BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hiperpigmentasi periorbital yang juga dikenal sebagai hiperpigmentasi

periokular, melanosis periorbital, lingkaran hitam, infraorbital gelap, perubahan
warna infraorbital, atau hiperkromia kulit idiopatik di wilayah orbital, adalah
kondisi umum yang dihadapi dalam praktik dermatologi dimana wujud kelainan
kulityang dimaksud didefinisikan sebagai lingkaran bilateral atau coklat yang
homogen setengah lingkaran atau gelap makula berpigmen coklat di regio
periokular.(1,2) Hal ini dapat mempengaruhi kesejahteraan emosional individu dan
pengaruh kualitas hidup.(3,4) Data ilmiah yang sangat sedikit menyediakan profil
klinis dan patogenesis hiperpigmentasi periorbital.(5,6)

Hiperpigmentasi periorbital disebabkan oleh berbagai faktor eksogen dan

endogen.(5,6) Faktor-faktor penyebab termasuk genetik, pigmentasi berlebihan,
hiperpigmentasi pasca sekunder dari dermatitis atopik dan dermatitis kontak
alergi, edema periorbital, vaskularisasi berlebihan, bayangan mengenai
kelemahan kulit dan palung air mata karena penuaan.(5,6) Ada sejumlah pilihan
pengobatan yang tersedia untuk hiperpigmentasi periorbital.(7,8) Di antara
alternatif yang tersedia untuk mengobati hiperpigmentasi periorbital adalah agen
depigmentasi topikal, seperti hidrokuinon, asam kojic, asam azelaic, dan asam
retinoat topikal, dan terapi fisik, seperti chemical peel, koreksi bedah, dan terapi
laser, yang sebagian besar telah teruji untuk terapi melasma dan kondisi umum
lain dari hiperpigmentasi yang terjadi pada wajah.(7,8) Tujuan pengobatan harus
mengidentifikasi dan mengobati penyebab utamahiperpigmentasi serta faktor-
faktor yang berkontribusi.(9,10)

1
2.1 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi,

epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis
banding, penatalaksanaan dan prognosis dari hiperpigmentasi periorbital.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Hiperpigmentasi periorbital yang dikenal sebagai hiperpigmentasi

periokular, melanosis periorbital, lingkaran hitam, infraorbital gelap, perubahan
warna infraorbital, atau hiperkromia kulit idiopatik di wilayah orbital, adalah
wujud kelainan kulit yang didefinisikan sebagai lingkaran bilateral atau coklat
yang homogen setengah lingkaran atau gelap makula berpigmen coklat di regio
periokular. (1,2,3)

2.2 Epidemiologi
Prevalensi hiperpigmentasi periorbital diperkirakan 30,76%. Sheth et al
yang meneliti prevalensi hiperpigmentasi periorbital melaporkan kelompok usia
yang paling umum adalah 16-25 tahun dan yang POH memiliki dominan yang
(1)
lebih tinggi untuk perempuan atas laki-laki (1: 4,2). Kondisi genetik tidak
selalu bawaan (hadir sejak lahir).(1,2,3) Genotip bersifat tetap pada saat
(1,2,3)
pembuahan, namun fenotip mungkin tidak bermanifestasi sampai dewasa.
Dalam kasus seperti penetrasi yang berkaitan dengan usia, yang mendukung
bahwa onset usia hiperpigmentasi periorbital di mayoritas pasien dalam
penelitian yang dilaksanan oleh Sheth et al adalah di masa dewasa awal, yaitu,
16-25 tahun. (1,2,3)
Variasi musiman terlihat hanya 15% penderita mengalami
ketidaknyamanan terhadap kondisi mereka di musim dingin yang menunjukkan
bahwa perubahan musiman telah memperoleh dampak yang kecil pada
hiperpigmentasi periorbital (P> 0,05). (1,2,3)
Hasil penelitian Sheth et al, sesuai dengan hasil peneilitian dari Ranu et al
mengenai jenis yang paling umum dari hiperpigmentasi periorbital pada pasien

3
India menjadi tipe konstitusional.(1,2,3) Penelitian ini menunjukkan bahwa 51,50%
dari pasien memiliki jenis konstitusional hiperpigmentasi periorbital, sementara
Ranu et al telah melaporkan bahwa dalam studi mereka di Cina, Melayu dan
pasien India, bentuk paling umum dari hiperpigmentasi periorbital yang diamati
adalah pembuluh darah (41,8%), diikuti oleh konstitusi (38,6%), jenis pasca
(1,4)
inflamasi (12%) dan efek akibat pembayangan (11,4%). Jenis konstitusional
hiperpigmentasi periorbital lebih sering terlihat di Melayu (65%) dan India
(94%). (1,2,3)
Dalam jenis hiperpigmentasi pasca inflamasi dari hiperpigmentasi
periorbital, 33% pasien memiliki riwayat dermatitis atopi dalam penelitian ini
sementara itu 55,4% dalam penelitian yang dilakukan oleh Ranu et al. (1,2,3)

