MINISTRIO DA SADE

MANUAL TCNICO PARA

DIAGNSTICO
DA SFILIS

Braslia - DF
2016
 MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas
Sexualmente Transmissveis, Aids e Hepatites Virais

MANUAL TCNICO PARA

DIAGNSTICO
DA SFILIS

Braslia - DF
2016
2016 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
BY SA desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
<www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1 edio 2016 1.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: Equipe Tcnica:

MINISTRIO DA SADE Adele Schwartz Benzaken
Secretaria de Vigilncia em Sade Ana Flvia Nacif Pinto Coelho Pires
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Bruna Lovizutto Protti Whlke
SAF Sul, Trecho 2, Bloco F, Torre I, Edifcio Premium Francisca Lidiane Sampaio Freitas
CEP: 70070-600 Braslia/DF Joo Paulo Toledo
Site: www.aids.gov.br Jos Boullosa Alonso Neto
E-mail: aids@aids.gov.br Mrcia Helena Leal
Maria Luiza Bazzo
Edio: Maria Vitria Ramos Gonalves
Assessoria de Comunicao (ASCOM) Mauro Cunha Ramos
Miriam Franchini
Reviso: Nazle Mendona Collao Vras
Angela Gasperin Martinazzo Pmela Cristina Gaspar
Regina Comparini
Capa e projeto grfico: Roberta Barbosa Lopes
Milena Hernndez
Normalizao:
Organizao e Colaborao: Mariana Andonios Spyridakis Pereira Editora MS/CGDI
Adele Schwartz Benzaken
Alexandre Fonseca Santos
Fbio Caldas de Mesquita
Maria Luiza Bazzo
Mariana Villares
Miriam Franchini
Pmela Cristina Gaspar
Regina Comparini

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamentode Vigilncia, Preveno e

ControledasDoenas Sexualmente Transmissveis, Aids e Hepatites Virais.
Manual Tcnico para Diagnstico da Sfilis / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Departamentode Vigilncia, Preveno e ControledasDoenas Sexualmente Transmissveis, Aids e Hepatites
Virais. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
52 p. : il.

ISBN 978-85-334-2445-6

1. Sfilis. 2. Diagnstico. 3. Sade Pblica. I. Ttulo.

CDU 616-07:616.972(035)

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0387

Ttulo para indexao:

Technical manual for diagnosis of syphilis
Lista de abreviaturas

Sndrome da imunodeficincia adquirida (do ingls acquired

Aids
immunodeficiency syndrome)
Centros de Controle e Preveno de Doenas (do ingls Centers for
CDC
Disease Control and Prevention)
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento

DDAHV Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

DPP Plataforma de duplo percurso (do ingls dual path platform)

Ensaio imunossorvente ligado enzima (do ingls enzyme-linked
ELISA
immunosorbent assay)
EQL Eletroquimioluminescente

FITC Isotiocianato de fluorescena (do ingls fluorescein isothiocyanate)

Teste de anticorpos treponmicos com absoro (do ingls fluorescent
FTA-Abs
treponemal antibody absorption test)
FTA-IgM Verses modificadas do FTA-Abs que detectam IgM
Vrus da imunodeficincia humana (do ingls human immunodeficiency
HIV
virus)
IgG Imunoglobulina da classe G

IgM Imunoglobulina da classe M

LCR Lquido cefalorraquidiano

MHA-TP Ensaio de micro-hemaglutino (do ingls micro-haemagglutination assay)

MS Ministrio da Sade

RN Recm-nascido

RPR Teste de reaginina plasmtica rpida (do ingls rapid plasmatic reagin)

RST Prova de deteco de reaginas (do ingls reagin screen test)

SVS Secretaria de Vigilncia em Sade

Ensaio de hemaglutinao para Treponema pallidum (do ingls T. pallidum
TPHA
haemagglutination test)
 Ensaio de aglutinao passiva de partculas para Treponema pallidum (do
TPPA
ingls T. pallidum passive particle agglutination test)
TR Testes rpidos
Prova de toluidina vermelha em soro no aquecido (do ingls toluidine
TRUST
red unheated serum test)
USR Teste da reagina srica no aquecida (do ingls unheated serum reagin)
Pesquisa Laboratorial de Doenas Venreas (do ingls Venereal Disease
VDRL
Research Laboratory)
VPP Valor preditivo positivo
Sumrio

Apresentao ................................................................................................................7
1 Introduo...................................................................................................................9
2 Treponema pallidum ................................................................................................11
3 Transmisso...............................................................................................................13
4 Manifestaes clnicas..............................................................................................15
5 Testes diagnsticos...................................................................................................17
5.1 Exames diretos...................................................................................................17
5.2 Testes imunolgicos..........................................................................................19
5.2.1 Testes no treponmicos........................................................................19
5.2.2 Testes treponmicos...............................................................................23
6 Diagnstico de sfilis ................................................................................................27
6.1 Sfilis primria..................................................................................................27
6.2 Sfilis secundria..............................................................................................28
6.3 Sfilis latente.....................................................................................................28
6.4 Sfilis terciria..................................................................................................29
6.5 Diagnstico da sfilis em gestante e a sfilis congnita................................30
7 Fluxogramas para o diagnstico imunolgico da sfilis........................................33
7.1 Fluxograma 1 - Teste inicial no treponmico confirmado
por teste treponmico.....................................................................................34
7.2 Fluxograma 2 - Diagnstico laboratorial reverso de sfilis baseado
em testes imunolgicos automatizados........................................................36
7.3 Fluxograma 3 - Diagnstico da sfilis com a utilizao
de testes rpidos treponmicos ....................................................................40
8 Vigilncia epidemiolgica da sfilis.........................................................................45
Referncias...................................................................................................................47
Glossrio......................................................................................................................49
6
Apresentao

O Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente

Transmissveis, Aids e Hepatites Virais do Ministrio da Sade tem trabalhado
constantemente no combate sfilis adquirida, sfilis na gestao e congnita.

Nossas aes e propostas so pautadas em evidncias cientficas, na evoluo

tecnolgica e no dilogo com os atores da luta contra a sfilis.

Nesse sentido, novas polticas tm sido adotadas com o objetivo de ampliar o

diagnstico e introduzir novas metodologias e fluxos que permitam o diagnstico
precoce da sfilis, possibilitando o tratamento oportuno da doena, o qual eficaz
e est disponvel no Sistema nico de Sade (SUS). Ao construir as propostas aqui
apresentadas consideramos a relao de custo-efetividade da testagem.

Dentre as inovaes propostas, est o diagnstico por meio de testes rpidos. Esses testes
so de fcil execuo e sua leitura simples possibilita a investigao da sfilis em locais sem
infraestrutura laboratorial e, muitas vezes, de difcil acesso. Alm disso, por gerar resultados em
at 30 minutos, os testes rpidos eliminam o risco de o usurio no voltar ao sistema de sade
para saber seu resultado e, dessa forma, possibilitam o seguimento imediato do indivduo.

Este Manual Tcnico foi elaborado com o intuito de ampliar as possibilidades de

diagnstico, alm de orientar e subsidiar, especialmente, os(as) profissionais de sade
na realizao da testagem da sfilis.

Apresentamos trs fluxogramas que permitem o diagnstico seguro dessa infeco.

Esperamos que os profissionais e os servios de sade possam fazer as escolhas
adequadas sua realidade, de modo a viabilizar o acesso de todos os indivduos ao
diagnstico seguro da sfilis.

Desejamos a todos sucesso no seu trabalho e nos colocamos disposio para

esclarecer qualquer dvida por meio do seguinte endereo eletrnico: clab@aids.gov.br.

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

7
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

8
1 Introduo

A sfilis uma infeco de carter sistmico, causada pelo Treponema pallidum

(T. pallidum), exclusiva do ser humano, e que, quando no tratada precocemente, pode
evoluir para uma enfermidade crnica com sequelas irreversveis em longo prazo.
transmitida predominantemente por via sexual e vertical (HORVTH, 2011; BRASIL,
2015a). A infeco da criana pelo T. pallidum a partir da me acarreta o desenvolvimento
da sfilis congnita (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2015; BRASIL, 2015a). Durante
a evoluo natural da doena, ocorrem perodos de atividade com caractersticas
clnicas, imunolgicas e histopatolgicas distintas, intercalados por perodos de latncia,
durante os quais no se observa a presena de sinais ou sintomas (JANIER et al., 2014;
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2015).

A sfilis um importante agravo em sade pblica, pois alm de ser infectocontagiosa

e de poder acometer o organismo de maneira severa quando no tratada, aumenta
significativamente o risco de se contrair a infeco pelo vrus da imunodeficincia
humana (HIV, do ingls human immunodeficiency virus), uma vez que a entrada do vrus
facilitada pela presena das leses sifilticas (HORVTH, 2011; BRASIL, 2015a). A presena
do T. pallidum no organismo tambm acelera a evoluo da infeco pelo HIV para a
sndrome da imunodeficincia adquiridaG (aids, do ingls acquired immunodeficiency
syndrome) (HORVTH, 2011). Alm disso, a sfilis congnita responsvel por altas taxas
de morbidade e mortalidade, podendo chegar a 40% a taxa de abortamento, bito fetal
e morte neonatal (LUMBIGANON et al., 2012; BRASIL, 2015).

9
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

10
2 Treponema pallidum

O Treponema pallidum caracteriza-se por ser um microrganismo espiralado, fino,

que gira em torno do seu maior eixo e que faz movimentos caractersticos para frente
e para trs, os quais facilitam a sua penetrao nos tecidos do organismo hospedeiro
(JEPSEN; HOUGEN; BIKCH-ANDERSEN, 1968; HORVTH, 2011). A motilidade, a habilidade
de aderir s clulas e a quimiotaxia contribuem para a virulncia desse patgeno,
resultando em sua extrema capacidade de invaso, rpida fixao em superfcies
celulares e penetrao nas junes endoteliais e nos tecidos. Possui baixa resistncia ao
meio ambiente, ressecando-se rapidamente. O T. pallidum pode sobreviver por at 10
horas em superfcies midas; no entanto, muito sensvel ao do sabo e de outros
desinfetantes. Possui dimenses de largura e comprimento abaixo da resoluo de
microscopia de campo claro. Por no ser possvel o seu cultivo in vitro, os estudos com
esse patgeno so restritos (JENKIN, 1982; HORVTH, 2011).

