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1 Aspectos generales

1.4 materiales de implante y tipos

1.4.1 Metales, superficies, y las interacciones de tejido 39

Rieles 39
1
superficies 40
2
3 interacciones tisulares 41

4 Resumen 43

1.4.2 osteosntesis biodegradable: pasado, presente y futuro 45

1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes 53

38 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
Autores Robert G Richards, John A Disegi

1.4.1 etales M, superficies y las interacciones


tisulares

requisitos de implantes superior bajo condiciones de fatiga de carga alta del ciclo.
La seleccin de material de implante depende predominantemente de la
funcin que deben cumplirse y tambin en la manera en la que se
aplicar el implante. Los materiales aplicados para la fijacin interna
deben cumplir varios requisitos mecnicos fundamentales. De los
biomateriales potenciales disponibles, nico metal puede actualmente
proporcionar la rigidez y la resistencia requerida, as como la ductilidad
y, sobre todo, biopassivity para la mayora de aplicaciones
craneomaxilofaciales (CMF) de fijacin de la fractura. polmeros
reabsorbibles y no reabsorbibles tambin se utilizan para aplicaciones
especficas CMF cuando los implantes estn sujetos a relativamente
bajo estrs.

En cuanto a la fijacin de la fractura sea y la cicatrizacin sea


eventual, la rigidez del material es esencial ya que funciona para evitar
el pandeo en el sitio de la lesin, as como reducir el movimiento de la
fractura-sitio para que la reparacin de tejidos se producir
correctamente. La ductilidad de un material determina el grado en el que
un dispositivo se puede deformar o contorneada. Como titanio (Ti) tiene
una ductilidad ms baja en comparacin con el acero inoxidable (SS),
Ti proporciona menos de advertencia y puede ser una causa de los
problemas de manipulacin que resulta en la rotura para el cirujano. La
fuerza de un dispositivo (nivel de carga que puede ser tolerada por el
implante antes de la falla) es tambin una consideracin, ya que se
requiere para mantener la reduccin y la estabilidad del sitio de la
fractura. An ms significativo es un material de resistencia a la fatiga
provocada por la carga repetitiva. Aunque SS tiene una mejor resistencia
a la carga esttica en comparacin con el Ti, Ti y sus aleaciones prueban

Aleacin resistencia a la traccin, MPa lmite elstico al 0,2%, MPa Alargamiento,% normas

Ti de grado 1 baja intersticial adicional 200 140 30 ISO 5832-2

Ti grado 1 240 170 24 ISO 5832-2 F67 ASTM

Ti de grado 2 345 275 20 ISO 5832-2 ASTM F 67

Ti de grado 3 450 380 18 ISO 5832-2 F67 ASTM

Ti de grado 4 550 483 15 ISO 5832-2 F67 ASTM

(P) Ti-15Mo 690 483 20 ASTM F 2066

(A + p) Ti-15Mo 900 800 12 ASTM F 2066

Ti-6Al-7NB 900 800 12 ISO F1295 5832-11 ASTM


Tabla 1.4.1-1 propiedades de traccin mnimas para titanio recocido (Ti) materiales de implante.

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1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.1 Metales, superficies, y las interacciones de tejido

debido a la sensibilidad muesca superior y propiedades de flexin tienden a proporcionar la menor cantidad de artefacto para todos los
inversa en comparacin con el Ti. biomateriales metlicos.

La densidad de Ti es de aproximadamente 57% de la densidad SS. Esta


disminucin de la densidad equivale a una reduccin de peso de
aproximadamente 50% al comparar materiales de volmenes similares.
El peso implante inferior en comparacin con un implante SS idntico
no es un importante factor de la comodidad del paciente para
relativamente pequeos implantes CMF. El mdulo de elasticidad para
Ti es de aproximadamente 55% de SS, y por un rea de seccin
transversal equivalente, la rigidez de un implante de Ti es de 55% de un
implante SS. Las propiedades fsicas se muestran en la Tabla 1.4.1-2.

Los corrosin general y fretting propiedades de corrosin de placas y


tornillos de aleacin de Ti y Ti son superiores a SS. Una reduccin en
la cantidad de productos de corrosin in vivo minimiza las reacciones
de cuerpo extrao para mantener una respuesta biocompatibilidad
satisfactoria. El titanio y los implantes de aleacin de Ti se pueden
mezclar sin causar ningn efecto de corrosin galvnica objetables.

SS Implant calidad y materiales de Ti son completamente no magntico


y no causarn par o desplazamiento durante la resonancia magntica
(MR). calefaccin MR es un tema aparte que se relaciona con la
geometra del implante. implantes largos y delgados, como K-alambres,
cables, etc., con de talla especfica proporciones a dimetro pueden
mostrar un aumento de la temperatura debido a1Una resonancia de
longitud de onda efectos de calentamiento. ASTM F 2182 indica que las
estructuras de metal no se espera que menos de 2 cm en dimensin a
exhibir aumento de temperatura inducido en frecuencia de radio
clnicamente significativa durante la RMN. En comparacin con SS, MR
visualizacin de Ti se ha mejorado considerablemente porque se crea
menos artefacto o starburst. Aproximadamente el 40% de interferencia
menos MRI se experimenta con los dispositivos de Ti en comparacin
con los dispositivos de SS debido a la menor susceptibilidad magntica
de Ti, dando Ti implanta una clara ventaja sobre SS en la regin de
CMF. Turbo spin-eco y secuencias de pulsos MR de eco de espn rpido

1 Rieles con ISO 5832-2 con diferente resistencia ltima a la traccin, lmite
elstico al 0,2%, y de elongacin o de ductilidad combinaciones.
Tipo 316L SS reunin ISO 5832-1 y ASTM F 138/139 estndares propiedades de traccin mnimas para recocido de grado Ti 1 adicional
material ha sido utilizado para implantes AOCMF durante ms de 20 bajo intersticial, grados 1-4, aleacin de Ti-6Al-7NB, y aleacin de Ti-
aos. La tendencia en los ltimos 20 aos ha habido una sustitucin de 15Mo se compilan en la Tabla 1.4.1-1 para el producto bar. aleacin de
SS por Ti para aplicaciones CMF porque no se propuso la eliminacin. titanio 15Mo puede proporcionarse ya sea en la p o la condicin + p
La fuerza impulsora de este cambio se relaciona principalmente con la dependiendo de la temperatura de tratamiento trmico que se selecciona.
resistencia superior a la corrosin, menor rigidez, y la compatibilidad de
diagnstico por imagen mejorada asociada con Ti y sus aleaciones. Las aleaciones de titanio, tales como Ti-6Al-7NB o Ti-15Mo, se pueden
seleccionar cuando se requiere una resistencia a la tensin ms alta. Ti-
Calidad Implant 316L es una aleacin de base de hierro con 6Al- 7NB tiende a exhibir mayor resistencia a la traccin pero menor
aproximadamente 62,5% de hierro, 18% de cromo, 14% de nquel, 2,5% ductilidad en comparacin con el Ti. Ti-15Mo es relativamente una
de molibdeno, y adiciones elementales menores. El titanio es nueva aleacin de Ti que ofrece algunas oportunidades de mejora del
esencialmente puro Ti que est disponible en cinco grados de acuerdo diseo de los implantes

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Autores Robert G Richards, John A Disegi

2 superficies

Las reacciones alrgicas al nquel se han identificado en


aproximadamente el 3-5% de la poblacin general de pacientes y pueden
acercarse a 15% o mayor en los subgrupos de pacientes seleccionados.
El contenido de nquel 14,5% en SS es suficiente para provocar
reacciones de sensibilidad de nquel en pacientes que ya tienen un
historial de alergias a metales. Titanio no contiene nquel como una
adicin intencional y el contenido tpico de nquel es menor que 0,02%.
Una ventaja de Ti es su capacidad para formar fcilmente una capa de
xido de origen natural en su superficie que proporciona proteccin
adicional contra la corrosin. Por lo tanto, cuando se somete a dao de
la deformacin durante la ciruga, la capa de xido se vuelva a formar
espontneamente siempre que el oxgeno est presente y proteger el
material. Esta capa oscila entre 5 y 6 nm de espesor pero anodizacin
puede aumentar este espesor. tratamientos superficiales finales para
implantes de Ti incluyen inmersin cido ntrico estndar o reacciones
de anodizacin electroqumica que aumentan el espesor de la protectora
de xido Ti (TiO2) o un xido mixto (es decir, TiO2 + Al203 + Nb2O5)
pelcula. Los implantes de titanio se sumergen en una solucin qumica
y se aplica una tensin elctrica conocida durante un tiempo
especificado. El espesor de la pelcula de xido determina el color que
se observa debido a la difraccin de luz visible dentro de la pelcula de
xido. No hay pigmentos o agentes orgnico colorantes estn presentes
en la pelcula de Ti anodizado. anodizado titanio es capaz de producir
una variedad de colores que permiten el diseo de sistemas de implantes
con cdigos de colores. Varios estudios indican que la anodizacin
elimina contaminantes de la superficie objetables, mejora la resistencia
a la corrosin, tiene un efecto mnimo sobre las propiedades de fatiga, y
proporciona una excelente biocompatibilidad. ciclos de esterilizacin
por vapor mltiples no cambiarn significativamente la aparicin de Ti
anodizado. pelculas anodizado modificados con propiedades nicas y
recubrimientos orgnicos especializados estn en desarrollo para
proporcionar modificaciones especficas superficie del implante. La
capa anodizada repassivates fcilmente si el xido se daa, haciendo Ti
un material extremadamente resistente a la corrosin. La capa de xido
es capaz de proteger las clulas de los elementos txicos-aleacin y en
ltima instancia es la capa de xido que produce una

Aleacin Densidad, g / cc Mdulo de elasticidad, GPa

Todos los grados de Ti 4.51 103

Ti-6Al-7NB 4.52 105

(B) Ti-15Mo 4.96 78

(A + b) Ti-15Mo 4.96 105


Tabla 1.4.1-2 Las propiedades fsicas de titanio (Ti) aleaciones.

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1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.1 Metales, superficies, y las interacciones de tejido

respuesta celular y no la del material compuesto de material a granel. superficie del implante es importante en la adhesin mediada por
anodizacin trmica y electroqumica de superficies de Ti no tiene osteoblastos. protenas de unin a la pre-adsorbidos mediados por la
ningn efecto perjudicial sobre clulas de fibroblasto compatibilidad integrina en un implante es sustrato dependiente, por ejemplo, a5p1, el
cito- in vitro. Por otra parte, parece que hay una ausencia de reaccin receptor de la fibronectina, los aumentos en las superficies de Ti micro-
alrgica a Ti atribuye a la ausencia de cantidades apreciables de cromo, rugosas.
cobalto, y nquel, una clara ventaja sobre SS. El dixido de titanio se Al mismo tiempo que la migracin de las clulas a las aperturas de
utiliza a menudo como una base para muchos cosmticos debido a la implantes, el hematoma se retrae. La capacidad de una superficie de
falta de respuesta alrgica experimentado. implante de fijacin para retener la fibrina durante esta fase de retraccin
es crucial para determinar si las clulas que migran alcanzarn la
En 1997, Rogers et al demostraron que residuos de desgaste generada superficie del dispositivo. La complejidad de un xido de la superficie
por Ti-6Al-4V incit a un aumento en los factores de respuesta Ti micro-rugosa proporciona una topografa 3-D de modo que la fibrina
inflamatorios, tales como PGE2 y la IL-1, en comparacin con TAN (Ti- permanece suficientemente unida al implante para resistir la retraccin,
6% de aluminio-7% de niobio) y Ti . espectrometra de fotoelectrones lo que permite la migracin de clulas a la superficie.
de rayos X para el anlisis qumico de superficie revela que una pelcula
de xido que consiste en TiO2, Al2O3, y NbO5 se produce en la La adhesin celular a menudo es seguida despus por cualquiera de
superficie de TAN. La insolubilidad de esta capa de xido estable es adherencia de los tejidos blandos o la integracin sea eventual,
responsable de la excelente biopassivity informado, y la pelcula de dependiendo de la superficie del implante y el sitio de la implantacin.
xido surtido demostrado por TAN es qumicamente ms estable en Los acontecimientos moleculares en la interfase superficie / tejido
comparacin con la capa de xido formada sobre Ti. implante son controlados por las propiedades de la superficie (el xido,
no por las propiedades del material a granel subyacente). Las
propiedades de la superficie de xido incluyen tarifas, la qumica, la
heterogeneidad, hidrofobicidad, y la topografa. Topografa tiene la
3 interacciones tisulares mayor importancia para la interaccin con los tejidos circundantes de
implantes metlicos clnicos utilizados actualmente. Todas las
Al insertar un alambre, tornillo, pasador, placa, o cualquier otro propiedades ayudan a determinar qu protenas se adsorben a la
dispositivo de fijacin de la fractura en el cuerpo, independientemente superficie, su orientacin, y los tipos de fuerzas intermoleculares que se
del material o los materiales utilizados, el implante est recubierto con producen entre la superficie y las protenas adsorbidas. Estas
una pelcula proteinceo dentro de segundos de contacto con la sangre. propiedades de la superficie no son directamente visibles para el
La sangre contiene ms de 2000 protenas que pueden interactuar con la cirujano, pero son controladores fundamentales del xito biolgico de
superficie de un implante. Las protenas proporcionan una matriz un implante y todos se interrelacionan entre s, por ejemplo, el cambio
provisional para que las clulas se adhieren a y representan la matriz de la qumica de superficie altera la carga superficial y puede influir en
primaria en la que interactan las clulas. Las plaquetas de la sangre la hidrofobicidad y la topografa a nivel nano (pero el efectos de los
llegan a la escena de la sangre y en la adhesin a una superficie del cambios asociados pueden ser minimizados).
contrato plaquetas, resultando en un proceso conocido como la
desgranulacin. Esto implica la liberacin de los contenidos integracin temprana de los tejidos blandos con vascularizacin
intracelulares, tales como activadores plaquetarios potentes, que a su asociada en la interfaz tejido-implante, sin formacin de la cpsula llena
vez recluta las plaquetas adicionales a la zona de la herida. Los de lquido es generalmente deseable para muchas reas del cuerpo. Sin
macrfagos y otras clulas inflamatorias (granulocitos, linfocitos y la adsorcin de protenas y la adhesin celular, en presencia de
monocitos) tambin se infiltran en el hematoma y funcionan para micromovimiento, formacin de la cpsula fibrosa se produce a menudo
prevenir la infeccin y para secretar citocinas y factores de crecimiento. rodea un vaco lleno de lquido en la interfase. En condiciones aspticas
Los factores de crecimiento poseen actividad quimiotctica, sirviendo encapsulacin no es problemtico, pero se vuelve difcil cuando las
as como seales migratorias de las clulas de reparacin, tales como bacterias estn presentes, puesto que el sistema vascular se impide el
osteoblastos, fibroblastos, monocitos, neutrfilos y leucocitos. acceso al vaco lleno de lquido, que protege a las bacterias.
Las clulas llegan a la escena en cuestin de minutos de la sangre y Clnicamente, esta situacin es ms frecuente con los implantes de las
pueden adherirse a la matriz de protena que se ha adsorbido a la SS en comparacin con los implantes de Ti anodizado. El aumento de
superficie (determinada por las propiedades de la superficie). Sin micro-discontinuidades de placas de fijacin interna SS previene la
embargo, las clulas no interactan directamente con la superficie del formacin de cpsulas fibrosas llenas de lquido en la interfase de los
implante desnudo (el xido). Las clulas se unen a Ti y sus aleaciones a tejidos blandos. El aumento de la superficie micro-discontinuidades en
travs de una serie de molculas adhesivas, tales como vitronectina y la superficie inferior de las placas de fijacin interna SS tambin
fibronectina. El aumento de la unin de clulas es directamente aumenta la integracin sea. Desafortunadamente creciente implante SS
proporcional a la cantidad de protena pre-adsorbido. microtopografa micro-rugosidad con los mtodos industriales de corriente puede reducir