Sarma et al telah mengusulkan bahwa semua pigmentary demarcation line

(PDL) yang dijelaskan pada wajah termasuk pigmentary demarcation line jenis
F, G, H benar-benar mewakili margin patch pigmen yang erat sesuai dengan
garis Blaschko di wajah dan telah mengusulkan bahwa mosaicism mungkin
(1,2,3)
memainkan peran dalam pengembangan pigmentary demarcation line.
Malakar et al telah didefinisikan melanosis periorbital sebagai perpanjangan dari
pigmentary demarcation line jenis F wajah yang diamati pada 22 (11%) pasien
dalam penelitiannya. (1,2,3) Hanya satu pasien (0,5%) mengalami garis pigmentary
demarcation line jenis G. (1,2,3)
Penelitian ini meaporkan bahwa 126 (63%) pasien memiliki riwayat
(1,2,3)
keluarga positif hiperpigmentasi periorbital. Sepuluh jenis pasien (62,5%)
memiliki riwayat keluarga positif hiperpigmentasi periorbital, yang mungkin
(1,2,3)
karena kulit daerah periorbital yang tipis merupakan sifat yang diturunkan.
Ranu et al melaporkan 42,2% pasien memiliki riwayat keluarga positif POH.(1,2,3)
Watanabe et al melaporkan bahwa dari 12 pasien dari lingkaran hitam
termasuk dalam studi mereka, semua 12 pasien (100%) mengungkapkan deposisi
kulit melanin dengan pemeriksaan histopatologi. (1,2,3) Berbeda dengan penelitian

4
 Sheth et al yang menunjukkan 60.50% pasien memiliki pigmentasi kulit, 38%
pasien memiliki epidermal pigmentasi, sedangkan 1,5% pasien memiliki jenis
campuran pigmentasi pada pemeriksaan lampu Wood. (4,5,6)
Penelitian ini meaporkan bahwa 40% pasien melaporkan kurang tidur yang
(4,5,6)
memadai. Dalam sebuah studi oleh Ranu et al, 94 (51,1%) dan 83 (41,5%)
(4,5,6)
pasien melaporkan masing-masing mengalami kurang tidur dan insomnia.
Semua pasien yang menggunakan kosmetik yang berbeda di daerah periorbital (n
= 65, 36,5%) menyampaikan riwayat sering menggosok mata dan menggaruk di
daerah periorbital yang menyiratkan bahwa mungkin ada beberapa bahan di
dalamnya yang menyebabkan dermatitis kontak alergi dan meninggalkan resolusi
(4,5,6)
hiperpigmentasi pasca inflamasi di daerah periorbital. Namun, ini perlu
dievaluasi lebih lanjut oleh studi ilmiah terpisah yang sebagai hasilnya tidak
signifikan secara statistik dalam penelitian ini. (4,5,6)
Tiga puluh persen pasien memiliki gangguan refraksi yaitu myopia yang
hanya 12% dari secara teratur menggunakan kacamata atau lensa kontak
sehingga menyebabkan kelelahan otot periorbital. (7,8,9)

2.3 Etiologi
Ada beberapa etiologi dari hiperpigmentasi periorbital, antara lain:
1. Genetik
(1,2,3)
Hiperpigmentasi periorbital dianggap memiliki dasar genetik.
Goodman dan Belcher melaporkan banyak keluarga dengan pigmentasi di
sekitar area periorbital dikarenakan anggota keluarga yang memiliki kasus
(1,2,3)
yang sama. Banyak dari mereka yang mengakui bahwa warna gelap area
sekitar mata mulai terjadi sejak masa kanak-kanak dan meningkat seiring
(1,2,3)
pertambahan usia. Mereka juga menyadari bahwa stres membuat
perubahan pigmen area mata semakin parah. (1,2,3)

5
 2. Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi.
Pigmentasi yang berlebihan juga dapat disebabkan akibat pascainflamasi
seperti dermatitis atopik, dermatitis kontak alergi dan kondisi dermatologis
(1,2,3)
lain seperti liken planus pigmentosus, dan dapat diinduksi obat.
Hiperpigmentasi periorbital dapat terjadi karena menggosok dan menggaruk
kulit di sekitar mata sehingga mengakibatkan akumulasi cairan karena alergi
seperti pada kasus dermatitis atopik dan dermatitis kontak alergi. (1,2,3)
3. Lokasi Pembuluh Darah yang Superfisial
Lokasi pembuluh darah yang superfisial dan kulit tipis yang melapisi
otot orbicularis oculi merupakan penyebab lain dari hiperpigmentasi
periorbital. (1,2,3) Kondisi ini biasanya melibatkan seluruh kelopak mata bawah
yang menampilkan warna ungu karena pembuluh darah yang menonjol dan
kulit yang tipis. (1,2,3)
4. Edema Periorbital
Wilayah kelopak mata memiliki struktur spons yang dapat
(4,5,6)
menyebabkan akumulasi cairan karena penyebab sistemik dan lokal.
Fitur diagnostik yang disarankan yaitu semakin memburuk di pagi hari atau
setelah makan makanan asin. (4,5,6)
5. Lingkungan
Radiasi ultraviolet memperburuk hiperpigmentasi periorbital dan
beberapa faktor gaya hidup dapat berkontribusi pada hiperpigmentasi
periorbital termasuk kurang tidur, stres, terlalu sering menggunakan alkohol,
dan merokok. (7,8,9)

2.4 Patofisiologi
Ada dua jenis hiperpigmentasi periorbital gelap yakni mereka dengan
etiologi yang didominasi pembuluh darah dan orang-orang dari etiologi yang
(1,2,3)
didominasi melanin. Mayoritas, hal ini telah bercampur asal dan etiologi
oleh kombinasi dari melanin pigmen dan lingkaran gelap hemosiderin. (1,2,3)