11
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

12
3 Transmisso

A sfilis transmitida predominantemente pelo contato sexual. O contgio maior

nos estgios iniciais da infeco, sendo reduzido gradativamente medida que ocorre
a progresso da doena (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2015; BRASIL, 2015a).

No existe vacina contra a sfilis, e a infeco pela bactria causadora no confere

imunidade protetora. Isso significa que as pessoas podero ser infectadas tantas vezes
quantas forem expostas ao T. pallidum.

Outra forma de transmisso da sfilis a que ocorre atravs da placenta durante

a gestao, quando a gestante portadora de sfilis no tratada ou quando realiza o
tratamento de maneira inadequada. O Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para
Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis, disponvel em:
<http://www.aids.gov.br/publicacoes>, aborda quais situaes so consideradas como
tratamento inadequado da me (BRASIL, 2015a).

A transmisso pelo contato do recm-nascido com leses genitais no momento do

parto tambm pode acontecer, mas menos frequente (BRASIL, 2015a).

A transmisso por transfuso sangunea, embora possvel, rara, devido triagem

rigorosa das bolsas de sangue quanto presena de agentes infecciosos, como
o T. pallidum, e pelo pouco tempo de sobrevivncia da bactria fora do organismo
humano, especialmente em baixas temperaturas, como as usadas para a conservao
das bolsas de sangue (ADEGOKE; AKANNI, 2011).

13
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

14
4 Manifestaes clnicas

A sfilis uma infeco de mltiplos estgios, descritos detalhadamente pela primeira

vez por Philippe Ricord em meados de 1800. O curso da sfilis no tratada consiste em
fases sintomticas entremeadas por perodos assintomticos (latncia). Essa coreografia
regular, no entanto, pode ser alterada por alguns fatores, como o estado imunolgico
do hospedeiro e a administrao de terapia antimicrobiana para outros patgenos e
que podem ser efetivas contra o treponema. Dessa forma, o tempo de apresentao e
os sinais e sintomas podem variar. Classicamente, os estgios da sfilis no tratada so
classificados como: sfilis primria, sfilis secundria, sfilis latente (recente at um ano
aps exposio e tardia com mais de um ano de evoluo) e sfilis terciria (RICORD, 1838;
HORVTH, 2011; BRASIL, 2015a). No Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para
Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis, disponvel
em: <http://www.aids.gov.br/publicacoes>, so apresentadas de forma detalhada as
caractersticas clnicas de cada estgio da sfilis no tratada (BRASIL, 2015a).

Quando no tratadas, cerca de 35% das pessoas iro progredir para a cura
espontnea, cerca de 35% permanecero em estado de latncia por toda vida e as
restantes progrediro para sfilis terciria (LARSEN; STEINER; RUDOLPH, 1995).

15
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

16
5 Testes diagnsticos

A seguir, sero abordados os testes diagnsticos para sfilis. Estes sero divididos
em duas categorias: exames diretosG e testes imunolgicosG.

5.1 Exames diretos

- Exame em campo escuro

A pesquisa do T. pallidum por microscopia de campo escuro pode ser realizada tanto
nas leses primrias como nas leses secundrias da sfilis, em adultos ou em crianas. A
amostraG utilizada o exsudato seroso das leses ativas (que deve ser livre de eritrcitos, de
restos de tecido e de outros microrganismos). Possui sensibilidadeG entre 74% e 86%, e sua
especificidadeG pode alcanar 97%, dependendo da experincia do tcnico que realiza
o exame (LARSEN; STEINER; RUDOLPH, 1995; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2015).

O material deve ser analisado imediatamente aps a coleta da amostra, sendo

levado ao microscpio com condensador de campo escuro, o que permite a visualizao
de T. pallidum vivo e apresentando mobilidade. Este considerado o teste mais eficiente
para determinar o diagnstico direto da sfilis e possui baixo custo. Alm do microscpio
com condensador de campo escuro, so necessrios tcnicos treinados e experientes,
capazes de diferenciar o T. pallidum de treponemas no patognicos e de outros
organismos espiralados, que tambm so comumente encontrados nas membranas
genitais ou na mucosa anal.

A microscopia de campo escuro no recomendada para material de leses orais,

pois a cavidade oral frequentemente colonizada por outras espiroquetasG que podem
confundir o diagnstico da sfilis (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2015).

Para a identificao do T. pallidum por microscopia de campo escuro, importante

observar a sua morfologia, tamanho e movimentos tpicos. Trata-se de um organismo
fino (0,10 a 0,18m de largura), com 6 a 20m de comprimento e 8 a 14 espirais
regulares. Move-se muito rapidamente, sendo possvel identificar movimentos de
alongamento e encurtamento. O microrganismo gira relativamente devagar ao redor
do seu eixo longitudinal, alm de realizar flexes sincopadas e tores na sua regio
central. Na microscopia de campo escuro, os T. pallidum aparecem na forma de corpos
espiralados brilhantes e brancos, iluminados contra um fundo negro (JEPSEN; HOUGEN;
BIKCH-ANDERSEN, 1968; HORVTH, 2011; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2015).

17
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

A no deteco do treponema utilizando essa metodologia indica que a leso,

provavelmente, no sifiltica. Porm, pode tambm significar que:

O nmero de T. pallidum presente na amostra no o suficiente para sua

deteco, ou

A leso est prxima da cura natural, ou

O paciente recebeu tratamento sistmico ou tpico.

Diante do exposto, o exame de campo escuro negativo no exclui sfilis.

importante ressaltar que a deteco do treponema nas leses de indivduos

com cancro primrioG pode ser anterior soroconversoG. Por isso, mesmo quando
o exame de microscopia de campo escuro for positivo, os testes imunolgicos
podero apresentar resultados negativos; nesses casos, a soroconverso deve ocorrer
em poucos dias, e uma nova amostra dever ser coletada em cerca de 30 dias para a
repetio do teste de deteco de anticorposG.

Isso no deve, no entanto, retardar a instituio do tratamento caso o diagnstico

de sfilis seja o mais provvel ou o retorno da pessoa ao servio de sade no possa
ser garantido.

- Pesquisa direta com material corado

Todas as tcnicas de microscopia utilizando materiais corados apresentam

sensibilidades inferiores microscopia de campo escuro.

A amostra para esse exame deve ser coletada da mesma maneira que a amostra
para o exame direto a fresco. Os mtodos disponveis so:

Mtodo Fontana-Tribondeau: deixa-se secar o esfregao da amostra na lmina

e depois feita a colorao utilizando nitrato de prata, que vai impregnar a
parede celular do treponema, permitindo sua visualizao ao microscpio;

Mtodo de Burri: utiliza tinta da China (nanquim);

Mtodo de colorao pelo Giemsa: cora o T. pallidum de maneira tnue

(palidamente), sendo difcil a observao das espiroquetas;

Mtodo de Levaduti: utiliza a prata em cortes histolgicos.

18
 MANUAL TCNICO PARA

DIAGNSTICO
DA SFILIS

5.2 Testes imunolgicos

Embora o tempo para o surgimento dos anticorpos antitreponmicos possa variar

de indivduo para indivduo, na maioria dos casos eles podero ser detectados a partir
de dez dias do aparecimento da leso primria da sfilis (cancro duroG).
Existem dois tipos de testes imunolgicos para sfilis: os no treponmicos e os
treponmicos.
Os testes no treponmicos detectam anticorpos anticardiolipina, que no so
especficos para os antgenosG do T. pallidum. A sua importncia ser abordada na
sequncia.
Os testes treponmicos, por sua vez, detectam anticorpos especficos para os
antgenos do T. pallidum.

5.2.1 Testes no treponmicos

Podem ser qualitativos ou quantitativos. Embora ambos utilizem o mesmo reagente,

o teste no treponmico qualitativo fornece apenas a informao de que anticorpos foram
encontrados ou no na amostra testada. Por outro lado, o teste quantitativo permite estimar
a quantidade desses anticorpos presentes mediante a diluio seriada da amostra, que ser
abordada mais adiante. Essa informao de fundamental importncia para se estabelecer em
que fase da infeco o diagnstico est sendo realizado, e tambm para o acompanhamento
da resposta ao tratamento, visto que, quando o tratamento bem sucedido, os ttulos dos
exames quantitativos devero diminuir. Por isso, sempre que possvel, muito importante
que, aps todo teste no treponmico qualitativo que apresente resultado reagente, seja
tambm realizada a testagem quantitativa na sequncia.

Existem quatro tipos de testes no treponmicos que utilizam a metodologia de

floculao. O VDRL (do ingls Venereal Disease Research Laboratory) baseia-se no uso de
uma suspenso antignica composta por uma soluo alcolica contendo cardiolipina,
colesterol e lecitina purificada e utiliza soro inativado como amostra. O RPR (do ingls,
Rapid Test Reagin), o USR (do ingls Unheated Serum Reagin) e o TRUST (do ingls Toluidine
Red Unheated Serum Test) so modificaes do VDRL que visam aumentar a estabilidade
da suspenso antignica, possibilitar a utilizao de plasma (RPR e TRUST) e permitir a
leitura do resultado a olho nu (RPR e TRUST).

Os componentes da suspenso antignica (colesterol, lecitina e cardiolipina) ligam-

se ao acaso, resultando na formao de estruturas denominadas micelas. Os anticorpos
anticardiolipinas, quando presentes nas amostras, ligam-se s cardiolipinas das micelas.
Consequentemente, a ligao de anticorpos com vrias micelas resulta em uma
floculao. Os flocos ou grumos podem ser pequenos ou grandes e so visualizados a
olho nu ou com o auxlio de um microscpio, dependendo do teste.