42 Principios de la fijacin interna de la ciruga CraniomaxiMofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
Autores Robert G Richards, John A Disegi

la resistencia a la corrosin del implante y tambin se ha observado para posterioridad al cumplimiento de su funcin, un dispositivo puede
iniciar una respuesta de macrfagos al implante. Desarrollos estn en afectar negativamente el anfitrin al evocar respuestas de cuerpo
marcha para aumentar implante SS micro-rugosidad sin reducir la extrao. Estos pueden producir complicaciones, tales como infecciones
resistencia a la corrosin, lo que podra tener importantes beneficios retrasados, rotura del implante, migracin del dispositivo, impedimento
para los implantes percutneos al permitir la integracin de los tejidos de la madurez esqueltica y el crecimiento, pseudoartrosis, fijaciones no
blandos y la vascularizacin directamente en la superficie del implante estables, de protuberancia / intrusin en las articulaciones, problemas
que cerrar una ruta para la invasin bacteriana. cosmticos, el dolor y el malestar incluyendo protuberancia debajo de
la piel o incluso pticamente. Exposicin del implante en la cavidad oral
En reas especiales de la presencia de una placa puede producir friccin tambin puede exigir la retirada. En la ciruga maxilofacial cranio- la
para deslizarse tejidos, tales como msculos, y en la fijacin orbital extraccin del implante se indica a veces para permitir la insercin de
donde la placa es susceptible de convertirse en un sitio para la adhesin los implantes dentales y prtesis. El crecimiento seo a travs y entre
de tejidos y la inflamacin. En estas zonas puede ser deseable los espacios vacos de un dispositivo, como en una cabeza de tornillo o
encapsulacin para evitar la adhesin a la superficie del implante y entre la rosca de un tornillo y una placa, aumenta significativamente la
posible inflamacin. Estas aplicaciones requieren el desarrollo de dificultad de extraccin del implante. En los nios solamente,
superficies que impedir la adhesin de los tejidos blandos y la irritacin aproximadamente el 13% de las complicaciones encontradas durante la
resultante, y permitir el deslizamiento libre de los tejidos suprayacentes. eliminacin de material de osteosntesis programado estn relacionados
Es extremadamente improbable que un vaco lleno de lquido podra con la aparicin de crecimiento seo excesivo en el dispositivo.
surgir dentro del espacio entre una placa y la suprayacente deslizndose
tendn o msculo debido a los grandes desplazamientos de tejido Reduccin de la superficie micro-topografa resultante de pulido de la
durante el uso normal y estos movimientos tambin sera demasiado superficie puede afectar potencialmente la diferenciacin de las clulas
grande para permitir que la encapsulacin fibrosa de la placa para osteoblsticas travs de la regulacin genotpica. En el trabajo vitro
ocurrir. Esto se puede lograr mediante el uso de cualquiera de los evaluado el potencial de pulido de la superficie de los materiales
implantes SS o Ti con buen pulido de la superficie para reducir la disponibles clnicamente Ti, Tan, y Ti15Mo para aliviar crecimiento
presencia de microdiscontinuities, manteniendo biocompatibilidad del seo excesivo. Pulido reduce microdiscontinuities superficie que puede
metal, ya que la qumica de la superficie no debe ser alterada por el ser "visto" por las clulas productoras de superficies de alta suavidad
mtodo correcto de pulido. pulido mecnico se ha aplicado con xito en (Ra de menos de 24:02), que de este modo a reducir la expresin y
la ciruga de la mano con la aleacin Ti Ti-15Mo para evitar la adhesin funcin de genes especficos para la diferenciacin de osteoblastos y la
del tendn y la posterior ruptura. Una revisin general de la utilizacin maduracin, en comparacin con sus homlogos normales micro-
de Ti y SS en la fijacin de la fractura con respecto a los aspectos rugosa. pulido de la superficie parece apuntar a los eventos relacionados
anteriores ha sido publicado recientemente por Hayes y Richards. con la diferenciacin terminal como los niveles de ARNm de
Actualmente clnicamente utilizan implantes de micro-rugosa Ti osteocalcina se redujeron notablemente para pulidas muestras de
exhiben propiedades de biocompatibilidad nicas que incluyen tejido aleacin de Ti y Ti. La osteocalcina es hasta la fecha el nico marcador
blando y hueso adhesin a sus superficies. Las superficies con muchos 'osteoblastos especfica', como se sintetiza, secretada, y se deposita por
micro-discontinuidades apoyan la diferenciacin de osteoblastos. Una los osteoblastos diferenciados durante la mineralizacin. Traduccin de
ventaja de la integracin del tejido en la superficie ha sido la posibilidad los resultados in vitro a la situacin in vivo se ha observado con pulido
de menos la colonizacin bacteriana y la infeccin reducida. de la superficie de los tornillos de TAN y Ti reduciendo el par de
Recientemente se ha demostrado in vivo que para los implantes extraccin y el porcentaje de contacto hueso en el hueso cortical y
bloqueados donde ocurre el dao peristica mnima, tanto materiales y esponjoso. Facilidad de retirada de la placa de bloqueo pulido a partir
la topografa se encontr que no influir en la susceptibilidad a la de hueso cortical y de clavos pulidos Tambin se ha demostrado in vivo.
infeccin, con SS y Ti. El mismo resultado que tanto el material y la Estos resultados hacen que postulacin de que la aposicin sea no se
topografa se encontr que no influir en la susceptibilidad a la infeccin ve afectada negativamente por pulido de la superficie, pero se acelera
se encontr con un intramedular modelo (no bloqueado) pin en el por las superficies de micro-rugosa y que los dispositivos de pulido a
conejo. Sin embargo, un punto a tener en cuenta es que los modelos de prevenir la adherencia fuerte sea a largo plazo. Por lo tanto, la
conejo in vivo incluidos en los estudios no comprender una fractura, ni combinacin de la reduccin de la resistencia de la matriz de la adhesin
hubo mayor trauma a los tejidos blandos adyacentes. a las muestras pulidas con menor tasa de remodelacin / aposicin
relativa a los dispositivos micro-rugosa estndar influira directamente
Otra desventaja de la integracin del tejido sobre superficies Ti y TAN la aparicin de crecimiento seo y la facilidad de eliminacin.
(junto a la prevencin de daos a los tejidos que se deslizan, por 4 Resumen
ejemplo, nervios, tendones, msculos) aparece durante la extraccin del
implante. Existen indicios que sugieren que la retencin del dispositivo Para el metal de fijacin de fractura interna actualmente sigue siendo el
no es lo ideal. Los estudios en los ltimos aos han demostrado que, con material de eleccin, ya que proporciona la fuerza para el apoyo

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1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.1 Metales, superficies, y las interacciones de tejido

fragmento de hueso, buena ductilidad para el contorno prequirrgica, y


es generalmente bio-pasiva. El gran uso de fijadores internos de metal
ha demostrado ser exitoso; Sin embargo, estn surgiendo aplicaciones
ms difciles para los fijadores internos de metal. Por ejemplo, dado el
gran aumento en la ocurrencia de estos procedimientos en los nios y
los diferentes requisitos mecnicos y biolgicos basados en el sitio
anatmico, los requisitos de implantes metlicos han vuelto ms
exigentes. Por lo tanto, la investigacin relacionada con fijador interno
de metal actual se basa en la definicin de las respuestas de clulas y
tejidos especficos para superficies de materiales, tanto in vitro como in
vivo, as como maneras de dirigir estas respuestas tisulares especficas
de sitio a travs de modificacin de la superficie del implante.

Tras la integracin con el tejido blando y duro circundante, implantes


CMF tienen diferentes requisitos dentro de diferentes reas anatmicas.
Los implantes permanentes, tales como articulaciones mandibulares,
necesitan osteointegracin directa permanente. Los fijadores externos
percutneas deben beneficiarse de la adhesin de tejidos blandos para
cerrar la va de entrada para los posibles patgenos microbiolgicos. Es
extremadamente importante que las placas en la regin CMF deben
reducir al mnimo la adherencia de tejido (nervios, msculos, hueso).
implantes de fijacin de fractura que han de ser eliminados despus de
la curacin de fracturas deben impedir la osteointegracin directo a su
superficie, ya que esto no es necesario para su estabilidad. Por lo tanto,
la investigacin se centra en tratar de aliviar la ocurrencia de la
morbilidad relacionada con la eliminacin a travs de diseo de la
superficie. caractersticas del implante para controlar la integracin con
el tejido blando o duro que rodea incluyen rugosidad de la superficie,
hidrofobicidad, y la qumica. Las superficies pulidas con rugosidad
media mnima de menos de 24:02 son capaces de prevenir la
osteointegracin directa y reducir el par de extraccin de tornillos para
facilitar la extraccin del implante. Cuando el pulido se lleva a cabo de
manera ptima, que no cambia la qumica de la superficie,
hidrofobicidad, o biocompatibilidad. Pulido no aumenta la
susceptibilidad a la infeccin en osteosntesis mecnicamente estable
(por ejemplo, placas bloqueadas).