6
 Hiperpigmentasi periorbital dengan etiologi vaskular predominan
(1,2,3)
menampilkan pola keturunan autosom dominan. Mereka biasanya muncul
lebih awal, selama masa kanak-kanak atau remaja, dan lebih sering terjadi ada
(1,2,3)
kelompok etnis Arab, Turki, Hindu dan Iberia. Diagnosis jenis lingkaran
mata gelap dilakukan dengan menarik kelopak mata bawah agar tervisualisasi
dengan transparan dari pembuluh darah di bawah kulit. (1,2,3)
Hiperpigmentasi periorbital dengan etiologi melanin predominan lebih
sering terjadi pada pasien dengan fototip lebih tinggi tetapi dapat mempengaruhi
pasien dengan fototip lebih rendah - pasien lebih tua biasanya memiliki paparan
matahari yang berlebihan dan kumulatif. (1,2,3)
Proses fisiologis penuaan kulit mengarah ke palpebra yang mengalami
kesalahan flaksid dan tertutup yang memperburuk tampakan lingkaran mata
gelap.(1,2,3) Selain itu, paparan berlebihan terhadap sinar matahari, yang
menyebabkan peningkatan pigmentasi, penurunan ketebalan kulit dan
vasodilatasi lokal, bisa menjadi faktor etiologi yang signifikan untuk lingkaran
mata gelap. (1,2,3)

(Gambar. 1 (a) gambar hitung monomorfik keratinosit dan melanosit pada jaringan
kulit, , (b) (H dan E) contoh pewarnaan sampel (400), (c ekspresi tirosinase dalam
kasus Hiperpigmentasi periorbital (400), (d and e) Ekspresi Melan A dalam kasus
Hiperpigmentasi periorbital dan kontrol, masing-masing (400) (f) Skema
pengukuran parameter epidermis: panjang epidermis dalam, panjang epidermis luar,
ketebalan epidermis maksimum dan ketebalan epidermis minimum. Dirujuk dari
kepustakaan ke 3)

7
 Kandungan nikotin dalam rokok menyebabkan merokok memberikan
penampilan pucat dari kulit secara umum, meningkatkan kontras pada lingkaran
di bawah mata, alkohol dan kurang tidur menyebabkan vasodilatasi dan
peningkatan aliran darah palpebra; pernapasan mulut menyebabkan edema di
selaput lendir hidung dan paranasal, menyempitkan drainase vena palpebra dan
menyebabkan darah menjadi stasis dan lingkaran mata gelap. (1,2,3)
Penggunaan terapi pengganti hormon, kontrasepsi, menstruasi dan
kehamilan memperburuk lingkaran bawah mata karena meningkatkan stimulus
untuk memproduksi hormon melanin. (1,2,3)
Penggunaan obat vasodilatasi dan tetes mata berdasarkan analog
prostaglandin yang sama untuk pengobatan penyebab glaukoma, selain
menyebabkan hiperpigmentasi palpebra , juga menyebabkan reabsorpsi lemak di
mata. (1,2,3)
Kekurangan vitamin K, yang penting dalam proses pembekuan darah,
dapat menyebabkan perdarahan kecil dan menyebabkan lingkaran mata gelap.
(1,2,3)
Mekanisme patogenik yang dapat diterima antara lain: (a) peningkatan
kepadatan melanosit, (b) peningkatan rasio melanosit terhadap keratinosit, (c)
peningkatan produksi melanin oleh melanosit, (d) peningkatan atau transfer
melanin yang berlebih ke keratinosit yang berdekatan, (e) deposit melanofag
yang bervariasi dalam sel dermis, (f) kulit kelopak mata yang tipis dan translusen
berpasangan degan kapiler prominen yang berada di superfisial atau
telangiektasia dan(g) bayangan karena kendurnya kulit, otot tarsus yang
bergelantungan, kantung mata atau edema periorbital atau saluran air mata yang
dalam. (4,5,6)

2.5 Manifestasi Klinis

Hiperpigmentasi periorbital secara klinis ditandai dengan daerah keabuan
berwarna gelap, pigmentasi coklatan-hitam di sekitar kelopak mata. yang
memberikan tampilan lelah dari pasien. (1,2,3)

8
 Klasifikasi yang diusulkan oleh Ranu et al sebagai berikut:
a. Konstitusional
Adanya pita melengkung pigmentasi dari coklat hingga hitam pada kulit
kelopak mata bawah dengan bentuk seperti bingkai orbital yang sering
melibatan kelopak mata atas. (4)

(Gambar. 2 Hiperpigmentasi periorbital tipe

konsitusional. Dirujuk dari kepustakaan ke 4)
b. Pasca inflamasi
Adanya patch tidak teratur dengan pigmentasi dari coklat hingga abu-
abu baik pada kelopak mata bawah maupun atas dengan fitur likenifikasi,
aksentuasi dari lipatan kulit, dan papula eksimatosa atau patch di sekitarnya.
Riwayat atopi pribadi dan/atau keluarga mungkin hadir atau mungkin tidak
hadir. (4)

(Gambar. 3 Hiperpigmentasi periorbital tipe

pasca inflamasi. Dirujuk dari kepustakaan ke 4)
c. Vaskular
Adanya eritema yang mendominasi melibatkan aspek dalam dari
kelopak mata bawah, dengan kapiler menonjol atau telangiektasia (kapiler)
atau adanya warna kebiruan dari kelopak mata bawah dan vena yang berwarna
kebiruan yang terlihat menjadi lebih menonjol saat kulit di atasnya ditarik. Ini
merupakan jenis hiperpigmentasi periorbital yang tampaknya disebabkan oleh
kombinasi dari transparansi dan vaskularisasi kulit. (4)

9
 (Gambar. 4 Hiperpigmentasi periorbital tipe
vaskular. Dirujuk dari kepustakaan ke 4)
d. Efek bayangan
Adanya bayangan gelap di bawah muskulus tarsal, kantung mata, atau
adanya kantung air mata dalam pada aspek medial inferior bingkai orbital
yang hilang dengan pencahayaan langsung. (4)

(Gambar. 5 Hiperpigmentasi periorbital tipe efek

bayangan. Dirujuk dari kepustakaan ke 4)
e. Lainnya
Hiperpigmentasi periorbital dari penyebab lain termasuk anemia,
gangguan hormonal, kekurangan gizi, acanthosis nigricans, kelemahan kulit,
terkait kronis penyakit, kebiasaan, dan lain-lain. (4)
Tingkatan hiperpigmentasi periorbital diakukan dengan pembandingkan
pada area kulit di sekitarnya:
a. Tingkat 0
Warna kulit sebanding dengan daerah kulit wajah lainnya. (4)
b. Tingkat 1
Pigmentasi hampir tidak ada pada lipatan infraorbital. (4)

(Gambr. 6 Hiperpigmentasi periorbital tipe tingkat 1.

