You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESAGUAN
KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN
JL.Provinsi Ketapang Kendawagan Kode Pos 78861 Desa Pesaguan Kanan

KARTU KUNJUNGAN REMAJA

No.KTP : No.BPJS :
No.Reg : No.Lainnya :
Nama Remaja : TTL/Umur :
Nama Orang Tua : Jenis Kelamin :
Alamat Rumah (RT/RW) : Pendidikan Sekarang :
Jenis Kunjungan : Baru / Lama Alamat Sekolah :
Riawayat Alergi Obat/Makan : No.Telp/Hp :
Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:

NO KELUHAN TINDAKAN
THERAPY KONSELING