44 Principios de la fijacin interna de la ciruga CraniomaxiMofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.2 biodegradable osteosntesis: pasado, presente y futuro

1 Introduccin 45

2 Historia 45

3 la qumica de polmeros 47

3.1 tipos de polmeros 47

3.2 Peso molecular 47

3.3 microestructura 47

3.4 isomera 48

3.5 Temperatura de transicin del vidrio 48

3.6 Arrastrarse 48

3.7 Autorreforzamiento 48

3.8 mtodos de procesamiento 48

3.9 Esterilizacin 48

4 material ideal y las propiedades mecnicas 49


4.1 material ideal 49

4.2 exigencias biomecnicas 49

4.3 Degradacin 49

4.4 Manejo de propiedades 49

5 Situacin presente 50

6 Perspectivas futuras 51
6.1 A partir de la demanda clnica de implantes 51

6.2 objetivos futuros 51

7 Conclusin 51

45 Principios de la fijacin interna de la ciruga CraniomaxiMofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.2 biodegradable osteosntesis: pasado, presente y futuro

1.4.2 osteosntesis biodegradable:


pasado, presente y futuro

46 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
Autores Nicolaas van Bakelen B, M Jiska Meijer, Rudolf RM Bos

Bos et al fijar fracturas zygomaticomaxillary en seres humanos con Tormala y Rokkanen desarrollaron la tcnica de auto-refuerzo en que se
placas de PLLA y tornillos e inform buenos resultados tempranos (F'g ha hecho en las placas de PLLA autorreforzados y tornillos por
1,4. 2-1). Sin embargo, todos los pacientes mostraron una reaccin diferentes grupos de investigacin de 1985. Una amplia investigacin
tisular desfavorable tres aos despus de la implantacin. La hinchazn (estudios experimentales y clnicos). Los resultados a corto plazo fueron
en el sitio de implantacin fue clnicamente detectable (Fig 1.4.2-2). positivos; los dispositivos retienen su fuerza suficiente para que las
Esta inflamacin pareca estar relacionada con la desintegracin masiva fracturas se curen. Sin embargo, la degradacin de PLLA auto-reforzado
de los implantes de PLLA en muchos cristales laminares (Fig 1.4.2-3), result en los mismos cristales que pueden causar hinchazn despus de
como un estudio histolgico despus de la eliminacin indic. unos pocos aos. Self-reforzado (70L: 30DL) placas y tornillos de PLA
Bergsma et al llevaron a cabo una serie de experimentos con animales y fueron descritos por Haers y Sailer. En los ensayos clnicos se obtuvo
fueron capaces de demostrar este efecto de nuevo. Ellos concluyeron fijacin rgida en la fijacin interna de la mandbula y el maxilar.
que un polmero PLLA semicristalino puede inducir una inflamacin
tarde y probablemente persistente cuando se utiliza en un sitio de Otros materiales que se han desarrollado en las ltimas dcadas estn
implantacin subcutnea. siendo basan en PLLA pero con aditivos como poliglicolida y D-lactida.
La degradacin es ms rpida con estos aditivos, sin embargo PLLA
Aunque los experimentos se haban hecho con otros materiales, por puro es an ms fuerte. Los ensayos clnicos realizados con estos
ejemplo polydioxanon, la mayora de ellos se realizaron con PLLA materiales todos resultaron en lugar buenos resultados a corto plazo y
puro, ya que tiene las mejores propiedades de resistencia. Sin embargo, se obtuvo una estabilidad aceptable. Buijs et al revis sistemticamente
la reaccin del tejido desfavorable tarde indujo el desarrollo de aditivos la literatura disponible y concluy que las implicaciones para la
para PLLA puro y / o otros materiales biodegradables para implantes aplicabilidad clnica de los sistemas de osteofixation biodegradables en
mdicos. Tambin modificaciones no qumicos como la auto-refuerzo el largo plazo no son concluyentes. No hay evidencia disponible de
se desarrollaron en las prximas dcadas.

Fig 1.4.2-1 La fijacin de una fractura zygomaticomaxillary derecho Fig 1.4.2-2 Hinchazn en el borde orbital lateral 3 aos despus cin
con una placa de PLLA 4 hoyos y tornillos de PLLA en el borde orbital implanta de una placa de PLLA y tornillos para la fijacin de una
lateral. fractura zygomaticomaxillary izquierdo.

PL

n
P o
A rt
G e

Fig 1.4.2-3 Electrn imagen microscpica, 3.7 aos despus de la


implantacin, de (tringulos) fagosomas unidas a la membrana (P)
P cristalitos de cerramiento y una combinacin de un fagosoma y una
R A vacuola no cristalina de soporte, designado en conjunto como
G fagolisosoma (PL) .
R indica hinchado retculo endoplsmico rugoso; N indica ncleo
de la clula; bar, 400 | _im. acetato de uranilo / citrato de plomo
tincin.

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1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.2 biodegradable osteosntesis: pasado, presente y futuro

ensayos controlados aleatorios para apoyar la conclusin de que no hay molcula de cadena principal, son el resultado de reacciones secundarias
diferencia significativa entre los dispositivos osteofixation que tienen lugar durante la sntesis del polmero. La eficiencia de la
biodegradables y titanio con respecto al resultado a corto plazo clnica, cadena-embalaje se reduce con la formacin de ramas laterales, lo que
tasa de complicaciones, y las infecciones en la zona de la ciruga resulta en la reduccin de la densidad del polmero.
ortogntica. Las tasas de reintervencin no difieren significativamente
en los grupos biodegradables y titanio. Los numerosos estudios con En polmeros reticulados, cadenas lineales adyacentes estn unidos uno
dispositivos osteofixation biodegradables que han sido publicados en a otro en varias posiciones por enlaces covalentes. El proceso de
adelante todava no son concluyentes; que no incluyen titanio como reticulacin se logra ya sea durante la sntesis o por una reaccin
grupo de control, no hubo aleatorizacin, o slo pequeas, se incluyeron qumica irreversible que se lleva a cabo normalmente a una temperatura
grupos incomparables de pacientes. elevada. A menudo, esta reticulacin se lleva a cabo por tomos de
aditivos, o de molculas que estn unidos covalentemente a las cadenas.
Muchos de los materiales de caucho elsticos son reticulado.

3 la qumica de polmeros unidades trifuncionales, que tienen tres enlaces covalentes activos,
forman redes 3-D que crean polmeros llamados polmeros de red. En
Metales, cermicas, y polmeros son los tres grupos principales de realidad, un polmero que es altamente reticulado puede ser clasificado
materiales de ingeniera. Hay polmeros de origen natural (por ejemplo, como un polmero de red.
polisacrido, celulosa, seda, caucho natural, algodn, lana, y cuero) y
polmeros sintticos (por ejemplo, polietileno, poliestireno, cloruro de 3.2 Peso molecular
polivinilo, polisteres, policarbonatos, poliuretanos, y La formacin de un polmero, las reacciones qumicas no resultan en el
politetrafluoretileno). Los polmeros sintticos son, en general, fuerte, mismo peso molecular para cada molcula individual, sino ms bien est
no demasiado caros de producir, y tienen buenas propiedades mecnicas presente una distribucin en forma de campana. Mayormente el peso
en comparacin con sus contrapartes naturales. Los polmeros sintticos molecular medio es citado para describir este-cuanto mayor es el peso
reabsorbibles utilizadas para la fabricacin de dispositivos de molecular medio y el ms estrecho de la curva en forma de campana,
osteosntesis son ciertas poli (uretanos), ciertos poli (steres) y poli mejores son las propiedades mecnicas del polmero. O bien, el menor
(carbonatos) como poli (lactida), poli (gliclido), poli (dioxanona), poli nmero de cadenas de bajo peso molecular del polmero en una muestra
(carbonato de trimetileno), poli - (e-caprolactona), y sus copolmeros. de la mejor las propiedades.

3.1 tipos de polmeros 3.3 microestructura


Un polmero es una molcula grande que consiste en unidades ms Un polmero puede tener un amorfo o una microestructura cristalina.
pequeas unidas covalentemente, denominadas monmeros. Estas Una microestructura amorfa significa que las cadenas de polmero estn
unidades de repeticin se parecen a los eslabones de una cadena y por orientados al azar y por lo tanto puede deslizarse fcilmente una sobre
lo tanto las molculas se denominan cadenas de polmero como a otra (Fig 1.4.2-4). El resultado es un polmero relativamente dbil.
menudo. polmeros cristalinos estn clasificadas polmeros en los que las cadenas
se encuentran paralelo en estrecha proximidad entre s y estn
Si slo se utiliza un nico tipo de monmero, se forma un homopolmero densamente empaquetados y fuerte. Repetibilidad lo largo de la longitud
de (-AAAAA-). Si se utilizan dos o ms tipos de monmeros, se llama del polmero es una condicin para la cristalizacin. As, los polmeros
un copolmero. En un copolmero al azar de las diferentes subunidades aleatorios tienen pequeas partes cristalinas y son amorfos en el
de un copolmero estn dispuestas al azar (- carcter. Incluso los homopolmeros cristalinos no son totalmente
AAAABBAABBBABABAA-). En un copolmero de bloques de las cristalina y contendrn siempre
subunidades estn dispuestos en alternancia de regiones largas (-
AAAABBB - BAAAABBBBAAAA-).

Las propiedades de un copolmero difieren significativamente de las


propiedades de los homopolmeros constituidos por uno de los
monmeros del copolmero.
Las cadenas polimricas pueden ser lineales o formar una ramificado,
reticulado, o una red de 3-D. polmeros lineales son aquellos en los que
se unen entre s las unidades de monmero de extremo a extremo en las
cadenas individuales. Estas cadenas largas son flexibles. Los polmeros
ramificados son polmeros en los que las cadenas de rama lateral estn
conectados a los principales. Las ramas, que se consideran parte de la

48 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.2 biodegradable osteosntesis: pasado, presente y futuro

tanto cristalinos y partes amorfas (semicristalinos) (Fig h4.2-4). Cuando y fluencia.


se carga una muestra de polmero, habr una tendencia a que las cadenas
de polmero para deslizarse y moverse, lo que resulta en una distorsin 3.7 Autorreforzamiento
de la muestra. Cuanto ms tiempo las cadenas de polmero, mayor ser Auto-refuerzo es un proceso durante el cual los cristales orientados al
la posibilidad de que se enredan. Esto hace que se deslice ms difcil y azar se reorganizan en fibrillas altamente orientado. De este modo las
aumenta la fuerza. Por ltimo, bajo la accin de una carga aplicada, se propiedades mecnicas mejoran y los elementos son ms rgidos y ms
requiere una cantidad finita de tiempo para que estas macromolculas fuerte en la direccin de su eje largo. Estos dispositivos deben ser
para reorganizar y se mueven. Un polmero aparecer ms fuerte si se dobladas a temperatura ambiente con unos alicates, contrariamente a los
aplica la carga rpidamente que si se aplica la carga lentamente. Esta dispositivos no auto-refuerzo que requieren calefaccin. La forma
propiedad de la dependencia del tiempo se llama viscoelasticidad. deseada conserva despus de la flexin. Las placas tambin se pueden
cortar con tijeras y un orificio adicional pueden ser perforados en.
regiones cristalinas

3.8 mtodos de procesamiento


Los mtodos de procesamiento utilizados en la actualidad para la
preparacin de dispositivos experimentales o comerciales reabsorbibles

regiones amorfas
internos, por ejemplo, tornillos, placas, varillas, pernos, y las fibras por
lo general implican meltprocessing y / o mecanizado, extrusin o molde
de compresin de material polimrico. Todos estos mtodos estn lejos
de ser ptima, ya que afectan de manera significativa la molecular y, por
tanto, las propiedades mecnicas de los implantes resultantes.

3.9 Esterilizacin
Fi
g H4.2 -4 Dibujo esquemtico de la microestructura de un
polmero con dominios cristalinos y amorfos.
De vapor, de alta energa (gamma, beta) de la irradiacin, y xido de
etileno (ETO) solo o en mezcla con otros gases son los medios utilizados
comnmente para la esterilizacin de polmeros. Idealmente, el medio
utilizado para la esterilizacin debe esterilizar adecuadamente el
3.4 isomera dispositivo sin afectar a su forma, propiedades fsicas, o qumicas. En la
Dos o ms compuestos con la misma frmula molecular pero con una prctica esto no es nunca el caso de los dispositivos polimricos
disposicin atmica diferente se llaman ismeros. Por ejemplo, el cido biodegradables. El vapor y el tratamiento trmico a temperaturas de
lctico tiene dos ismeros: D-lactida y L-lactida. hasta 190 C causan extensa deformacin plstica y la degradacin de
los implantes reabsorbibles y por lo tanto no se pueden utilizar en
3.5 Temperatura de transicin del vidrio absoluto. irradiacin de alta energa puede resultar en polmeros
Metales a menudo se clasifican por su punto de fusin. Los polmeros semicristalinos debido a la despolimerizacin, scissioning cadena, y la
exhiben una temperatura de transicin vtrea (Tg) que se puede utilizar reticulacin. alteraciones del color pueden aparecer, causada por una
para clasificar el comportamiento trmico de muchos plsticos. Por pureza disminuida. En consecuencia, las caractersticas del material
debajo de esta temperatura el polmero es rgido y duro y por encima de como resistencia a la traccin y elasticidad pueden cambiar mediante el
la Tg es suave, flexible, y elstica. La Tg es caracterstico de los uso de la irradiacin. La esterilizacin con xido de etileno podra dejar
dominios amorfos de un polmero. Debido a que un implante de residuos en cantidades nocivas en los implantes y en su superficie. ETO
polmero ser capaz de sostener cargas mayores cuando su temperatura es mutagnico y cancergeno. Sin embargo, cuando se realiza con
est por debajo de la Tg, la Tg de los implantes de fijacin polimricos cuidado, no quedan residuos. En la prctica slo ETO o por irradiacin
debe estar por encima de la temperatura corporal. de alta energa se utiliza para la esterilizacin de materiales
3.6 Arrastrarse reabsorbibles, aunque ambos tienen inconvenientes.
Fluencia es una deformacin plstica dependiente del tiempo de 4 material ideal y las propiedades mecnicas
materiales sometidos a una temperatura constante y / o la carga o el
estrs. Esto significa una reorientacin de las molculas de polmero por 4.1 material ideal
el cual se deforma un implante. En la prctica, esto podra dar como Un implante biodegradable ideal se hace de un material que cumpla con
resultado, por ejemplo, en el aflojamiento de un tornillo. No literatura los siguientes criterios (algunos de los cuales se discuten en este
se puede encontrar en la combinacin de los implantes biodegradables captulo):

49 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.2 biodegradable osteosntesis: pasado, presente y futuro