Dirujuk dari kepustakaan ke 4)

10
 c. Tingkat 2
Pigmentasi lebih jelas. (4)

(Gambar. 7 Hiperpigmentasi periorbital tipe tingkat 2.

Dirujuk dari kepustakaan ke 4)
d. Tingkat 3
Warna gelap yang lebih dalam, keempat kelopak mata terlibat. (4)

(Gambar. 8 Hiperpigmentasi periorbital tipe tingkat 3.

Dirujuk dari kepustakaan ke 4)
e. Tingkat 4
Tingkat 3 ditambah dengan adanya pigmentasi yang menyebar di area
luar kelopak mata infraorbital. (4)

(Gambar. 9 Hiperpigmentasi periorbital tipe tingkat 4.

Dirujuk dari kepustakaan ke 4)

2.6 Diagnosis
(1,2,3)
Diagnosis terutama didasarkan pada pemeriksaan klinis. Hal ini
penting untuk membedakan kulit kelopak mata gelap dengan bayangan karena
(1,2,3)
saluran air mata yang dalam. Pengguna peregang kulit kelopak mata bawah
dapat membantu untuk membedakan antara pigmentasi nyata dan efek bayangan.
(1,2,3)
Meskipun pembentuk mempertahankan penampilan dengan peregangan,

11
 (1,2,3)
yang terakhir peningkatkan atau penyelesaikan seluruhnya. Sebuah
peningkatan perubahan warna ungu pada pengguna peregangan kelopak mata
bawah adalah karena kulit kelopak mata tipis atau kelopak mata menjadi
hipervaskularisasi. (1,2,3)
Pemeriksaan lampu Wood bisa dilakukan untuk membedakan antara
(4,5,6)
pigmentasi epidermis dan dermis. Variasi pigmentasi epidermis menjadi
(4,5,6)
lebih jelas di bawah cahaya Wood. Untuk pigmentasi dermis, kontras ini
kurang jelas. Evaluasi ultrasonografi dapat membantu untuk membedakan
penyebab pembuluh darah dari hiperpigmentasi periorbital. (4,5,6).

2.7 Diagnosis Banding

1. Acantosis nigricans
Acantosis nigricans adalah suatu kondisi kulit yang ditandai dengan
daerah gelap serta tekstur seperti beludru pada lipatan tubuh. Manifestasi
klinisnya berupa kulit gelap, menebal dan bertekstur seperti beludru dimana
daerah yang biasanya terkena adalah ketiak dan leher. Manifestasi klinisnya
berupa hierpigmentasi plak simetris bergantung area yang terkena. Lesi
padamata berupa lesi papilomatous khususnya pada kelopak mata. (16).

(Gambar. 10 Tampak hiperpigmentasi periorbital pada

acanthosis nigricans. Dirujuk dari kepustakaan ke 13)
2. Dermatitis atopik
Dermatitis atopik adalah peradangan pada kulit yang kronis residif
disertai rasa gatal. Manifestasi klinisnya berupa lesi eksim, likenifikasi dan

12
 juga xerosis. Lesi pada regio mata dapat berupa hiperpigmentasi pasca
(17).
infamasi.

Gambar. 11 Hiperpigmentasi periorbital karena

dermatitis atopik. Dirujuk dari kepustakaan ke 1)
3. Melasma
Melasma adalah hipermelanosis yang didapat, umumnya simetris,
berupa makula coklat tidak rata dengan tempat predileksi pada pipi dan dahi.
(18).

(Gambar.12 Melasma pada regio orbita. Tampak makula coklat di

palpebra inferior. Dirujuk dari kepustakaan ke 14)
4. Nevus Ota
Nevus Ota adalah jenis nevus yang menyerupai bercak Mongolia,
menyerang kelopak mata, konjungtiva, dan kulit muka yang berdekatan dan
biasanya unilateral. (19).

13
 (Gambar. 13 Nevus Ota pada regio orbita. Tampak makula hiperpigmentasi
periorbital. Dirujuk dari kepustakaan ke 15)

2.8 Penatalaksanaan
Ada sejumlah pilihan pengobatan yang tersedia untuk hiperpigmentasi
periorbital.(1,2,3) Di antara pilihan pengobatan yang tersedia untuk
hiperpigmentasi periorbital termasuk agen topikal depigmentasi, seperti
hidrokuinon, asam kojic, asam azelaic, asam retinoat topikal, dan terapi fisik,
termasuk chemical peel, koreksi bedah, dan terapi laser, yang sebagian besar teah
teruji secara ilmiah untuk melasma dan kondisi umum lain yang mengalami
hiperpigmentasi, yang juga terjadi pada wajah. (1,2,3)
Tujuan pengobatan harus mengidentifikasi dan mengobati penyebab utama
hiperpigmentasi serta faktor kontribusinya. (1,2,3)
1. Agen topikal.
Agen pemutih topikal fenol atau nonfenol digunakan dalam pengobatan
(1,2)
hiperpigmentasi, terutama hidrokuinon dan tretinoin. Mekanisme kerja
dari kebanyakan agen pemutih adalah penghambatan enzim tirosinase, yang
menghambat konversi dopa menjadi melanin, sehingga menyebabkan
pengurangan isi melanin epidermis. (1,2,3)
2. Hidrokuinon
Hidrokuinon juga dikenal sebagai 1,4 dihidroksibenzen, adalah agen
pemutih yang paling banyak diresepkan di seluruh dunia.(1,2,3) Obat ini
digunakan dengan konsentrasi dari 2 sampai 6%.(1,2,3) Efek pengobatan

