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PERGUNTE AO CARDIOLOGISTA

 Quais os melhores critrios para o diagnstico de cardiopatia


grave?

 Basta o ecocardiograma em repouso ou devo sempre fazer


avaliao funcional?

 E se a avaliao funcional incorrer em risco para o paciente?

Jos Carlos Dias Carneiro


Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Arq. Bras. Cardiol. vol.87 no.2 So Paulo Aug. 2006

II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave

Editor:
Oscar P. Dutra
Co-Editores:
Henrique W. Besser, Humberto Tridapalli, Tiago Luiz Luz Leiria
Membros:
Abraho Afiune Neto, Antonio Felipe Simo, Antonio S. Sbissa, Enio Casagrande, Gustavo G. de Lima, Iran Castro, Iseu Gus, Ivo A.
Nesralla, Nelson C. de Nonohay, Nestor Daudt, Maria Cladia Irigoyen, Renato A. K. Kalil
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC:
Jorge Ilha Guimares
CARDIOPATIA GRAVE

 HISTRICO

Lei n. 1711 (item III, do Artigo 178) do Estatuto dos


Funcionrios Civis da Unio 28/10/1952
Lei 7713/88, incluindo AIDS 01/01/1989
Em 30/12/2004 - a incluso das hepatopatias graves,
nefropatias graves, doenas causadas por radiao ionizante
e a doena de Parkinson.

Em 1952, uma comisso multidisciplinar de mdicos


enunciou o conceito de Cardiopatia Grave: doena que
leva, em carter temporrio ou permanente, reduo da
capacidade funcional do corao, a ponto de acarretar risco
vida ou impedir o servidor de exercer as suas atividades.
CARDIOPATIA GRAVE

CONCEITUAO I

 O conceito de cardiopatia grave engloba tanto doenas


cardacas crnicas, como agudas. So consideradas
cardiopatias graves:

 a) cardiopatias agudas rpidas em sua evoluo, que se


tornam crnicas, caracterizadas por perda da capacidade
fsica e funcional do corao;

 b) as cardiopatias crnicas, quando limitam,


progressivamente, a capacidade fsica e funcional do
corao (ultrapassando os limites de eficincia dos
mecanismos de compensao), apesar de tratamento
clnico e/ou cirrgico adequado;
CONCEITUAO II

So consideradas cardiopatias graves:

 c) cardiopatias (crnicas ou agudas) com dependncia total


de suporte inotrpico farmacolgico (como dobutamina,
dopamina) ou mecnico (ex: BIA)

 d) cardiopatia terminal: expectativa de vida extremamente


reduzida, geralmente no responsiva terapia
farmacolgica mxima ou ao suporte hemodinmico
externo. So pacientes inoperveis para correo do
distrbio de base (valvopatia, isquemia, congnita...) ou
transplante cardaco, devido severidade do quadro clnico
ou comorbidades associadas (hipertenso arterial pulmonar,
disfuno renal severa, neoplasia avanada).).
CONCEITUAO III

A limitao da capacidade fsica e funcional definida,


habitualmente, pela presena de uma ou mais das
seguintes sndromes:

 insuficincia cardaca,
 insuficincia coronariana,
 arritmias complexas,
 hipoxemia e manifestaes de baixo dbito cerebral,
secundrias a uma cardiopatia.
Avaliao da capacidade funcional do corao
(NYHA)

 a) GRAU I: pacientes portadores de doena cardaca sem limitao


da atividade fsica. A atividade fsica normal no provoca sintomas de
fadiga acentuada, nem palpitaes, nem dispnias, nem angina de
peito, nem sinais e sintomas de baixo fluxo cerebral;
 b) GRAU II: pacientes com leve limitao da atividade fsica.
Sentem-se bem em repouso, porm os grandes esforos provocam
fadiga, dispnia, palpitaes ou angina de peito;
 c) GRAU III: pacientes com ntida limitao da atividade fsica.
Estes pacientes sentem-se bem em repouso, embora acusem fadiga,
dispnia, palpitaes ou angina de peito, quando efetuam pequenos
esforos;
 d) GRAU IV: pacientes portadores de doena cardaca que os
impossibilita de qualquer atividade fsica. Estes pacientes, mesmo em
repouso, apresentam dispnia, palpitaes, fadiga ou angina de
peito.
DIAGNSTICO

 Histria Clnica (dados evolutivos) e exame clnico;