19
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

Nesses testes de floculao, so detectados anticorpos IgM e IgG contra o material

lipdico liberado pelas clulas danificadas em decorrncia da sfilis, e possivelmente
contra a cardiolipina liberada pelos treponemas.

Porm, esses anticorpos no so produzidos exclusivamente como consequncia

da sfilis e de outras doenas treponmicas. Eles podem surgir em outros agravos que
tambm levam destruio celular, gerando resultados falso-positivosG. Dessa forma,
somente o teste no treponmico no confirma a infeco pelo T. pallidum e, portanto,
no define o diagnstico de sfilis.

A escolha do teste no treponmico a ser utilizado depende do tipo de amostra,

dos equipamentos disponveis no laboratrio e do tamanho da rotina. O Quadro 1 apre-
senta quais amostras podem ser utilizadas em cada teste, bem como as exigncias de
cada um.

Quadro 1 Caractersticas gerais dos testes no treponmicos para sfilis

Caractersticas Testes
Tipos de amostras que podem ser utilizadas VDRL RPR USR TRUST
Lquido cefalorraquidiano* Sim No No No
Plasma No Sim No Sim
Soro Sim Sim Sim Sim
Exigncias de cada teste VDRL RPR USR TRUST
Inativao da amostraG Sim No No No
Antgeno pronto para uso No Sim Sim Sim
Leitura em microscpio Sim No Sim No
Leitura a olho nu No Sim No Sim
Teste qualitativo e quantitativo Sim Sim Sim Sim
Estabilidade da suspenso antignica 8 horas Meses Meses Meses

Fonte: modificado de LARSEN et al., 1998; BRASIL, 2014b.

* O VDRL o nico teste no treponmico que pode ser utilizado em amostra de lquido cefalorraquidiano
(LCR)

Como pode ser observado no Quadro 1, o VDRL o nico teste no treponmico

que pode ser utilizado em amostra de lquido cefalorraquidiano (LCR).

Nos testes no treponmicos, especialmente na sfilis secundria, quando h grande

produo de anticorpos, podem ocorrer resultados falso-negativosG em decorrncia do
fenmeno de prozona. Esse fenmeno consiste na ausncia de reatividade aparente
no teste realizado em uma amostra no diluda que, embora contenha anticorpos
anticardiolipina, apresenta resultado no reagente quando testada. Esse fenmeno
decorre da relao desproporcional entre as quantidades de antgenos e anticorpos

20
 MANUAL TCNICO PARA

DIAGNSTICO
DA SFILIS

presentes na reao no treponmica, gerando resultados falso-negativos. Por esse

motivo fundamental que, ao se realizar qualquer teste qualitativo no treponmico,
a amostra sempre seja testada pura e na diluio 1:8. O fenmeno de prozona no
ocorre nos testes treponmicos (LARSEN; STEINER; RUDOLPH, 1995; BRASIL, 2014b).

O teste quantitativo deve ser realizado nas amostras que forem reagentes no
teste qualitativo. A titulao obtida por meio de diluies seriadas, e o resultado ser
o valor da ltima diluio que apresentar reatividade no teste. Os passos de diluio
normalmente so executados segundo um fator 2 de diluio. Ou seja, o ttulo 1:1
significa a anlise da amostra pura, ou seja, a amostra foi testada sem diluir; 1:2 significa
que o volume da amostra foi diludo em uma parte igual de tampo; 1:4 significa que
uma parte da amostra foi diluda em trs partes de tampo, e assim por diante. Dessa
forma, uma amostra com reatividade no ttulo 1:256 possui mais anticorpos do que uma
amostra com reatividade no ttulo 1:1.

Embora todos os testes no treponmicos possuam especificidade e sensibilidade

semelhantes (Tabela 1), eles podem apresentar reatividade diferente em relao a
uma mesma amostra, devido s particularidades das suspenses antignicas que
utilizam. Dessa forma, uma amostra testada utilizando quatro testes de fabricantes
ou plataformas distintas poder apresentar variao de ttulo em mais ou menos uma
diluio no resultado final, sem que isso signifique erro. Essa variao tambm pode
ocorrer em funo da subjetividade da leitura desses testes, que dependem dos olhos
do profissional que os realiza (Figura 1) (LARSEN; STEINER; RUDOLPH, 1995).

Assim sendo, no monitoramento da resposta ao tratamento, recomenda-se a

utilizao do mesmo teste inicial utilizado no diagnstico, para que possa haver a correta
comparao dos ttulos obtidos e, se possvel, que este tenha seu resultado interpretado
pelo mesmo profissional que interpretou o primeiro teste.

Tabela 1 Sensibilidade e especificidade dos testes no treponmicos para sfilis

Sensibilidade (%) de acordo com o estgio da sfilis Especificidade
Teste
Primria Secundria Latente Terciria (%)
VDRL 78 (74-87)a 100 95 (88-100) 71 (37-97) 98 (96-99)
RPR 86 (77-100) 100 98 (95-100) 73 98 (93-99)
USR 80 (72-88) 100 95 (88-100) 99
RST b
82 (77-86) 100 95 (88-100) 97
TRUST 85 (77-86) 100 98 (95-100) 99 (98-99)

Fonte: modificado de LARSEN; STEINER; RUDOLPH, 1995.

a
Faixa de sensibilidade e especificidade de estudos dos Centros de Controle e Preveno de Doenas
(CDC, do ingls Centers of Disease Control and Prevention)
b
RST: prova de deteco de reaginas, do ingls reagin screen test.

21
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

Figura 1 Nveis sricos de anticorpos em pacientes monitorados durante 18 meses aps-

tratamento por meio de trs testes (RPR, USR e VDRL)

Fonte: modificado de LARSEN; STEINER; RUDOLPH, 1995.

Os nveis de reatividade variam entre os testes no treponmicos; portanto, o mesmo tipo de teste utilizado
para o diagnstico deve ser utilizado para o monitoramento da resposta ao tratamento. Geralmente, os
ttulos so maiores nos testes com leitura em microscpio, quando comparados com os testes cuja leitura
feita a olho nu. Se o tratamento da sfilis primria e secundria for realizado corretamente, os ttulos
devem declinar em torno de duas diluies em trs meses e trs diluies em seis meses. Na maioria dos
casos de sfilis recente tratada corretamente, os ttulos decaem substancialmente ou mesmo tornam-se
indetectveis aps um ano.

Os testes no treponmicos esto amplamente disponveis nos laboratrios, so

de baixo custo e possibilitam o monitoramento da resposta ao tratamento. Como
desvantagens, possuem baixa sensibilidade na sfilis primria e tambm na sfilis latente
e tardia, alm de produzirem resultados falso-positivos, devido ocorrncia de outras
enfermidades que causam degenerao celular, como j mencionado anteriormente. Os
resultados falso-positivos so subclassificados como transitrios, quando a reatividade
do teste persiste por at seis meses, e como permanentes, quando a reatividade do teste
persiste por mais de seis meses (Quadro 2). Geralmente, os resultados falso-positivos
apresentam ttulos baixos, menores do que 1:8. Entretanto, importante ressaltar que o
ttulo da amostra no pode ser utilizado para definir os casos suspeitos de falso-positivos.
Embora menos frequentes, as amostras com resultados falso-positivos apresentando
ttulos altos podem ocorrer, por exemplo, em pessoas que utilizam drogas injetveis,
pessoas com hansenase, nas colagenoses e em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA)
(JANIER et al., 2014; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2015).

22
 MANUAL TCNICO PARA

DIAGNSTICO
DA SFILIS

Quadro 2 Situaes que podem gerar resultados falso-positivos nos testes no treponmicos
Situaes que podem gerar resultados falso- Situaes que podem gerar resultados falso-
positivos transitrios positivos permanentes
Portadores de lpus eritematoso sistmico;
Algumas infeces;
Sndrome antifosfolipdica e outras colagenoses;
Aps vacinaes;
Hepatites virais crnica;
Uso concomitante de medicamentos;
Usurios de drogas ilcitas injetveis;
Aps transfuses de hemoderivados;
Hansenase;
Gravidez;
Malria;
Em idosos.
Em idosos.

Fonte: modificado de BRASIL, 2014b.

5.2.2 Testes treponmicos

Utilizam lisados completos de T. pallidum ou antgenos treponmicos recombinantes e

detectam anticorpos especficos (geralmente IgM e IgG) contra componentes celulares dos
treponemas. Os testes treponmicos so os primeiros a apresentar resultado reagente aps
a infeco, sendo comuns na sfilis primria resultados reagentes em um teste treponmico
(o FTA-Abs pode tornar-se reativo aproximadamente trs semanas aps a infeco) e no
reagentes em um teste no treponmico. Esses testes so teis tambm nos casos em
que os testes no treponmicos apresentam pouca sensibilidade, como, por exemplo,
na sfilis tardia (LARSEN et al., 1998). Em aproximadamente 85% dos casos, os testes
treponmicos permanecem reagentes durante toda a vida nas pessoas que contraem sfilis,
independentemente de tratamento (SCHROETER et al., 1972). Dessa forma, no so teis
para o monitoramento da resposta terapia (JANIER et al., 2014; ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE, 2015). Cerca de 1% da populao apresenta resultados falso-positivos para os
testes treponmicos, sendo que essa exceo geralmente observada em portadores da
doena de Lyme. Nesses pacientes, o teste no treponmico geralmente no reagente.

Quando um teste treponmico reativo aps a realizao de um teste no

treponmico tambm reativo, a especificidade do resultado aumenta, permitindo a
confirmao do diagnstico de sfilis.

A seguir sero descritos os testes treponmicos disponveis para o diagnstico da sfilis:

a. Teste de anticorpos treponmicos fluorescentes com absoro FTA-

Abs: o primeiro teste a apresentar resultado reagente aps a infeco pelo
T. pallidum. Esse teste requer microscpio de fluorescncia, reagentes de
boa qualidade e profissionais capacitados em microscopia de fluorescncia.