Puede ser fabricado y diseado con resistencia inicial adecuada hay evidencia del total en la resorcin in vivo, al menos en un nivel
para satisfacer las demandas biomecnicas microscpico electrnico, de cualquier material de osteosntesis
Degrada de una manera predecible y permite la carga progresiva biodegradable. Bergsma et al han llegado a la conclusin de que la
seguro durante cada etapa de la consolidacin sea reabsorcin completa de PLLA no ocurre despus de 5,7 aos. Amorfo
No provoca respuestas de los tejidos que requieran la extraccin del 50: 50-poli (D, L) lactida (PDLLA, ResorbX) y 82: 18-poli (L-lactida-
dispositivo co-glicolida) (PGLA, Lactosorb) reabsorbido completamente despus
desaparece por completo de 12 y 14 meses en un microscpico de fluorescencia nivel. no se
Fcil de usar utiliz un microscopio electrnico. Edwards et al tambin mostr
Econmico reabsorcin completa de dispositivos de fijacin PLLA-PGA por 18 a
Compatible con la radiacin de diagnstico o teraputico 24 meses despus de la ciruga. La evaluacin consisti en rayos X y
microscopa de luz. material de implante residual de amorfo 82: 12: 6-
4.2 exigencias biomecnicas poli (lactida-co-carbonato de glycolide- co-trimetileno) (Inion CPS
Las exigencias biomecnicas dependen del rea maxilofacial donde se beb) se encontr en el examen macroscpico e histolgico
utilizar el dispositivo y el tipo de fractura u osteotoma. Generalmente, (miscroscopy luz) a los 18 meses. Nieminen et al no pudo detectar Inion
un sistema de osteosntesis biodegradable est expuesto a fuerzas de CPS (compuesto de L-lactida, D-lactida, y carbonato de trimetileno en
traccin, fuerzas de flexin, fuerzas cortantes y fuerzas de compresin. proporciones variables por producto) en microscopa de luz despus de
Los tornillos estn especialmente expuestos a fuerzas de torsin durante 2 aos.
la insercin. Las propiedades mecnicas intrnsecas de los sistemas
osteofixation biodegradables son menos favorables que las de titanio. 4.4 Manejo de propiedades
Durante el apriete del tornillo, grandes fuerzas de torsin se desarrollan Aunque las propiedades biomecnicas y biocompatibilidad son una
a lo largo de su eje largo, que puede cizallar la cabeza del tornillo. En condicin previa en el uso de sistemas de osteosntesis biodegradables,
caso de una rotura del tornillo, un nuevo agujero fcilmente se puede caractersticas de manejo son tambin aspectos de una seleccin bien
perforar a travs del tornillo roto y un nuevo tornillo insertado. considerado y aplicacin de sistemas de osteosntesis (Fig 1.4.2-5).

4.3 Degradacin
Los materiales biodegradables se degradan in vivo mediante un proceso
de dos fases. Durante la fase 1, las molculas de agua atacan
hidrolticamente los enlaces qumicos, cortando las cadenas largas de
polmeros a muchas cadenas cortas. Enzimas, posiblemente, puede
mejorar este proceso. Otros factores que pueden influir en la
degradacin son, por ejemplo, peso molecular, orientacin, isomera, y
la cristalinidad. El efecto ms importante durante la fase 1 es una
reduccin en el peso molecular y porque es ms fcil para cadenas cortas
se deslicen una sobre otra que para cadenas largas, la fuerza de polmero
tambin disminuye. Como este proceso contina, el implante de
polmero pierde su integridad y se fragmenta. Fase 2 implica la
respuesta celular mediante el cual los macrfagos y clulas gigantes
Fi
g 1.4.2 -5 Dos placas de titanio differentsized y dos placas
metabolizan los productos de la fase 1 la degradacin en sustancias,
biodegradables differentsized. De izquierda a derecha: Placa puntal
tales como agua y dixido de carbono. La masa del implante desaparece MatrixMIDFACE, titanio puro; RapidSorb puntal placa de 1,5; placa
rpidamente. De este modo, el implante habr perdido su resistencia a de adaptacin RapidSorb 1,5; placa de adaptacin MatrixMIDFACE,
largo antes de que pierda su masa. titanio puro. Arriba: tornillo de titanio 1,5; reabsorbible rpidos
tornillo 1.5.
Pronto despus de la implantacin se produce una respuesta inflamatoria
inicial por el cuerpo, como ocurre normalmente durante la cicatrizacin
de heridas. Esto es seguido por la encapsulacin del implante en una
membrana delgada, fibrosa, que se produce en respuesta a implantes
hechos de cualquier material (por ejemplo, acero inoxidable, titanio,
polietileno). Al menos un residuo de la membrana fibrosa permanecer
despus de la resorcin total.

Por lo tanto, los materiales biodegradables tambin se denominan


materiales biorreabsorbibles o bioabsorbibles, pero en la literatura no

50 Principios de la fijacin interna de la ciruga CraniomaxiMofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
Autores Nicolaas van Bakelen B, M Jiska Meijer, Rudolf RM Bos

Cirujanos aprecian buenas propiedades de manipulacin, tales como la 5 Situacin presente


maleabilidad de las placas a temperatura ambiente y la evitacin de
tapping hueso. Jain et al afirm que contornear las placas reabsorbibles Ms de diez sistemas de osteosntesis biodegradables diferentes estn
es ms fcil que las placas metlicas. Con algunas herramientas disponibles en el mercado hoy en da. Todos son copolmeros todava
adicionales (es decir, bao de calentamiento) sistemas de placas sobre la base de PLLA. A pesar de las supuestas ventajas de los
reabsorbibles pueden ser fcilmente manipulados y adaptados. Sin dispositivos osteofixation biodegradables, estos sistemas todava no han
embargo, tornillos biodegradables se pueden insertar slo despus de la sustituido a los sistemas de titanio y actualmente se aplican en nmeros
perforacin previa y pretapping. A diferencia de tornillos de titanio, que limitados. Las propiedades mecnicas intrnsecas de los sistemas
se pueden insertar directamente despus de la perforacin de un agujero osteofixation biodegradables son an menos favorables que las
piloto (tornillo autorroscante) o incluso sin la perforacin de un agujero propiedades mecnicas intrnsecas de titanio. Aplicacin tanto, es
piloto (tornillo autoperforante). placa Biodegradable flexin y la especialmente recomendable para la estabilizacin de las secciones de
insercin del tornillo son mucho tiempo y todava mucho ms la cara que no se cargan excesivamente (media de la cara y el crneo).
complicado en comparacin con placas de titanio.
Adems, los sistemas biodegradables son mucho ms aceptados hoy en
da en la ciruga ortogntica y craneofacial que en traumatologa. Esto
se debe probablemente a los contaminados, fracturas atpicas, con
frecuencia, triturado de traumatologa y las lneas de osteotoma limpias,
simples y predecibles en la ciruga ortogntica y craneofacial.

Los actos que consumen mucho tiempo de pretapping, la insercin del


tornillo, y una posible rotura del tornillo se pueden evitar mediante el
uso de la tcnica relativamente nueva de SonicWeld. La aplicacin de
este sistema de osteosntesis se basa en dos componentes: la placa y la
malla de sistema ya bien establecida reabsorbible, ResorbX, en
combinacin con un nuevo sistema de pasador configurado especial,
SonicWeld. El pasador (que sustituye el tornillo conocido a partir de
otros sistemas) se inserta por medio de una pieza de mano ultrasnica.
Debido a la aplicacin de ultrasonido, el pasador se suelda en la
microestructura corticospongy del hueso y se funde junto con la placa.
La combinacin de placa-pin proporciona un complejo ms estable que
puede ser logrado por la combinacin de placa y tornillos. La tensin
trmica provocada por la insercin de la clavija de ultrasonido asistida
no conduce a una reaccin de cuerpo extrao o necrosis inducida.

El principal inconveniente para el uso general de los dispositivos


biodegradables es la falta de evidencia clnica de que se disuelven
completamente y sin complicaciones o restos mientras
biomecnicamente realizacin similar a los implantes de titanio.

51
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.2 biodegradable osteosntesis: pasado, presente y futuro

6 Perspectivas futuras antes de dispositivos biodegradables sern tan seguro y eficaz como las
metlicas.
6.1 A partir de la demanda clnica de implantes
El proceso completo de desarrollo de un nuevo sistema de osteosntesis Las ventajas socioeconmicas y psicolgicas de osteosntesis
biodegradable puede tomar fcilmente 15 aos. En primer lugar, un reabsorbibles ms de las metlicas hacen que sea valiosa para
cirujano identifica una demanda clnica o necesidad. Un cientfico desarrollarlas. Teniendo en cuenta las propiedades intrnsecas de los
tcnico y el material se desarrolla el material y el prototipo. Este polmeros, es cuestionable si osteosntesis polimricas biodegradables
material tiene que ser evaluado en un laboratorio, por ejemplo, por un se desterrar nunca totalmente osteosntesis metlicos del mercado.
bilogo y un cientfico material para la toxicidad. A partir de entonces,
estudios en animales tienen que ser realizada por un cirujano y un
bilogo celular. Un diseador industrial se har cargo de la fabricacin,
esterilizacin y envasado. Finalmente, el cirujano puede evaluar
clnicamente el producto.

6.2 objetivos futuros


Algunos objetivos para la investigacin futura se pueden formular. Los
potenciales propiedades mecnicas son an sin explotar, y ms fuertes
y ms rgidos platos biodegradables y tornillos podran desarrollarse.
Con un material ms fuerte las dimensiones podran reducirse a
microplaca dimensiones que generaran ms indicaciones. El
mecanismo de degradacin an no se entiende completamente y ms
investigacin sobre este tema podra mejorar la seguridad del uso de
implantes biodegradables, especialmente en los nios. Las reacciones
adversas se pudieron observar con ms detalle. Los nuevos mtodos de
esterilizacin que no causan la degradacin deben ser una gran ventaja
en el uso prctico de los materiales.

Adems de estos objetivos para futuras investigaciones sobre los


materiales existentes, nuevos materiales podran ser desarrollados para
osteosntesis.

Tambin hay una necesidad urgente de suficiente potencia de calidad,


de alta, y apropiadamente inform ensayos controlados aleatorios con
respecto a los dispositivos osteofixation biodegradables vs dispositivos
osteofixation no degradables para las fracturas y osteotomas
maxilofaciales bien definidos. Los estudios futuros deben incluir un
anlisis de coste-efectividad en el que deben analizarse los costes de
hospitalizacin, costes quirrgicos (materiales y sala de operaciones
tiempo), y los costos asociados con baja por enfermedad de los
pacientes.
7 Conclusin

A pesar del extenso estudio durante ms de 40 aos, los materiales


biodegradables no han sustituido a los dispositivos de osteosntesis
metlicos, excepto para algunas indicaciones limitadas. La
investigacin actual y el futuro tendrn que resolver problemas como
propiedades mecnicas limitadas, la degradacin apropiada,
biocompatibilidad, la esterilizacin, la vida til, y un manejo cmodo

52 Principios de la fijacin interna de la ciruga CraniomaxiMofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

1 Introduccin 53

2 implantes 54
2.1 Empulgueras 54

2.2 Funcin de tornillos 58

2.3 Tipos de tornillos 58

2.4 Tcnica e instrumentos para la insercin del tornillo 59

3 Platos 60
3.1 Funcin de placas 60

3.2 placas craneofaciales 64

3.3 placas mandibulares 67

4 fijadores externos 70

5 dispositivos de distraccin 71

6 instrumentos 72

7 Las herramientas elctricas 80

53 Principios de la fijacin interna de la ciruga CraniomaxiMofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

1.4.3 Estructura y funcionamiento de los


implantes

El material estndar de oro para los implantes craneofaciales es titanio de los instrumentos estn hechos de acero inoxidable, pero los
y sus aleaciones, sin embargo, para algunas aplicaciones pueden ser instrumentos hechos de materiales no ferrosos tambin estn
considerados implantes biodegradables. En el pasado, los implantes de disponibles para su uso dentro de imgenes de resonancia magntica
acero y Vitallium inoxidable se utilizaron (Tabla 1.4.3-1). La mayora abierta.

material de implante Especificacin Composicin

titanio comercialmente puro Grado 1 Ti (99%), N (0,03%), C (0,08-0,10%), H (desde 0,015 hasta 0,0125%), O (0,18%), Fe (0,20%)

Grado 2 Ti (99%), N (0,03%), C (0,08-0,10%), H (0,0125%), O (0,25%), Fe (0,30%)

Grado 3 Ti (99%), N (0,05%), C (0,08-0,10%), H (0,0125%), O (0,35%), Fe (0,30%)

Grado 4 Ti (99%), N (0,05%), C (0,08-0,10%), H (0,0125%), O (0,40%), Fe (0,50%)


aleacin de acero inoxidable 316 L Fe (aproximadamente 65%), Cr (17-19%), Ni (13-15%), Mo (2,25-3,0%), N (0,1%), C (0,03%), Mn (2%),
P (0,025%), Si (0,75%), Cu (0,50%)

aleacin de cobalto-cromo vitallium Co (58-65%), Cr (27-30%), Mo (6,0%), C (0,4%), Mn (1,0%), Si (1,0%), Fe (5,7%)
Titanium aleacin de niobio aluminio BRONCEARSE Ti (aproximadamente 87%), Al (05.05 a 06.05%), Nb (6.5 a 7.5%), N (mximo 0,05%), C (mximo 0,8%),
H (mximo 0,009%), O (mximo 0,20%), Fe (mximo 0,25%), Tn (mximo 0,5%),
aleacin de molibdeno Titanium Ti-15Mo Ti (aproximadamente 85%), Mo (14-16%), N (mximo 0,05%), C (mximo 0,10%),
H (mximo 0,015%), O (mximo 0,20%), Fe (mximo 0,10%)

Poli L-lctico (PLLA) y poli cido D, L-lctico 70% PL LA / 30% PDLA


(PDLA) combinacin

Poli (L-lactida-co-glicolida) 85% de L-lactida / 15% de glicolida


Tabla 1.4.3-1 Plate y materiales de tornillo (ejemplos).

54
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

Cabeza
2 implantes La parte superior o de tapa del tornillo que est unido al ncleo. Contiene un rebaje para el destornillador.
una representacin esquemtica de un tornillo tpico (Fig 1.4.3-1). El
primer componente bsico del tornillo es el ncleo. Este es
Ncleo Empulgueras La parte sustantiva centro del tornillo a la que estn unidos la cabeza
2.1 y roscas.
generalmente el mismo dimetro que el taladro necesario para crear el
Hilo sitio de receptculo dentro del hueso que recibe el tornillo. El dimetro
La base para la corriente fijacin
La parte interna
de tornillo unidorgida esque
al ncleo la se
interaccin
acopla con elentre
hueso. Dimetro de la rosca describe la anchura del
tornillo Para
tornillos, placas, y el hueso. medidaentender
desde el borde
esta de la rosca en unellado
interaccin, exterior es la anchura hilo.
para el otro lado. El dimetro de la rosca exterior
cirujano est Las roscas se acoplan el hueso y
debe entender primero asociada con la descripcin
el tornillo, del sistema de tornillo
sus componentes o placa (por ejemplo, 1.0, 1.3, 1.5) en los sistemas
y funciones proporcionan resistencia a fuerzas de extraccin. Es este dimetro de la
convencionales, no en los sistemas de matriz.
previstas. Para simplificar la descripcin de los componentes roscados, rosca exterior que es el nombre-determinante del tornillo en particular
Tono
el La distancia
glosario de la terminologa entre los
tornillo hilos.ser revisada (Tabla 1.4.3-2)
debe o tornillo sistema / placa (por ejemplo, 1,0 mm,
flautas con
junto 1.3 mm, 1,5 mm, 2,0 mm y as sucesivamente) en los sistemas
Los canales de cortar a travs de las roscas exteriores y en el ncleo de la punta de un tornillo destinados a
convencionales.
recoger los desechos de hueso.
Autoperforantes
Un tornillo que ha sido diseado para ser utilizado sin tocar. Esto requiere al menos dos acanaladuras en la
punta del tornillo que se extienden superiormente por al menos dos hilos.
Autoperforante
Un tornillo que ha sido diseado para ser utilizado sin taladrado y roscado. Este es un tornillo que se
estrecha a un punto y posee al menos dos acanaladuras en la punta del tornillo que se extienden
superiormente por al menos tres hilos.
cabeza cruciforme
Una cabeza de tornillo que tiene una ranura en cruz plana-como con hoyuelo centrado que encaja
ntimamente con el destornillador correspondiente.
cabeza PlusDrive
cruciforme unidad optimizada
Fcil de recoger los tornillos
retencin mejorada en comparacin con la unidad cruciforme convencional
Fcil de volver a participar el destornillador in situ
la cabeza de la matriz optimizado PlusDrive
tornillo de emergencia Cuando los hilos de rosca en el hueso han despojado, o el agujero fue impulsado demasiado grande,
entonces el tornillo siguiente mayor dimetro de la rosca externa se llama un tornillo de emergencia en la
terminologa clnica.
Un trmino ms preciso sera un tornillo de salvamento.
Tabla 1.4.3-2 Glosario de trminos para los tornillos.

55 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

dimetro
Los sistemas de Ncleo
matrizdedela chapado
dimetro
Paso de la rosca
para el esqueleto craneomaxilofacial puntaintermaxilar
fijacin Flaut(FMI) tornillos tienen dos agujeros debajo de la
cabeza
dimetro diferente
tengan una denominacin exterior
rosca de acuerdo a las reas de aplicacin autorroscante a
cabeza en un ngulo de 90 grados entre s.
(media de la cara, la mandbula, ortogntica) y los tamaos de placas.
tornillos RapidSorb estn hechas de 85% de L-lactida / 15% de
La cabeza del tornillo se acopla a la placa o el hueso para mantener la gliclido. Estn disponibles como 1,5, 2,0, y 2,5 mm (tornillo de
recesomatriz
cruciforme
PlusDrive
receso
estabilidad, y tambin es utilizado por el destornillador para insertar el emergencia) con una cabeza de hueco cruciforme. Para la insercin de
tornillo. Los diferentes tipos de cabezas de los tornillos se corresponden tornillos reabsorbibles, taladrado y roscado es obligatoria. Como una
con los tipos de destornillador que varan. Para tornillos de titanio de alternativa a los tornillos, las etiquetas reabsorbibles con un dimetro de
Synthes, stos son cruciformes, PlusDrive o Matriz. La distancia entre 1,5 mm estn disponibles. Despus de la perforacin, una etiqueta se
los hilos es el terreno de juego. presiona a travs de la placa en el orificio perforado fijando as la placa
para el hueso (Tabla 1.4.3-3a-c).
punta autoperforante

Fi
g 1.4.3-1 tornillos Craneomaxilofacial estn completamente roscados. Autoperforante o tornillos de rosca estn disponibles.

56 Principios de la fijacin interna de la ciruga CraniomaxiMofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

mi
ro (2,0
1,5mm,
Tornillo (media de la cara) 2,0 mm,
mmautorroscante
autorroscante
de emergencia)
ooautoperforante
autoperforantes 1,5(2,0)
2.0
Hilo 1.4(1,4)
1.1
Ncleo 0.5
(0,6)
0.6
Tono 3.0 0 (mm)
3.5
Head Autorroscante: 4, 6, Cruciforme
Longitud cruciformeyy
Manejar
T 1.3 mm, autorroscante o autoperforante 1.3 0.9 0.5 2.4 Autoperforantes: cruciforme y
CL
reabsorbible Rapid tornillo 2.0 mm (Mm)
2.0 (Mm)1.6 (Mm)
0.75 3.2 8, 10,
4, 12,
Autoperforantes:
(Mm) 6, 8 14,18 En forma PlusDrive.
PlusDrive.
de cruz
mi
o 3, 4, 5, 6, 8 auto- PlusDrive.
4,Autoperforante:
8 4, 10,8 12, 14, 16, 18 (Tornillos
, 6, (Autoperforante
1.02.5 0.75 1.63.2
DO
1,0Rpida de tornillo absorbible
mm, autorroscante 2,5 mm
o autoperforante 0.72.0 0.25 perforacin: (Autoperforante
Autoperforantes:
4, 6, 8
Autoperforante: cruciforme y
autoperforantes
con tornillos
(de emergencia) 4, 5, 6 con tornillos
4,Emergencia:
2, PlusDrive.
6,3, 84, 5, 6, 7,6, 88, auto- con
PlusDrive
PlusDrive
(1,7 mm de emergencia) (1,7) (1,1) (0,6) 1.4 Emergencia: PlusDrive solamente)
(2,4 mm de emergencia) (2,4) (1,7) 1.0 3.5 solamente)2,6,3 8,
Emergencia:
perforacin: (Autoperforante
solamente)
3, 4, 5, 6, 8
(1,2 mm de emergencia) (1,2) (0,9) (0,25) 1.6 Emergencia:
10,12:12
10, tornillos con
2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 PlusDrive solamente)
1.5 5, 6, 8 Matriz
MatrixMlDFACE, autorroscante o 1.2 0.6 2.6 Autorroscante: 3, 4,
mi
MatrixMlDFACE, emergencia 1.8 1.5 0.6 2.6 Emergencia: 3, 4,
T autoperforante 5, 6 8, 10, 12
5, 6, 8, 10, 12
Autoperforante: 3, 4,
rcs MatrixOrthognatic tornillo, 1.85 1.5 0.6 2.6 4, 5, 6, 8 Matriz
autoperforante
MatrixOrthognatic tornillo, 1.85 1.5 0.6 2.6 4, 5, 6 8
Autoperforantes 1.0 3.0 10, 12, 14, 16, 18
tornillo de emergencia 2.1 1.7 0.6 2.6 4, 5, 6, 8
2.1 1.7 1.0 3.0 10, 12, 14, 16, 18
En forma de
reabsorbible Rapid tornillo 1,5 mm 1.5 1.15 0.6 2.5 3, 4, 5, 6, 8
cruz
u
O)
_o
_o
o
u

57
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

Tornillo (mandbula) Hilo Ncleo Tono Cabeza 0 Longitud Manejar


(Mm) (Mm) (Mm) (Mm) (Mm) *

Tornillo de cortical 2,0 mm, 2.0 1.35 0.75 (4-6 mm 3.5 Autoperforante y PlusDrive
autorroscante o autoperforante longitud) Autoperforantes: (TAN) y
1,0 (8-18 mm 4, 6, 8 En forma de cruz
longitud) Autorroscante nica: (TiCp)
10, 12, 14, 16, 18
tornillo de emergencia 2,4 mm 2.4 1.7 1.0 3.5 Emergencia: 6, 8, PlusDrive y
10, 12 En forma de cruz

2,4 mm TM Trauma, 2.4 1.7 1 4.0 6, 8, 10, 12, 14, En forma de cruz
Autoperforantes 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28,
30, 32,
34, 36, 38, 40
Tornillo de emergencia 2,7 mm, 2.7 1.9 1 4.0 Emergencia: 8,
<_
> Autoperforantes 10, 12, 14, 16, 18
03
CL
mi
LOCK 2,0 mm, 2.0 1.35 0.75 3.3 Autoperforantes: PlusDrive
(Bloqueo), autorroscante o 5, 6, 8, 10, 12, 14,
autoperforante 16, 18
Autoperforante:
5, 6, 8

UniLOCK tornillo de 2,4 mm, 2.4 1.7 1 4.0 8, 10, 12, 14, 16, En forma de cruz
Autoperforantes 18, 20, 22
UniLOCK tornillo de 2,7 mm, 2.7 1.7 1 4.0 8, 10, 12, 14,
Autoperforantes 16, 18
UniLOCK tornillo de 3,0 mm, 3.0 2.4 1 4.0 8, 10, 12, 14,
Autoperforantes 16, 18

2,0 mm, 2.0 1.4 1 3.5 5, 6, 8, 10, 12, 14, Matriz


Autoperforantes
16, 18

2,4 mm, 2.4 1.8 1 3.5 5, 6, 8, 10, 12, 14, Matriz


Autoperforantes 16, 18
2,7 mm, 2.7 2.1 1 3.5 5, 6, 8, 10, 12, 14,
mi
aj
autorroscante (de emergencia) 16, 18

2,0 mm de bloqueo, 2.0 1.4 1 3.3 5, 6, 8 10, 12, 14, Matriz


ru Autoperforantes
16, 18

2,4 mm de bloqueo, 2.4 1.8 1 3.3 8, 10, 12, 14, Matriz


Autoperforantes
16, 18

2,9 mm de bloqueo, 2.9 2.3 1 3.3 8, 10, 12, 14, Matriz


Autoperforantes
16, 18

Tabla 1.4.3-3b tornillos mandbula (sistemas compactos y Matrix).


* Los nmeros subrayados indican la longitud de los tornillos que se muestran en esta tabla.

Tornillo (FMI) Hilo Ncleo Tono Longitud (mm) Manejar


Head 0 (mm)
(Mm) (Mm) (Mm) *
tornillo FMI 2.0 1.35 0.75 4.0 8 12 En forma de cruz

Tabla Tornillo 1.4.3-3c para la fijacin intermaxilar (FMI).


* Nmero subrayado indica la longitud de los tornillos que se muestran en esta tabla.

58 Principios de la fijacin interna de la ciruga CraniomaxiMofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

2.2 Funcin de tornillos Existen tres subtipos de tornillos convencionales. La primera generacin
El propsito de tornillos es estabilizar el hueso, para asegurar un hueso de los tornillos necesarios pretapping con un grifo de tamao
a una placa o una placa hacia el hueso, para comprimir el hueso, o para correspondiente. Hoy en da slo necesita tornillos biodegradables
fijar aparatos especiales como distractores. Estabilizacin de hueso se pretapping para evitar esquila-off de cabezas de los tornillos durante la
puede lograr por medio de tornillos solamente (tcnica posicional o insercin. Un tornillo autorroscante elimina la necesidad de preparar el
compresin) o asegurando el hueso a una placa. La compresin puede hueso con un grifo. Esto ahorra inevitablemente pasos en el tiempo del
llevarse a cabo a travs del principio de tornillo de traccin o por el procedimiento y, por lo tanto. El procedimiento de tapping elimina
principio de deslizamiento esfrica con una placa de compresin seleccione cantidades de hueso y crea un receptculo ntimo para el
dinmica. Aunque el concepto de compresin est actualmente en tornillo. Las flautas al final del acto tornillo autorroscante como un grifo
discusin en cuanto a su necesidad para la curacin del hueso, la y recoger restos de hueso como el tornillo est avanzada. Un auto-
compresin no ayuda a aumentar la estabilidad de la reduccin. perforacin y tornillo autorroscante elimina la necesidad de un taladro,
lo que ahorra tiempo al eliminar pasos. El borde cnico de este tipo de
2.3 Tipos de tornillos tornillo acta como un taladro, pero slo se utiliza en circunstancias
La nomenclatura para los tornillos (y de todo el sistema de placa / limitadas basndose en la calidad del hueso.
tornillo) en los sistemas convencionales sigue la medicin del dimetro
de la rosca exterior y el tipo de tornillo. El dimetro de la rosca exterior Bloqueo de tornillos de cabeza son tornillos con dos hilos, uno para
se mide en milmetros. Por lo tanto, 2.4 se refiere a un dimetro de la anclar el tornillo en el hueso y una segunda rosca para bloquear el
rosca exterior 2,4 mm. tornillo a la placa. Para bloquear los tornillos de cabeza, el paso a lo
Dos tipos bsicos de tornillos de metal estn en uso clnico, los tornillos largo del ncleo debe ser proporcional en relacin con el terreno de
convencionales con un solo hilo y de bloqueo tornillos de cabeza. Todos juego a lo largo de la cabeza (Fig 1.4.3-2). Esto permite el acoplamiento
los tornillos Matriz media de la cara tienen un dimetro idntico de de tanto el hueso y la placa. Un terreno de juego desproporcionado no
1.5 tornillos mm y de emergencia de 1,8 mm. Sin embargo, la matriz permitira acoplamiento de la placa.
de tornillos Mandbula vienen en diferentes dimetros de rosca exterior
(2.0, 2.4, 2.7 de emergencia, y 2,9 mm) y se pueden utilizar con todas
las placas de mandbula Matrix.

El hilo de la placa

El hilo para que el


hueso

Bloqueo rebaje tornillo de


cabeza

59 Principios de la fijacin interna de la ciruga CraniomaxiMofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

Fig 1.4.3-2 Locking tornillo de cabeza.

60 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

Bloqueo de tornillos de cabeza son un avance considerable en la 2.4 Tcnica e instrumentos para la insercin del tornillo
tecnologa de placas / tornillo. Mientras que los tornillos convencionales Mientras que la colocacin de los tornillos podra parecer a primera vista
actan presionando la placa al hueso, el bloqueo de los tornillos de relativamente simplista, hay ciertas advertencias que aseguren una
cabeza es bloqueado en la placa (Fig 1.4.3-3a-b). de este modo de mayor estabilidad, mejor cicatrizacin, y menos rotura del tornillo. El
bloqueo combinaciones de placa de tornillo se convierten en una forma taladro correspondiente al tornillo para ser insertado es el mismo
de interno "fijador externo." No dependen de la integridad de la tabla dimetro que el ncleo del tornillo (Fig. 1.4.3-4). El taladro se debe
externa del hueso para mantener la interfaz placa / tornillo / hueso utilizar con la herramienta elctrica apropiada se describe en las
intacto y estable. Ellos son particularmente ventajosos en el hueso de secciones a seguir. Debe ser estabilizado adyacente al hueso o placa con
calidad reducida. Por otra parte, debido a que el tornillo est bloqueado la gua de perforacin correspondiente. Esto permite concentricidad del
tanto a la placa y el hueso, no se producen movimientos relativos entre orificio de receptculo y el tornillo durante la colocacin. Sin tal, hay
la placa, tornillo, y el hueso. Esto reduce fretting (movimiento entre la una mayor probabilidad de la cabeza del tornillo de cizallamiento fuera
placa, tornillo, y adyacente o tejidos superpuestos) y en ltima instancia, de la base del tornillo. La gua de perforacin y el hueso deben enfriarse
la corrosin de contacto, as como aflojamiento del tornillo. durante la perforacin para asegurar que el hueso se mantiene a una
temperatura de menos de 47 C. Esto minimiza el dao del hueso y
necrosis.

Fig 1.4.3-3a-b
un tornillo convencional presionar la placa contra el hueso. b bloqueo tornillo
de cabeza la estabilizacin de la placa sin contacto directo hueso / placa.

Fi
g 1.4. 3-4 Los dimetros de broca se corresponden con el dimetro del ncleo de los tornillos
correspondientes.

61
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

El taladro se debe quitar de la mdula, mientras que todava est y el propsito se han desarrollado e introducido para su uso en la fijacin
girando. Si se permite que el taladro para detener mientras gira en el craneomaxilofacial. Dado que la aplicacin inicial de hace cuatro
hueso, puede ser presentado en el hueso y descanso. Una vez retirado el dcadas, se hicieron modificaciones continuas de materiales y el diseo
taladro, para la fijacin de tornillo bicortical, un medidor de profundidad para mejorar los implantes y, por lo tanto, la atencin al paciente.
se usa para medir la longitud del tornillo que se colocar. Por ltimo, se Desarrollos esta ltima dcada incluyen el diseo de placas especficas
coloca el tornillo. para determinadas regiones anatmicas, la tecnologa de bloqueo, y
malla, por nombrar slo unos pocos.
Al fijar placas con tornillos, la placa se fija primero en el hueso con la
abrazadera correspondiente. Una gua de perforacin se coloca dentro 3.1 Funcin de placas
del agujero de la placa para mantener la concentricidad (tornillo neutro) Las funciones bsicas de una placa son estabilizar el hueso y / o cerrar
o excentricidad (tornillo de compresin). Para la colocacin de tornillos un vaco o hueco, de forma temporal o permanente. Estabilizacin de
de bloqueo de la cabeza se recomiendan guas de perforacin especiales hueso puede ser realizada por las ms diversas formas y tipos de placas
que se atornilla en el orificio de la placa antes de la perforacin. y mediante el uso de diferentes tcnicas (Tabla 1.4.3-4).
3 Platos
De acuerdo con diseo de la placa, las placas se pueden clasificar en
Dado que la aplicacin inicial de la fijacin rgida a las, numerosos placas de adaptacin, placas de compresin, y placas de bloqueo.
diseos de placa mandbula, que difieren en tamao, forma, dimensin,

placa de adaptacin A 1,0 a 2,0 mm de placa o placa de matriz con un diseo de malla que permite la vinculacin de los segmentos de hueso.

placa de compresin dinmica (DCP) Una placa utilizando el principio de deslizamiento hoyos para comprimir los fragmentos.
Una placa con un orificio roscado. Esta placa est acoplada por y por lo tanto bloqueado al tornillo de la creacin de una
Placa de bloqueo
unidad estable.

-Contacto Limited placa de compresin dinmica (LC- Una placa de compresin con canales retirados de la parte inferior para permitir un menor contacto superficie del hueso y el
DCP) crecimiento de tejido ms blando.
Una placa de ancho, con un perfil ms alto y por lo tanto lo suficientemente fuerte como para proporcionar los efectos de
placa de reconstruccin yuxtaposicin.
placa de fractura universal Una placa con un diseo de la cadena de enlace. Mientras que se ve como una placa de reconstruccin que no es tan amplia o
tan grueso y por lo tanto no es tan fuerte. Es una forma de la placa de estabilizacin.

La altura de la placa como se mide desde la superficie inferior (la porcin que hace contacto con el hueso) y la superficie
perfil de placa
exterior.

barra de interseccin La conexin entre dos agujeros de una placa.

placa de puntal Una placa compuesta de dos placas unidas entre s con barras de interconexin.
Tabla 1.4.3-4 Glosario de trminos para placas.

62 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

placas de adaptacin tienen orificios de la placa redondas. Los agujero (Fig 1.4.3-6). Durante este proceso el tornillo, que est
tornillos se colocan normalmente en el centro de cada orificio (Fig firmemente anclado en un fragmento, se lleva el hueso subyacente con
1.4.3-5). l. Esto facilita un movimiento definido del fragmento hacia la lnea de
fractura. Si este procedimiento se realiza en ambos lados de una fractura
placas de compresin han diseado especficamente orificios de la en ltima instancia, los dos fragmentos se comprimen, y el
placa de forma ovalada, con una superficie interna oblicua, que procedimiento se describe como una osteosntesis de compresin (Figs
permiten excntricamente colocan tornillos para deslizarse por la 1.4.3-7a-f, 1.4.3-8a-c).
superficie interior oblicua del agujero estar centrado finalmente
dentro de la placa

Fi
g CA2 -5 seccin de una placa de adaptacin, titanio, espesor: 0,8 mm

superficie inferior LC-DCP


superficie LC-DCP

superficie de la placa MatrixMANDIBLE DCP

orificio de la placa de forma ovalada

Fi
placas de compresin dinmica de contacto g CA3 -6 Limited (LC-DCP). diseo de contacto limitado
para un contacto mnimo con el hueso sin deteriorar la resistencia del implante.

63
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

Compresin 1.4.3-7a-f Fig con una placa.


una La cabeza del tornillo se mueve en el orificio de la placa de forma ovalada como una
pelota en un cilindro en ngulo. segundo El orificio del tornillo puede ser visto
como una seccin de un inclinado y un cilindro horizontal.
do La cabeza del tornillo se puede interpretar como una seccin de una pelota deslizndose
hacia abajo en el agujero DC de
la placa debido a su superficie inferior esfrica. d El tornillo excntricamente colocado llega
al borde de la placa de orificio. ef medida que el tornillo es accionado en, se desliza dentro del
orificio de la placa a su posicin final, centrada.
Compresin 1.4.3-8a-c Fig con una placa.
una Los dos tornillos ms interiores deben ser colocados excntricamente dentro

de los orificios de CC. segundo A medida que estos tornillos son accionados
en, que se aproximan a los fragmentos.
do Con el apriete final de los tornillos, se logra la compresin. Los tornillos restantes son
colocado en la posicin neutral.

64 Principios de la fijacin interna de la ciruga CraniomaxiMofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

placas de bloqueo han roscado orificios de la placa. Puesto que un Las placas tienen diferentes tamaos de acuerdo a su propsito. Las
tornillo de bloqueo siempre se bloquear centrically en el orificio de placas utilizadas para defectos de puente en las zonas cargadas, tales
placa, que debe insertarse estrictamente perpendicular a la placa en como los (placas de soporte de carga) mandbula necesitan ser ms
el sistema 2.4. The Matrix Mandbula placas de bloqueo permiten grande en tamao en comparacin con placas utilizadas para la fijacin
una angulacin del tornillo hasta 15 grados. Sin embargo, hay que en reas no cargada, tales como el hueso frontal.
sealar que los tornillos convencionales tambin se pueden utilizar
con una placa de bloqueo (Fig 1.4.3-9), pero en este caso la placa no Las placas no tambin vienen en diferentes diseos, que han
se bloquear al tornillo. evolucionado a travs de muchos aos de desarrollo de productos y la
investigacin clnica. Considerando que las primeras placas tenan un
Aparte de que las placas vienen en diferentes tamaos (altura, anchura, diseo relativamente simple a modo de barra, los nuevos diseos de
longitud), pero en sistemas de placa convencionales por lo general son placa tienen arboledas laterales para facilitar la flexin o destalonados
descritos por el dimetro del ncleo exterior de los tornillos que se usan para reducir el rea de contacto entre la placa y el hueso lo que permite
junto con una placa. Por lo tanto, el trmino "placa 2,0" significa que la el crecimiento hacia dentro del tejido blando y una mejor
placa se utiliza junto con tornillos de 2,0 mm. Esta denominacin no vascularizacin del hueso subyacente 3-D . Otros diseos de placa
dice nada acerca de las dimensiones de la placa y se ha elegido para que incluyen placas especiales para regiones anatmicas definidas, tales
la comunicacin entre el quirfano personal y los cirujanos ms fcil. como placas orbitales. Su funcin no es tanto la fijacin de fragmentos
seos, pero la reconstruccin de las paredes orbitarias o faciales.

2,5 mm

Fig placa de reconstruccin 1.4.3-9 de bloqueo con agujeros roscados. 2,4 mm tornillo de
cortical (puede ser colocado en una posicin en ngulo) (a). 2.4 mm de bloqueo tornillo de

65
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

cabeza (b). 3.0 mm de bloqueo tornillo de cabeza (C).

66 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

3.2 placas craneofaciales en longitud, anchura, y el perfil (Fig 1.4.3-10). placas rectas, mltiples
La mayor oferta en trminos de diversidad de tamao, forma, y la placas de adaptacin de enlace, placas de borde orbital curvas, y puntal
aplicacin son para placas craneofaciales. placas craneofaciales estn placas constituyen la mayora de las placas que ofrece. La placa de
disponibles en la matriz y convencional 1.0, 1.3, 1.5, y sistemas de puntal tiene la ventaja de una mayor estabilidad debido a su diseo
placas 2.0 mm. Las placas ofrecidos varan mucho reticulado. Placas L, L-placas oblicuas, X-placas,

Micro o las mini placas (plata) espesor -plate: 0,4 mm Comparable a 1.0 sistema de fijacin
craneofacial

Mini placas (azul) de espesor -plate: 0,5 mm Comparable a 1.3 sistema de fijacin
craneofacial

placas de medio (rosa) de espesor -plate: 0,7 mm Comparable a 1.5 sistema de fijacin
craneofacial

Las grandes placas (oro) de espesor -plate: 0,8 mm Comparable a 2.0 sistema de fijacin
craneofacial

Fig 1.4.3-10 placas craneofaciales desde el sistema de placas MatrixMIDFACE estn


codificados por colores de acuerdo a espesor de la placa (0,4 mm-0,8 mm). Todas las placas

67
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

se utilizan con una dimensin tornillo.

68 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

Y-placas, Z-placas, placas en T, H-placas, dobles Y-placas, y existen para la reconstruccin de encargo de lesin orbital interna. placas de la caja
de mltiples tamaos y longitudes complementan la Entre otros dispositivos de fijacin estn cubiertas de los agujeros
craneales rebabas,
sistemas (Fig 1,4-11). Ocho placas de orbitales internos diferentes abrazaderas craneales, y una multitud de tipos de malla (Fig 1.4.3-12).
Fi
g 1.4.3-11 Matrix placas craneofaciales estn diseados para tornillos MatrixMlDFACE. Estas placas son

Titanium H-placa
Titanium oblicuas L-placas, disponibles en
diferentes tamaos, y de izquierda y derecha

Titanium Y y doble-Y-placa placas de la caja de titanio Titanio X-placa

placa puntal Titanium

placa de adaptacin de titanio (recta)


utilizado principalmente para la media de la cara y las reas craneales. Estn disponibles en diferentes tamaos, que van desde 0,4 mm a 0,8 mm.

69
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

Titanium placa de pared medial


universal (disponible como izquierda
o derecha)

Titanium placa de suelo de la rbita, Titanio placa de suelo de la rbita, la placa de suelo de la rbita universal de titanio
anatmica, pequea anatmica, gran
contourable de titanio MatrixNEURO SynPOR titanio reforzado placa de ventilador con
placa de malla, maleable orificios de fijacin expuestos
Titanium placa orbital preformado (disponible
pequeos y grandes, las versiones izquierda y
derecha)

placa de tamiz orbital Titanium

tapa del agujero de Burr con y sin shant dos tipos diferentes de mallas y orificio de trepanacin cubre en su lugar
(Malla contourable, placa mastoides, tapa del agujero de Burr, doble Y-placa).

Fig 1.4.3-12 placas craneofaciales: MatrixMIDFACE placas Orbita, cubiertas agujero de trpano, y mallas.

70 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

3.3 placas mandibulares para situaciones denominadas de carga compartida (vase el captulo
Numerosas formas de placas mandibulares se han desarrollado para 1.5.6 Principios de estabilizacin). Estos pueden o no pueden utilizar la
diferentes condiciones y circunstancias. Miniplacas estn disponibles tecnologa de bloqueo (Fig 1.4.3-13a-b). placas mandibulares ms
cuando se indica para fracturas que requieren una resistencia mnima o rgidos se fabrican en varias formas. Estos incluyen la placa de fractura
moderada a fuerzas de deformacin tridimensionales, universal y un contacto limitado placa de compresin dinmica

Peque
a

Medio

Grande
6.7

Extra
grande
u
n

1,0 mm, maleable

1.0 mm

1,25 mm

1,5 mm

2.0 mm

2,5 mm

2.8 mm

s
e
g
Fig 1.4.3-13a-b placas
u
mandibulares. un 2,0 placas de
n
bloqueo compacto. b sistema de
d
o

71
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

placa MatrixMANDIBLE.

72 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

(LC-DCP). La placa de fractura universal tiene un diseo de malla que Las placas de reconstruccin se han desarrollado para la fijacin de
permite una fcil flexin y el contacto hueso limitado que permite el mandbula atrfica desdentados, fracturas multifragmentarias, o
crecimiento hacia dentro del periostio (Fig 1.4.3-14). La superficie reconstruccin que requieren los efectos de carga de una placa ms
inferior de la LC-DCP tambin permite el contacto hueso limitado, de grande. Estos pueden o no utilizar la tecnologa de bloqueo (Fig 1.4.3-
nuevo permitiendo el crecimiento hacia dentro del periostio. 15). Adems, cuatro cabeza del cndilo complementos

Fi
g 1.4.3 -14 placa fractura Universal.

Fi
g 1.4.3-15 placas de reconstruccin Un iLock 2.4.

73
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

74 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

estn disponibles para placas de reconstruccin, cuya altura se puede anlisis de 1.000 CT-scans de mandbulas humanas y vienen en tres
ajustar en incrementos de 2 milmetros (0-6 mm) (Fig 1.4.3-16). placas tamaos diferentes (Fig 1.4.3-17a-B).
mandibulares similares estn disponibles desde el sistema de matriz de
mandbula. Un desarrollo ms reciente son las placas de reconstruccin placas de forma anatmica especiales se han diseado para la regin
preformados. Estas placas fueron diseados despus de subcondlea (Fig 1.4.3-18).

Fig 1.4.3-16 placa de reconstruccin MatrixMANDIBLE con la cabeza condilar complemento.

Pequ
ea

Medio

Grand
e
s
e
g
placas de reconstruccin Fig 1.4.3-17a-b Preformado MatrixMANDIBLE (a) y las correspondientes plantillas de flexin (b).
u
Fig 1.4.3-18 MatrixMANDIBLE placas subcondleas.
n
d
o

75
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

4 fijadores externos

fijadores externos estn disponibles para la mandbula. fijadores


externos se utilizan para la estabilizacin inmediata en situaciones de
emergencia (lesiones de bala, traumatismos de alta energa) y para la
reduccin de defecto temporal en oncologa. Los componentes son
tornillos de Schanz, varillas mandbula y abrazaderas (Fig 1.4.3-19a-
D).

d r
o e
Fig 1.4.3-19a-d fijacin externa. un Externo
fijador fija a la mandbula izquierda.
segundoprecurvada varillas.
do tornillos de Schanz.
re Abrazadera.

76 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

5 dispositivos de distraccin ormente (Fig 1.4.3-20c). Los contornos de la mandbula y por lo tanto
la esttica de la cara se establecen con ms precisin. distractores
Dcadas despus del desarrollo de la osteognesis por distraccin, un segmentarios para aumento de la cresta Tambin se han desarrollado
resurgimiento del inters ha tenido lugar dentro de la comunidad (Fig 1.4.3-20d). La combinacin de la experiencia con la distraccin
quirrgica. Aunque en un principio un foco de atencin para los mandibular y ciruga ortogntica ha permitido el desarrollo y
cirujanos ortopdicos, mucho entusiasmo ahora existe entre los perfeccionamiento de la externa (Fig 1.4.3-20e) y distractores maxilar
cirujanos niomaxillofacial cra- para esta tecnologa. El primero de los interna (Fig 1.4.3-20f). Estos distractores permitir el avance del maxilar
distractores para ganar popularidad fue el tractor dis- de un solo vector controlados a pesar de los contornos difciles del tercio medio facial.
para la aplicacin mandibular. Mientras que los primeros distractores de Para deformidades craneomaxilofaciales, osteotomas en combinacin
este tipo se aplicaron externamente, distractores de un solo vector con aparatos de distraccin externos y de traccin son alternativas a las
internos son actualmente tambin disponible (Fig 1.4.3-20a-b). A osteotomas, posicionamiento fragmento, y los injertos de hueso.
medida que la tecnologa ha avanzado y nuestra comprensin de las distractores del tercio medio facial internas (Fig 1.4.3-20g) permiten
complejidades de la osteognesis ha madurado, se desarrollaron controlados avance sin los efectos psicosociales de un aparato externo.
distractores multivectoriales. Estos distractores multivectoriales tienen
la capacidad de permitir que el cuerpo y el alargamiento rama simultan

Fig 1.4.3-20a-g distraccin. un Single-vector distractor interno mandbula.


segundo Single-vector distractor interno mandbula con varilla flexible.
do distractor externo multivector mandbula.
re -Dos vectores distractor cresta alveolar.
mi MULTIVECTOR distractor media de la cara externa.
F Single-vector interna inferior distractor media de la cara.
gramo Single-vector distractor media de la cara interna.

g
r
a
m
o

77
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

6 instrumentos el hueso, mientras que las flautas se renen restos de hueso. Estos
deberan avanzarse tres vueltas hacia la derecha y luego de vuelta hacia
Brocas: Una seleccin de brocas se usa con los tornillos la izquierda una vez, y luego avanzaron de nuevo tres vueltas en sentido
correspondientes. Estos son brocas helicoidales que son estndar horario. Esto permite que las acanaladuras para recoger adecuadamente
(sin parada), o con la parada, y tienen los extremos del eje los restos de hueso, en lugar de la recogida de residuos a lo largo de las
compatible con cualquier herramienta elctrica. Estos incluyen el roscas y por lo tanto la prevencin de un corte preciso del sitio
acoplamiento hexagonal, J-pestillo, y acoplamiento rpido (Fig receptculo tornillo. Al tocar siempre se debe hacer a mano y no con las
1.4.3-21a-b). Los dimetros de broca se corresponden con el herramientas elctricas para evitar el agotamiento y la distraccin de la
dimetro del ncleo de los tornillos correspondientes (Fig 1.4.3-4). rosca dentro del hueso.
Las brocas vienen en diferentes longitudes para uso con o sin un
trocar.

Grifera: Cuando se prefiere o necesaria de extraccin (esto es


especialmente cierto para los sistemas reabsorbibles), una variedad
de grifos estn disponibles. Estos estn estriadas y vienen con
dimetros que corresponden al dimetro rosca exterior de los Acoplami
tornillos y son de diferentes longitudes (Fig 1.4.3-22). Los grifos ento
tienen acoplamiento rpido, acoplamiento hexagonal, o
acoplamientos J-pestillo que corresponden al mango apropiado.
Los bordes afilados de los hilos de derivacin cortan

J-Latch

Dental Mini rpida

con Sin parar


parada
Rpid
longitud de
o
perforacin

Jacobs mandril

acoplamiento
hexagonal

u s
n e profundidad de
Fig 1.4.3-21a-b g taladrado
un Las diferentes acoplamientos para brocas y destornilladores. B bits u dimetro de la
de perforacin que constan de eje con acoplamiento, longitud de n broca
perforacin, y el dimetro del taladro que corresponde al ncleo del d
tornillo y corta el agujero piloto. Las puntas de las brocas pueden ser o
con o sin parada.

La Fig 1.4.3-22 Tap.

78 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

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1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

Manijas: Los mangos pueden ser necesarios para cuchillas de encajar con cruciforme, PlusDrive, y los tornillos de la matriz. Son ya
grifos, avellanadores, o destornillador. Estas asas pueden ser sea auto-retencin o se utilizan con un manguito que sujeta el tornillo.
estacionario sin una comprensin palma de rotacin, el mango de El ms singular es el destornillador ngulo de 90 o derecha que es til
un joyero que permite la rotacin, o de trinquete (Fig 1.4.3-23a-d). para enfoques de rama transoral, o para enfoques endoscpicos. Este
destornillador particular, posee un mango, el cuerpo principal, pieza de
Destornilladores: Un nmero de diferentes destornilladores estn cabeza, el brazo de extensin, y el soporte de tornillo (Fig 1.4.3-24a-c).
disponibles. hojas de impulsor de tornillo estn disponibles que
encajan en las manijas correspondientes. Estos vienen en una
variedad de variaciones que

u s
n e
g
u
n
d
o

d
o

Fig 1.4.3-23a-d asas. un pequeo mango con acoplamiento


hexagonal. b mango Medium con acoplamiento hexagonal. c
manija grande con acoplamiento hexagonal. d trinquete mango
del destornillador con acoplamiento hexagonal.

Destornilladores 1.4.3-24a-C Fig.


un destornillador de eje MatrixMIDFACE, la auto-retencin, con acoplamiento hexagonal.
Corto; longitud 52 mm. Medio; longitud 76 mm. Largo; longitud 96 mm. b destornillador de eje MatrixMIDFACE, con vaina de
sujecin y el acoplamiento hexagonal.
Medio; longitud 79 mm. Largo; longitud 95 mm (que se muestra aqu). c 90 destornillador en ngulo.

80 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

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1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

Perforar guas: guas de perforacin estn disponibles para varios que se ajusta con el pulgar de la mano dominante. Diferentes longitudes
propsitos especficos. El dimetro interior se corresponde con el de eje se proporcionan para permitir el uso a travs de un trocar (Fig
taladro apropiado para ser utilizado. Vienen en longitudes para 1.4.3-26).
brocas estndar, o para su uso con un trocar. guas de perforacin
neutrales estn diseados para insertar un tornillo central (neutro) Avellanado: Cuando se utiliza la tcnica de tirafondo, avellanar la
en un orificio de la placa. guas de perforacin excntricas estn corteza externa del hueso asegura el sitio receptculo apropiado
diseados para colocar un tornillo de forma excntrica en un para la cabeza del tornillo. Estn provistos de pasadores de
orificio de la placa de compresin (vase la Fig 1.4.3-7). guas de centrado que se corresponden con el dimetro del ncleo apropiado.
perforacin roscados estn disponibles para su uso con sistemas de Estos se proporcionan con un acoplamiento que se ajusta con el
placa de bloqueo y el tornillo. Ellos estn roscados en la placa antes mango de destornillador adecuado (Fig 1.4.3-27). Avellanados no se
de introducir la broca. Las guas de perforacin estn destinadas a deben utilizar con herramientas elctricas.
mantener la concentricidad de la perforacin y la base del tornillo
y para la proteccin de los tejidos blandos (Fig 1.4.3-25a-e). Plantillas: plantillas de aluminio estn disponibles para las placas.
Estas plantillas son fcilmente curvable en tres dimensiones que
medidores de profundidad: Si bien numerosos tipos de medidores permiten la recreacin de los complejos contornos del esqueleto
de profundidad estn disponibles para diferentes aplicaciones, craneofacial. Tambin se pueden cortar para ajustarse a las
tienen el mismo diseo bsico. El eje del instrumento contiene las dimensiones para ser recreados. Las placas entonces se pueden
marcas graduadas. La hoja tiene una punta que llama la parte contornear con la plantilla como gua. Estas plantillas se pueden
inferior del hueso. La hoja est unida a un mango por separado esterilizar y re-utilizada (1.4.3-17b Fig).

u
n

s
e
g
u
n
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o e i
Fig 1.4.3-25a-e guas de perforacin. una gua
de perforacin doble no roscada 2,4 / 1,8 b
gua no roscada doble taladro 2,0 / 1,5 c
Roscada gua de perforacin 1,5 (plata)
re Roscada gua de perforacin 1,8 (azul)
e roscado gua de perforacin 2,4 (oro)

82 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

Doblado plancha y alicates: La flexin de las placas se puede lograr taje permite ms fcil contorneado de miniplacas o grandes placas
con tres formas bsicas de instrumentos. La primera y ms sencilla mandibulares (Fig 1.4.3-30a-B). El yunque contorneado dentro de los
se inclinaban plancha. Son instrumentos de una sola unidad con un consejos alicates permite la creacin de curvas suaves.
receptculo de placa de mango y de acero inoxidable que se utiliza
para doblar y el contorno de las placas inferiores. Mientras cortadores de placas: Tres formas diferentes de cortadores de placa
simplista, que son capaces de acoplar la placa para proporcionar el estn disponibles para placas de titanio. La construccin simple
contorno en tres dimensiones (Fig 1.4.3-28a-C). alicates de flexin tijeras funciona de manera efectiva para la malla y placas
vienen en dos formas bsicas. La primera es una sola bisagra y es craneofaciales (Fig 1.4.3- 31a-b). El concepto mismas tijeras se
til para contornear miniplacas y microplacas (Fig 1.4.3-29). El utiliza con la cortadora de placas de acceso directo, pero sin el punto
segundo tipo de alicates utiliza la ventaja mecnica de un punto de de apoyo dentro del instrumento (Fig 1.4.3-31d). Las dos cizallas
apoyo. Este advan mecnica adicional separadas e individuales se acoplan a la placa que acta entonces
como el punto de apoyo. Esto est diseado

Fig 1.4.3-28a-f flexin plancha


y alicates para MatrixMANDIBLE
platos.
un hierro flexin: En
avin
flexin.
segundo grifa: Fuera de avin
flexin.
do hierro flexin: Flexin
del
ltimo segmento de la placa y
de torsin.
re Doblado alicates: En avin
flexin.
mi Alicates de flexin:
Fuera de avin
flexin.
F Doblar el ltimo segmento
de la placa.
Fig 1.4.3-30a-b de tres puntos de
los alicates de flexin con la nariz
para placas MatrixMIDFACE
(fulcro). un En plano de flexin.

un
s
e
Fig 1.4.3-29 flexin alicates para placas MatrixMIDFACE.
g
u
n
d
o

segundo Fuera de plano de flexin.

83
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

para el corte de reconstruccin mandibular o placas de fractura tambin puede ser liberado rpidamente despus. Para la mandbula,
universales. La tercera forma es la de un alicate con punto de apoyo y frceps portaclichs, ya sea con un baln o el pie se utilizan para fijar la
utiliza esta eficiencia mecnica adicional para cortar placas ms grandes placa al hueso (Fig 1.4.3-32a). El extremo en punta de la pinza se acopla
(1.4.3-31c Fig). con el hueso, mientras que la bola se acopla con el receptculo para el
tornillo, o el pie se acopla con el eje de la placa. pinzas de reduccin
Frceps: frceps estn diseados para agarrar tornillos y placas, con puntos son esencialmente abrazaderas toalla con un ngulo ms
para asegurar las placas a los huesos, para el contorno de placa, y oblicuo de las puntas (Fig 1.4.3-32b). Las puntas se insertan
para el hueso de pretensado. Placas y tornillos frceps para directamente en la superficie del hueso, o en los agujeros creados en la
microplacas y miniplacas toman la forma de una pinza hemosttica corteza exterior. Como se acopla el trinquete, es pre-hizo hincapi en el
o diseo Castroviejo. Estas pinzas finas-bloqueo estn diseados hueso.
para la transferencia segura y estabilizacin de placas y tornillos
ms pequeos. Ellos

un

segundo
r
e
Fig 1.4.3-31a-d instrumentos de corte de la placa. un cortador Placa
para placas MatrixMIDFACE. b Tijeras del corte para las placas de malla,
de largo.
c Alicates de corte para placas MatrixMANDIBLE 1,0 a 1,5, longitud de
175 mm.
re Shortcut para placas MatrixMANDIBLE, espesor de 1.5 a 2.8
mm, con escofina, requeridos en pares.

Fig 1.4.3-32a-b Forceps para la mandbula. un

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El autor Richard H Haug

Bone Pinzas de sujecin.


segundo pinzas de reduccin.

85
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

instrumentos transbucal: Para evitar enfoques transcutnea serted a travs de l. Algunos diseos permiten cnulas intercambiables
abiertas, especialmente para la rama de la mandbula, trcares y perforar mangas de diferentes dimetros internos, lo que permite
transcutnea se han desarrollado. Los componentes bsicos son el mltiples usos para el mango del trocar y la cnula. Varias formas de
mango del trocar (Fig 1.4.3-33a), la cnula (Fig 1.4.3-33b), y las los retractores de mejilla se pueden aplicar a la cnula (Fig 1.4.3-33d-
mangas de siembra (Fig 1.4.3-33c). El dimetro interno de la cnula f). Un trocar se ajusta a travs de la cnula para permitir la entrada y
es ligeramente mayor que el dimetro exterior de la gua de broca paso a travs de la piel, tejidos blandos, y mucosa. La tcnica transbucal
y un destornillador que estn en se ilustra en la Fig 1.4.3-34a-c.

6
segundo

do
Fig 1.4.3-33a-f instrumentos transbucal.
un Encargarse de.
segundo con cnula obturador.
do gua de broca.
df retractores de mejilla.

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1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

s
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g
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d
o
Fig 1.4.3-34a-c transbucal tcnica de fijacin. un
transbucal de perforacin.
segundo La medida de profundidad.
do la insercin del tornillo transbucal.

87 Principios de la fijacin interna de la ciruga CraniomaxiMofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
1 Aspectos generales 1.4 materiales de implante y tipos
1.4.3 Estructura y funcionamiento de los implantes

Reabsorbible placa de instrumentacin: En la mayora de los casos grficos: La organizacin de placas, tornillos, y los
sistemas disponibles slo pueden ser contorneada si se calientan en instrumentos en los casos grfico es una mejora sustancial. Los
primer lugar. La colocacin de la placa en un bao de agua permite casos grficas actuales son tan numerosos en variedad y verstil en
un calentamiento de la placa hasta el punto de que pueda ser su capacidad de modular que hay un "lugar para cada cosa y cada
contorneada. Mientras que el calentador de bao de agua no es cosa en su lugar" no importa cun grande o pequea la sala de
estril, la bandeja de bao de agua y la cubierta de la esterilidad operaciones o en el hospital. Adems, el diseo modular permite la
bao de agua son. Agua estril se coloca en la bandeja y el adaptabilidad o la personalizacin de almacenamiento para
calentador de encendido (Fig 1.4.3-35a-b). prcticamente cada cirujano, procedimiento, o problema de espacio
(Fig 1.4.3-36a-b).

s
e
Fig 1.4.3-35a-b placa reabsorbible instrumentacin. un g
Bao de agua. u
segundo placas reabsorbible. n
Fig 1.4.3-36a-b Instrumento y conjuntos de d
implantes. un MatrixMIDFACE conjunto o
internacional.
segundo establecemos MatrixMIDFACE Estados Unidos.

s
e
g
u
n
d
o

88 Principios de la fijacin interna de la ciruga Craneomaxilofacial Esqueleto-Trauma y ortogntica Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein
El autor Richard H Haug

Fig 1.4.3-37a-b herramientas elctricas. un Colibri.


segundo E-Pen.
7 Las herramientas elctricas

Las herramientas elctricas se utilizan para perforar y cortar el hueso.


Los instrumentos de potencia del pasado se han mejorado, con una
fuente ms ligero, compacto y eficiente impulsado por aire potencia de
rotacin, as como la introduccin de (batera) fuentes de alimentacin
independientes para los dos taladros y destornilladores (Fig 1.4.3 -37a-
b).

Expresiones de gratitud
Gracias a Regan Barber, Valerie Biggers, Ralph Zwirnmann, Bryan
Griffiths, Chuck Goudy, Paul Ciccone, y Samuel Leuenberger por sus
esfuerzos en la elaboracin de las tablas para placas, tornillos, y el
equipo.

89
El autor Richard H Haug
1 Introduccin

Hoy en da, los procedimientos ms ortogntica y fracturas seas faciales se fijan mediante el uso de placas y tornillos de titanio. sistemas de
fijacin de titanio se pueden utilizar con seguridad y eficacia, son fciles de manejar, y las propiedades mecnicas intrnsecas asegurar que las
dimensiones del dispositivo se mantienen dentro de lmites aceptables. Sin embargo, estos sistemas metlicos tienen algunas desventajas. Los
efectos adversos potenciales asociados con los implantes metlicos son sensibilidades fros y calientes, placas palpables bajo la piel, los posibles
efectos mutagnicos, la interferencia con las investigaciones radiolgicas diagnsticas o teraputicas posteriores, y la interferencia con la funcin
y / o crecimiento. En consecuencia, una segunda operacin para extraer los implantes se realiza despus de la curacin del hueso en 5-40% de los
pacientes. placas y tornillos biodegradables, degradantes despus de tiempo de curacin y con la transferencia gradual de las fuerzas funcionales
para la curacin del hueso durante la desintegracin de los dispositivos biodegradables, parecen ser la solucin perfecta para la mayora de las
posibles desventajas antes mencionadas. No hay necesidad de otra intervencin quirrgica para eliminar las placas y tornillos. Esto implica la
reduccin de la incomodidad adicional, riesgos, tiempo de operacin, y los costes socioeconmicos asociados.
2 Historia

dispositivos biodegradables se han usado en el campo de la medicina desde hace ms de cuatro dcadas. En 1962, cido poligliclico (PGA) (Dexon
) fue desarrollado por la American Cyanamid Co. como el primero de sutura sinttico absorbible. Ha estado disponible comercialmente desde
1970. Un copolmero de 92% de PGA y cido polilctico 8% (PLA) (Vicryl) entr en el mercado en 1975 como una sutura reabsorbible
competitivo. Desde 1966, diferentes grupos de investigacin han estado desarrollando sistemas de osteosntesis reabsorbibles. En 1966, Kulkarni
public un artculo sobre la implantacin de poli (L-lactida) (PLLA) pelculas y membranas. Las pelculas polimricas desaparecieron de los sitios
de implantacin subcutnea en cobayas dentro de 6 semanas, causando slo una reaccin inflamatoria suave. Una capa de tejido fibroso se form
alrededor de los implantes.

Varios otros experimentos con animales con implantes de PLLA siguieron en los prximos aos. fracturas mandibulares y reventn fueron
reparados con los implantes de PLLA.

Aunque buena biocompatibilidad y la curacin del hueso se reportaron en estos experimentos, que no dio lugar a ningn ensayo clnico. Esto puede
ser debido al hecho de que los implantes eran ni lo suficientemente fuerte ni suficientemente pequeo para uso clnico. Los ensayos clnicos se
llevaron a cabo por primera vez en la dcada de 1980.

Rokkanen, Tormala, y otros de Finlandia han producido numerosos informes sobre PLLA y PGA implantes biodegradables para la fijacin de la
fractura. Se realiz implantes clnicos, tanto en nios como en adultos. Tormala et al desarrollado las primeras barras disponibles en el mercado
biodegradables PGA / PLA (BioFix) que eran adecuados para la fijacin de la fractura.
1 Introduccin

implantes e instrumentos de alta calidad son esenciales para el xito de la fijacin interna y la reconstruccin. Los implantes deben venir con
propiedades mecnicas y biolgicas definidas y fiables. Tienen que ser biocompatible, no txico, y resistente a la corrosin. Se requiere un control
meticuloso de la calidad durante el proceso de produccin. Los implantes y los instrumentos requieren en la mayora de los pases la certificacin
oficial de su seguridad y eficacia sobre la base de normas de cumplimiento legislativas como la Directiva Europea de Dispositivos Mdicos (93/42
/ CEE) o el Cdigo de Regulaciones Federales (21 CFR 860) en los Estados Unidos de Amrica .