 ECG; ECGD (Holter); TE; Teste de caminhada de 6 minutos; <300m -
>400 m; Ergoespirometria (VO2 pico < 14ml/kg/min)
 Ecocardiograma, em repouso ou associado a esforo ou
procedimentos farmacolgicos;
 RX de trax (mnimo de duas incidncias)
 Cintilografia miocrdica, c/ TE ou estresse frmacolgico;
 Cinecoronarioventriculografia;
 Angiotomografia computadorizada
 Angio-Ressonncia e Ressonncia magntica cardaca . bipsia
Angio-
miocrdica
CARDIOPATIA GRAVE

 cardiopatia isqumica,
 cardiopatia hipertensiva,
 miocardiopatias,
 valvopatias,
 cardiopatias congnitas,
 arritmias,
 pericardiopatias,
 aortopatias
 cor pulmonale crnico.
Cardiopatia Grave
I. Cardiopatia Isqumica

Forma aguda (IAM/angina instvel)

 Sndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento de


segmento ST com
- Sinais de baixo dbito; sinais de insuficincia cardaca aguda;
presena de arritmia ventricular complexa; sinais de disfuno
ventricular; e/ou em paciente j revascularizado, sem condies de
tratamento cirrgico ou percutneo.

 Sndromes coronarianas agudas com supradesnivelamento do


segmento ST ou BRE novo
- Choque cardiognico (Killip IV); sinais de insuficincia cardaca
aguda (Killip II-III); presena de arritmia ventricular maligna;
complicao mecnica do IAM (ruptura de parede livre, CIV,
disfuno de msculo papilar); IAM anterior extenso (V1-V6 DI aVL);
presena de BAV II, grau Mobiz II, BAVT, ou distrbio de conduo
intraventricular; infarto perioperatrio de CRM; quadro clnico de
IAM, em paciente j com infarto prvio de grande extenso, ou com
IC j estabelecida.
Cardiopatia Grave
I. Cardiopatia Isqumica
Forma crnica (angina estvel)

 Quadro clnico de forma crnica


- Angina classes III e IV da CCS (Canadian Cardiovascular
Society), apesar da teraputica mxima adequadamente
usada; manifestaes clnicas de insuficincia cardaca,
associada isquemia aguda nas formas crnicas, a presena
de disfuno ventricular progressiva; arritmias graves
associadas ao quadro anginoso, principalmente do tipo
ventricular (salvas de extra-sstoles, taquicardia ventricular no
sustentada ou sustentada (devem-se associar dados do ECG e
Holter).
Cardiopatia Grave
I. Cardiopatia Isqumica

 Eletrocardiograma (repouso)

- Zona eltrica inativa (localizao e magnitude),


- alteraes permanentes e significativas na repolarizao ventricular;
- alteraes isqumicas de ST-T(tipo segmento ST permanentemente
elevado, configurando a possibilidade de aneurisma ventricular);
- distrbios da conduo AV e IV (QRS maior que 120 ms);
- hipertrofia ventricular esquerda de grande magnitude;
- fibrilao atrial crnica;
- arritmias ventriculares complexas (associar com dados do Holter).
Cardiopatia Grave
I. Cardiopatia Isqumica

 Radiografia do trax
- Cardiomegalia; congesto venocapilar pulmonar; derrame pleural
bilateral ou unilateral importante.

 Teste ergomtrico
- Limitao da capacidade funcional (<5 MET); angina em carga
baixa (<5MET); infradesnvel do segmento ST: precoce (carga
baixa), acentuada (>3mm), morfologia horizontal ou descendente,
mltiplas derivaes, durao prolongada (>6 min no perodo de
recuperao). Supradesnvel de ST, sobretudo em rea no
relacionada a infarto prvio; comportamento anormal da presso
arterial diastlica: queda de PAS >30mmHg; insuficincia
cronotrpica (elevao inadequada da freqncia cardaca,
descartado o uso de drogas que possam alterar o cronotropismo);
sinais de disfuno ventricular esquerda associada ao esforo;
arritmias ventriculares complexas, durante ou ps-esforo.
Cardiopatia Grave
I. Cardiopatia Isqumica

 Cintilografia miocrdica associada a teste


ergomtrico (tlio, MIBI)
- Defeitos de perfuso mltiplos ou reas extensas (reas
hipocaptantes definitivas ou transitrias); dilatao da cavidade
ventricular esquerda ao esforo; hipercaptao pulmonar; frao de
ejeo (FE) em repouso ou esforo < (40 %); comportamento anormal
da FE ao exerccio (variao da FE<5%); mobilidade parietal regional
ou global anormal.