23
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

considerado um teste com boa especificidade, pois nele ocorre a absoro

ou bloqueio de anticorpos no especficos que eventualmente esto
presentes no soro, pela utilizao de treponemas saprfitos (treponema
de Reiter) (SEZ-ALQUZAR, 2007). O FTA-Abs realizado em lminas nas
quais so fixados antgenos do T. pallidum (cepa Nichols), extrados do
tecido testicular de coelhos infectados. Essas lminas podem ser obtidas
comercialmente ou preparadas no prprio laboratrio. Alm disso, o
teste tambm utiliza imunoglobulina anti-humana (antigamaglobulina)
marcada com isotiocianato de fluorescena (FITC, do ingls fluorescein
isothiocyanate). Se a amostra possuir anticorpos anti-T. pallidum, eles se
ligaro aos antgenos fixados na lmina, formando um complexo antgeno-
anticorpo. Em seguida, a antigamaglobulina marcada com FITC se liga ao
complexo antgeno-anticorpo. Quando ocorre a reao, os treponemas
podem ser visualizados ao microscpio, apresentando cor verde- ma
brilhante.

b. Ensaio imunossorvente ligado enzima ELISA: os testes

imunoenzimticos utilizam suportes sensibilizados com antgenos totais
de T. pallidum ou componentes antignicos sintticos de T. pallidum (SEZ-
ALQUZAR, 2007). Quando anticorpos anti-T. pallidum esto presentes
nas amostras, eles se ligaro aos antgenos. Em seguida, adicionado um
conjugado composto por IgG de cabra biotinilada anti-humana marcada
com estreptavidina-peroxidase, formando um complexo antgeno-
anticorpo-conjugado. Por fim, para a deteco desse complexo, adicionado
um substrato que resulta no surgimento de cor. A reao revelada em um
espectrofotmetro. A quantidade de anticorpos presentes nas amostras
diretamente proporcional intensidade de cor na reao, ou seja, quanto
mais anticorpos estiverem presentes na amostra, maior ser a intensidade
da cor na placa.

c. Teste imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes:

para a realizao desses testes, prolas so revestidas por antgenos do T.
pallidum, aos quais se ligaro anticorpos especficos, quando presentes nas
amostras. Em seguida, haver a revelao do teste pelas IgG de cabra anti-
humana marcada com ficoeritrina. Outra opo a deteco dos anticorpos
por meio de um conjugado de isoluminol-antgeno para gerar emisso de
quimioluminescncia, que medida por um sistema fotomultiplicador.

d. Testes de hemaglutinao e aglutinao (Ensaio de hemaglutinao para

Treponema pallidum TPHA, do ingls T. pallidum haemagglutination
test; Ensaio de microhemaglutino MHA-TP, do ingls micro-
haemagglutination assay; Ensaio de aglutinao passiva de partculas

24
 MANUAL TCNICO PARA

DIAGNSTICO
DA SFILIS

para Treponema pallidum TPPA, do ingls T. pallidum passive particle

agglutination test): o teste de hemaglutinao indireta ou passiva (TPHA
e MHA-TP) baseia-se na ligao dos anticorpos treponmicos presentes no
soro com hemcias que contm na superfcie antgenos de T. pallidum (cepa
Nichols). Os anticorpos presentes no soro ligam-se aos antgenos que esto
na superfcie das hemcias, resultando na aglutinao das hemcias.

Na reao de aglutinao indireta (TPPA), os antgenos de T. pallidum so

adsorvidos superfcie de partculas de gelatina. Os anticorpos presentes
no soro ligam-se aos antgenos de vrias partculas de gelatina, resultando
em aglutinao.

A identificao da aglutinao realizada a olho nu.

e. Testes rpidos treponmicos: so testes nos quais a execuo, leitura e

interpretao do resultado ocorrem em, no mximo, 30 minutos, sem a
necessidade de estrutura laboratorial. Podem ser realizados com amostras
de sangue total obtidas por puno digital ou puno venosa, e tambm
com amostras de soro ou plasma. Utilizam os princpios metodolgicos
de imunocromatografia de fluxo lateral ou de imunocromatografia em
plataforma de duplo percurso DPP (do ingls dual path platform). Esses
testes utilizam antgenos do T. pallidum e um conjugado composto por
antgenos recombinantes de T. pallidum que so ligados a um agente
revelador. No dispositivo de teste existe uma regio denominada de T
(Teste), que corresponde rea de teste na qual esto fixados os antgenos
do T. pallidum, e outra regio denominada de C (Controle), que a regio de
controle da reao. Quando anticorpos anti-T. pallidum esto presentes na
amostra, eles se ligaro ao conjugado e migraro cromatograficamente at
a regio de Teste, onde se ligaro. Consequentemente, haver a formao
do complexo antgeno-anticorpo-conjugado que ser revelado pelo
aparecimento de uma linha colorida na regio de Teste. Todos os testes
possuem a regio de controle interno da reao, na qual tambm surge uma
linha colorida. O surgimento dessa linha valida o teste. Desse modo, um
teste considerado reagente quando so visualizadas as linhas de Teste
e de Controle da reao. A presena apenas da linha de controle indica
resultado no reagente. A ausncia da linha de Controle, mesmo se houver
cor na linha de Teste, indica que a reao no ocorreu adequadamente e,
portanto, o teste considerado invlido.

O Ministrio da Sade adquire e distribui testes rpidos de sfilis para todo

o Brasil e estabelece os critrios de sensibilidade e especificidade descritos
na Tabela 2.

25
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

Tabela 2 Critrios de sensibilidade e especificidade adotados pelo Ministrio da Sade para os

testes rpidos adquiridos
Sensibilidade 94,5%
Especificidade 93%

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Os testes rpidos podem ser realizados por pessoal capacitado, presencialmente

ou distncia. Os cursos de capacitao para a realizao dos TR distribudos pelo
Ministrio da Sade esto disponveis no sistema TELELAB de ensino a distncia - site
www.telelab.aids.gov.br.

f. Testes especficos para deteco de anticorpos anti-T. pallidum do tipo

IgM: so verses modificadas do FTA-Abs (FTA-IgM) e de imunoensaios em
linha que detectam somente IgM e podem ser utilizados para a deteco de
IgM especfico anti-T. pallidum.

Embora possam identificar uma infeco agudaG, esses testes apresentam pouca
sensibilidade ( 50%) e no devem ser utilizados rotineiramente no diagnstico da
sfilis. As nicas indicaes de uso para os testes que detectam IgM so:

Amostras de lquido cefalorraquidiano (LCR), e

Investigao da sfilis congnita em recm-nascidos.

26
6 Diagnstico de sfilis

Os testes para sfilis podem ser utilizados para triagem de pessoas assintomticas
ou para diagnstico em pessoas sintomticas, nas quais a anamnese e o exame fsico
devem ser cuidadosos. O quadro clnico da sfilis em suas diferentes fases descrito
em detalhe no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s
Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis, disponvel em: <http://www.
aids.gov.br/publicacoes> (BRASIL, 2015a). A doena, no entanto, tem apresentao
polimorfa e deve ser considerada em todo quadro cutneo cuja causa no possa ser
imediatamente estabelecida. Para a escolha dos diferentes testes para diagnstico da
sfilis, indispensvel que se considerem os diferentes estgios da doena. A Figura 2
apresenta o desempenho dos testes laboratoriais em cada estgio da sfilis.

Figura 2 Desempenho dos testes laboratoriais associados a cada fase da sfilis no tratada

Fonte: modificado de BRASIL, 2006.

6.1 Sfilis primria

Na sfilis primria, a manifestao caracterstica o cancro duro acompanhado de

linfadenomegalia regional, e o diagnstico laboratorial pode ser realizado pela pesquisa
direta do T. pallidum por microscopia de campo escuro, pelos mtodos de colorao
ou pela imunofluorescncia direta, em amostras de leses, aspirado de linfonodo e/ou
material de bipsia. Os anticorpos comeam a surgir na corrente sangunea cerca de

27
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

7 a 10 dias aps o aparecimento do cancro duro. Por isso, no incio desse estgio, os
testes imunolgicos podem no apresentar reatividade. O primeiro teste imunolgico a
se tornar reagente, em torno de 10 dias da evoluo do cancro duro, o FTA-Abs. Este
seguido pelos outros testes, treponmicos e no treponmicos.

Quando no for possvel a realizao da pesquisa direta do T. pallidum, o diagnstico dever

ser realizado pela observao da leso tpica e da anamnese do paciente, sendo importante
investigar se existe histria pregressa de tratamento de sfilis. Devem-se ainda realizar testes,
preferencialmente treponmicos, para deteco de anticorpos. Caso o resultado seja no
reagente, o teste dever ser repetido aps cerca de 30 dias para a confirmao ou no da
infeco. Isso no deve, no entanto, retardar a instituio do tratamento caso o diagnstico de
sfilis seja o mais provvel ou o retorno da pessoa ao servio de sade no possa ser garantido.

Para indivduos com histrico de sfilis tratada, o diagnstico, alm de considerar a

presena de leses tpicas, deve considerar o ttulo encontrado no teste no treponmico
quantitativo. O resultado desse teste deve apresentar elevao de ttulos em duas
diluies, quando comparado com os resultados dos testes previamente realizados para
o monitoramento do tratamento anteriormente institudo.

importante enfatizar que a sfilis curada no confere imunidade e que uma pessoa
pode contrair a infeco tantas vezes quantas for exposta a ela.

6.2 Sfilis secundria

Na sfilis secundria, todos os testes que detectam anticorpos so reagentes. Nesse

estgio, esperado encontrar ttulos altos nos testes quantitativos no treponmicos.

O diagnstico baseado na presena de leses tpicas na pele e mucosas

disseminadas, que costumam ser exuberantes nessa fase. A confirmao ocorre por
meio dos testes treponmicos e no treponmicos.

