dosis de 10 mg cada 6-8 horas.
Las benzodizepinas de accin corta como el oxazepan y el lorazepam se reservan para
pacientes con hepatopata crnica grave y para ancianos. Se metabolizan mediante
glucuronizacin, actividad enzimtica preservada an en casos de hepatopata cirrtica.
El lorazepam se pauta en dosis de 0,5-1 mg cada 6-8 horas.
Deben suspenderse tras completarse la desintoxicacin, para minimizar el riesgo de
dependencia. En caso de existir un trastorno por ansiedad concomitante, priorizar los
abordajes no farmacolgicos. Si los frmacos fueran precisos, aconsejamos utilizar otro
ansioltico distinto.

Otros frmacos utilizados en la desintoxicacin son:

Clometiazol: se han realizado menos estudios que con las benzodiazepinas. Su utilizacin
debe restringirse al mbito hospitalario, debido a que su utilizacin combinada con alcohol
aumenta los riesgos de depresin respiratoria severa fatal, incluso con las primeras dosis. Su
uso ambulatorio se acepta de forma excepcional si existe la supervisin de una unidad
especializada que pueda monitorizar el proceso de forma exhaustiva (National Clinical
Guideline Centre, 2010). Esto puede sorprender a los profesionales europeos, pues el uso
ambulatorio en la prctica clnica es frecuente.
Carbamazepina (Minozzi S, 2010): aunque ampliamente utilizada en la prctica clnica en
Europa, no hay pruebas de que sea mejor que las BZP en esta indicacin. Otras alternativas
similares dentro de los frmacos anticonvulsivantes son la oxcarbazepina y el cido
valproico.

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Otros frmacos que han demostrado utilidad en algn estudio, pero no estn incorporados a las
guas en la actualidad, son el levetiracetam y la pregabalina (Martinotti G, 2010). Tambin se est
utilizando el cido gamma-hidroxibutrico (GHB) (Leone MA, 2010), no comercializado en Espaa.

Frmacos en SAA grave:

Cuando se han producido una o varias crisis comiciales, lo habitual es la utilizacin de


benzodiazepinas como el lorazepam, usado habitualmente en la prctica clnica. Si a pesar de su
utilizacin, se producen crisis, valorar si la dosis es correcta. El uso de fenitona es desaconsejado.
Tambin el de fenobarbital, salvo en casos de refractariedad a las benzodiazepinas.

Otro sntoma que puede aparecer en los SAA graves son los delirium que tambin debe ser tratado
con lorazepam oral. Si los sntomas persisten o el paciente lo prefiere, se puede administrar de
forma parenteral el lorazepam, aadiendo, si es preciso, haloperidol u olanzapina.

Bibliografa
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Autores
Jacinto Mosquera Nogueira Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)

Carmen Guimerns Freijeiro Psicloga clnica (2)

(1) Centro de Salud de Bembrive. Vigo. SERGAS. Coordinador grupo de Alcohol de AGAMFEC.
(2) Psicloga Unidade de Alcohol de Vigo.

Grupo de Alcohol de la Asociacin Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (AGAMFEC).

Elsevier 2016

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