 Cintilografia miocrdica associada a dipiridamol e


outros frmacos
- Interpretao semelhante definida para a cintilografia com teste
ergomtrico.
Cardiopatia Grave
I. Cardiopatia Isqumica

 Ecocardiograma (em repouso)

- Frao de ejeo <0,40 . Alteraes segmentares de grande


magnitude ou vrios segmentos que modificam a contratilidade
ventricular, levando reduo da frao ventricular; dilatao das
cmaras esquerdas, especialmente se associadas HVE;
complicaes associadas: disfuno dos msculos papilares,
insuficincia mitral, CIV, pseudo-
pseudo-aneurismas, aneurismas, trombos
intracavitrios; complicaes associadas ao esforo ou aos
procedimentos farmacolgicos; aparecimento de alteraes da
contratilidade segmentar inexistentes no ecocardiograma em
repouso. Anormalidades em dois segmentos da parede ventricular
em repouso ou induzidas com doses baixas de dobutamina; resposta
inotrpica inadequada ao uso de drogas cardioestimulantes;
acentuao das alteraes de contratilidade preexistentes;
comportamento anormal da FE ao exerccio.
Cardiopatia Grave
I. Cardiopatia Isqumica

 Eletrocardiografia dinmica (Holter)


- Alteraes isqumicas dinmicas (ST-T--t), associadas ou no dor
anginosa, com ou sem sintomas de disfuno ventricular esquerda;
isquemia miocrdica silenciosa; arritmias ventriculares complexas,
transitrias ou no; fibrilao atrial e flutter atrial associados
isquemia; distrbios de conduo atrioventricular e intraventricular
relacionados isquemia bloqueios de ramos induzidos pelo esforo
fsico.

 Cinecoronarioventriculografia
- Leso de tronco de coronria esquerda > 50%; leses em 3 vasos,
moderadas a importantes (>70% em 1/3 proximal ou mdio) e,
eventualmente, do leito distal, dependendo da massa miocrdica
envolvida; leses em 1 ou 2 vasos de > 70%, com grande massa
miocrdica em risco; leses ateromatosas extensas e difusas, sem
viabilidade de correo cirrgica ou por interveno percutnea; frao
de ejeo < 0,40; hipertrofia e dilatao ventricular esquerdas; reas
extensas de acinesia, hipocinesia e discinesia; aneurisma de ventrculo
esquerdo; complicaes mecnicas: Insuf. Mitral, CIV.
Cardiopatia Grave
I. Cardiopatia Isqumica
 Fatores de risco e condies associadas
- Idade >70 anos, hipertenso, diabetes,
hipercolesterolemia familiar; vasculopatia aterosclertica
importante em outros territrios, como cartidas, membros
inferiores, renais, cerebrais.

 Ps-infarto do miocrdio
- Cintilografia ou RNM para pesquisa de viabilidade e
demarcao de necrose, pois a extenso de necrose
marca de gravidade; disfuno ventricular esquerda (reas
de acinesia, hipocinesia e discinesia); isquemia distncia
(em outra rea que no a do infarto); arritmias
ventriculares complexas; idade avanada (> 70 anos);
comorbidades associadas, como diabetes mellitus; doena
pulmonar obstrutiva severa, neoplasias, doena arterial
perifrica, comprometendo vrios leitos arteriais.
Cardiopatia Grave
I. Cardiopatia Isqumica

 Quando o tratamento adequado clnico,


intervencionista ou cirrgico melhorar ou
abolir as alteraes acima descritas, o conceito
de gravidade deve ser reconsiderado e
reavaliado.

 Manuteno na Condio de Cardiopatia Grave:


FE permanece < 40%
rea de necrose valor >20%
arritmias malignas.
Cardiopatia Grave
II. CARDIOPATIA HIPERTENSIVA

 Nveis tensionais + Leses em rgos-


rgos-Alvo
presso diastlica < 110mmHg + danos a rgo(s)-alvo = cifra
baixa complicada
presso diastlica > 110mmHg + dano a rgo(s)-alvo = cifra alta
complicada
 cardiopatia hipertensiva, a gravidade: HVE pelo ECG com ARV
ou ecocardiograma
 crebro: isquemia cerebral transitria, acidente vascular
cerebral isqumico ou hemorrgico.
 rins: creatinina >3,0mg/dl, ou DCE abaixo de 30ml/min; presena de
albuminria e/ou sinais de insuficincia renal crnica (reduo do
tamanho dos rins, disfuno plaquetria, anemia crnica, distrbio do
equilbrio cido bsico, hiperazotemia).
 Artrias perifricas: aneurisma e/ou disseco da aorta, trombose
arterial perifrica, estenose de cartida >70% assintomtica e > 50%
com sintomas.
 retina: hemorragias, exsudato e papiledema
Cardiopatia Grave
III. MIOCARDIOPATIAS