Aps o tratamento da sfilis secundria, os testes treponmicos, na grande

maioria dos casos, permanecem reagentes por toda a vida do usurio, e os testes no
treponmicos podem ter comportamento varivel. Em alguns indivduos tornam-se no
reagentes, e em outros permanecem indefinidamente reagentes em baixos ttulos.

6.3 Sfilis latente

Se no houver tratamento, aps o desaparecimento dos sinais e sintomas da

infeco a sfilis entrar no perodo latente, considerado recente no primeiro ano e
tardio aps esse perodo. A sfilis latente no apresenta qualquer manifestao clnica.

28
 MANUAL TCNICO PARA

DIAGNSTICO
DA SFILIS

Nesse estgio, todos os testes que detectam anticorpos permanecem reagentes, e

observa-se uma diminuio dos ttulos nos testes no treponmicos quantitativos.

O diagnstico da sfilis latente baseado na histria clnica do indivduo e na combinao

de resultados dos testes. Pacientes assintomticos sem histria pregressa de sfilis que
apresentem resultado reagente em qualquer teste imunolgico devero ser tratados.

6.4 Sfilis terciria

Nesse estgio, os testes que detectam anticorpos habitualmente so reagentes,

principalmente os testes treponmicos; os ttulos dos anticorpos nos testes no
treponmicos tendem a ser baixos e raramente podem ser negativos.

Alm disso, como a sfilis terciria acomete no apenas a pele, mas tambm rgos
internos, o diagnstico, quando possvel, deve ser baseado na investigao de amostras
provenientes dos rgos nos quais haja suspeita de atividade do patgeno (BRASIL, 2015a).

Como exemplo, pode-se citar o exame de lquido cefalorraquidiano (LCR) para as

pessoas que apresentam sintomas neurais. Para testagem do LCR, o VDRL o exame
recomendado, apesar de apresentar baixa sensibilidade (de 30% a 47% de resultados
falso-negativos). Porm, importante considerar que nenhum teste, isoladamente,
seguro para o diagnstico da neurossfilis. Recomenda-se que o diagnstico seja
realizado pela combinao entre a reatividade de teste para sfilis, aumento de clulas
de defesa (leuccitos) e de protenas no LCR (LARSEN et al., 1995; BRASIL, 2014b;
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2015). Alguns especialistas recomendam o exame
do LCR nos casos de PVHA com sfilis latente tardia ou com sfilis da qual no se conhece
o tempo de durao (JANIER et al., 2014); outros recomendam como critrio, alm de
qualquer sintoma ou sinal neurolgico, CD4 igual ou abaixo de 350 clulas por mm3 ou
teste no treponmico acima de 1:32 (GHANEM et al., 2009).

Finalmente, para compreender os resultados dos testes, importante

considerar que:

Quanto mais precocemente a sfilis for diagnosticada, maior ser a possibilidade

de o organismo ainda no ter produzido quantidades suficientes de anticorpos
para serem detectados por testes imunolgicos (soroconverso), ou seja, os
resultados desses testes no sero reagentes, embora se trate de sfilis.

Caso ocorra a soroconverso na pessoa com sfilis primria, espera-se o

achado de ttulos baixos nos testes no treponmicos e reatividade nos
testes treponmicos.

29
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

Aps o tratamento, pode ocorrer a negativao dos testes no treponmicos;

entretanto, a negativao dos testes treponmicos rara.

A possibilidade da completa negativao dos testes imunolgicos

diretamente proporcional precocidade do diagnstico e do tratamento.

Quanto mais tardio for o tratamento, maior ser a possibilidade de o

resultado do teste permanecer reagente para sempre. Porm, os ttulos
encontrados nos testes no treponmicos sero baixos (entre 1:2 a 1:4), e os
testes treponmicos sero reagentes. Esses resultados podem permanecer
estabilizados pelo resto da vida, sem que isso indique a necessidade de
retratamento.

A possibilidade de reinfeco deve ser considerada quando um paciente

previamente tratado apresentar o aumento do ttulo em duas ou mais
diluies no teste no treponmico quantitativo, quando comparado com
os resultados dos testes anteriores por exemplo, quando o ttulo de 1:4
estabilizado ps-tratamento sobe para 1: 16 no exame de controle.

6.5 Diagnstico da sfilis em gestante e a sfilis congnita

Caracteriza-se como sfilis congnita precoce aquela que se manifesta antes dos
dois primeiros anos de vida, e como sfilis congnita tardia aquela que se manifesta aps
os dois anos (BRASIL, 2015a).

O diagnstico da sfilis congnita precoce e tardia realizado por meio de uma

avaliao epidemiolgica criteriosa da situao materna e da avaliao clnico-
laboratorial e estudos de imagem na criana (PEELING; YE, 2004; BRASIL, 2015a). As
caractersticas da sfilis congnita precoce e tardia esto detalhadas no Protocolo
Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces
Sexualmente Transmissveis (BRASIL, 2015a), disponvel em: <http://www.aids.gov.
br/publicacoes>.

Toda gestante deve ser testada duas vezes para sfilis durante o pr-natal. Uma
no primeiro trimestre de gravidez e a segunda no terceiro trimestre. A parceria sexual
tambm deve ser testada. Alm disso obrigatria, ainda, a realizao de um teste,
trepnemico ou no treponmico, imediatamente aps a internao para o parto na
maternidade, ou em caso de abortamento.

Para o diagnstico de sfilis em gestante, podem ser utilizados os testes treponmicos

rpidos ou os testes treponmicos convencionais (Elisa, FTA-Abs, TPHA, dentre outros) e
os no treponmicos (VDRL, RPR, TRUST, dentre outros).

30
 MANUAL TCNICO PARA

DIAGNSTICO
DA SFILIS

importante ressaltar que a escolha do fluxograma a ser adotado na testagem

para sfilis na gestante, tanto durante o pr-natal quanto antes do parto, deve ser feita
por cada servio segundo a sua convenincia, devendo-se levar em considerao a
infraestrutura laboratorial disponvel, inclusive nos finais de semana, a disponibilidade
de profissionais para a pronta execuo dos testes escolhidos e, finalmente, o tipo de
testes disponveis na instituio.

O emprego de testes rpidos em maternidades apresenta vantagens quanto

otimizao da utilizao do leito, evitando que a purpera fique internada, aguardando
apenas o resultado do teste para sfilis.

Para o diagnstico da sfilis congnita, deve-se avaliar a histria clnico-

epidemiolgica da me, realizar exame fsico detalhado da criana e avaliar os resultados
dos testes laboratoriais e dos exames radiolgicos.

Resultados reagentes em testes realizados em amostras de criana com idade

inferior a 18 meses devem ser sempre analisados juntamente com os resultados dos
testes executados em amostra da me, pois necessrio considerar a possibilidade de
transferncia de anticorpos IgG maternos ao feto.

Embora existam testes treponmicos especficos capazes de detectar IgM no recm-

nato, esses testes possuem baixa sensibilidade. Por isso, quando utilizados, deve-se ter
em mente que um resultado negativo no exclui o diagnstico de sfilis congnita.

Um resultado reagente no teste no treponmico em crianas com menos de 18

meses de idade s tem significado clnico se o ttulo encontrado aumentar em duas
diluies quando comparado ao ttulo encontrado na amostra da me, e deve ser
confirmado com uma segunda amostra que dever ser coletada na criana.

Todo teste deve ser realizado com o sangue do neonato, no sendo, portanto, indicada
a utilizao de amostra de sangue obtido do cordo umbilical, pois esse tipo de amostra
contm uma mistura do sangue da criana e da me e, portanto, anticorpos de ambos.

Nas situaes em que a amostra do RN for no reagente, ou que o ttulo encontrado

na amostra do RN for menor ou igual ao ttulo encontrado na amostra da me, o teste
no treponmico deve ser repetido aps 1, 2, e 3 meses. Isso porque, caso ocorra a
soroconverso ou deteco de aumento significativo de dois ttulos ou mais, considera-
se sfilis congnita. Uma segunda amostra dever ser coletada da criana para repetio
do teste e confirmao do diagnstico.

Na impossibilidade de ser feito o seguimento, o recm-nascido deve ser tratado

segundo o esquema teraputico definido no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

31
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (BRASIL,

2015a) e no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Preveno da Transmisso
Vertical de HIV, Sfilis e Hepatites Virais (PCDT-TV) (Brasil, 2015b), disponvel em: <http://
www.aids.gov.br/publicacoes>.

Crianas maiores de 18 meses devem ter suas amostras analisadas segundo um dos
trs fluxogramas propostos neste manual, descritos na prxima seo. Um resultado de
amostra reagente confirma a infeco, pois caso tenha havido a transferncia passiva de
anticorpos maternos, estes j tero desaparecido da circulao sangunea da criana.

Crianas maiores de 18 meses e que apresentem resultados no reagentes nos

testes, no tm sfilis congnita; portanto, essa hiptese diagnstica deve ser excluda.

Em crianas que apresentem sinais clnicos da doena, a pesquisa direta do T.

pallidum pode auxiliar no diagnstico da sfilis congnita. Nesses casos, so analisadas
amostras de material coletado de leses cutneo-mucosas ou de secreo nasal, ou
ainda amostras de bipsia ou necropsia, quando for o caso. O achado do T. pallidum
confirma o diagnstico da infeco. importante que se considere o status sorolgico
da me nesse momento, para a melhor correlao clnica com o caso do RN.

Para definio do diagnstico da sfilis congnita, tambm se recomenda que sejam

realizados os exames complementares abaixo citados:

Amostra de sangue: hemograma, perfil heptico e eletrlitos;

Avaliao neurolgica, incluindo puno liqurica: clulas, protenas, testes

treponmicos e no treponmicos;

Raio-X de ossos longos;

Avaliao oftalmolgica e audiolgica.

Para exame liqurico do RN, consideram-se os seguintes valores para diagnstico

de neurossfilis, conforme Quadro 3.