14
umumnya menjadi jelas setelah 5 sampai 7 bulan terapi, maka pengobatan
harus diberikan setidaknya selama tiga bulan. (1,2,3).
Efek samping akut yang sering diamati termasuk iritasi ringan pada
kulit, gatal-gatal, hiperpigmentasi pasca inflamasi, dan hipokromia temporal.
((1,2,3)
Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan okronosis eksogen,
leukomelanoderma en confetti, perubahan warna kuku, dan koloid millium
(1,2,3)

Hidrokuinon dilaporkan menyebabkan kanker pada hewan pengerat,

namun potensi karsinogen pada manusia belum ditetapkan.(1,2,3)) Sejumlah
penelitian telah menunjukkan bahwa hidrokuinon aman dan tidak ada kasus
kanker kulit atau keganasan yang dilaporkan dengan pemakaian topikal dari
(1,2,3)
hidrokuinon, yang telah digunakan selama lebih dari 50 tahun.
Hidrokuinon juga telah aman digunakan di daerah periokular. (1,2,3)

(Gambar. 14 (a dan b) Sebelum dan sesudah terapi dengan

krim hidrokuinon 4%. Dirujuk dari kepustakaan ke 5)

(Gambar. 15 (a dan b) Sebelum dan sesudah terapi dengan peel

asam salisilat 30 %. Dirujuk dari kepustakaan ke 5)

15
 (Gambar 16. Sebelum dan sesudah. Contoh pasien dengan lingkaran gelap
infraorbital yang mengalami terapi dengan peningkatan volume dengan
injeksige hialuronik. Dirujuk dari kepustakaan ke 6)

3. Tripel kombinasi.
Administrasi Obat dan Makanan (FDA) Amerika Serikat telah
menyetujui kombinasi modifikasi dari formula Kligman ini, yang
mengandung 4% hidrokuinon, 0,05% tretinoin dan 0,01% fluosinolon
asetonid untuk digunakan dalam melasma dan berbagai gangguan pigmentasi
lain, tapi penggunaan jangka panjang di daerah periorbital menyebabkan
kekhawatiran karena mengandung steroid topikal. (1,2,3).
4. Asam Kojic
Asam kojic merupakan turunan jamur alami yang diproduksi oleh
(1,2,3)
spesies Aspergillus dan spesies Penicillium. Kerjanya dengan
menghambat tirosinase, dan digunakan dalam konsentrasi mulai dari 1 sampai
4%. (1,2,3)
Dalam penelitian yang dilakukan oleh Lim et al ditemukan bahwa
penambahan asam kojic untuk gel yang mengandung 10% asam glikolat dan
(1,2,3)
2% hidrokuinon lebih meningkatkan pigmentasi di melasma. Meskipun
tidak ada penelitian, asam kojic telah dicoba secara anekdot dalam pengobatan
(1,2,3)
hiperpigmentasi periorbital dan telah ditemukan efektif. Efek samping
dari asam kojic termasuk eritema dan dermatitis kontak. (1,2,3)
5. Asam azelaic (AZA).
Asam azelaic (1,7- asam heptanedikarboksil) awalnya dikembangkan
sebagai agen anti jerawat topikal, tetapi karena efeknya pada tirosinase, obat
ini juga telah digunakan dalam pengobatan kelainan hiperpigmentasi seperti

16
 melasma. (1,2,3) Mekanisme kerjanya meliputi penghambatan sintesis DNA dan
enzim mitokondria, sehingga menginduksi efek sitotoksik langsung pada
(1,2,3)
melanosit. Penelitian in vitro menunjukkan bahwa AZA mengganggu
sintesis DNA dan enzim mitokondria dalam melanosit abnormal dan
fibroblast, sehingga leukoderma atau ochronosis eksogen tidak berhubungan
(1,2,3)
dengan penggunaannya. Hal ini dapat digunakan dengan aman untuk
jangka waktu yang lama. Sejak obat ini ditemukan dan ternyata efektif untuk
hiperpigmentasi pasca inflamasi di wajah, obat ini menjadi agen yang
berpotensi menjanjikan untuk hiperpigmentasi periokular akibat
hiperpigmentasi pascainflamasi. (1,2,3)
6. Arbutin.
Arbutin adalah ekstrak dari daun semak bearberry dan tanaman
(1,2,3)
cranberry, pir, atau blueberry. Obat ini menghambat aktivitas tirosinase,
(1,2,3)
tetapi juga menghambat maturasi melanosom. Efeknya tergantung dosis,
namun konsentrasi tinggi dari arbutin dapat menyebabkan hiperpigmentasi.
Ini tersedia dalam konsentrasi 3%. (1,2,3)
Sebuah terbuka studi acak oleh Ertam et al menemukan bahwa gel yang
mengandung arbutin topikal efektif dalam mengurangi pigmentasi pada pasien
(1,2,3)
melasma. Arbutin juga dapat digunakan dalam hiperpigmentasi wajah
lainnya termasuk POH. (1,2,3)
7. Vitamin C topikal.
Vitamin C, suatu antioksidan, juga telah digunakan dalam pengobatan
(1,2,3)
hiperpigmentasi. Karena asam askorbat tidak stabil di banyak sediaan
topikal, turunan teresterifikasi, seperti L-6 asam askorbat- palmitate dan
(1,2,3)
magnesium askorbil fosfat digunakan dalam senyawa. Asam askorbat-L
adalah antioksidan kulit dominan. (1,2,3) Obat ini mencari oksigen radikal bebas
(1,2,3)
dalam kompartemen berair yang memicu melanogenesis. Vitamin C
meningkatkan produksi kolagen dan menutupi warna stasis darah, yang dapat
meningkatkan tampilan lingkaran hitam di bawah kelopak mata bawah. (1,2,3)

17
 Ohshima et al menunjukkan bahwa vitamin C dan turunannya, seperti
magnesium askorbil fosfat dan asam askorbat glukosida, menghambat
(1,2,3)
melanogenesis di melanosit manusia. Penelitian ini menggunakan dua
jenis lotion 10% vitamin C, sodium askorbat dan asam askorbat glukosida
selama enam bulan dengan cara merenggangkan wajah untuk lingkaran hitam.
Indeks melanin, indeks eritema, ketebalan, dan ekogenitas dermis dari kelopak
mata bilateral diukur dan ditemukan bahwa ada keringanan dari pigmentasi
karena peningkatan ketebalan dermis karena penutupan perubahan warna
gelap dari darah beku. (1,2,3) Namun, mereka tidak menemukan perbedaan yang
signifikan dalam indeks melanin. (1,2,3)
8. Tabir surya.
Hiperpigmentasi dapat ditingkatkan dengan tabir surya sendiri seperti
dilaporkan Guevara dan Pandya dalam penelitian yang dilakukan pada pasien
dengan melasma. (1,2,3) Pasien harus berhati-hati saat menggunakan tabir surya
(1,2)
kimia di area mata halus. Demikian pula, tabir surya spektrum luas dan
ultraviolet (UV) dilapisi kacamata hitam dianggap bermanfaat dalam
hiperpigmentasi periorbital (1,2,3)
9. Chemical peel.
Chemical peel dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan
(1,2,3)
perawatan seperti zat pemutih topikal. Asam glikolat adalah asam
hidroksil alfa yang paling banyak digunakan untuk chemical peel. (1,2,3) Asam
(1,2,3)
glikolat 20% juga dapat digunakan untuk hiperpigmentasi periokular.
Asam laktat 15% telah digunakan dalam hiperpigmentasi periorbital dalam
kombinasi dengan asam trikloroasetat (TCA) 3,75% oleh Vavouli et al dan
ditemukan bahwa hampir semua pasien menunjukkan peningkatan estetika
(1,2,3)
yang signifikan. Untuk terapi hiperpigmentasi periorbital dari sedang
hingga kulit yang lebih gelap kulit, obat ini merupakan obat terbaik untuk
memperluas pengelupasan kulit ke seluruh wajah untuk menghindari
(1,2,3)
demarkasi setelah pengelupasan. Untuk hasil yang optimal, sebelum

18
 terapi dengan agen pemutih tretinoin dan hidrokuinon selama 2 sampai 4
minggu dianjurkan sebelum mengalami pengelupasan kimia.(1,2,3) Efek
samping yang paling mengganggu dari chemical peel bisa hiperpigmentasi
(1,2,3)
pasca inflamasi. Hal ini dapat diminimalkan dengan bantuan agen
priming, seperti hidrookuinon dan tretinoin. (1,2,3)
10. Laser.
Dalam beberapa waktu terakhir, laser telah digunakan untuk
(1,2,3)
meningkatkan kosmetik dermatologi. Hiperpigmentasi periorbital telah
berhasil diobati dengan berbagai laser non-invasif yang menargetkan pada
(1,2,3)
pigmen dan vaskularisasi. Berbagai laser yang telah digunakan untuk
mengobati lingkaran hitam adalah: Q switched ruby laser (694 nm), Q
switched alexanderite laser, dan Nd: Yag Laser (1064nm). (1,2,3)
Dalam penelitian yang dilakukan oleh Watanabe et al, penderita makula
berpigmen bilateral homogen di daerah periorbital dipilih untuk penelitian
(1,2,3)
lingkaran hitam. Lima pasien dengan lingkaran hitam infraorbital
menerima 1 sampai 5 perawatan dengan Q switched ruby laser (694nm);
empat pasien menunjukkan respon yang baik dan dua pasien menunjukkan
hasil yang sangat baik. (1,2,3)
Dalam studi lain pada POH, Momosawa et al dikombinasikan Q
switched laser ruby dengan agen pemutih yang mengandung 0,1% tretinoin
(1,2,3)
dan 5% hidrokuinon. Agen pemutih diberikan selama enam minggu
(1,2,3)
sebelum perawatan laser. Tujuan dari perawatan ini adalah untuk
meningkatkan pigmentasi eidermis dengan dipercepatnya pelepasan melanin
epidermis oleh tretinion dan menekan melanogenesis epidermis baru dengan
(1,2,3)
salep hidrokuinon. Lima belas dari 18 pasien menunjukkan hasil yang
sangat baik atau baik setelah 3 sampai 4 perawatan laser tanpa komplikasi.
(1,2,3)
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa dalam mengobati POH, Q
switched ruby laser harus dianggap sebagai pengobatan lini pertama dan
(1,2,3)
ditemukan efektif baik pada pigmentasi epidermis maupun dermis. The

19
Nd: Yag Laser (1064nm) juga efektif dalam mengurangi pigmentasi dan
komponen vaskular dari lingkaran hitam infraorbital. (1,2,3)
Kekenduran kulit dan deformitas saluran air mata merupakan perubahan
(1,5)
terkait usia dimana hal ini dapat diobati dengan laser. Alster dan Bellew
mengobati 67 pasien dengan dermatokalasia dan rhytide periorbital
menggunakan laser resurfacing CO2 dan ditemukan peningkatan yang
signifikan. (4,5,6)
Meskipun ablatif laser resurfacing adalah modalitas pengobatan yang
diterima untuk meningkatkan penampilan rhytide yang diinduksi cahaya
berdampingan dengan hiperpigmentasi periokular, namun karena efek
samping yang tak diinginkan seperti eritema berkepanjangan, pigmentasi, dan
infeksi, dan dalam beberapa kasus jaringan parut, minat yang besar telah
ditunjukkan menuju metode yang kurang invasif untuk mengobati rhytide
yang diinduksi cahaya secara efektif. (1,2) Ini termasuk pulsed dye laser, dioda
laser, 1064nm Nd: YAG laser, 1320nm Nd: YAG laser, 1540nm erbium kaca
laser, dan sumber intensed pulsed light laser. (4,5,6)

(Gambar. 17 Sebelum dan sesudah. Contoh pasien dengan lingkaran gelap

infraorbital yang mengalami terapi dengan Laser skin resurfacing.
Dirujuk dari kepustakaan ke 6)

(Gambar. 18 lingkaran gelap infraorbital karena pigmentasi yang berlebih. (A)

karena melanositosis dermis (B). peningkatan lingkaran gelap setelah
Q-switched alexandrite laser. Dirujuk dari kepustakaan ke 12)

20
11. Transplantasi lemak autolog
Transplantasi lemak autolog digunakan untuk mengobati
hiperpigmentasi periorbital karena kulit kelopak mata bawah tipis dan tembus
otot orbicularis oculi di atasnya. (4,5,6)

(Gambar.19 Sebelum dan sesudah. Contoh pasien dengan lingkaran gelap infraorbital
yang mengalami terapi dengan peningkatan volume dengan transfer lemak autolog.
Dirujuk dari kepustakaan ke 6)
12. Fillers.
Gel asam hialuronik digunakan sebagai pengisi untuk membentuk
(4,5,6)
kembali tiga dimensi kompleks periorbital. Kepuasan pasien tinggi,
tetapi beberapa pasien dengan lingkaran hitam dicatat terjadi pigmentasi yang
lebih gelap setelah gel asam hialuronik. (4,5,6)
Bosniak et al mengobati 12 pasien dengan POH, deformitas saluran air
mata, atau alur nasojugal prominen dengan teknik tekan asam hialuronik.
(7,8,9)
Semua pasien mengalami perbaikan segera setelah prosedur. Perbaikan
kontur saluran air mata sangat baik dicapai pada semua pasien dan di
lingkaran gelap bawah mata juga meningkat. (7,8,9) Eritema minor pasca-injeksi
dan edema yang diamati, yang hilang dalam waktu 72 jam. (7,8,9)

(Gambar. 20 Teknik aplikasi pengisisan palebra: A) dalam bolus, B) retroinjeksi

dengan kanula C) injeksi anterior dengan kanula. Dirujuk dari kepustakaan ke 8)

21
13. Plasma kaya platelet
Baru-baru ini, plasma kaya platelet telah digunakan dalam mengobati
(7,8,9)
lingkaran hitam karena deformitas saluran air mata dan keriput. Sebuah
sesi tunggal dengan suntikan intradermal 1.5ml plasma kaya platelet diberikan
((7,8,9)
ke daerah saluran air mata dan keriput dari kaki gagak. Efeknya
dibandingkan tiga bulan setelah pengobatan dengan sebelumnya.
(7,8,9)
Peningkatan dalam homogenitas warna infraorbital secara statistik
signifikan. (7,8,9)
14. Bedah Blefaroplasti.
Blefaroplasti membantu dalam menghilangkan lingkaran hitam
disebabkan oleh bayangan yang terpapar oleh timbunan lemak atau kelebihan
(7,8,9)
kulit. Blefaroplasti transkonjunctival adalah pendekatan yang lebih baik
daripada blefaroplasti transkutan sehingga tidak ada bekas luka terlihat
(7,8,9)
eksternal dibuat. Epstein digunakan blefaroplasti transconjunctival dan
pengelupasan fenol dalam secara bersamaan untuk mengobati hiperpigmentasi
kulit dan pseudoherniation lemak orbital, yang merupakan penyebab
berkontribusi untuk lingkaran gelap infraorbital Carboxytherapy. (7,8,9)
Paolo et al menggunakan suntikan subkutan CO2 sekali seminggu
selama tujuh minggu di daerah periorbital dan menemukan peningkatan yang
signifikan terhadap garis-garis halus dan POH. (7,8,9)

(Gambar. 21. Sebelum dan sesudah. Contoh pasien dengan lingkaran gelap
infraorbital yang mengalami terapi dengan blefaroplasti kelopak mata bawah.
Dirujuk dari kepustakaan ke 6)

22
 (Gambar. 22 Sebelum dan 3 bulan setelah operasi.
Dirujuk dari kepustakaan ke 11)

2.9 Prognosis
Hiperigmentasi periorbital merupakan kondisi umum yang sering
dijumpai.(10,11,12) Kelainan kulit ini kurang responsif terhadap terapi standar
karena etiologi yang multifaktor dan deposit melanin pada epidermis dan dermis.
(10,11,12)
Meskipun demikian, peningkatan tampilan ringan dan sedang dapat
menyebabkan peningkatan kualitas hidup pasien akibat terapi topikal dan terapi
fisik sederhana seperti chemical peel dapat digunakan untuk terapi pada pasien
yang ingin meningkatkan penampilan kosmetik wajahnya. (10,11,12)
Prognosis hiperpigmentasi perioral dalam hal ini qua ad vitam ad, qua ad
sanationam, qua ad fungtionam, qua ad cosmetikam adalah bonam. (10,11,12)

23
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Periorbital hiperpigmentasi yang juga dikenal sebagai hiperpigmentasi
periokular, melanosis periorbital, lingkaran hitam, gelap infraorbital, perubahan
warna infraorbital, atau hiperkromia kulit idiopatik di wilayah orbital, adalah
kondisi umum yang dihadapi dalam praktik dermatologi. Ini adalah wujud
kelainan kulit yang didefinisikan sebagai lingkaran bilateral atau coklat yang
homogen setengah lingkaran atau gelap makula berpigmen coklat di regio
periokular. Ada beberapa etiologi dari hiperpigmentasi periorbital, antara lain
genetik, hiperpigmentasi pasca inflamasi, lokasi pembuluh darah yang
superfisial, edema periorbital dan lingkungan. Manifestasi klinis
hiperpigmentasi periorbital ditandai dengan daerah keabuan berwarna gelap,
pigmentasi coklatan-hitam di sekitar kelopak mata. Ini memberikan tampilan
lelah dari pasien. Diagnosis terutama didasarkan pada pemeriksaan klinis.
Modalitas terapi dari hiperpigmentasi periorbital antara lain menggunakn agen
topikal, hidrokuinon, tripel kombinasi, asam Kojic, asam azelaic (AZA), arbutin,
vitamin c topikal, tabir surya, chemical peel, laser, transplantasi lemak autolog,
fillers dan plasma kaya platelet serta bedah blefaroplasti.

3.2 Saran
Sebaiknya dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai terapi
hiperpigmentasi periorbital yang berdasarkan evidence based medicine
mengingat etiologi dari kelainan kulit ini sangat bervariasi.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sakar, M, et al. Periorbital Hyperpigmentation: A Comprehensive Review . J

Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(1):4955. Diakses pada 30 desember 2016 dari <
http://search.proquest.com >
2. Taskin, B. Periocular Pigmentation: Overcoming the Difficulties. Journal of
Pigmentary Disorders. 2015;2(1):1-3. Diakses pada 30 desember 2016 dari <
http://search.proquest.com >
3. Boruah, et al. Morphometric study of melanocytes in periorbital
hyperpigmentation. Indian Journal of Dermatology, Venereology, and
Leprology. 2015;81(6):588-93. Diakses pada 30 desember 2016 dari <
http://search.proquest.com >
4. Sheth, et al.: Periorbital hyperpigmentation: Epidemiological study. Indian
Journal of Dermatology. 2014;59(2):151-7. Diakses pada 30 desember 2016 dari
< http://search.proquest.com >
5. Ranjan, et al. Periorbital hyperpigmentation: Hydroquinone versus salicylic acid.
Indian Journal of Dermatology. 2016;61(4):413-7. Diakses pada 30 desember
2016 dari < http://search.proquest.com >
6. Vrcek, et al. Infraorbital dark circles. Journal of Cutaneous and Aesthetic
Surgery. 2016;9(2):65-72. Diakses pada 30 desember 2016 dari <
http://search.proquest.com >
7. El Safoury, et al. Treatment of periocular hyperpigmentation. Indian J Dermatol.
2009:54(4):361-3. Diakses pada 30 desember 2016 dari <
http://search.proquest.com >
8. Souza DM, et al. Periorbital hyperchromia. Surg Cosmet Dermatol
2011;3(3):233-9. Diakses pada 30 desember 2016 dari <
http://search.proquest.com >

25
9. Freitag, FM & Cestari, TF. Dark circles. Journal of Cosmetic Dermatology.
2007;6:2115. Diakses pada 30 desember 2016 dari < http://search.proquest.com
>
10. Al-Shami, SH. Treatment of Periorbital Hyperpigmentation Using Platelet-Rich
Plasma Injections,. American Journal of Dermatology and Venereology
2014;3(5): 87-94. Diakses pada 30 desember 2016 dari <
http://search.proquest.com >
11. Sari, TN dan Utami, N. Kegunaan Topikal Vitamin C untuk Menghilangkan
Hiperpigmentasi Periorbital. Majority. 2016;5(3):178-82. Diakses pada 30
desember 2016 dari < http://search.proquest.com >
12. Roh, MR, et al. Infraorbital Dark Circles: Definition, Causes, and Treatment
Options. Dermatol Surg. 2009;35:116371. Diakses pada 30 desember 2016 dari
< http://search.proquest.com >
13. Cunliffe, T. Hyperpigmentation of the face and neck. Primary Care Dermatology
Society. United Kingdom. 2016. Diakses pada 30 desember 2016 dari
<http://www.pcds.org.uk>
14. Gallacher, G. Igmented Lesion/ melasma. The Dermatology and Laser Centre.
2014. Diakses pada 30 desember 2016 dari
http://galachermd.biz/concerns/pigmented-lesions-melasma>
15. Sarma, et al. Acquired, Idiopathic, Patterned Facial Pigmentation (AIPFP)
Including Periorbital Pigmentation and Pigmentary Demarcation Lines on Face
Follows the Lines of Blaschko on Face. Indian Journal of Dermatology.
2014;59(1):41-48. Diakses pada 30 desember 2016 dari <
http://search.proquest.com >
16. Miller, JH, et al. Acanthosis Nigricans Cinical Presentation. Medscape. 2016.
Diakses pada 30 desember 2016 dari < http://www.emedicine.medscape.com >
17. Kim, BS, et al. Atopic Dermatitis Cinical Presentation. Medscape. 2016. Diakses
pada 30 desember 2016 dari < http://www.emedicine.medscape.com >

26
18. Lyford, WH. Melasma Clinical Presentation. Medscape. 2016. Diakses pada 30
desember 2016 dari < http://www.emedicine.medscape.com >
19. Chan, HHL. Nevus of Ota Clinical Aspect and Management. Medscape. 2016.
Diakses pada 30 desember 2016 dari < http://www.emedicine.medscape.com >

27