 Miocardiopatias hipertrficas

 Miocardiopatias dilatadas (primrias ou


secundrias)

 Miocardiopatia restritiva (endomiocardiofibrose,


fibroelastose, miocardiopatias infiltrativas-
amiloidose)

 Cardiopatia chagsica crnica


Cardiopatia Grave
III. MIOCARDIOPATIAS
 Miocardiopatias hipertrficas

Presena de um ou mais fatores abaixo:

- pte sintomtico c/ histria de sncope, angina, IC e embolia sistmica;


- diagnstico na infncia (baixa idade);
- hipertrofia moderada ou severa, com alteraes isqumicas de ST-T;
- cardiomegalia;
- disfuno ventricular esquerda sistlica, com FE < 40%;
- fibrilao atrial;
- sndrome de Wolff-Parkinson-White associada;
- arritmias ventriculares complexas;
- regurgitao mitral importante;
- doena arterial coronariana grave associada;
- forma obstrutiva com gradiente de via de sada >50mmHg;
- perfil citogentico de alto risco.
Cardiopatia Grave
III. MIOCARDIOPATIAS

 Miocardiopatias dilatadas (primrias ou


secundrias)
Presena de um ou mais fatores abaixo:

- histria de fenmenos tromboemblicos sistmicos;


- cardiomegalia importante;
- ritmo de galope (B3);
- insuficincia cardaca CF III e IV;
- FE < 0,40;
- fibrilao atrial ou arritmias ventriculares complexas;
- distrbios da conduoIV com complexos QRS >120mms ou presena
de assincronia ventricular demonstrada por ecocardiograma, com
Doppler tissular.
Cardiopatia Grave
III. MIOCARDIOPATIAS

 Miocardiopatias restritivas (endomiocardiofibrose,


fibroelastose, miocardiopatias infiltrativas-
amiloidose)

Presena de um ou mais fatores abaixo::


- histria de fenmenos tromboemblicos;
- cardiomegalia acentuada;
- insuficincia cardaca classe funcional III e IV;
- envolvimento do ventrculo direito;
- fibrose miocrdica acentuada;
- regurgitao mitral e/ou de tricspide importante.
Cardiopatia Grave
III. MIOCARDIOPATIAS

 Cardiopatia chagsica crnica

- Histria de sncope;
- fenmenos tromboemblicos; cardiomegalia acentuada;
- insuficincia cardaca classe funcional III e IV;
- fibrilao atrial ou arritmias ventriculares complexas;
- bloqueio bi ou trifascicular sintomtico
- BAVT
Cardiopatia Grave
III. VALVOPATIAS

 Leses Vlvula Mitral (incluindo PVM)

 Vlvula Artica

 Vlvula Pulmonar

 Vlvula Tricspide
Cardiopatia Grave
III. VALVOPATIAS

 Insuficincia mitral
Quadro clnico
- insuficincia cardaca classe funcional III e IV; frmito
sistlico palpvel na regio da ponta; primeira bulha inaudvel
ou acentuadamente hipofontica no foco mitral; sopro
holossistlico no foco mitral, de intensidade > 3/6, com
irradiao em faixa ou crculo; segunda bulha hiperfontica no
foco pulmonar; desdobramento amplo e constante da segunda
bulha no foco pulmonar; insuficincia mitral aguda associada
ou no a processo isqumico.
ECG - Sinais de AE e VE, com alt. RV; Fibrilao Atrial
ECO - jato regurgitante de grande magnitude;
comprometimento progressivo da funo ventricular sistlica;
aumento significativo do dimetro sistlico do ventrculo
esquerdo; inverso do fluxo sistlico em veia pulmonar; sinais
de hipertenso pulmonar.
Hemodinmica - frao de regurgitao >60%
Cardiopatia Grave
III. VALVOPATIAS
 Estenose mitral

Quadro clnico
- Histria de comissurotomia mitral prvia; tromboemblismo; IC c/ CF
III e IV; episdios de EAP; escarros hempticos; fibrilao atrial;
estalido precoce de abertura da valva mitral; impulso sistlica de
ventrculo direito; B2 hiperfontica no FP; sinais de Insuf.Tricspide.

ECG - Fibrilao atrial; sinais de sobrecarga de cmaras direitas.