Quadro 3 Valores de exame liqurico em RN com suspeita de neurossfilis

Parmetro RN > 28 dias

Leuccitos > 25 clulas/mm3 > 5 clulas/mm3

Protenas > 150 mg/dL > 40 mg/dL
VDRL Reagente Reagente
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

32
7 Fluxogramas para o diagnstico imunolgico da sfilis

Com a finalidade de auxiliar e padronizar o diagnstico imunolgico da sfilis,

apresentamos a seguir trs fluxogramas.

Dois ou mais testes combinados formam um fluxograma. Essa combinao de

testes sequenciais tem por objetivo aumentar o valor preditivo positivoG (VPP) de um
resultado reagente no teste inicialG. O fluxograma em srie lgico e custo-efetivo.

Antes do desenvolvimento dos testes rpidos, o diagnstico da sfilis era estabelecido

por meio de testes imunolgicos treponmicos e no treponmicos, realizados
exclusivamente em laboratrios. No fluxograma clssico, o primeiro teste indicado um
teste no treponmico, de menor custo, que apresente boa sensibilidade e que seja
de fcil execuo. O segundo teste, habitualmente mais caro e mais especfico, visa
confirmar o diagnstico, eliminando possveis resultados falso-positivos que tenham
sido gerados no teste no treponmico.

Quando ambos os testes apresentam resultados reagentes, realiza-se um teste no

treponmico quantitativo para a definio do ttulo de anticorpos presentes na amostra.
Esse teste quantitativo serve como base para o posterior monitoramento da eficcia do
tratamento.

Com o desenvolvimento de testes treponmicos automatizados que possibilitam

a anlise de um grande nmero de amostras em pouco tempo, essa abordagem
convencional foi invertida em muitos servios, iniciando-se o diagnstico com os testes
treponmicos.

importante enfatizar que, para a definio do diagnstico, tambm se faz

necessria a realizao de uma avaliao clnica meticulosa, que inclui o exame fsico,
permitindo a observao da presena dos sinais e sintomas da sfilis, alm de uma
detalhada anamnese da pessoa, incluindo informaes referentes ao risco de infeco
por via sexual recente.

Por fim, a escolha do fluxograma depender da realidade de cada local, no que

se refere infraestrutura laboratorial disponvel e quantidade de amostras a serem
testadas diariamente, alm das informaes clnicas sugestivas do estgio suspeito da
sfilis a ser diagnosticada.

33
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

7.1 Fluxograma 1 - Teste inicial no treponmico confirmado por teste

treponmico

Esse fluxograma indicado para servios que dispem de infraestrutura laboratorial

com capacidade de liberao rpida dos resultados.

O Fluxograma 1 consiste na abordagem convencional para o diagnstico de

sfilis por testes imunolgicos, na qual se emprega um teste no treponmico como
primeiro teste, seguido por um teste treponmico (incluindo a possibilidade de ser um
teste rpido) para a confirmao do diagnstico. Se executados em laboratrio, todos
os testes devem ser realizados em uma mesma amostra obtida por puno venosa,
inclusive quando se utiliza o teste rpido treponmico. Porm, tambm possvel que
se inicie o fluxograma em laboratrio, com o teste no treponmico, e se conclua com a
realizao do teste rpido treponmico com amostra de sangue total obtida por puno
digital, durante o atendimento da pessoa no servio de sade.

Fluxograma 1 Teste de triagem no treponmico confirmado por teste tepronmico

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Amostra no reagente no teste inicial (no treponmico) tem seu resultado

definido como: Amostra no reagente para sfilis. Se persistir a suspeita
clnica de sfilis, deve-se repetir esse fluxograma aps 30 dias com a coleta de
uma nova amostra para a excluso do diagnstico.

34
 MANUAL TCNICO PARA

DIAGNSTICO
DA SFILIS

Amostra com resultados reagentes nos dois testes (no treponmico e

treponmico) tem seu resultado definido como: Amostra reagente para sfilis.
Nesse caso, deve-se realizar a quantificao dos anticorpos por meio de testes
no treponmicos quantitativos e incluir o ttulo encontrado no laudo final.

Resultado reagente com titulao igual ou inferior a 1/4 no teste no

treponmico e no reagente no teste treponmico sugestivo de ocorrncia
de um resultado falso-positivo no teste no treponmico. Nesse caso, a amostra
tem seu resultado definido como: Amostra no reagente para sfilis. O
laudo dever conter os resultados de todos os testes realizados com a amostra.

Resultados falso-positivos so associados a vrias condies clnicas e estima-se

que ocorram em 0,2% a 0,8% dos testes. Quando verificados os ttulos dessas amostras,
eles geralmente so menores do que 1:4.

Nas raras situaes em que o ttulo da amostra for superior a 1/4 no teste no treponni-
mo e no reagente no teste treponnico, um teste treponmico com metodologia dife-
rente do teste anteriormente executado poder ser realizado. Se este terceiro teste for no
reagente, o resultado definido como Amostra no reagente para sfilis. Se este terceiro
teste for reagente, o resultado definido como Amostra reagente para sfilis.

Em adio, nas situaes em que o ttulo da amostra foi superior a 1/4 no teste no
treponnimo, no reagente no teste treponmico e no houver um teste treponmico com
metodologia diferente do teste anteriormente realizado disponvel, o fluxograma dever ser
repetido aps 30 dias com a coleta de uma nova amostra, caso persistir a suspeita de sfilis.
Isso no deve, no entanto, retardar a instituio do tratamento caso o diagnstico de sfilis
seja o mais provvel ou o retorno da pessoa ao servio de sade no possa ser garantido.

Consideraes finais:

Indivduos com diagnstico de sfilis devem ser tratados imediatamente. In-

formaes sobre o tratamento para sfilis esto disponveis no Protocolo Cl-
nico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces
Sexualmente Transmissveis (BRASIL, 2015a), disponvel em: <http://www.
aids.gov.br/publicacoes>.

Para o seguimento do paciente, os testes no treponmicos devem ser reali-

zados mensalmente nas gestantes, e, na populao geral, a cada trs meses
no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no
segundo ano.

35
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

indicao de sucesso de tratamento a ocorrncia de diminuio dos ttulos

em torno de duas diluies em trs meses, e trs diluies em seis meses
aps a concluso do tratamento por exemplo, quando o ttulo da amostra
era de 1:64 e cai para 1:16 no exame de controle ps-tratamento.

A persistncia de resultados reagentes com ttulos baixos (1:1 1:4) durante

um ano aps o tratamento, quando descartada nova exposio durante o
perodo analisado, indica sucesso do tratamento.

A persistncia de ttulos baixos denomina-se cicatriz ou memria sorolgicaG

e pode durar anos ou a vida toda. Indivduos com ttulos altos constantes
devem permanecer em acompanhamento trimestral (JANIER et al., 2014) e
um novo tratamento deve ser realizado se houver ocorrido nova exposio
de risco.

Caso haja uma elevao de ttulos em duas diluies ou mais (por exemplo,
de 1:16 para 1:64), deve-se considerar a possibilidade de reinfeco ou rea-
tivao da infeco. Nesses casos, deve ser institudo um novo tratamento,
estendido s parcerias sexuais, quando necessrio.

Os testes treponmicos no devem ser utilizados para o monitoramento da

resposta ao tratamento. Esses testes no permitem a realizao de titulao
e espera-se que permaneam reagentes por toda a vida do indivduo, sem,
contudo, indicar falha do tratamento.

7.2 Fluxograma 2 - Diagnstico laboratorial reverso de sfilis baseado em

testes imunolgicos automatizados

Esse fluxograma indicado para servios que dispem de infraestrutura laboratorial

com automao e permite a liberao rpida dos resultados, alm do processamento de
um grande nmero de amostras diariamente.

O Fluxograma 2 consiste na abordagem reversa convencional para diagnstico

de sfilis por testes imunolgicos, na qual se emprega um teste treponmico do tipo
Elisa, quimioluminescncia ou outros equivalentes como primeiro teste, seguido por
um teste no treponmico para a confirmao do diagnstico. Porm, caso o teste no
treponmico seja no reagente, o Fluxograma 2 preconiza a utilizao de um terceiro
teste para confirmao do resultado, o qual deve ser um teste treponmico com
metodologia diferente do primeiro teste realizado, podendo ser teste rpido, FTA-Abs,
TPPA, TPHA ou MHA-TP. Todos os testes devem ser realizados em uma mesma amostra.

36
 MANUAL TCNICO PARA

DIAGNSTICO
DA SFILIS

Fluxograma 2 Diagnstico laboratorial reverso de sfilis baseado em testes imunolgicos

automatizados

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Amostra no reagente no teste inicial (treponmico) tem seu resultado

definido como: Amostra no reagente para sfilis. Se persistir a suspeita
clnica de sfilis, deve-se repetir esse fluxograma aps 30 dias para a excluso
do diagnstico.

Amostra com resultados reagentes nos dois testes (treponmico e no

treponmico) tem seu resultado definido como: Amostra reagente para sfilis.
Nesse caso, deve-se realizar a quantificao dos anticorpos por meio de testes
no treponmicos quantitativos e incluir o ttulo encontrado no laudo final.

Em amostras que apresentarem resultados discordantes entre o teste

treponmico e o teste no treponmico, deve-se realizar um terceiro
teste. Esse terceiro teste deve ser um teste treponmico com metodologia
diferente do primeiro teste treponmico realizado, podendo ser teste

37
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

rpido, FTA-Abs, TPPA, TPHA ou MHA-TP. Essa conduta importante para

descartar a possibilidade de que tenha ocorrido um resultado falso-positivo
no teste treponmico. A literatura relata maior ocorrncia de resultados
falso-positivos nos testes Elisa, quando comparados com os outros testes
treponmicos (SEA; WHITE; SPARLING, 2010).

Quando o resultado for reagente somente no primeiro teste treponmico, e

no reagente nos outros dois testes (teste no treponmico e no segundo
teste treponmico), considera-se que o primeiro teste apresentou resultado
falso-positivo, e o resultado final da amostra definido como: Amostra no
reagente para sfilis. O laudo dever conter todos os resultados dos testes
realizados com a amostra. Se persistir a suspeita de sfilis, o fluxograma
dever ser repetido aps 30 dias com a coleta de uma nova amostra. Isso
no deve, no entanto, retardar a instituio do tratamento caso o diagnstico
de sfilis seja o mais provvel ou o retorno da pessoa ao servio de sade no
possa ser garantido.

Quando o resultado for reagente nos dois testes treponmicos e no

reagente no teste no treponmico, o resultado final da amostra ser definido
como: Amostra reagente para sfilis. No laudo devem constar todos os
resultados dos testes realizados, inclusive o resultado no reagente do teste
no treponmico.

Nesse caso, devem-se considerar as seguintes possibilidades:

1. O teste no treponmico no foi capaz de detectar os anticorpos da amostra,

por tratar-se de infeco muito recente;

2. Trata-se de uma cicatriz sorolgica ps-tratamento;

3. Pode ter ocorrido um resultado falso-negativo no teste no treponmico.

Deve-se verificar, portanto:

Se o indivduo foi recm-infectado, realizou a testagem antes da soroconverso

e por isso apresentou resultado no reagente no teste no treponmico. Nesse
caso, a testagem de uma nova amostra aps 30 dias provavelmente permitir
a concluso diagnstica, pois dever ocorrer a soroconverso e o teste no
treponmico apresentar resultado reagente. Caso esse seguimento no seja
possvel, sugere-se realizar o tratamento.

38
 MANUAL TCNICO PARA

DIAGNSTICO
DA SFILIS

Se o indivduo possui histrico de sfilis e registro de tratamento pregresso.

Em caso afirmativo, a amostra desse indivduo poder apresentar resultados
discordantes entre os testes treponmicos e no treponmicos, sem que haja
indicao de retratamento. Nesse caso, trata-se de cicatriz sorolgica.

Consideraes finais:

Indivduos com diagnstico de sfilis devem ser tratados imediatamente.

Informaes sobre o tratamento para sfilis esto disponveis no Protocolo
Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com
Infeces Sexualmente Transmissveis (BRASIL, 2015a), disponvel em:
<http://www.aids.gov.br/publicacoes>.

Para o seguimento do paciente, os testes no treponmicos devem ser

realizados mensalmente nas gestantes, e, na populao geral, a cada trs
meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses
no segundo ano.

indicao de sucesso de tratamento a ocorrncia de diminuio dos ttulos

em torno de duas diluies em trs meses, e trs diluies em seis meses
aps a concluso do tratamento por exemplo, quando o ttulo da amostra
era de 1:64 e cai para 1:16 no exame de controle ps-tratamento.

A persistncia de resultados reagentes com ttulos baixos (1:1 1:4) durante

um ano aps o tratamento, quando descartada nova exposio durante o
perodo analisado, indica sucesso do tratamento.

A persistncia de ttulos baixos denomina-se cicatriz ou memria sorolgica e

pode durar anos ou a vida toda. Indivduos com ttulos altos constantes devem
permanecer em acompanhamento trimestral (JANIER et al., 2014) e um novo
tratamento deve ser realizado se houver ocorrido nova exposio de risco.

Caso haja uma elevao de ttulos em duas diluies ou mais (por exemplo,
de 1:16 para 1:64), deve-se considerar a possibilidade de reinfeco ou
reativao da infeco. Nesses casos, deve ser institudo um novo tratamento,
estendido s parcerias sexuais, quando necessrio.

Os testes treponmicos no devem ser utilizados para o monitoramento da

resposta ao tratamento. Esses testes no permitem a realizao de titulao
e espera-se que permaneam reagentes por toda a vida do indivduo, sem,
contudo, indicar falha do tratamento.

39
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

7.3 Fluxograma 3 - Diagnstico da sfilis com a utilizao de testes rpidos

treponmicos

O Fluxograma 3 utiliza os testes rpidos (TR) treponmicos como testes de triagem.

indicado para utilizao em:

a. Localidades e servios de sade sem infraestrutura laboratorial e/ou regies

de difcil acesso;

b. Programa do Ministrio da Sade (MS), tais como Rede Cegonha, Programa

de Sade da Famlia, Consultrio na Rua, entre outros programas;

c. CTA - Centro de Testagem e Aconselhamento;

d. Laboratrios que realizam pequenas rotinas (rotinas de at cinco amostras

dirias para o diagnstico da sfilis);

e. Populaes -chaveG;

f. Populaes flutuantesG;

g. Populao indgena;

h. Pessoas atendidas em pronto-socorros;

i. Pessoas atendidas em unidades bsicas de sade;

j. Pessoas vivendo com HIV/aids;

k. Pessoas em situao de violncia sexual, como preveno das IST/aids;

l. Pessoas com diagnstico de hepatites virais;

m. Gestantes e parcerias sexuais em unidades bsicas de sade, principalmente

no mbito da Rede Cegonha;

n. Gestantes no momento da internao para o parto nas maternidades;

o. Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;

p. Parcerias sexuais de pessoas com diagnstico de sfilis;

40
 MANUAL TCNICO PARA

DIAGNSTICO
DA SFILIS

q. Outras situaes especiais a serem definidas pelo Departamento de DST,

Aids e Hepatites Virais/Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da
Sade (DDAHV/SVS/MS) para ampliao do diagnstico da sfilis.

O Fluxograma 3 consiste na abordagem reversa convencional para diagnstico

de sfilis por testes imunolgicos, na qual se emprega um teste rpido treponmico
como primeiro teste, seguido por um teste no treponmico para a confirmao do
diagnstico. Porm, caso o teste no treponmico seja no reagente, o Fluxograma 3
preconiza a utilizao de um terceiro teste laboratorial treponmico (FTA-Abs, TPPA,
TPHA ou MHA-TP). Todos os testes devem ser realizados em uma mesma amostra
quando obtida por puno venosa, inclusive o teste rpido. Nas situaes em que o
teste rpido for realizado com amostra obtida por puno digital e seja reagente, uma
segunda amostra venosa dever coletada para concluso do fluxograma.

Fluxograma 3 Diagnstico da sfilis com utilizao de testes rpidos treponmicos

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

41
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

Amostra no reagente no teste inicial (treponmico) tem seu resultado

definido como: Amostra no reagente para sfilis. Se persistir a suspeita
clnica de sfilis, deve-se repetir esse fluxograma aps 30 dias para a excluso
do diagnstico.

Amostra com resultados reagentes nos dois testes (teste rpido treponmico
e teste no treponmico) tem seu resultado definido como: Amostra
reagente para sfilis. Nesse caso, deve-se realizar a quantificao dos
anticorpos por meio de testes no treponmicos quantitativos e incluir o
ttulo encontrado no laudo final.

Situaes especiais

Nas situaes de resultado reagente no teste rpido treponmico, em que h

suspeita de sfilis e se o teste no treponmico no estiver disponvel no servio,
principalmente nos casos de gestante, o tratamento deve ser realizado
imediatamente e monitorado conforme o Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para Preveno de Transmisso Vertical de HIV, Sfilis e Hepatites Virais
(PCDT-TV) (BRASIL, 2015b), disponvel em: <http://www.aids.gov.br/publicacoes>.

Em amostras que apresentarem resultados discordantes entre o teste rpido

treponmico e o teste no treponmico, deve-se sempre que possvel realizar
um terceiro teste. Esse terceiro teste deve ser um teste treponmico com
metodologia diferente do primeiro teste treponmico realizado, podendo
ser: FTA-Abs, TPPA, TPHA ou MHA-TP. Essa conduta importante para
descartar a possibilidade de que tenha ocorrido um resultado falso-positivo
no teste trepnemico.

Quando o resultado for reagente nos dois testes treponmicos e no

reagente no teste no treponmico, o resultado final da amostra ser definido
como: Amostra reagente para sfilis. No laudo devem constar todos os
resultados dos testes realizados, inclusive o resultado no reagente do teste
no treponmico.

Em situaes ou locais em que no seja possvel realizar o terceiro teste, o

resultado ser definido como Amostra com resultado indeterminado
para sfilis. O laudo deve conter todos os resultados dos testes realizados
com a amostra. A critrio mdico, o fluxograma dever ser repetido aps
30 dias com a coleta de uma nova amostra. Isso no deve, no entanto,
retardar a instituio do tratamento caso o diagnstico de sfilis seja o mais
provvel ou o retorno da pessoa ao servio de sade no possa ser garantido.

42
 MANUAL TCNICO PARA

DIAGNSTICO
DA SFILIS

importante avaliar a ocorrncia das seguintes situaes:

1. O teste no treponmico no foi capaz de detectar os anticorpos da amostra,

por tratar-se de infeco muito recente;

2. Trata-se de uma cicatriaz sorolgica ps-tratamento;

3. Pode ter ocorrido um resultado falso-negativo no teste no treponmico.

Deve-se verificar, portanto:

Se o indivduo foi recm-infectado, realizou a testagem antes da

soroconverso e por isso apresentou resultado no reagente no teste no
treponmico. Nesse caso, a testagem de uma nova amostra aps 30 dias
provavelmente permitir a concluso diagnstica, pois dever ocorrer a
soroconverso e o teste no treponmico apresentar resultado reagente.
Isso no deve, no entanto, retardar a instituio do tratamento caso o
diagnstico de sfilis seja o mais provvel ou o retorno da pessoa ao servio
de sade no possa ser garantido.

Se o indivduo possui histrico de sfilis e registro de tratamento pregresso.

Em caso afirmativo, a amostra desse indivduo poder apresentar resultados
discordantes entre os testes treponmicos e no treponmicos, sem que haja
indicao de retratamento. Nesse caso, trata-se de cicatriz sorolgica.

Consideraes finais:

Indivduos com diagnstico de sfilis devem ser tratados imediatamente.

Informaes sobre o tratamento para sfilis esto disponveis no Protocolo
Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com
Infeces Sexualmente Transmissveis (BRASIL, 2015a), disponvel em:
<http://www.aids.gov.br/publicacoes>.