RX - Inverso do padro vascular pulmonar; sinais de H. Pulmonar.

ECO - rea valvar <1,0cm2; gradiente transvalvar mitral mdio >15


mmHg; sinais de hipert. pulmonar (PSAP > 50mmHg); trombo em AE.

Hemodinmica - rea valvar <1,0 cm2; gradiente diastlico mitral


mdio >15 mmHg; presso mdia de capilar pulmonar ou de trio
esquerdo >20 mmHg; presso sistlica da artria pulmonar >50
mmHg.
Cardiopatia Grave
III. VALVOPATIAS

 Prolapso valvar mitral

Histria familiar de morte sbita; histria de sncope; fenmenos


tromboemblicos; sndrome de Marfan associada; arritmias
ventriculares complexas; fibrilao atrial; disfuno ventricular
esquerda; regurgitao mitral importante; prolapso valvar
tricspide associado; cardiomegalia (aumento de cmaras
esquerdas); rotura de cordoalhas tendneas.

 Pacientes portadores de prtese cardaca

Presena de hemlise com necessidade de hemoterapia; sinais de


disfuno prottica aguda ou crnica; histria de endocardite
pregressa ou atual; presena de gradiente no funcional,
acarretando disfuno/dilatao ventricular.
Cardiopatia Grave
III. VALVOPATIAS

 Estenose artica

Quadro clnico - Sintomas de baixo dbito cerebral (tontura, lipotimia,


sncope); angina; presena de B3; insuficincia cardaca; presso
arterial diferencial reduzida; pico tardio de intensidade mxima do
sopro; desdobramento paradoxal da segunda bulha; fibrilao atrial.
Eletrocardiograma - SVE importante, com infra ST e onda T negativa
em precordiais esquerdas; SAE; FA; arritmias ventriculares complexas;
bloqueio atrioventricular total.
ECO - rea valvar < 0,75 cm2; gradiente mdio de presso transvalvar
artica > 50 mmHg; gradiente mximo > 70 mmHg; sinais de
hipocinesia ventricular esquerda.
Hemodinmica - rea valvar <0,75 cm2; hipocinesia ventricular
esquerda; coronariopatia associada.
Situao ps-cirrgica - de consenso que a obstruo permanece,
embora com um gradiente menor, mantendo, portanto, a condio
fisiopatolgica. A permanncia da definio de cardiopatia grave
depender do gesto profissional.
CONCLUSO 1

 " preciso no confundir gravidade de uma cardiopatia com


Cardiopatia Grave, uma entidade mdico-pericial (Besser, HW).
 Essencialmente, a classificao de uma Cardiopatia Grave no
baseada em dados que caracterizam uma entidade clnica, e sim,
nos aspectos de gravidade das cardiopatias, colocados em
perspectiva com a capacidade de exercer as funes laborativas e
suas relaes como prognstico de longo prazo e a sobrevivncia
do indivduo.
 Tratamento pode modificar a evoluo/gravidade (reversibilidade).
 Inativos (no exercem atividade laboral)
CONCLUSO 2

 nunca devemos achar, de antemo, que


pacientes submetidos a quaisquer das
intervenes mencionadas tm a condio
mdico-pericial de Cardiopatia Grave, como
erroneamente interpretado por muitos.
Considera-se portador de Cardiopatia Grave,
quando existir uma doena cardaca que
acarrete o total e definitivo impedimento das
condies laborativas, existindo, implicitamente,
uma expectativa de vida reduzida ou diminuda,
baseando-se o avaliador na documentao e no
diagnstico da cardiopatia.
PERGUNTA:

 Quais os melhores critrios para o


diagnstico de cardiopatia grave?

 Basta o ecocardiograma em repouso ou


devo sempre fazer avaliao funcional?

 E se a avaliao funcional incorrer em


risco para o paciente?
Avaliao da capacidade funcional do corao
(NYHA)

 a) GRAU I: pacientes sem limitao da atividade fsica. A


atividade fsica normal no provoca sintomas.

 b) GRAU II: pacientes com leve limitao da atividade


fsica. Sentem-se bem em repouso,sintomas aos grandes
esforos;

 c) GRAU III: pacientes com ntida limitao da atividade


fsica. Estes pacientes sentem-se bem em repouso,
sintomas aos pequenos esforos;

 d) GRAU IV: impossibilitados de qualquer atividade


fsica. Sintomas mesmo em repouso.
O B R I G A D O

Jos Carlos Dias Carneiro


jccarneiro@esame.com.br
www.esame.com.br