Para o seguimento do paciente, os testes no treponmicos devem ser

realizados mensalmente nas gestantes, e, na populao geral, a cada trs
meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses
no segundo ano.

indicao de sucesso de tratamento a ocorrncia de diminuio dos ttulos

em torno de duas diluies em trs meses, e trs diluies em seis meses
aps a concluso do tratamento por exemplo, quando o ttulo da amostra
era de 1:64 e cai para 1:16 no exame de controle ps-tratamento.

43
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

A persistncia de resultados reagentes com ttulos baixos (1:1 1:4) durante

um ano aps o tratamento, quando descartada nova exposio durante o
perodo analisado, indica sucesso do tratamento.

A persistncia de ttulos baixos denomina-se cicatriz ou memria sorolgica

e pode durar anos ou a vida toda. Indivduos com ttulos altos constantes
devem permanecer em acompanhamento trimestral (JANIER et al., 2014) e
um novo tratamento deve ser realizado se houver ocorrido nova exposio
de risco.

Caso haja uma elevao de ttulos em duas diluies ou mais (por exemplo,
de 1:16 para 1:64), deve-se considerar a possibilidade de reinfeco ou
reativao da infeco. Nesses casos, deve ser institudo um novo tratamento,
estendido s parcerias sexuais, quando necessrio.

Os testes treponmicos no devem ser utilizados para o monitoramento da

resposta ao tratamento. Esses testes no permitem a realizao de titulao
e espera-se que permaneam reagentes por toda a vida do indivduo, sem,
contudo, indicar falha do tratamento.

44
8 Vigilncia epidemiolgica da sfilis

A notificao de sfilis adquirida, sfilis em gestante e sfilis congnita obrigatria,

conforme Portaria vigente. Para a vigilncia epidemiolgica dos casos de sfilis, devem-
se seguir as definies de casos e orientaes estabelecidas no Guia de Vigilncia em
Sade e suas atualizaes (BRASIL, 2014a), disponvel em: <http://www.saude.gov.br/
bvs>; os dados epidemiolgicos correspondentes so publicados periodicamente nos
Boletins Epidemiolgicos especficos, disponveis em: <http://www.aids.gov.br>.

45
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

46
Referncias

ADEGOKE, A. O.; AKANNI, O. E. Survival of treponema pallidum in banked blood for

prevention of syphilis transmission. North American Journal of Medical Science,
[S.l.], v. 3, n. 7, p. 329-332, July 2011.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de

DST, Aids e Hepatites Virais. Diagnstico de Sfilis. Braslia, 2014b. (Srie TELELAB).
Disponvel em: <http://www.telelab.aids.gov.br/index.php/component/k2/item/95-
diagnostico-de-sifilis>. Acesso em: 1 set. 2015.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de

DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para ateno
integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis. Braslia, 2015a.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST,

Aids e Hepatites Virais. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para preveno
da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais. Braslia, 2015b.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia

em sade. Braslia, 2014a. 812 p. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/guia_vigilancia_saude_unificado.pdf>. Acesso em: 1 set. 2015.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de controle de

doenas sexualmente transmissveis. 4. ed. Braslia, 2006. 43 p. (Srie Manuais, n. 68).

GHANEM, K. G. et al. Lumbar puncture in HIV-infected patients with syphilis and no

neurologic symptoms. Clinical Infectious Diseases, [S.l], v. 48, n. 6, p. 816-821, Mar.
2009.

HORVATH, A. Biology and natural history of syphilis. In: GROSS, G.; TYRING, S. K. (Ed.).
Sexually transmitted infections and sexually transmitted diseases. [S.l]: Springer,
2011. p. 129-141.

JANIER, M.; HEGYI, V.; DUPIN, N. et al. European guideline on the management of
syphilis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, [S.l.],
v. 28, p. 1581-1593, Dec. 2014.

JEPSEN, O. B.; HOUGEN, K. H.; BIKCH-ANDERSEN, A. Electron microscopy of treponema

pallidum nichols. Acta Pathologica Microbiologica Scandinavica, [S.l.], v. 74, n. 2, p.
241-258, July 1968.

47
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

LARSEN, S. A. et al. A manual of tests for syphilis. Washington: APHA, 1998. 361 p.

______; STEINER, B. M.; RUDOLPH, A. H. Laboratory diagnosis and interpretation of

tests for syphilis. Clinical Microbiology Reviews, [S.l.], v. 8, n. 1, p. 1-21, Jan. 1995.

LUMBIGANON, P. et al. The epidemiology of syphilis in pregnancy. International

Journal of STD & AIDS, [S.l.], v. 13, n. 7, p. 486-494, July 2012.

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Diagnstico laboratorial de doenas

sexualmente transmissveis, incluindo o vrus da imunodeficincia humana.
Traduo de Nazle Mendonca Collaco Veras. Braslia: Ministrio da Sade, 2015.

PEELING, R. W.; YE, H. Diagnosis tools for preventing and managing maternal and
congenital syphilis: an overview. Bulletin of the World Health Organization, Geneva,
v. 82, n. 6, p. 439-446, June 2004.

RICORD, P. A practical treatise on venereal diseases. Paris: Rouvier et le Bouvier, 1838.

SEZ-ALQUZAR, A. et al. Desempenho de testes sorolgicos para sfilis, treponmicos

(Elisa) e no treponmicos (VDRL RPR), na triagem sorolgica para doadores de
sangue: confirmao dos resultados por meio de trs testes treponmicos (FTA ABS,
WB e TPHA). Revista de Patologia Tropical, [S.l.], v. 36, n. 3, p. 215-228, set./dez. 2007.

SCHROETER, A. L. et al. Treatment of early syphilis and reactivity of serologic tests.

JAMA, [S.l.], v. 221, n. 5, p. 471-476, July 1972.

48
Glossrio

(Todas as palavras presentes neste Glossrio aparecem pela primeira vez no

texto em negrito, com a letra G sobrescrita).

Amostra biolgica ou amostra do paciente: poro de fluido corporal, clulas ou

tecido retirado de um indivduo para exame, estudo ou anlise.

Anticorpo: protena (imunoglobulina) produzida por linfcitos B, que se liga

especificamente a uma substncia reconhecida como estranha pelo organismo.

Antgeno: qualquer substncia ou material que possa estimular a produo de

anticorpos em um organismo.

Cancro duro ou cancro primrio: leso primria da sfilis, que ocorre

aproximadamente trs semanas aps a infeco pelo Treponema pallidum.

Cicatriz ou memria sorolgica: caracteriza-se pela persistncia de resultados

reagentes nos testes treponmicos e/ou reagentes com baixa titulao nos testes no
treponmicos aps o tratamento correto para sfilis, sem que isso indique infeco.

Especificidade clnica ou especificidade diagnstica: capacidade de um ensaio

apresentar resultado negativo ou no reagente quando os indivduos no apresentam
uma determinada desordem clnica ou doena.

Espiroquetas: bactrias de forma helicoidal que tendem a apresentar um movimento

ondulante semelhante ao de uma hlice.

Exames diretos: testes que detectam o patgeno em uma amostra biolgica.

Falso-negativo: resultado negativo ou no reagente obtido em um teste para uma

doena ou condio, quando esta est presente.

Falso-positivo: resultado positivo ou reagente obtido em um teste para uma doena

ou condio, quando esta est ausente.

Imunoensaio: mtodo que detecta a presena de um complexo antgeno-anticorpo

em uma amostra biolgica.

49
 MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE

DEPARTAMENTO DE DST AIDS

E HEPATITES VIRAIS

Inativao da amostra: submeter a amostra a banho-maria, a 56C por 30 minutos.

Infeco aguda pelo Treponema pallidum: caracteriza-se pela deteco de

anticorpos IgM anti-Treponema pallidum no sangue do indivduo, anterior deteco
de anticorpos IgG. A definio do perodo de infeco aguda dependente da
sensibilidade do teste que detecta IgG.

Populaes-chave: pessoas que apresentam risco acrescido de infeco pelo agente

etiolgico em questo, no caso o Treponema pallidum, quando comparadas com a
populao geral.

Populaes flutuantes: o conjunto de indivduos presentes no territrio na data de

referncia, por um perodo de curta durao, por motivos recreativos, de turismo, de
visita a familiares ou de negcios.

Sensibilidade clnica ou sensibilidade diagnstica: capacidade de um ensaio

apresentar resultado positivo ou reagente quando o indivduo apresenta uma
desordem clnica ou doena.

Sndrome da imunodeficincia adquirida (aids): sndrome clnica caracterizada

por graus de imunodepresso variveis, decorrente da infeco pelo HIV. A definio
clnica de incio da aids o aparecimento de infeces oportunistas e/ou neoplasias.
Desde 1993, a aids tambm pode ser definida por critrio laboratorial, utilizando a
contagem de linfcitos T-CD4+.

Soroconverso: fase da resposta imune na qual ocorre a produo de anticorpos

suficientes para serem detectados por um teste diagnstico imunolgico.

Teste inicial: primeiro teste realizado para identificar pessoas possivelmente

infectadas pela sfilis.

Teste rpido: dispositivo de teste de uso nico, que no depende de infraestrutura

laboratorial. Produz resultado em tempo igual ou inferior a 30 minutos o qual pode ser
interpretado a olho nu.

Testes imunolgicos: testes que detectam em uma amostra biolgica anticorpos

contra um antgeno especfico.

Valor preditivo positivo: proporo de indivduos com um resultado positivo em um

teste e que apresentam a doena ou condio de interesse. Esse valor, normalmente,
apresentado em porcentagem.

50
Especificaes tcnicas da publicao

Capa
Papel: Duodesign 250gr
Encadernao: Lombada
Laminao: BOPP
Cor: 4/0
Formato: A4 4pg

Miolo
Papel: Coch fosco 80gr
Encadernao: Lombada
Cor: 4/4
Formato: A4 54pg

Tiragem: 1.000
 ISBN 978-85-334-2445-6

9 788533 424456

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs