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Trducido  ;  Ricardo  alvarez        

Handbook  an  te  voice  clinic  
Terapia  del  habla  para  la  disfonía  
Capítulo  7  

Sara  Harris    

“veo  una  voz:  ahora  voy  a  la  grieta…”    

        William  Shakespeare.  

Introducción:  

Este  capítulo  se  enfoca  primariamente  a  las  terapias  del  habla  y  el  lenguaje  que  están  trabajando  
en  el  campo  de  la  voz  y  particularmente  a  aquellos  que  no  tienen  las  ventajas  de  trabajar  en  una  
clínica  multidisciplinaria  de  la  voz.  Es  de  esperar  que  también  sea  de  interés  para  los  cirujanos  ENT,  
ya  que  la  mayoría  de  los  pacientes  son  referidos  a  la  terapia  de  la  voz  por  el  cirujano  ENT.  Por  lo  
tanto   es   importante   saber   cuáles   pacientes   son   más   apropiados   para   referir   y   cómo   estos  
pacientes  pueden  ser  tratados.  Otros  profesionales  que  trabajan  en  el  campo  de  la  voz,  tal  como  
cantantes     y   profesores   de   la   voz,   también   es   probable   que   encuentren   el   capitulo   útil.   Puede  
ayudar  a  sacar  a  luz  de  cómo  la  técnica  de  la  terapia  de  la  voz  se  relaciona  con  los  cantantes  y  la  
técnica  vocal,  y  también  cuando  se  refieren  clientes  en  la  investigación.    Por  supuesto  muchos  de  
los   ejercicios   terapéuticos   desarrollados   para   mejorar   la   producción   de   la   voz   vinieron  
originalmente   de   voz   cantada   y   su   enseñanza   han   sido   adaptados   o   simplemente   prestado   en  
masa.  

El  capitulo  está  dividido  en  2  grandes  secciones.  El  primero  tiene  como  objetivo  cubrir  el  trabajo  
del   proceso   terapéutico   por   terapeutas   del   lenguaje   y   del   discurso,   trabajando   en   un   equipo  
clínico  de  voz,  e  incluye  la  valoración  y    el  manejo  general  de  los  pacientes  en  el  ajuste  clínico  de  la  
voz.  La  segunda  sección  cubre  el  tratamiento    de  los  trastornos  de  la  voz.  Empieza  con  los  tópicos  
generales   y   ejercicios   usados   tradicionalmente   en   terapia   de   voz   y   pasa   a   discutir   dos   sistemas  
muy  útiles  en  los  ejercicios,  que  han  sido  designados  específicamente  para  cada  control  sobre  el  
mecanismo  vocal:  El  Método  de  Acento  y  las  Figuras  obligatorias  de  Jo  Estills.  Hay  muchos  otros  
sistemas  (ej:  coblenzer,  Pahn´s  Nasalization,  Boone´s  Voice  Program  for  Adults,  etc.)  que   no  van  a  
ser  discutidos  específicamente  pero  son  referidos  en  el  final  del  capítulo  para  futura  información.  
Los  diferentes  mecanismos  musculares  usados  durante  la  fonación  también  son  discutidos,  junto  
con   los   patrones   comunes   y   un   desglose   funcional.   Aunque   no   se   presentan   nuevos   ejercicios  
dramáticos  de  terapia  de  la  voz,  el  “prueba  y  comprueba”  se  describen  y  las  “recetas”  más  útiles  
para   cada   patrón   de   desorden   van   a   ser   sugeridos   con   una   explicación   de   por   qué   deberían  
funcionar.  Hasta  cierto  punto  para  los  pacientes  al  menos  la  producción  de  la  voz  implica  ensayo  y  
error.  Los  terapeutas  van  a  tener  la  idea  clara  de  qué  aspectos  de  la  producción  vocal  del    paciente    
ellos   desearían   modificar   y   cuales   cambios   vocales   ellos   desean   oír.     Sin   embargo,   los   pacientes  
encuentras   técnicas   particularmente   difíciles   de   seguir   y   los   errores   se   pueden   fácilmente   meter  
en   los   ejercicios   vocales.   La   habilidad   de   los   terapeutas   es   de   identificar   los   errores,   introduciendo  
técnicas   alternativas   y   ayudando   al   paciente   a   desarrollar   maneras   de   monitorear   los   patrones  
vocales  nuevos  hasta  que  sea  capaz  de  producirlos  seguramente  en  el  habla  espontánea.    

El  proceso  terapéutico.  

Los   terapeutas   del   lenguaje   y   del   discurso   especializado   en   problemas   de   la   voz,  
usualmente  empiezan  en  dirección  a  estos  patrones:  
A. ¿Qué  síntomas  describe  el  paciente?  
B. ¿Qué  evidencias  físicas  hay  de  daños  o  enfermedades  que  pueden  crear  los  síntomas?  
C. ¿Que  esta  mecánicamente  ocurriendo  para  crear  síntomas?  
D. ¿Cómo  y  cuando  el  paciente  se  volvió  disfonico?  
E. ¿Qué  proceso  psicológico  fundamental  se  puede  haber  presentado  que  haya  posiblemente  
causado  o  contribuido  a  la  condición  del  paciente?  
F. ¿Qué   técnicas/   reciclaje   pueden   ayudar   a   restaurar   los   patrones   de   fonación   saludable   o  
compensar  para  los  efectos  de  la  condición  vocal?  

En  esta  sección  vamos  a  tratar  de  movernos  a  través  de  ciertos  aspectos  del  proceso  de  una  forma  
particular.    

La  historia  clínica:  “Si  quiere  saber  qué  anda  mal,  pregúntele  al  paciente”  

Síntomas  Vocales  

La  primera  pregunta  que  parece  prudente  darle  dirección  es  la  de  la  naturaleza  del  desorden  de  la  
voz.   Con   la   mayoría   de   las   “cosas   medicas”,   si   ud.   Quiere   saber   qué   está   mal,   pregúntele   al  
paciente.    

  Primero   permítanos   considerar   cómo   el   paciente   describe   sus   síntomas.   Vale   la   pena  
prestar  atención  a  lo  que  no  se  describe  y  no  se  dice,  ya  que  esto  a  menudo  nos  da  una  percepción  
sobre  ciertos  aspectos  del  desorden,  en  el  cual  para  el  paciente  tal  vez  le  es  inconsciente.    

Pacientes   van   a   enfocarse   usualmente   en   una   o   dos   áreas   claves   de   su   problema   vocal  
dependiendo   de   su   conciencia   vocal   y   experiencia.   Mientras   cantantes   se   quejan   de   una  
quebradura   sobre   dos   notas   en   una   pasada   (Passaggio),   la   mayoría   de   los   pacientes   son  
vocalmente   entrenados   y   se   quejan   de   los   atributos   vocales   más   generales   como   ronquera   o  
malestar.    

  En  términos  generales,  los  pacientes  van  a  dividir  sus  síntomas  en  áreas  de  calidad  vocal,  
comodidad,  aguante,  volumen  y  tono,  aproximadamente  en  ese  orden.    
Los   pacientes   de   la   calidad   de   la   voz   a   menudo   usan   términos   como   “ronco”     “áspero”  
“ronco/fornido”   y   “lleno   de   grava”   para   describir   problemas   de   la   voz   que   pueden   estar   asociados  
a  cambios  vocales  del  pliegue  mucoso,  abuso/mal  uso  vocal  o  ciertos  cambios  en  la  postura/gesto.  
Las   palabras   “débil”   “velado”   “   desvanecimiento”   o   “   cortar   en   un   susurro”   tienden   a   sugerir  
parálisis   de   cuerdas   vocales,   condiciones   neurológicas   y   más   comúnmente   conversiones  
psicógenas   con   cierre   glótico   incompleto   o   ausente.   Aunque   por   supuesto   no   es   posible   usar   la  
descripción   del   paciente   como   un   diagnostico,  investigaciones   muestran   que   la   calidad   de   la   voz  
puede   ser   seguramente   reconocido,   categorizado   y   clasificado   por   los   oyentes.   La   mayoría   de  
nuestras  evaluaciones  perceptuales  están  basadas  en  términos  similares.    

La   comodidad   es   a   menudo   el   mayor   componente   de   los   trastornos   de   la   voz.  
Desafortunadamente   es   difícil   de   evaluar   objetivamente,   ni   está   necesariamente   relacionada   a  
otros  síntomas  que  pueden  ser  medidos  exactamente.  No  es  raro  que  los  pacientes  feliciten  a  los  
terapeutas   por   “curarlos”,   dejando   al   terapeuta   estupefacto   ya   que   la   calidad   vocal   no   parece  
haber  alterado  significativamente!  El  paciente,  sin  embargo,  está  interesado  en  remover  el  dolor  o  
disconfort  en  el  acto  de  hablar.    

 Los   pacientes   usan   muchos   términos   para   describir   su   disconfort   en   el   tracto   vocal.   Las  
descripciones   de   la   enfermedad  incluyen   términos   tal   como   “quemando”   “puñalada”   “fuerte”     y  
“ruido”,   mientras   los   disconfort   severos   pueden   ser   descritos   como   “caliente”     “punzante”   o  
“áspero”.   Estas   descripciones   a   menudo   relatan   áreas   particulares   dentro   del   tracto   vocal.   Estos  
pueden  ser  bien  específicos  de  modo  que  el  paciente  puede  en  realidad  apuntar  al  sitio  de  dolor,  o  
puede  ser  más  difuso.  Los  lugares  más  comunes  que  pueden  ser  aislados  en  “puntos”  son  las  áreas  
definidas   en   los   músculos   y   membranas   de   la   tiroides,   la   víscera   del   cricotiroídeo   (tanto   las  
articulaciones   y   los   músculos)   y   la   orofarínge   (parte   posterior   de   la   boca)   (ver   capitulo   1).   Estos  
puntos    en  los  cuales  se  refiere  el  dolor  son  frecuentemente  en  el  borde  posterior  de  la  membrana  
tiroídea,  los  cuales  pueden  llevar  al  clínico  a  sospechar  un  granuloma  aritenoide,  particularmente  
el  dolor  es  fuerte  y  asociado  al  bostezo,  estornudos  o  gritos.    

  La   musculatura   extrínseca   en   los   cuales   la   laringe   es   acunada   y   suspendida   puede   también  
causar   disconfort.     Las   descripciones   tienden   a   ser   menos   severas   y   incluye   términos   como  
“dolor”,  “cansancio”.  Las  áreas  descritas  de  disconfort,  fueron  definidas  mucho  menos.  

Ningún  debate  acerca  de  las  molestias  del  tracto  vocal  sería  completo  sin  el  temido  “bulto  en  la  
garganta”.   La   observación   clínica   sugiere   que   este   síndrome   está   en   incremento   e   involucra   los  
músculos   cricofaríngeo   y   constrictor.   Usualmente   se   refiere   como   “globo   faríngeo”   o   menos  
comprensivamente   en   el   pasado   como   “globo   histérico”.     En   la   ausencia   de   cualquier   dificultad  
para   deglutir,   el   globo   es   frecuentemente   atribuido   a   stress.   Mientras   a   menudo   hay   elementos  
emocionales   en   el   problema   (y   hay   cualquier   numero   de   coloquialismos   ingleses   aptos   tal   como  
“me  siento  ahogada”,  “se  hace  un  nudo  en  mi  garganta”    “¡no  puedo  tragar  eso!”,  etc.),  pueden  
haber   muchos   otros   factores   contribuyentes,   tal   como   un   reflujo   gastroesofágico   y   problemas  
espinales  cervicales.  Los  factores  mecano  emocional  son  mejores  tratados  en  el  capítulo  6  y  9.    
El   nervio   es   otro   atributo   vocal   que   trae   muchos   problemas   a   los   pacientes.   Los   nervios   pueden  
estar  vagamente  descritos  como  la  duración  de  tiempo  q  el  paciente  puede  hablar  o  hablar  antes  
de  que  empiecen  a  observar  el  deterioro  en  uno  o  más  de  los  otros  atributos  vocales.  Por  ejemplo:  
la  calidad  vocal  puede  cambiar,  el  tono  se  puede  alterar,  el  volumen  puede  reducir  o  se  pueden  
sentir  molestias.  Recientemente  los  nervios  vocales  han  sido  el  tema  de  interés  en  la  investigación  
usando  carga  vocal  o  prueba  de  stress.  Los  resultados  tienen  implicaciones  de  monitorización  de  la  
efectividad  de  la  terapia  vocal,  particularmente  para  los  usuarios  de  la  voz  profesional.  

Anamnesis:  preguntas  relatadas  

En  adición  a  la  descripción  que  el  paciente  da  de  sus  síntomas  vocales,  muchas  claves  vienen  de  la  
anamnesis.   Cada   clínico   tiene   su   propio   estilo   de   tomar   la   anamnesis,   pero   la   mayoría   comienza  
con   la   presentación   de   síntomas   con   el   esquema   ya   mencionado.   También   preguntará   sobre  
cuando   los   síntomas   se   presentaron   por   primera   vez,   qué   circunstancias   rodearon   su   inicio   (por  
ejemplo   infección   o   stress)   o   si   al   paciente   le   parecía   que   el   problema   vino   de   la   nada.   Quien  
primero   notó   los   síntomas   también   puede   ser   de   interés.   Muy   a   menudo   los   pacientes   son  
desprevenidos  de  los  cambios  vocales  y  son  los  parientes  o  amigos  quienes  sugieren  que  necesitan  
un  consejo  médico.  También  es  importante  saber  mejor  si  los  síntomas  son  constantes,  variables  o  
episódicos.  Si  fluctúa,  ¿bajo  qué  circunstancias  están  mejores  o  peores?  

La   intención   detrás   de   rendir   una   anamnesis   es   aprender   sobre   el   pasado   del   paciente   y   del  
bienestar   físico   y   emocional   actual   y   para   determinar   si  contribuyen   al   problema   vocal.   Sobre   la  
base   de   la   información   dada,   los   clínicos   deben   decidir   si   debe   o   no   buscar   ayuda   médica.   La  
mayoría   prefiere   eliminar   la   posibilidad   de   que   el   trastorno   vocal   está   relacionado   con   un   proceso  
de   la   enfermedad   antes   de   dirigir   su   atención   a   patrones   de   producción   vocal   y   factores   de   stress.  
La   entrevista   de   la   anamnesis   también   permite   al   paciente   y   el   tiempo   del   clínico   se   relacionen  
entre   sí.     Esto   es   probablemente   la   parte   más   importante   del   proceso   terapéutico,   ya   que  
usualmente  dicta  cuan  exitosamente  se  puede  aprender  a  compartir  información  y  si  el  paciente  
puede  recibir  ayudar  y  apoyo  desde  el  clínico  en  cualquier  aspecto  es  apropiado.    

La  anamnesis  debe  cubrir  un  número  de  áreas  diferentes.  Algunos  terapeutas  prefieren  una  lista,  
especialmente   cuando   recién   comienzan   a   trabajar   en   el   campo   de   la   voz,   pero   otros   prefieren  
escribir  los  suyos  propios  al  momento  que  recién  ven  al  paciente  por  primera  vez,  apoyándose  en  
la  memoria  y  experiencia  para  elicitar  la  información  requerida.  Ambos  métodos  funcionan  bien,  
pero   hay   que   recordar   que   información   valiosa   puede   ser   perdida   cuando   los   terapeutas   se  
concentran   en   completar   un   listado   en   el   orden   correcto,     que   atender   a   la   manera   en   que   el  
paciente  nos  cuenta  su  historia.    

Hay   muchas   buenos   libros   que   cubren   la   anamnesis   y   promueven   excelentes   listados.   La  
anamnesis  de  los  cantantes/  artistas  se  trata  en  el  capítulo  8.  

Una  pregunta  útil,  que  no  siempre  está  incluida  en  la  anamnesis  es  “porqué  Ud.  Buscó  ayuda”  La  
respuestas   más   común   cuentan   de   temores   de     cáncer   o   algunos   proceso   de   enfermedades  
graves.     Artistas   pueden   estar   más   afectados   sobre   las   decisiones   más   inmediatas   tales   como   si   es  
seguro   o   no   cantar   en   un   concierto   en   la   noche.   De   cualquier   manera   estos   pacientes   mejoran  
considerablemente  con  simple  seguridad  si  la  laringe  esta  intrínsecamente  saludable  o  no.    Como  
un   resultado,   los   consejos   en   la   clínica   o   la   sesión   de   seguimiento   desde   el   terapeuta   de   la   voz  
puede  ser  lo  que  todo  paciente  necesite  (o  quiera)  para  la  resolución  de  síntomas.  Algunas  veces,  
sin   embargo   los   pacientes   han   buscado   ayuda  ya  que  conyugue/compañeros  de  trabajo/  amigos  
los   han   empujado.   Pueden   desconocer   el   problema,   o   los   síntomas   pueden   no   causarles   cualquier  
problema  en  sus  vidas  diarias.  Aunque  esta  presentación  cubre  una  ansiedad  muy  real,  donde  los  
pacientes  están  genuinamente  desconcertados,  se  diferencia  de  cumplir  bien  o  responder  bien  al  
tratamiento.   Su   falta   de   conciencia   puede   significar   que   tienen   una   retroalimentación    
auditivamente  y  kinestésicamente  muy  pobre,  de  modo  que  son  incapaces  de  escuchar  o  sentir  los  
cambios  que  los  ejercicios  hacen  a  sus  voces.  Ellos  están  simplemente  desmotivados  y  felices  de  
vivir  con  el  síntoma.  De  nuevo,  consejo,  seguridad  y  información  clara  de  cómo  y  cuando  se  refiere  
a  menudo  salva  tiempo,  energía  y  frustración  por  ambos  lados.    

¿Qué  evidencias  físicas  están  ahí  por  el  daño  o  la  enfermedad  que  podría  crear  los  síntomas?  

La   información   de   la   anamnesis   nos   va   a   dar   claves   valiosas   en   cuanto   a   si   es   probable   que   sea   un  
daño  vocal  o  mas  una  enfermedad  general  de  trabajo.  Es  fácil  asumir  eso  ya  que  un  paciente  ha  
visto  a  su  GP  van  a  haber  discutido  sus  problemas  de  salud  y  el  GP  va  a  haber  excluido  cualquier  
daño  activo.  Desafortunadamente  no  es  necesariamente  el  caso.  Frecuentemente  los  pacientes  no  
reconocen  la  relevancia  de  sus  síntomas  y  fallas  para  decir  al  doctor  los  factores  importantes.  Un  
paciente  que  viene  a  la  voz  clínica  con  recurrentes  dolores  de  gargantas,  le  omitió  completamente  
al  GP  de  su  indigestión  que  ha  tenido,  con  dolor  que  se  irradia  hacia  atrás  y  el  hombro  derecho.  
Cuando   esta   información   salió   en   la   entrevista   terapia   de   la   voz   y   fue   discutida   con   el   GP   no   tardo  
mucho   tiempo   para   las   pruebas   relevantes   que   se   llevan   a   cabo   de   los   hiatos   de   hernias   y   los  
cálculos   biliares   en   ser   diagnosticadas.   Cuando   se   le   preguntó   por   qué   no   había   pensado   en  
mencionar   esto,   el   paciente   explica   que   el   ha   tenido   indigestión   por   años   y   aunque   se   ha  
convertido   peor,   no   se   había   preocupado   por   eso.   Los   dolores   de   gargantas,   sin   embargo   son  más  
recientes   y   los   encontró   mucho   más   difícil   de   tolerar,   ya   que   afectó   su   producción   de   la   voz.   No   le  
había   ocurrida   nunca   que   las   dos   cosas   estuvieran   conectadas.   Es   innecesario   decir   que   la  
problemática  de  los  dolores  de  garganta  se  resuelve  con  el  tratamiento  apropiado.    

La  historia  no  es  tan  poco  común,  por  lo  que  los  terapeutas  deberían  notar  bajo  cualquier  material  
de  la  historia  que  sientan  que  sea  significante  y  discutible  con  los  cirujanos  o  el  paciente  del  GP.  El  
cirujano   o   GP   puede   decidir   si   investiga   los   síntomas   del   paciente   además   de   referir   a   otro  
especialista.    

La  evidencia  del  daño  o  enfermedad  en  la  laringe  va  a  determinar  el  examen  de  la  voz  clínica  y  una  
visión  general  de  las  lesiones  comunes  que  están  causando  la  disfagia  puede  ser  encontrada  en  el  
capítulo   3.   En   adición   a   su   rol   convencional,   en   exclusión   del   daño   y   enfermedad,   la  
videoestroboscopía  laríngea  y  endoscopia  de  la  laringe  es  también   esencial  para  el  asesoramiento  
de  los  patrones  musculares  habituales  responsables  para  ambos  daños  vocales  y  los  síntomas  del  
paciente.   Los   grupos   musculares   que   sobre   trabajan   o   trabajan   menor   pueden   ser   identificados,  
permitiendo   al   terapeuta   elegir   cuál   técnica   vocal   es   más   probable   restaurar,   el   balance   o/y  
disminuir   la   hiperfunción.   Un   estudio   detallado   de   los   grupos   musculares   se   encuentra   en   el  
capítulo   1   y   los   patrones   más   comunes   de   hiperfunción   son   discutidos   en   la   segunda   sección   de  
este  capítulo  y  también  en  el  capítulo  5.  

 

¿Cómo  y  porque  lo  pacientes  se  vuelven  disfónicos?  

Tal  vez  la  pregunta  más  común  que  consultan  los  pacientes  es  “he  hablado  así  hace  muchos  años,¿  
por  qué  mi  voz  ahora  se  puso  mal?  Actualmente,  es  una  pregunta  extremadamente  pertinente  y  
puede  probar  la  dificultad  de  dar  al  paciente  una  respuesta  precisa.    

Los   problemas   vocales   son   como   rompecabezas:   primero   las   piezas   se   deben   encontrar   y   solo  
entonces  podrán  ser  montados  en  un  cuadro.  Las  piezas  de  un  problema  vocal  son  obtenidas  de  la  
anamnesis   y   la   exanimación   de   la   voz   clínica.   Su   incorporación   en   conjunto   se   lleva   a   cabo  
lentamente,  como  parte  del  proceso  de  la  terapia  vocal.  Puede  no  estar  completo  hasta  el  final  del  
periodo  de  la  terapia.  

En   el   pasado,   los   problemas   de   los   pacientes   que   presentan   daño   en   las   cuerdas   vocales,   por  
ejemplo   pólipos   nodulares   vocales,   fueron   considerados   para   ser   sencillo.   La   razón   de   la   ronquera  
de   los   pacientes     fue   obvio   y   el   remedio   usual   fue   remover   las   lesiones   ofendiendo  
quirúrgicamente.   Más   recientemente,   con   la   llegada   de   un   trabajo   multidisciplinario,   ha   sido  
evidente  que  el  daño  de  la  cuerda  vocal  cubre  el  proceso  que  puede  producir  varias  respuestas.  
Episodios   recurrentes   de   hemorragia   aguda   localizada,   por   ejemplo   un   desarrollo   eventual   de  
nódulos   clásicos   firmes   y   pólipos   degenerativos   cambian   de   inflamación   crónica   y   usualmente  
producido  por  abuso  persistente  vocal  y/o  irritaciones  químicas.  La  naturaleza  del  proceso  de  cada  
paciente   individual   debe   ser   comprendida   en   orden   de   sus   efectos   para   ser   revertidos   o  
minimizados.  Si  el  stress  mecánico  producido  por  la  producción  vocal  del  paciente  es  examinado  
cuidadosamente,  es  usualmente  posible  de  identificas  como  los  episodios  recurrentes  de  abuso/  
mal  uso  han  creado  nódulos,  pólipos  o  cicatrices  observadas  en  la  laringoscopia.  En  un  modo  estas  
lesiones   pueden   ser   observadas   en   el   producto   de   lesión   repetitiva   por   una   tensión   de   las   cuerdas  
vocales.    

Sin  conocer  los  patrones  musculares  involucrados  en  la  tensión  vocal  o  abuso  usualmente  nos  da  
una   indicación   de   cual   técnica   es   más   probable   para   ayudar   a   mejorar   la   producción   de   la   voz.   Sin  
embargo,  la  comprensión  del  uso  inadecuado  por  sí  solo  no  puede  ir  lo  suficientemente  lejos  hacia  
atrás   a   través   de   las   capas   de   causalidad   para   producir   las   mejoras   que   durará.   Para   hacer   esto,  
necesitamos  entender  la  razón  detrás  de  los  cambios  usados  en  la  voz.  Estas  razones  pueden  ser  
físicas,   del   entorno,   emocional   o   más   común,   una   combinación   de   los   tres.   Por   ejemplo,   los  
pacientes   que   sufren   reflujo   esofágico   tienen   una   excelente   razón   de   contractura   persistente   en  
los   músculos   de   la   laringe   de   la   necesidad   de   cuidar   la   vía   aérea   en   una   posible   inhalación   de  
ácido.   Igualmente,   los   pacientes   con   sus   problemas   de   pecho   o   abdominal   que   afectan   su  
respiración  y  apoyo,  van  a  tener  una  buena  razón  para  alterar  sus  patrones  fonatorios  (ver  glosario  
en  capitulo  8  para  una  definición  de  apoyo)  Los  pacientes  que  trabajan  en  el  entrenamiento  vocal  
de  altos  niveles  de  ruido,  o  aquellos  que  requieren  gritar  constantemente  (nadadores,  instructores  
de  aeróbica,  corredores  de  bolsa,  etc.)  repetidamente  ponen  las  cuerdas  vocales  bajo  niveles  de  
stress   mecánico   que   solo   raramente   pueden   no   tener   daño.   La   situación   que   lidera   a   la   ira   y   la  
frustración   puede   desarrollar   en   el   trabajo,   puede   ocurrir   conflictos   o   perdidas   y   estos   factores  
pueden  ser  finalmente  una  paja  que  empuja  al  paciente  al  borde  de  una  patología  vocal  (factores  
psicológicos  son  discutidos  con  mayor  profundidad  en  el  capítulo  9)  Los  pacientes  son  raramente  
capaces   de   asimilar   todos   los   factores   involucrados   inmediatamente   en   el   desarrollo   de   su  
desorden   vocal.   Durante   el   curso   de   la   terapia   se   pone   más   atención   a   los   aspectos   nuevos   del  
problema.  Por  ejemplo,  muchos  pacientes  que  inicialmente  niegan  la  presencia  de  reflujo,  después  
en   la   clínica   después   de   sesiones   de   terapia,   reportan   que   han   experimentado   los   síntomas   de  
reflujo,   a   veces   por   muchos   años   sin   realizarlo.   El   tratamiento   posterior   del   reflujo   va   a   resolver  
frecuentemente   el   síntoma   vocal   del   paciente   sin   la   necesidad   de   una   terapia   vocal.   Algunos  
pacientes   son   reticentes   a   plantear   un   tema   emocional   en   la   clínica   para   todo   tipo   de   razones.  
Durante   el   curso   de   la   terapia,   sin   embargo   una   buena   relación   se   espera   que   se   cree   con   el  
terapeuta  que  permite  que  las  experiencias  emocionales  dolorosas  sean  expresadas.  Como  modo  
de  resultado,  ambos,  tanto  el  paciente  como  el  terapeuta  ganan  una  nueva  visión  en  la  naturaleza  
del   desorden   vocal   y   el   cambio   del   manejo   puede   ser   discutido   a   medida   que   se   aclara   que   la  
psicoterapia  o  asesoramiento  puede  ser  más  apropiado  o  fructífera.  El  paciente  puede  después  ser  
referido  a  un  terapeuta  psicológico,  consejero  o  un  terapeuta  del  lenguaje  o  habla  que  pueden  ser  
especialistas  en  asesoramiento.  

El  rol  del  terapeuta  del  habla  en  la  voz  clínica  

El   rol   que   el     terapeuta   del   habla   juega   en   la   voz   clínica   depende   de   la   experiencia,   confianza   y  
relación   de   trabajo   entre   el   terapeuta   y   el   cirujano   de   la   voz   clínica.   Pareciera   que   los   clínicos  más  
efectivos   son   aquellos   que   el   terapeuta   y   cirujano   tienen   una   relación   pareja.   Ambos   deben  
respetar   la   otra   área   de   experticia   y   sentirse   seguro   con   preguntar   al   otro   sobre   las   observaciones  
clínicas.   A   menos   que   ambos   se   sientan   libres   de   discutir   el   trabajo   y   seguridad   sobre   explicar  
como  ellos  llegaron  a  sus  decidir  sus  manejos  particulares,  hay  aprendizaje  multidisciplinario  que  
puede  tener  lugar.    

En   muchas   clínicas   ahora   el   terapeuta   del   habla   les   enseña   a   llevar   a   cabo   la  
videoestrobolaringoscopía  de  la  laringe.  Esto  puede  ser  particularmente  útil  donde  el  clínico  de  la  
voz   trabaja   con   otros   cirujanos   que   no   tienen   acceso   al   equipo   sofisticado   necesario   para   el  
procedimiento.  Siempre  que  la  exanimación  de  video  se  lleva  a  cabo  por  el  terapeuta  del  habla  son  
evaluados   en   conjunto   con   un   cirujano   ENT   para   asegurar   exactamente   el   diagnostico,   parece  
apropiado  para  el  terapeuta  llevar  a  cabo  una  videoestroboscopía  durante  las  sesiones  de  terapia  
de   la   voz,   monitorear   el   efecto   de   las   técnicas   terapéuticas   y   para   demostrar   la   naturaleza   del  
problema  del  paciente.    

Tal  vez  el  rol  más  importante  del  terapeuta  del  habla  en  la  voz  clínica  es  observar  los  patrones  de  
la   producción   vocal   de   pacientes   a   medida   que   cuentan   su   historia   en   la   entrevista   inicial.   Cuando  
el   paciente   está   hablando,   los   miembros   del   equipo   médico   van   a   estar   observando   desde   sus  
distintas   perspectivas,   cómo   el   paciente   se   comunica.   Habrá,   por   supuesto   una   considerable  
superposición.  El  terapeuta  del  habla  está  observando:  

• La  dificultad  de  elevar  o  esperar  la    silla  de  la  sala  o  mientras  camina  hacia  la  clínica:  
• Postura  habitual  y  sobretodo  la  tensión  física  durante  el  discurso  
• Los  movimientos  faciales(o  deficiencia  de  ellos)  y  cualquier  signo  de  regate  o  disartria  
• Desordenes  articulatorios  o  fluencia.  
• Dificultades  en  la  comprensión  o  expresión  del  lenguaje  
• Patrones  habituales  de  respiración  en  reposo  y  en  el  discurso  
• Prosodia  y  patrones  entonacionales  
• Patrones  de  la  comunicación  no  verbal  que  relatan  el  comportamiento  social/  emocional.  

La   observación   que   es   realizada   luego   dicta   las   preguntas   que   el   terapeuta   pone   al   paciente  
durante  la  anamnesis.  Por  ejemplo,  donde  un  paciente  presenta  una  cara  más  bien  inexpresiva  ,  
pobres   movimientos   articulatorios   y   una   monotonía,   ligeramente   una   voz   hipernasal,   el   terapeuta  
va   a   preguntar   las   preguntas   que   van   a   ayudar   a   diferenciar   a   los   pacientes   que   sufren   de  
Parkinson   u   otro   desorden   neurológico,   desde   aquellos   que   tienen   pérdida   auditiva,   paladar  
hendido,  dientes  postizos  mal  ajustados  o  problemas  emocionales.  El  clínico  cirujano  va  a  también  
esperar   preguntar   las   preguntas   que   ayudan   a   identificar   cualquier   factor   de   la   enfermedad   que  
ayuda   en   caso   de   que   el   paciente   necesite   además   investigaciones   o   referencias   a   otros  
especialistas.  

Muchos  clínicos  ahora  les  piden  a  los  pacientes  que  completen  un  formulario  de  anamnesis  en  la  
visita   clínica   o   mientras   ellos   están   esperando   para   ser   vistos.   Aunque   estas   preguntas   ahorran  
tiempo  y  aseguran  que  ninguna  pregunta  no  estuviera  sin  respuesta,  ellos  tienen  inconvenientes  al  
menos  de  la  revisión  de  los  materiales  o  ampliada  en  la  clínica.  La  forma  en  la  cual  los  pacientes  se  
presentan   en   clínica   nos   conduce   a   un   cuestionamiento   en   una   forma   que   nos   proporcionará  
información   más   valiosa.   Esto   puede   ser   fácilmente   perdido,   si   se   confía   en   los   cuestionarios,  
produciendo   un   set   mental   entre   los   clínicos.   Cabe   señalar   que   en   estos   días   de   vigilancias   medico  
legales  otra  de  las  ventajas  de  que  los  cuestionarios  son  rellenados  por  el  paciente  de  su  propia    
historia   es   que   los   hallazgos   negativos   se   registran.   Es   fácil   pasar   por   alto   la   documentación   de   los  
hallazgos  negativos  durante  una  entrevista  multidisciplinariamente  muy  ocupada.    

La   valoración   más   detallada   de   la   producción  vocal  del  paciente  es  raramente  posible  en  la  clínica.  
También   hay   mucho   que   decir   en   las   entrevistas   del   terapeuta   y   evaluando   a   los   pacientes   nuevos  
antes  de  designar  un  nombre  a  su  voz  clínica.    Por  ejemplo,  donde  el  clínico  puede    considerar  en  
la  tarde,  los  pacientes  lo  pueden  ver  en  la  mañana.  Esto  nos  permite  para  la  grabación  de  la  voz,  
fonetogramas,   Laringografía   espectrografía,   estudios   del   flujo   del   aire,   etc.   Para   ser   llevado   a   cabo  
así   los   resultados   son   están   después   disponibles   para   el   resto   del   equipo   clínico   de   la   tarde.   El  
terapeuta   del   discurso   puede   llevar   a   cabo   estas   pruebas   mientras   la   clínica   está   funcionando,  
pero   las   desventajas   son   que   él   o   ella   no   estén   disponibles   para   la   examinación   inicial   de   algún  
paciente  mientras  los  otros  son  evaluados.  Este  problema  puede  superar  si  un  técnico  voluntario  
fuera   entrenado   para   llevar   a   cabo   la   valoración   de   los   procedimientos   y   revaloración   para   el  
seguimiento   de   los   pacientes.   Desafortunadamente,   la   voz   clínica   requiere   extra   documento   de  
trabajo   y   usualmente   cae   en   el   terapeuta   del   lenguaje   que   lleve   a   cabo   la   organización   general,   ej.  
Mantenerse  al  día  con  la  lista  de  las  fechas  clínicas  con  todos  los  datos  relevantes,  junto  con  los  
diagnósticos   y   planes   de   manejo,   mientras   el   cirujano   esta   en   general   responsabilizado   de   escribir  
las  notas  medicas  y  completar  los  formularios  de  lista  de  espera,  etc.  La  administración  extra  que  
cae   en   el   terapeuta   del   discurso   debe   tener   en   cuenta   por   su   manejo   cuando   planea   y   crea   un  
servicio   clínico   de   la  voz.  Alternativamente,  la  gestión  ambulatoria  puede  ser  capaz  de  organizar  
un  personal  auxiliar  adecuado  en  algunos  hospitales  de  confianza.  (Ver  introducción)    

Manejo  general  de  la  disfonía  

Hasta   aquí   hemos   discutido   los   principios   generales   relatando   la   voz   del   paciente   en   un   ajuste  
clínico.  Mas  tarde  o  más  pronto,  la  fase  de  valoración  ha  terminado  (o  al  menos  en  marcha)  y  el  
manejo  de  la  práctica  del  paciente  se  vuelve  el  foco  principal  de  atención.  La  naturaleza  del  equipo  
multidisciplinario  de  la  voz  clínica  facilita  un  manejo  flexible  del  paciente  quien  puede  ser  visto  por  
uno  o  varios  de  los  médicos,  en  serie  o  de  forma  simultánea,  por  ejemplo:  

1. Donde   el   personal   clínico   de   la   voz   incluye   un   osteópata   o   fisioterapeuta   quien   es  
especializa   en   la   terapia   manipulativa,   los   pacientes   reciben   manipulación   antes   o  
simultáneamente   con   la   terapia   del   habla.   La   manipulación   laríngea   esta   designada   para  
articular   la   laringe   de   manera   conjunta,   músculos   y   tejidos   blandos   adyacentes   (ver  
capítulo   6),   y   es   particularmente   efectivo   en   la   liberación   de   tensión   asociada   con   los  
desordenes   de   la   voz.   Mientras   muchos   pacientes   liberan   la   tensión   con   un   simple   masaje  
al   cuello   y   área   de   los   hombros,   otros   van   a   requerir   manipulación   laríngea   específica  
antes   que   sean   capaces   de   hacer   el   mejor   de   las   técnicas   vocales.   La   manipulación   nos  
permite   el   desarrollo   de   conciencia   kinestesica   de   la   utilización   adecuada   de   los  músculos,  
que  pueden  después  ser  reforzados  por  ejercicios  vocales.    
2. El  mismo  escenario  ocurre  cuando  los  cantantes  descubren  nuevas  maneras  de  desarrollar  
sus  rangos  vocales,  su  calidad  vocal  o  resonancia  a  través  de  los  ejercicios  de  terapia  del  
discurso,   pero   puede   beneficiar   desde   la   ayuda   de   un   profesor   de   canto   en   orden   de  
aplicar  estos  descubrimientos  a  las  técnicas  de  canto.    
3. Los   beneficios   de   la   intervención   quirúrgica   puede   ser   mejorado   cuando   la   terapia   vocal  
y/o   manipulación   es   llevado   a   cabo   antes   y   después   de   la   cirugía.   Los   tratamientos  
médicos   de   cualquier   condición   concomitante   va   a   necesitar   ser   llevado   a   cabo   y  
monitoreado  al  mismo  tiempo  con  las  modalidades  de  trabajo  descritas  anteriormente.  

 

Elección  terapéutica:  grupal  versus  individual  

 
Tradicionalmente,   la   mayoría   de   los   terapeutas   del   lenguaje   y   del   discurso   consideran   que   el  
trabajo   vocal   debe   ser   individual   a   medida   que   el   paciente   lo   necesite   y   en   trabajo   grupal   fue  
mejor   reservado   para   sesiones   de   higiene   vocal   y   tópicos   más   generales   como   relajación.   Las  
ventajas  de  trabajar  con  pacientes  individualmente  es  fácil  de  ver:  

1. El   paciente   y   el   terapeuta   son   capaces   de   construir   una   buena   relación   de   trabajo   que  
puede  ser  un  mejor  factor  en  el  éxito  o  fracaso  de  la  terapia.  
2. El  terapeuta  puede  responder  inmediatamente  a  los  efectos  de  las  técnicas  en  particular  
en   la   voz   de   los   pacientes,   tratando   nuevas   o   incorporando   otras   en   el   régimen   de   la  
terapia.  
3. Hay  espacio  para  tratar  las  deficiencias  de  los  problemas  de  comprensión  o  emocionales  
de  los  pacientes  que  se  plantean  en  el  curso  de  la  terapia.  

Recientemente,  sin  embargo,  el  concepto  ha  sido  un  desafío  y  muchos  terapeutas  han  aplicado  el  
trabajo   vocal   en   grupos.   El   cambio   en   la   práctica   podría   tener   que   ver   con   el   creciente   número   de  
referencias  y  presión  sobre  el  procedimiento  de  los  terapeutas  para  que  sea  rentable  el  manejo  de  
paquetes  que  eleve  el  máximo  de  números  de  pacientes.  También  refleja  un  cambio  en  la  actitud  
lejos  del  concepto  de  que  el  desorden  vocal  es  específico  a  un  individuo  hacia  la  idea  de  que  los  
principios  de  la  evidencia  del  uso  de  la  voz  es  universal  y  aplicable  a  todos.  Mirando  esté  punto  de  
vista,  el  grupo  terapéutico  promueve  un  foro  excelente  para  introducir  un  numero  de  tópicos.  Esto  
incluye:  

1. Producción  normal  de  la  voz  V7s  el  desarrollo  de  una  patología  vocal  
2. Higiene  vocal  
3. Factores  históricos  
4. Corrección  postural  y  ejercicios  de  relajación    
5. Ejercicios  de  respiración  y  coordinación  fono  respiratoria.  
6. Estructura   de   las   técnicas   vocales   (por   ejemplo   método   acentual,   Pahn´s   nasalización,  
Ejercicios  masticatorios  de  Froeschl)    
7. Psicosomáticos  

La   discusión   de   los   factores   de   la   anamnesis   promueve   a   los   pacientes   la   oportunidad   de   hacer  
preguntas   de   su   estado   de   salud   general   o   síntomas   específicos.   Mientras   la   situación   de   grupo  
puede   hacer   esto   desalentador   para   algunos,   hay   pacientes   que   solo   van   a   explorar   áreas   de  
preocupación   ya   que   otros   tienen   el   coraje   de   hacerlo.   Muchos   pacientes   reportan   que   se   sienten  
menos   solos   con   sus   problemas   vocales   después   de   hablar   con   otro   miembro   del   grupo.   Los  
pacientes  también  reportan  sentimientos  menos  inhibitorios  sobre  tratar  los  ejercicios  vocales  al  
unísono  con  los  demás.  

Donde   el   terapeuta   del   habla   y   lenguaje   al   funcionamiento   del   grupo   ha   sido   entrenado   en   el  
asesoramiento,   o   donde   ha   entrenado   psicoterapia   o   psicólogos   pueden   ser   incluidos,   es   muy  
valioso   discutir   la   manera   en   el   cual   los   problemas   emocionales   pueden   desarrollarse   con   el  
desarrollo   de   los   problemas   vocales.   A   pesar   de   que   los   tópicos   psicosomáticos   y   emocionales  
deben   ser   manejados   cuidadosamente,   los   pacientes   por   lo   general   reportan   que   el   trabajo   en  
estas  aéreas  es  fascinante,  gratificante  y  útil  (ver  capítulo  9)    

Usualmente   todo   el   grupo   de   trabajo   trabaja   hacia   una   técnica   en   particular   de   terapia.   Sin  
embargo,   hay   ocasiones   en   que   algunos   miembros   deberían   ser   beneficiados   más   en   otra   técnica.  
Dentro   de   los   límites,   el   grupo   va   a   tolerar   y   estar   interesado   en   la   selección   de   técnicas   que   le  
convienen   a   los   individuos   del   grupo.   Es   prudente,   sin   embargo,   sugerir   que   todo   el   grupo   lo  
intente,  ya  que  frecuentemente  se  encuentra  en  más  amplio  valor  que  el  terapeuta  ha  realizado.  
La  introducción  de  diferentes  técnicas  también  ha  promovido  además  oportunidades  de  extender  
el  trabajo  de  retroalimentación  a  través  de  todo  el  grupo.  

Aunque   el   terapeuta   y   los   miembros   del   grupo   empiezan   la   sección   con   miedo   y   temor,   es  
increíble   cuán   rápido   la   ansiedad   desaparece   y   se   vuelve   positiva,   tranquiliza   las   relaciones   que  
son  estabilizadas.  Incluso  la  dificultad  de  los  pacientes  puede  ser  beneficiario  para  el  grupo,  ya  que  
otros  miembros  del  grupo  proporcionan  apoyo  y  una  retroalimentación  constructiva,  además  de  
que  ya  lo  promueve  el  terapeuta.    

 

Selección  y  planificación  de  un  grupo  

Es   importante   seleccionar   los   pacientes   muy   cuidadosamente   de   un   grupo   para   asegurar   que  
tienen  la  mejor  opción  de  recibir  la  terapia  apropiada  sin  un  stress  indebido  o  vergüenza.  También  
es  importante  para  el  terapeuta  ya  que  puede  manejar  al  grupo  efectivamente  y  entregar  cuidado  
al  nivel  correcto.  Lo  siguiente  son  principios  útiles  a  tener  en  cuenta,  pero  cada  terapeuta  debe  ser  
libre  de  hacer  su  propio  criterio  basado  en  la  experiencia.  

1. Es  sugerido  que  el  numero  debe  ser  limitado  a  4  o  6  si  solo  uno  de  los  terapeutas    lleva  al  
grupo,  o  si  el  ayudante  está  es  totalmente  inexperto,  por  ejemplo,  un  estudiante  nuevo.  
También   es   prudente   en   el   caso   de   elegir   un   grupo   homogéneo   de   pacientes,   tal   como  
aquellos  con  paresias  de  cuerdas  vocales  o  disfonías  espasmódicas.  
2. Donde  dos  terapeutas  experimentados  pueden  trabajar  juntos,  el  grupo  va  a  incluir  entre  
ocho   y   diez   pacientes   sufriendo   categorías   más   amplias   de   disfonía,   tal   como   nódulos  
vocales,  edema  de  Reinke  o  disfonía  hiperkinética.  
3. La   sesión   de   grupo   a   veces   tarda   aproximadamente   dos   a   tres   horas,   y   las   sesiones   se  
extienden  sobre  6-­‐8  semanas,  dependiendo  de  la  si  la  evaluación  se  incluirá  y  si  la  cantidad  
de   trabajo   es   cubierto.   Una   pausa   para   refrescarse   es   importante   tanto   como   para   el  
descanso  como  para  la  socialización.    
4. Se   debe   tener   mucho   cuidado   si   los   pacientes   con   diferentes   grados   de   disfonía   son  
incluidos   en   el   mismo   grupo.   A   pesar   de   que   es   mejor   incluir   pacientes   que   suenan  
ásperamente   similar,   los   pacientes   disfónicos  más   severos   pueden   ser   mezclados   con   un  
grupo  menos  grave,  siempre  hay  varios  de  ellos.  Un  paciente  gravemente  ronco  en  un  leve  
a  moderadamente  ronco  puede  sentirse  marginalizado.    
5. Es  esencial  conocer  y  evaluar  cada  paciente  antes  de  comenzar  el  grupo  para  asegurar  que  
ningún   paciente   que   distorsiona   gravemente   o   disruptivamente   es   incluido   que   podría  
destruir  la  cohesión  del  grupo  y  crear  ansiedad  por  los  terapeutas.    
6. Siempre   que   sea   posible,   es   útil   evaluar   a   los   pacientes   antes   que   al   grupo,   como,   una   vez  
que   la   sesión   de   grupo   comenzó,   la   evaluación   consume   mucho   tiempo   y   es   disruptivo  
para  la  terapia.  Sin  embargo,  las  limitaciones  de  tiempo  a  veces  hacen  a  veces  grupos  de  
evaluación  pre  práctico.  Cuando  sea  el  caso,  la  evaluación  es  mejor  llevada  a  cabo  también  
en  la  segunda  sesión,  o  en  la  siguiente  parte  de  la  primera  sesión,  para  permitir  al  paciente  
el  tiempo  para  que  se  relaje  en  el  grupo.  La  evaluación  debe  ser  en  las  bases  individuales,  
con  un  terapeuta  tomando  paciente  de  un  grupo  mientras  otro  continúa  trabajando  con  el  
resto  del  grupo.  
7. Es  muy  importante  que  los  pacientes  comprendan  que  debe  tomar  responsabilidad  de  su  
tratamiento   atendiendo   regularmente   y   practicando   el   trabajo   dado.   Necesita   hacerse  
claro   el   trabajo   del   terapeuta   ya   que   debe   promover   información,   educación,   apoyo   y  
ejercicios  de  la  voz  para  ayudar  a  los  pacientes  a  cambiar  la  producción  de  su  voz.  No  es  
posible  realizar  curas  milagrosas.  Un  esquema  claro  de  trabajo  que  debe  ser  cubierto  en  el  
curso   puede   ser   dado   a   los   pacientes   antes   de   empezar   la   fecha   o   durante   la   primera  
sesión.   Es   importante   promover   hojas   de   trabajo   o   lo   mejor   de   todo,   una   cinta   de   la  
práctica  en  la  casa  en  cada  sesión.  
8. Al  final  del  curso,  se  les  puede  dar  a  los  pacientes  para  que  reciban  un  grupo  de  consulta  
de   seguimiento.   El   seguimiento   a   veces   toma   lugar   un   tiempo   después,   después   de   un  
periodo  de  revisión  de  práctica  y  consolidación.  El  periodo  de  revisión  es  flexible,  y  puede  
ser   dondequiera   entre   seis   semanas   y   tres   meses,   aunque   la   experiencia   sugiere   seis   a  
ocho   semanas   es   más   efectivo.   Por   tres   meses,   la   práctica   es   probable   que   sea   dejada   y   la  
vida   del   paciente   ha   pasado.   Como   resultado   a   menudo   no   acuden   a   las   citas,   por   que  
olvidan  o  tal  vez  porque  se  han  mejorado  y  sienten  que  las  citas  ya  no  son  necesarias.  Si  
aun   tienen   problemas,   ya   las   deficiencias   pueden   reducir   la   motivación,   dejando   a   los  
pacientes   sintiéndose   depresivos   sobre   la   efectividad   de   la   terapia   y   menos   inclinado   a  
tratar  un  acercamiento  diferente.  

Es   importante   darle   al   paciente   una   idea   clara   de   qué   puede   lograr   por   las   reuniones   en   las  
sesiones  y  tranquilizarlos  de   que   las   decisiones   además   de   su   manejo,  evaluación   e  intervención  
van  a  realizarse  a  tiempo.  También  es  prudente  asegurar  que  el  seguimiento  de  la  voz  clínica  por  el  
equipo  ENT  se  organiza  al  final  del  curso  o  después  del  seguimiento  de  la  sesión.  

 

Ventajas  del  trabajo  en  grupo  

1. Los  pacientes  aprenden  del  otro  y  promueven  a  los  otros  un  apoyo  continuo.  Este  último  
es  especialmente  valorable  para  aquellos  que  se  sienten  aislados  y  solos.    
2. La   presión   grupal   persuade   a   los   pacientes   a   practicar   mucho   más   que   lo   que   hacen  
usualmente  en  la  terapia  individual.    
3. Los   pacientes   a   menudo   escuchan   su   cambio   vocal   mejor   uno   o   en   el   otro   de   lo   que  
pueden  en  sí  mismos.  Estos  actos  como  una  excelente  aumento  de  la  motivación.  
4. Los   pacientes   que   normalmente   culpan   su   falla   al   progreso   en   la   técnica,   el   terapeuta  
encuentra   que   es   más   difícil   de   hacer   cuando   otros   alrededor   de   él   están   respondiendo  
bien.  
5. Los   grupos   pueden   ser   enormemente   divertidos   y   mantener   a   los   pacientes   motivados   y  
atendiendo  regularmente.  
6. A   los   pacientes   a   veces   les   puede   resultar   muy   difícil,   por   ejemplo,   aquellos   que  
constantemente  le  preguntan  al  terapeuta,  aquellos  que  tienen  dificultades  de  aferrarse  al  
trabajo,   o   quienes   generalmente   buscan   atención.   Siempre   que   el   terapeuta   maneja   la  
situación  cuidadosamente,  los  pacientes  pueden  ser  más  beneficiados  en  un  grupo  que  en  
una  terapia  individual  ya  que  la  situación  de  grupo  promueve  una  estructura  y  un  sistema  
de  retroalimentación  que  puede  promover  una  mayor  tranquilidad  y  seguridad.  
7. Los  pacientes  que  no  asisten  a  terapia  no  hacen  perder  el  tiempo  del  terapeuta.  

 

Desventajas  del  trabajo  en  grupo  

Las  desventajas  más  importantes  del  trabajo  en  grupo  son:  

1. Los   pacientes   que   requieren   atención   individual   o   en   técnicas   de   aprendizaje,   o   porque  
problemas   emocionales   emergen   durante   la   sesión   o   en   la   vida   diaria.   Puede   ser  
apropiado  mover  a  estos  pacientes  a  una  terapia  individual,  o  hacer  algún  tiempo  antes  o  
después  de  la  sesión  de  grupo  para  manejar  los  problemas  
2. La   técnica   usada   puede   ser   difícil   de   captar   para   algunos   pacientes.   A   veces   hay   espacio  
para   explorar   otras   técnicas   en   el   tiempo   de   grupo;   en   otro   tiempo,   los   pacientes  
necesitan   ayuda   individual   dentro   de   la   sesión.   Esto   puede   ser   posible   cuando   dos  
terapeutas  llevan  el  grupo;  por  otra  parte  los  consejos  de  cuidado  y  estructuración  de  la  
practica   en   la   casa   puede   ser   dada   y   revisar   el   progreso   la   próxima   semana.   Si   todo   lo  
demás  falla,  el  paciente  puede  ser  transferido  a  una  terapia  individual  
3. Los   pacientes   encuentran   la   situación   de   grupo   difícil   de   llevar   por   una   razón   emocional,   o  
porque  sienten  que  necesitan  un  manejo  distinto.  A  veces  estos  pacientes  dejan  el  grupo  
dentro   de   las   dos   primeras   semanas   y   bien   también   puede   haber   fallado   la   terapia  
individual.  Es  importante  ponerse  en  contacto  con  personas  que  no  sean  asistentes  para  
ofrecer  alternativas  del  manejo  y  asegurarse  de  que  son  seguidos  en  la  voz  clínica.  (o  ENT  
clínica)  

 

Objetivo  de  la  terapia  de  la  voz  

Antes  de  considerar  la  técnica  vocal  es  importante  asegurarse  de  los  objetivos  del  trabajo  vocal.  
Vamos   a   volver   brevemente   a   los   conceptos   de   calidad   vocal,   comodidad,   aguante,   tono   y  
volumen,   como   alguno   o   todos   de   estos   son   características   vocales   que   la   terapia   tendrá   como  
objetivo  afectar.  Durante  el  proceso  de  evaluación  el  terapeuta  va  a  decidir  qué  aspectos  de  la  voz  
del  paciente  necesita  atender  y  como  el  trabajo  debería  ser  estructurado.  Por  ejemplo  el  objetivo  
de   la   terapia.   Estos   pueden   ser   tanto   a   corto   plazo   y   a   largo   plazo   dependiendo   del   tiempo  
disponible   para   llevar   a   cabo   el   tratamiento.   También   debe   tener   en   cuenta   los   objetivos   del  
paciente   en   la   próxima   terapia   de   la   voz.   Por   ejemplo,   el   principal   objetivo   del   terapeuta   puede  
hacer   remisión   a   psicoterapia,   mientras   que   el   principal   objetivo   del   paciente   sea   hablar   sin   dolor.  
Aquí,  un  plan  de  manejo  flexible  se  va  a  necesitar  que  tenga  en  cuenta  las  necesidades  practicas  
del   paciente,   mientras   al   mismo   tiempo   retener   los   objetivos   a   largo   plazo   es   más   probable    
garantizar   el   éxito   de   la   terapia.   Para   retomar   el   ejemplo   anterior,   el   terapeuta   puede   graduar   sus  
objetivos  en  la  siguiente  manera:  

1. Explicar  la  naturaleza  del  dolor  vocal  y  su  relación  con  el  esfuerzo  muscular  excesivo    
2. Identificar  los  grupos  musculares  responsables  del  malestar.  
3. Promover  ejercicios  que  ayuden  a  reducir  el  exceso  de  esfuerzo  muscular  y  dolor  durante  
el  habla.  
4. Discutir/  aconsejar  la  ayuda  al  paciente  para  lograr  la  visión  de  sus  síntomas  y  facilitar  la  
aceptación  de  la  ayuda  psicológica.  

Los  objetivos  de  corto  plazo  del  terapeuta  a  veces  se  relata  que  altera  muy  significativamente  los  
aspectos  de  la  producción  vocal  y  a  veces  corresponden  a  los  objetivos  del  paciente,  ej.  Donde  el  
objetivo  del  paciente  es  ser  capaz  de  hablar  contra  el  ruido  sin  el  deterioro  de  la  voz,  el  objetivo  
del  terapeuta  puede  leer:  

1. Reducir  la  constricción  laríngea  
2. Incrementar  el  flujo  aéreo.  
3. Sintonizar   el   resonador   del   tracto   vocal   para   producir   una   resonancia   brillante  
(aproximadamente   2.5   kHz)   usando   la   calidad   de   un   sonido   nasal   para   incrementar   la  
intensidad.  La  nasalización  del  programa  de  Pahn  también  designa  alcanzar  esto.  

Medidas  de  Resultado  

Cada  vez  es  más  importante  para  los  terapeutas  evaluar  la  efectividad  de  su  trabajo.  También  es  
necesario   decidir   en   el  número   de   sesiones   pos   paciente   que   debería   ofrecer   antes   de   investigar   a  
aquellos   que   no   mejoran.   El   tiempo   límite   de   mejora   puede   solo   ser   decidido   por   un   terapeuta  
individual  basado  en  su  conocimiento  del  caso  de  cada  paciente.  Sin  embargo,  la  mayoría  está  de  
acuerdo   de   que   si   el   paciente   falla   a   la   respuesta   después   de   dos   (o   tres)   sesiones,   el   terapeuta  
debería  tratar  otra  técnica  de  alternativa  o  rechequear  el  caso.    

Es   importante   elegir   las   medidas   que   no   solo   calificaran   el   resultado   de   la   terapia   pero   también  
adaptaran  las  necesidades  individuales  del  paciente.  El  mejor  curso  parece  ser  una  combinación  de  
las  medidas  perceptuales  e  instrumentales  tomados  antes  y  después  del  tratamiento.    
  Las   medidas   de   instrumentación   seleccionadas   dependen   en   gran   parte   en   que   está  
disponible   para   el   clínico   en   términos   de   equipos.   (Ej.:   una   grabación   de   un   video   de   una  
exanimación   laríngea,   EGG,   análisis   espectrografica,   medidas   del   flujo   de   aire,   etc.)   y   la   cantidad  
de   tiempo   disponible   para   la   evaluación.   El   análisis   perceptual   (ej.:   análisis   del   perfil   vocal   de  
Laver)  es  más  fácil  de  llevar  a  cabo  hoy  en  día  ya  que  casi  todos  los  clínicos  tienen  acceso  a  una  
grabadora.   Los   pacientes   pueden   tablear   sus   diferentes   síntomas   en   una   escala   simple.   Con   sus  
puntajes   pre   y   post   terapia   para   ser   comparados   mostrando   sus   impresiones   subjetivas   en   el  
resultado  de  la  terapia.  

 

Medidas  instrumentales  deben  incluir:  

1. Cambios  observables  físicos  o  mecánicos  a  través  de  la  laringoscopia.  
2. Cambios   en   medidas   acústicas   de   la   voz   del   paciente   (análisis   acústico,   espectrografía,  
etc.)  
3. Cambios   en   el   contacto   cordal   medidos   a   través   de   un   electroencefalograma   (   para  
detalles  del  punto  2  y  3,  ver  capítulo  13)  
4. Medidas  derivadas  del  flujo  del  aire  

Medidas  perceptuales  deben  incluir:  

1. Percepción  del  paciente  de  varios  aspectos  del  cambio  vocal  
2. Análisis   perceptivo   (psicoacústico)   de   las   grabaciones   de   la   voz,   por   ejemplo   el   Análisis   del  
Perfil  Vocal  (Laver,1980)  

Debe   ser   recordado,   sin   embargo,   que   todas   las   medidas   son   subjetivas   hasta   cierto   nivel   e  
inexactitud.   La   voz   fluctúa   en   calidad   por   muchas   razones   sobre   un   espacio   corto   de   tiempo,  
opacando   el   panorama   de   lo   que   ha   logrado   o   no   durante   la   terapia.   La   calidad   vocal   puede   ser  
afectada   por   cambios   hormonales,   cambios   físicos   (tales   como   reflujo   nocturno),   respuestas  
emocionales   o   combinaciones   de   algunos   o   todos   mencionados   antes.   Las   medidas   de   la  
frecuencia   fundamental   y   aperiocidad   son   un   tema   que   varía   dependiendo   en   el   algoritmo  
particular  usado  en  el  análisis.  La  evaluación  subjetiva  del  paciente  de  los  cambios  puede  afectar  o  
ya  que  tienen  bajo  o  sobre  estimadas  sus  respuestas  a  la  terapia,  y/o  ya  que   están  ansiosos  por  
satisfacer  al  terapeuta.    

A   la   larga   es   importante   mantener   en   mente   los   objetivos   de   la   terapia   vocal   para   cada   paciente   y  
evaluar   si   fue   o   no   logrado.   Ellos   están   mayormente   interesados   con   restaurar   la   salud   vocal,   al  
evaluar  la  examinación  laríngea,  y  la  percepción  de  cada  paciente  de  si  los  síntomas  presentados  
fueron  resueltos.    

Desafortunadamente,  algunos  pacientes  no  mejoran  con  la  terapia  vocal.  Las  razones  del  fracaso  
pueden  ser  porque:  

1. El  diagnostico  fue  inapropiado  
2. Fueron  usadas  técnicas  de  terapia  inapropiadas  
3. Hay  factores  médicos  fundamentales  que  no  han  sido  dirigidas.  
4. Factores  emocionales  que  no  han  sido  revelados  están  afectando  la  terapia  
5. El  paciente  no  ha  comprendido  el  trabajo  que  se  le  ha  entregado  o  esta  desmotivado  en  
practicarlo.  

En   estos   casos   es   vital   replantear   los   objetivos   llevados   a   cabo   en   la   eficacia   de   la   terapia   vocal,  
puede  ser  encontrado  en  el  Enderby  and  Emerson,  1995.  

 

Clasificación  de  la  disfonía  

Es  costumbre  categorizar  la  disfagia  de  acuerdo  a  la  etiología  presumida,  por  ejemplo,  abuso  o  mal  
uso,   hiperfuncional,   hipofuncional   o   psicógena.   Sin   embargo,   otro   enfoque   igualmente   válido   es  
de   clasificar   la   disfonía   mucho   más   específicamente   dentro   de   patrones   inapropiados   de   actividad  
dentro   de   los   diferentes   grupos   de   músculos   laríngeos.   Cuando   se   mira   de   esta   manera,   las  
condiciones  consideradas  previamente  para  ser  resultado  de  una  hipofunción  puede  mejorar,  de  
hecho,   llegan   a   ser   “estados   finales”   de   los   diferentes   tipos   de   hiperfunción.   La   terapia   es   más  
efectiva   cuando   es   dirigida   precisamente   al   grupo   disfuncional   de   los   músculos   laríngeos.   Justo   en  
que   es   más   efectivo   de   liberar   la   contractura   de   los   músculos   con   manipulación   que   pedirle   al  
paciente   que   se   relaje,   por   lo   que   es   más   eficiente   usar   técnicas   dirigidas   a   un   mal   uso   de   un  
musculo  que  más  bien  seguir  un  régimen  general  de  ejercicios.  

Recordar   que   la   posición   de   las   cuerdas   vocales   depende   de   la   función   isométrica   del   grupo  
muscular  unido  a  los  aritenoides,  que  es  un  conjunto  balanceado  de  la  musculatura  del  tipo  de  la  
cuerda.  La  posición  de  los  aritenoides  cambia  para  cada  fonación,  endureciendo  algunos  tipos  de  
cuerdas  y  permitiendo  a  los  músculos  antagonistas  que  se  aflojen.  También  hay  que  recordar  que  
la  suma  de  todos  los  tira  en  todas  direcciones  (vectores)  y  va  a  ser  cero  cuando  el  movimiento  es  
completo,  con  independencia  de  la  longitud  final  del  musculo  o  la  posición  del  aritenoides.  

  La  musculatura  intrínseca  solo  comienza  a  fallar  cuando  una  tensión  constante  extensa  es  
aplicada   al   sistema   por  músculos   que   no   están   unidos   a   los   aritenoides,   por   ejemplo   la   tensión   del  
mecanismo   cricotiroídeo.   El   estiramiento   inapropiado   y   persistente   de   las   cuerdas   vocales   y   sus  
accesorios  pueden  reducir  o  remover  trabajando  para  liberar  el  mecanismo  cricotiroídeo.  Una  vez  
que  esto  ha  sido  realizado,  la  posición  inapropiada  de  las  cuerdas  vocales  puede  ser  tratada  con  
mayor   eficacia.   Por   ejemplo,   supongamos   que   el   musculo   cricoaritenoideo   posterior   (CAP)   está  
fallando   al   oponerse   suficientemente   a   la   tensión   de   la   cuerda   vocal.   Los   ejercicios   de   terapia  
pueden  ser  el  objetivo  ya  sea  el  fortalecimiento  de  el  CAP  o  reducir  el  estrechamiento  de  la  cuerda  
vocal,   abriendo   la   víscera   del   cricotiroídeo   (CT).   Si   la   tensión   es   removida   desde   la   cuerda   vocal,   el  
CAP  puede  recuperar  y  balancear  la  relación  vocal  y  del  ligamento  vocal,  restaurando  la  fonación  
eficiente.  
Los  principios  de  la  producción  eficiente  de  la  voz  son  potencialmente  los  mismos  para  todos  los  
pacientes.   Es   verdad   que   algunos   de   los   pacientes   tienen   restricciones   específicas   de   sus  
habilidades   de   usar   el   mecanismo   vocal,   particularmente   donde   hay   un   daño   permanente   a   la  
laringe   y/o   parálisis.   Aun   cuando   no   hay   un   daño   aparente,   al   parecer   ciertos   pacientes   están  
vocalmente   limitados   o     ya   que   sus   tejidos   parecen   ser   menos   robustos   que   lo   normal.   Aunque  
estos   pacientes   pueden   requerir   ayuda   para   aprender   como   compensar   efectivamente   la  
discapacidad,   el   principal   objetivo   del   terapeuta   es   aun   restablecer   la   mayor   eficiencia   laríngea  
fonatoria  posible  para  cualquier  paciente.  

Antes  de  pasar  a  discutir  el  tratamiento  de  la  disfonía  con  mayor  detalle,  dos  grupos  de  pacientes  
disfónicos  cuyos  problemas  no  van  a  ser  discutidos  con  detalle  deberían  ser  mencionados:  niños  
con  disfonía  y  las  disfonías  disartricas.  

Niños  con  Disfonías  

El   tema   de   los   desordenes   vocales   en   niños   es   en   general   y,   aparte   de   algunos   comentarios   dados  
antes,  esta  mas  allá  del  alcance  de  este  capítulo.  Información  más  detallada  se  puede  encontrar  en  
la  sección  de  referencia  (Boone,1980;  Wilson,  1987;  Hodkinson,  1990;  Andrews,  1991)  

Los  problemas  de  la  voz  en  niño  en  gran  medida  caen  en  la  categoría  de  mal  uso  y  abuso  vocal.  Sin  
embargo,   el   diagnostico   cuidadoso   es   esencial   para   excluir   el   papiloma,   WEBS   congénitas,  
hemangioma,   estrechamiento,   quiste   de   cuerda   vocal,   surcos   y,   aunque   es   muy   raro   en   niños,  
cáncer.  Muchos  niños  pueden  tolerar  la  estroboscopía  usando  un  laringoscopio  rígido  y  donde  las  
facilitaciones   existen,   un   sistema   telescópico   rígido   de   70°   hace   la   exanimación   más   fácil   para   el  
niño.  Sin  embargo,  inclusive  hoy  día,  cuando  todo  lo  demás  ha  fallado,  aun  hay  situaciones  raras  
cuando   los   niños   requieren   una   exanimación   bajo   anestesia   general   para   excluir   una   patología  
vocal.  

Una  vez  que  el  diagnostico  ha  sido  realizado  y  explicado  a  los  padres  (y  al  niño  si  es  que  tiene  la  
edad  suficiente),  una  hiperfunción  vocal  puede  ser  tratada.  El  acercamiento  a  la  terapia  se  decide  
en  base  de  que  es  más  comúnmente  apropiado  para  el  niño  y  su  familia.  Puede  implicar  terapia  
individual,   grupal   o   indirecta   ayuda   a   través   del   consejo   y   apoyo   de   los   padres.   A   veces   una  
combinación  de  acercamientos  es  necesaria.  La  etiología  de  los  desordenes  de  la  voz  necesita  ser  
explorado  cuidadosamente  a  través  de  la  historia  del  caso,  la  observación  del  niño  y  la  discusión  
con  los  padres.  Los  mismos  factores  médicos  que  fueron  descritos  por  encima  se  aplica  a  los  niños  
y  necesitan  ser  identificados  y  tratados  si  el  desorden  vocal  se  resuelve  con  la  terapia.    

En   la   mayoría   de   los   casos   los   factores   emocionales   juegan   una   parte   importante   en   la   etiología  
del  desorden  vocal  del  niño.  Esto  puede  ser  difícil  de  abordar  como  los  padres  prefieren  enfocar  su  
atención   al   problema   vocal,   en   lugar   de   ver   a   su   hijo   que   tiene   una   dificultad   emocional.   Elevando  
la  posibilidad  de  que  los  problemas  emocionales  en  el  niño  pueden    despertar  el  sentimiento  de  
culpa  y  una  crítica  implícita  de  sus  padres.  Es  prudente  incluir  un  psicólogo,  terapeuta  familiar  o  un  
terapeuta   del   habla   y   del   lenguaje   especializado   en   aconsejar   a   los   padres   de   los   factores  
psicológicos  que  son  capaces  de  abordar.  
Aunque   la   terapia   vocal   con   niños   necesita   que   sea   abordado   de   una   manera   diferente   que   el  
trabajo   con   adultos,   el   objetivo   principal   permanece   igual   y   la   interpretación   de   la   exanimación  
laríngea  va  a  también  ser  similar.  Las  disfonías  musculo  tensional  y  los  nódulos  del  tercio  anterior  
abundan  entre  los  niños  con  disfonía.  El  mismo  objetivo  de  la  terapia  y  técnicas  es  usado  para  los  
adultos  con  estas  condiciones,  incluso  si  son  presentados  muy  diferentes.  Es  particularmente  útil  
enseñar   a   los   niños   que   están   constantemente   gritando   a   economizar   sintonizando   a   los  
“formantes  de  los  cantantes”.  Allison  Bagnall  ha  realizado  un  video  de  mucha  ayuda  llamado  “grite  
bien”,   que   da   sugerencias   practicas   de   cómo   se   puede   lograr.   Ella   ha   hecho   un   trabajo   valioso  
aplicando  Figuras  Obligatorias  de  Estill  para  el  campo  de  la  voz  patológica.  

La   terapia   del   grupo   vocal   puede   ser   útil   en   niños   que   estén   con   sus   padres.   La   mayoría   del  
entrenamiento   para   el   oído   y   kinestésico   se   presta   para   la   mejoría   del   grupo   y   los   niños   van   a  
explorar   fácilmente   sus   potenciales   vocales   en   conjunto   con   juegos.   Los   padres   también   se  
observan   en   el   grupo   por   eso   el   trabajo   se   lleva   a   cabo   en   el   curso   puede   ser   explicado   y  
observado   por   sobre   el   comportamiento   de   los   niños.   Esta   reunión   de   grupo   frecuentemente  
promueve   un   mayor   conocimiento   de   los   niños,   su   situación   de   la   casa,   las   opiniones,   los   temores  
de  sus  padres  que  por  lo  general  se  emergen  durante  la  entrevista  individual.  El  hecho  mismo  de  
que   compartan   sus   experiencias   como   padres   a   veces   es   necesario   para   reducir   la   ansiedad  
permitiéndoles  comenzar  a  explorar  los  sentimientos  sobre  sus  hijos  y  cómo  ellos  se  comunican.  
Se   les   puede   dar   consejos   prácticos   de   cómo   pueden   ayudar   a   los   niños   en   la   casa   y   se   pueden  
organizar  reuniones  seguidas  si  los  padres  lo  desean,  individualmente  o  de  forma  grupal.  

Disfonías  disártricas  

Los   problemas   vocales   a   menudo   ocurren   en   conjunto   con   la   disartria,   siguiente   a   un   accidente  
cerebrovascular  (ACV),  cirugías  de  cabeza  o  como  parte  de  un  proceso  degenerativo,  tal  como  una  
enfermedad   a   la   motoneurona   o   Parkinsonismo.   El   tratamiento   de   este   problema   está   fuera   del  
alcance  en  este  capítulo  ya  que  generalmente  son  parte  de  un  panorama  mucho  más  amplio  de  
una   perturbación   del   lenguaje   y   del   habla   y   es   raramente   el   foco   principal   de   atención   en   la  
rehabilitación.  Tratar  con  la  disfonía  disártrica  requiere  una  experticia  considerable  en  el  trabajo  
con   problemas   vocales   neurológicos   y   es   probable   tratar   mejor   con   un   terapeuta   del   lenguaje   o  
del   discurso   especializado   en   el   campo   de   los   trastornos   neurológicos.   Se   pueden   encontrar  
excelentes  capítulos  de  problemas  vocales  en  todos  los  textos  del  libro.    

La   disfonía   disártrica   puede   y   debe,   a   pesar,   ser   evaluado   en   la   voz   clínica   en   orden   para  
comprender   la   naturaleza   y   ampliar   el   problema.   Idealmente,   por   supuesto,   el   trato   del   terapeuta  
debería   asistir   a   la   clínica   y   tomar   parte   del   proceso   de   evaluación.   Sin   embargo,   la   vida   es  
raramente  ideal  y  cuando  esto  no  sea  posible,  es  esencial  que  el  terapeuta  tratante  debe  acceder  
exactamente  a  la  información  del  diagnostico  clínico  vocal  y  coordinar,  donde  esto  es  apropiado.  

 

El  tratamiento  de  los  trastornos  de  la  voz.  
Tópicos  generales  y  ejercicios  tradicionales  

Postura  y  relajación  

Tradicionalmente,   la   terapia   vocal   tiende   y   sigue   patrones   de   técnicas   de   relajación   y  
posturales,   seguido   por   ejercicios   de   respiración,   trabajo   vocal   y   de   resonancia,   con   un  
periodo   final   de   consolidación   y   repaso.   A   medida   que   comenzamos   a   comprender   la  
naturaleza  de  los  patrones  musculares  que  queremos  alterar,  por  lo  que  nuestra  técnica  
puede   volverse   más   específica.     Esto   no   es   para   decir   que   no   hay   lugar   para   seguir   los  
patrones  descritos  ya  que  hay  ciertos  tiempos  cuando  es  útil  realizarlos.  Es  más,  tal  vez,  
que  los  ejercicios  que  elegimos  de  nuestro  repertorio  sean  mejor  designados  para  hacer  
los  cambios  que  queremos.    

Inapropiadamente   la   tensión   muscular   es   frecuentemente   generada   por   una   pobre  
postura.  Nuestra  estilo  de  vida  sedentaria    y  nuestra  dependencia  las  maquinas  tal  como  a  
los   autos   y   computadores   ha   aumentado   nuestros   cambios   de   mal   uso   de   nuestros  
cuerpos   y   permitiendo   una   postura   pobre   a   ser   desarrollada   (ver   capítulo   6).     Por   lo   tanto  
es  especialmente  importante  que  el  terapeuta  del  lenguaje  y  de  la  voz  siga  ayudando  al  
desarrollo   del   paciente   y   que   concienticen   de   sus   hábitos   posturales   y   que   les   den   una  
simple   directriz   para   lograr   y   mantener   la   postura.   Desafortunadamente,   algunos  
pacientes  pierden  la  flexibilidad  del  movimiento  en  la  columna  y  son  incapaces  alterar  su  
postura   sin   compensar   en   otra   parte   de   su   cuerpo,   creando   diferentes   y   a   veces  
dificultades  peores.  Estos  casos  necesitan  ser  reconocidos  y  referidos  por  la  evaluación  de  
otros   colegas,   tal   como   osteópatas   o   fisioterapeutas,   que   son   capaces   de   movilizar   la  
columna   y   permiten   cambios   posturales.   Un   buen   consejo   y   el   monitoreo   de   pacientes  
después  tiene  un  buen  cambio  del  éxito,  al  igual  que  las  técnicas  mas  especializadas,  tal  
como   las   de   Alexander,   Feldenkrais   o   técnicas   de   Pilates.   (La   técnica   de   Pilates   esta  
dirigido  a  la  conciencia  de  los  ejercicios  del  cuerpo,  hacia  grupos  musculares  específicos.  
Puede   ser   valioso   al   ayudar   a   los   problemas   de   postural   correcta   del   paciente    
sistemáticamente   fortalecimiento   los   grupos   musculares   débiles   mientras   los   grupos  
persistentemente   los   grupos   hipertónicos   son   relajados   y   alargados.   Los   ejercicios   se  
realizan   principalmente   después   de   estar   acostado   sobre   pedestales   diseñados  
especialmente.   Hay   muy   poco   en   la   literatura   que   relata   esta   técnica,   pero   más  
información   de   donde   buscar   ayuda   puede   ser   encontrada   en   la   sección   de   Direcciones  
Útiles  al  final  de  este  capítulo.)  

Una   corta   hoja   de   cálculo   de   ejercicios   útiles   puede   ser   dada   a   los   pacientes   para   que  
trabajen  es  dada  en  el  Apéndice  7.1.  
Trabajando   en   ambos:   postura   y   relajación,   requiere   que   el   paciente   desarrolle   sus  
habilidades  propioceptivas  permitiendo  que  afine  las  sensaciones  físicas  que  pueden  ser  
utilizadas   después   para   desarrollar   el   sistema   de   monitoreo.   La   habilidad   de   auto  
monitoreo   va   a   permitir   una   autocorrección   necesaria   para   alterar   la   postura   pobre   y  
disminuir   la   tensión   muscular.   Algunas   ideas   prácticas   para   ayudar   al   paciente   van   a  
desarrollar  las  habilidades  que  aparecen  en  el  Apéndice  7.1.  

 

 

 

Relajación,  Palpación  y  Manipulación  

Los   pacientes   a   menudo   esfuerzan   inapropiadamente   y/o   excesivamente   la   musculatura  
en  el  discurso  convencional.  Esto  se  puede  fácilmente  observar  mirando  la  actividad  de  su  
cara   o   cuellos   junto   con   los   movimientos   generales   de   cuerpo   y   cuello.     Sin   tocar   al  
paciente,   de   todos   modos,   es   menos   fácil   distinguir   entre   una   conversación   de   estilo  
enérgicamente  y  excesiva  tensión  muscular.  Hasta  los  terapeutas  relativamente  recientes  
del   discurso   han   tendido   a   ser   reticente   sobre   tocar   al   paciente.   Esto   es   en   gran   parte  
porque  su  entrenamiento  no  incluye  una  guía  de  qué  palpar,  cómo  debe  ser  hecho  o  qué  
hacer   con   los   dedos.   Además   de   los   factores   de   la   relación     natural   entre   el   terapeuta   y   el  
paciente.   El   asesoramiento   puede   a   menudo   convertirse   en   parte   del   trabajo   del  
terapeuta.   Cuando   lo   hace,   la   manera   en   la   cual   el   tacto   es   interpretado   puede   ser  
alterado,   dejando   al   paciente   y   al   terapeuta   vulnerable.   En   el   pasado,   por   eso   la  
evaluación  de  la  tensión  tendía  a  ser  descrito  solo  de  la  observación  gruesa.  Similarmente,  
el  trabajo  de  la  relajación  más  concentrada  en  movimientos  de  cabeza  y  cuello,  apretando  
y   liberando   diferentes   grupos   musculares   y   técnicas   de   imágenes   y   biofeedback   que  
inducen   relajación   física   global   y   mental.   Aunque   estos   ejercicios   son   aun   útiles,   la  
palpación   y   manipulación   promueve   una   manera   más   directa   y   efectiva   de     evaluar   y  
liberar  los  músculos  tensos.    

Sorprendentemente   poca   investigación   parece   ser   llevada   a   cabo   en   los   efectos   de   la  
palpación  y  manipulación  laríngea,  a  pesar  de    las  buenas  evidencias  clínicas  de  su  valor.  
Con  guía  y  práctica  no  es  difícil  para  los  terapeutas  del  lenguaje  y  del  discurso  aprender  a  
identificar   las   diferencias   de   los   tonos   musculares   y   localizar   las   aéreas   de   habitual  
hiperfunción.   Aprender   habilidades   palpatorias   de   la   experiencia   de   osteópatas   o  
fisioterapeutas  es  invaluable  y  permite  a  los  terapeutas  una  comprensión  más  clara  de  los  
límites   profesionales.   Aunque   es   apropiado   que   la   palpación   se   convierte   en   una   parte   de  
la   evaluación   y   tratamiento,   es   esencial   que   el   terapeuta   del   lenguaje   y   discurso  
identifiquen   sus   limitaciones   y   cuándo   buscar   ayuda   a   expertos   de   colegas   capacitados.  
Por  ejemplo,  hay  grandes  diferencias  entre  reducir  la  correa  de  tensión  muscular  por  un  
suave   masaje   y   manipulación   del   cricoaritenoídeo   posterior   debajo   de   la   laringe.   Este  
último  no  se  debería  intentar  sin  entrenamiento  cuidadoso  y  supervisión  de  un  experto.  
En  la  actualidad  hay  relativamente  pocos  osteópatas  o  fisioterapeutas  que  han  explicado  
las  habilidades  de  la  manipulación  de  la  laringe,  y  esto  hace  además  un  entrenamiento  y  
repasa  la  dificultad  de  adquirir.  Sin  embargo,  se  puede  ganar  buena  experiencia  haciendo  
la   palpación   una   parte   regular   del   procedimiento   de   la   evaluación,   solo   con   un   estudio  
cuidadoso  de  la  anatomía  y  fisiología  relevante.    

Un   protocolo   de   evaluación   palpatoria   fue   designada   para   los   terapeutas   del   lenguaje   y  
del  discurso,  es  promovido  en  el  Apéndice  7.2  de  este  capítulo,  y  algunas  sugerencias  de  
tratamiento   son   discutidas   mas   tarde   en   este   capítulo.   Se   cubre   todo   el   capítulo   con  
mayor  detalle  en  el  capítulo  6.  

Respiración  

Respirar  o  no  respirar?  Tradicionalmente  la  terapia  vocal  ha  sido  basada  en  la  premisa  de  
que  los  trastornos  vocales  resultan  en  gran  medida  como  un  defecto  en  los  patrones  de  la  
respiración.  La  terapia  vocal,  por  lo  tanto,  ha  tendido  a  focalizarse  en  los  ejercicios  de  la  
respiración   destinadas   a   mejorar   estos   patrones   defectuosos.   Existe   mucha   controversia  
hoy  en  dia  sobre  el  rol  de  la  respiración  en  la  terapia  vocal.  Algunas  autoridades  sientes  
que   es   innecesario   el   trabajo   de   la   respiración   sobre   todo.   La   verdad   por   lo   general   se  
encuentra  en  alguna  parte  entre  los  dos  extremos,  así  ambos  van  a  sentir  “Si  ajustas  las  
cuerdas  vocales  correctamente  la  respiración  va  a  cuidar  de  sí  misma”  va  a  ser  no  más  ni  
menos  correcto  que  aquellos  que  dicen  “Si  ajustas  bien  la  respiración  la  voz  va  a  cuidar  de  
sí  misma”.  Parece  razonable  entonces:  

1. Examinar   toda   la   respiración   en   la   producción   de   la   voz   desde   los   primeros  
principios  y  decidir  si  es  un  trabajo  en  la  respiración,  mejorar  la  producción  de  la  
voz  (ver  capitulo  4)  
2. Si  la  decisión  “si”,  cual  ejercicios  es  probable  que  sea  el  más  efectivo?  (si  es  “no”  se  
necesita  solo  un  pequeño  párrafo)  

Nadie   puede   negar   que   la   respiración   es   importante   en   la   producción   vocal,   ya   que   es  
generalmente   reconocido   como   el   iniciador   de   la   vibración   cordal.   Si   la   laringe   es  
removida  de  una  persona  recién  fallecida  y  se  inyecta  aire  cálido  y  húmedo  a  través  de  la  
glotis  en  un  tipo  adecuado,  la  vibración  cordal  se  inicia.  Esta  vibración  va  a  ser  sostenida  
por   la   duración   del   flujo   de   aire.   Es   verdad   que   solo   una   base   “falsa”   es   posible   sin   el  
control   de   la   corriente   de   aire   normal   promovida   por   los   ajustes   de   la   cuerda   vocal   y   la  
presencia   de   los   resonadores   supragloticos.   Sin   embargo,   aunque   la   laringe   recién  
removida  puede  ser  manipulada  de  todas  las  formas  posibles,  sin  flujo  de  aire  nunca  va  a  
lograr  sonido,  primitivo  o  de  otra  manera.    

  Parecería   entonces,   que   la   fonación   y   el   flujo   de   aire   permanecen   inextricablemente  
vinculados  entre  sí.  Por  lo  tanto  es  lógico  suponer  que  si  alteramos  uno,  el  otro  también  se  va  a  
ver  alterado,  así  como  la  relación  entre  ellos  ha  cambiado.  La  relación  inversa  entre  la  velocidad  
del   flujo   del   aire   y   la   resistencia   creada   por   las   cuerdas   vocales   es   mejor   comprendida.   Además  
como  Titze  (1994)  nota:  “variando  la  continuidad  de  la  glotis  (mayor  cercanía  para  presiones  altas  
y  menor  cierre  para  presiones  menores)  el  sistema  pulmonar  puede  regular  el  flujo  de  aire  para  
ser  más  constante.  Esta  regulación,  que  es  realizado  automáticamente  por  el  sistema  nervioso,  se  
aplica  tanto  a  la  inspiración  y  espiración.  El  mensaje  importante  es  que  la  acción  laríngea  y  torácica  
no  es  independiente.  Hay  reflejos  que  los  vinculan  como  una  unidad  funcional.  

Durante   el   resto   de   la   respiración,   la   inspiración   y   espiración   son   usualmente   percibidas   siendo  
aproximadamente   igual   en   duración,   aunque   las   evidencias   recientes   sugieren   que   la   espiración  
dura  un  poco  más.  Si  hay  poca  necesidad  de  intercambio  de  dióxido  de  carbono  a  oxigeno,  esto  es  
seguido   por   lo   que   se   percibe   una   corta   pausa   antes   de   que   el   ciclo   comience   de   nuevo.   Sin  
embargo,   tan   pronto   como   el   mecanismo   es   usado   para   el   lenguaje   o   el   canto,   la   relación   entre   la  
inspiración   y   la   expiración   cambia   dramáticamente   a   aproximadamente   1:8   en   el   habla   con,   con   la  
espiración   controlada   para   tardar   aproximadamente   ocho   tiempos   más   que   la   inspiración.   Este  
cambio  crea  un  problema  para  el  sistema  respiratorio  como  el  volumen  corriente  ya  no  se  movía  
dentro   y   fuera   al   mismo   ritmo.   El   ritmo   del   flujo   inspiratorio   no   es   mucho   mayor   que   el   flujo  
espiratorio   y   como   resultado   el   sistema   motor   que   regulan   la   respiración   tiene   que   ser  
reorganizada   a   fin   de   mantener   el   intercambio   gaseoso   eficiente.   El   aumento   de   la   tasa   de  
inspiración  significa  que  es  esencial  para  mantener  las  vías  respiratorias  libres  de  cualquier  
constricción,   por   lo   que   las   cuerdas   vocales   se   abren   (abducen)   extensamente,   aunque,  
aun  así,  es  aun  común  escuchar  turbulencias  en  la  inspiración  rápida.  

Una  descripción  de  la  respiración  y  como  toma  lugar  puede  ser  encontrado  en  el  capítulo  
4   y   también   en   Proctor(1980)   y,   más   reciente,   Hixon   (Hoit   y   Hixon,1991).   Es   más  
importante   desde   el   punto   de   vista   del   manejo   clínico   hacer   la   pregunta:   “es   esa   la  
manera   correcta   de   respirar?”   y   si   así   es,   cual   es?   “Los   estudios   de   Hixon   parecen   mostrar  
que   la   gente   usa   un   número   habitual   de   patrones   respiratorios   diferentes   y   ya   que   no  
caen   muertos   al   instante,   cada   uno   tiene   éxito   en   el   logro   de   el   principal   objetivo   de  
mantener  un  buen  intercambio  gaseoso.  Sin  embargo,  la  observación  de  bebes  pequeños  
sugiere   que,   inicialmente   al   menos,   los   movimientos   diafragmáticos   forman   el   mayor  
componente   de   la   inspiración.   La   mayoría   de   las   autoridades   continúan   viendo   al  
diafragma  como  mayor  musculo  de  la  inspiración  en  adultos.    
Mientras   esto   no   quiere   decir   que   la   respiración   diafragmática   puede   ser   considerada  
como   la   manera   correcta   de   respirar,   puede   ser   posiblemente   considerada   de   ser   una  
manera   económica   de   respirar,   por   ejemplo,   economizar   el   esfuerzo   muscular.   La  
respiración   abdominal   requiere   desplazamiento   de   tejidos   blandos,   mientras   la  
respiración  de  pecho  alto  o  clavicular  se  consigue  mediante  la  alteración  de  la  forma  de  
una  caja  o  sea  semi  rígida.  El  primero  también  produce  un  mayor  cambio  en  el  volumen  
pulmonar  que  el  segundo.  (Ver  capítulo  4)  

Claramente,   siempre   que   los   patrones   de   la   respiración   usados   sean   igual   a   los  
demandados  sobre  ella,  probablemente  no  importará  qué  tipo  sea  usado.  Si,  sin  embargo,  
no  hay  pruebas  de  que  el  individuo  no  esta  cumpliendo  los  requerimientos,  es  importante  
considerar  si  alternar  el  patrón  podría  mejorar  la  efectividad.  

¿Qué  altera  los  patrones  de  respiración?  

Los   factores   más   comunes   que   afectan   los   patrones   de   respiración   habitual   son   la  
condición   del   pecho   como   asma   o   une   enfermedad   crónica   obstructiva   de   las   vías  
respiratorias,   que   reduce   la   capacidad   vital   o   la   conformidad   de   los   pulmones.   La  
problemas  de  la  vía  aérea  superior,  por  ejemplo;  bloqueo  nasal,  también  pueden  afectar  
los  patrones  respiratorios.    

La   postura   puede   afectar   la   respiración   en   un   numero   de   formas   (ver   capitulo   6).   Un  
aspecto  en  particular  es  que  a  menudo  pasado  por  alto  el  efecto  de  tener  la  musculatura  
abdominal   firmemente   sostenida.   Por   ejemplo,   bailarines,   atletas   y   gimnastas,   entre  
otros,  han  aprendido  a  mantener  la  firmeza  de  la  musculatura  abdominal  en  orden  para  
proteger   la   parte   baja   de   la   espalda   o   para   verse   delgado.   Como   resultado,   ellos   tienen  
dificultad  al  relajar  la  musculatura  abdominal  con  el  fin  de  hacer  espacio  para  el  contenido  
abdominal,   desplazados   por   el   descenso   del   diafragma.   Los   efectos   posturales   del  
embarazo   en   conjunto   con   la   reducción   del   espacio   abdominal   tienden   a   alterar   la  
respiración  una  respiración  de  patrones  de  pecho  superior  en  las  mujeres.    

Es  importante  también  considerar  las  tendencias  emocionales  del  paciente.  Aquellos  que  
tienen  altos  niveles  de  ansiedad  o  ira  van  a  tender  a  bloquear  el  abdomen  y  restringir  su  
respiración.   Estos   estados   emocionales   involucran   una   secreción   de   adrenalina.   La  
adrenalina   incrementa   el   tipo   de   respiración   y   adhiere   la   musculatura   accesoria   (pecho  
superior   y   área   clavicular)   a   los   patrones   abdominales   normales   en   preparación   para   los  
requerimientos   respiratorios   de   “lucha   o   escape”.     También   desvía   el   flujo   sanguíneo   a   los  
músculos  e  incrementa  el  tono  en  reposo.  Aunque  no  hay  mucha  literatura  relatando  los  efectos  
de  los  estados  emocionales  habituales    a  los  cambios  de  largo  plazo  en  los  patrones  respiratorios,  
esta   más   documentado   en   la   literatura   psicosomática   que   l   a   ansiedad   y   la   hostilidad/ira   tienen  
serios  efectos  sobre  los  tejidos  del  cuerpo  y  la  salud  en  general.  
Finalmente,  las  investigaciones  de  Hixon  sugieren  que  gente  con  diferentes  tipos  de  cuerpo  van  a  
tender  a  adoptar  diferentes  patrones  respiratorios,  los  endomorfos  confían  más  en  la  respiración  
abdominal  y  los  ectomorfos  tienden  hacia  una  respiración  de  pecho.    

Dado   que   una   respiración   abdominal   parece   ser   natural   y   económica   del   esfuerzo   muscular,  
parece   lógico   fomentar   a   los   pacientes   a   que   la   adopten.     Cuando   lo   hacen,   es   probable   que  
reduzcan  la  tensión  muscular    innecesaria  de  los  músculos  accesorios  de  la  respiración,  como  los  
hombros,  el  cuello  y  los  músculos  de  suspensión  de  la  laringe.  Las  mejoras  en  el  control  del  flujo  
de  aire  y  la  presión  subglótica  tienden  a  reducir  la  hiperaducción,  que  se  asocia  con  lo  que  Johan  
Sundberg   describe   como   "la   fonación   presionada".   Sundberg   además   refiere   que   “la   fonación  
eficiente   sin   hiperaducción”   como   “fonación   soplada”.   Estos   términos   parecen   ser   útiles   y  
apropiados  como  describen  calidad  perceptual  de  los  eventos  físicos  extremadamente  buenos.    

¿Cómo  puede  mejorar  los  patrones  respiratorios?  

Alterando  los  patrones  respiratorios  al  menos  es  poco  probable  que  mejore  la  fonación.  La  mejoría  
es  la  combinación  del  flujo  de  aire  y  la  coordinación  del  cierre  de  las  cuerdas  vocales  con  suavidad,  
que  parece  reducir  la  hiperaducción  y  constricción,  restaurando  la  salud  de  las  cuerdas  vocales  y  la  
fonación  eficiente.  Clínicamente  los  objetivos  son:  

1. Mejorar  al  paciente  la  conciencia  de  sus  patrones  respiratorios  
2. Estabilizar  la  respiración  abdominal  al  menos  
3. Coordinar  los  sonidos  insonoros  con  una  exhalación  abdominal  
4. Coordinar  la  respiración  y  voz  con  palabras  simples,  frases  u  oraciones  
5. Coordinar  la  fonación  con  exhalación  abdominal  
6. Desarrollar  el  control  sobre  la  musculatura  abdominal  y  el  volumen  vocal    

 

Otro   ejercicio   que   mejora   el   balance   resonancia,  modifica   la   posición   de   la   lengua   e   incrementa   el  
rango  vocal,  puede  ser  fácilmente  incorporado  en  el  esquema  general  esbozada  bajo  la  condición  
de  respiración  abdominal  en  una  conversación.  

En   el   trabajo   de   conciencia,   podemos   acercarnos   a   través   de   la   observación,   escuchando   y  
sintiendo.  Lo  más  fácil  para  comenzar  quizás  es  mirando.  

Observando  

Los   pacientes   se   pueden   mirar   en   un   espejo   o   mirar   hacia   abajo   al   pecho/torso   y   observar   los  
movimientos  que  ocurren  en  la  respiración.  Si  el  paciente  está  trabajando  en  un  grupo  es  más  fácil  
parearlos   así   cada   uno   puede   observar   el   patrón   respiratorio   del   otro.   Lo   siguiente   son  
observaciones  útiles:  

1. Que  movimientos  ocurren  en  su  pecho  cuando  está  respirando?  
2. ¿Qué  movimiento  ocurren  en  su  abdomen  bajo  (barriga)  cuando  inspira?  
3. ¿Que  hace  su  pecho  cuando  espira?  
4. ¿Qué  hace  su  barriga  cuando  espira?  
5. ¿Cómo  se  mueve  su  pecho  cuando  habla?  
6. ¿Cómo  se  mueve  su  barriga  cuando  habla?  
7. ¿Qué  movimientos  ve  cuando  toma  una  respiración  fuerte?  (esta  respiración  es  como  un  
grito  en  silencio)  
8. Cuando  está  en  respirando  en  reposo,  ¿cual  es  más  largo,  la  inspiración  o  la  espiración,  o  
son  iguales?  
9. Cuando  habla,  ¿Habla  en  la  inspiración  o  en  la  espiración?  
10. ¿Qué  pasa  con  la  longitud  de  la  inspiración  y  la  espiración  cuando  habla?  

La   respuesta   a   estas   preguntas   parecen   obvias,   pero   es   impresionantes   cuantas   personas   nunca  
han   pensado   nada   de   su   proceso   respiratorio.   Están   menos   preocupados   de   lo   que   pasa   con   su  
respiración   cuando   habla.   Es   muy   importante   para   el   paciente   desarrollar   habilidades  
observacionales  durante  el  tratamiento,  ya  que  es  todo  lo  que  tendrán  al  alcance  para  monitorear  
cambios  en  el  día  a  día  cuando  no  hallan  terapeutas  recordándole  qué  debe  ocurrir.  

 

Escucha  

Desarrollar  la  sensibilización  auditiva  es  esencial  para  trabajar  con  los  pacientes  de  trastornos  de  la  
voz.  Es  extremadamente  difícil  alterar  la  calidad  vocal  cuando  los  pacientes  están  completamente  
incapaces   de   escuchar   sus   cambios   vocales   que   ocurren   durante   los   ejercicios   vocales   y   juego  
vocal.   Desarrollar   habilidades   auditivas   para   la   voz   se   va   a   discutir   después,   pero   el   trabajo  
comienza  cuando  se  ocupa  de  la  respiración.  

Los  siguientes  ejercicios  y  preguntas  son  útiles  para  dejar  al  paciente  pensando.  

1. Cubra  sus  oídos  y  respire  por  su  boca-­‐  escuche  la  respiración  y  note  cual  es  más  fuerte,  la  
inspiración  o  la  espiración.  
2. Respire   en   reposo   por   su   nariz.   ¿Es   más   silenciosa,   fuerte   o   lo   mismo   que   con   la   boca?  
¿Puede  pensar  en  la  razón  de  su  hallazgo?  
3. Escuche  su  habla.  ¿Puede  escuchar  su  respiración?  
4. Escuche  otro  discurso.  ¿Escucha  la  respiración?  
5. ¿Puede  pensar  en  la  razón  de  que  algunas  personas  respiración  ruidosamente  y  otros  no?  

 

¿Cómo  se  pueden  mejorar  los  patrones  respiratorios?  
 
Solo   alterando   el   patrón   respiratorio   en   reposo,   no   es   probable   que   mejore   la   fonación.     Es   la  
combinación   del   perfeccionamiento   de   la   corriente   de   aire   y   de   la   coordinación   de   ésta   con   el  
cierre   suave   de   las   cuerdas   vocales   que   parece   reducir   la   hiperaducción   y   constricción   vocal,  
restaurando   la   salud   de   las   cuerdas   vocales   y   la   eficiencia   de   la   fonación.     Clínicamente,   los  
objetivos  son:  
 
-­‐ Mejorar  la  conciencia  del  paciente  de  su  patrón  respiratorio  
-­‐ Establecer  una  respiración  abdominal  fácil  en  reposo  
-­‐ Coordinar  los  sonidos  mudos  con  la  exhalación  abdominal  
-­‐ Coordinar  la  fonación  con  la  exhalación  abdominal  
-­‐ Coordinar  la  respiración  y  la  voz  con  palabras  simples,  frases  y  oraciones    
-­‐ Desarrollar  un  control  sobre  la  musculatura  abdominal  para  apoyar  la  tensión  y  el  volumen  
vocal  
 
Otros   ejercicios   que   mejoran   el   balanceo   de   la   resonancia,   cambiar   la   lengua   de   posición   e  
incrementar  el  rango  vocal  pueden  ser  fácilmente  incorporados  en  el  esquema  general  esbozado  
sobre  la  condición  de  la  respiración  abdominal  en  un  discurso  conversacional.      
 
Trabajar   la   conciencia,   puede   ser   provechoso   mirando,   escuchando   y   sintiendo.     Lo   más   fácil   es  
comenzar  quizás,  mirando.      
 
Mirar:  
Los   pacientes   pueden   verse   en   un   espejo   o   simplemente   mirar   hacia   abajo   su   pecho   o   el   área  
torácica   y   observar   los   movimientos   que   ocurren   durante   la   respiración.     Si   los   pacientes   están  
trabajando  en  grupo  es  más  fácil  emparejarlos,  para  que  cada  uno  observe  el  patrón  respiratorio  
del  otro.    Las  siguientes  son  observaciones  útiles:  
 
1. ¿Qué  movimientos  ocurren  en  su  pecho  cuando  inspira?  
2. ¿Qué  movimientos  ocurren  en  su  abdomen  bajo  (guata)  cuando  inspira?  
3. ¿Qué  pasa  con  su  pecho  cuando  usted  espira?  
4. ¿Qué  pasa  con  su  guata  cuando  usted  espira?  
5. ¿Cómo  se  mueve  su  pecho  cuando  usted  habla?  
6. ¿Cómo  se  mueve  su  guata  cuando  usted  habla?  
7. ¿Qué   movimientos   observa   usted   cuando   inspira   bruscamente   (es   como   un   jadeo  
tranquilo)?  
8. Cuando   usted   está   respirando   en   reposo,   ¿Qué   es   más   largo,   la   inspiración   o   la   espiración,  
o  ambas  son  iguales?  
9. Cuando  usted  habla,  ¿lo  hace  con  la  inspiración  o  con  la  espiración?  
10. ¿Qué  pasa  con  la  longitud  de  la  respiración  en  una  espiración  cuando  usted  habla?  
 
Las   respuestas   a   estas   preguntas   parecen   obvias,   pero   es   increíble   como   la   gente   puede   nunca  
haber   tenido   algún   tipo   de   enseñanza   respecto   del   proceso   de   respiración.     Ellos   incluso   están  
menos  conscientes  de  lo  que  sucede  con  su  respiración  cuando  hablan.    Esto  es  muy  importante  
para   los   pacientes   que   desarrollan   habilidades   observacionales   durante   la   terapia,   ya   que  
desarrollan  una  habilidad  que  cambia  su  vida  diaria  y  no  necesitan  al  terapeuta  recordándoles  lo  
que  deben  hacer.      
 
 
 
 
Escuchar:  
El   desarrollo   de   la   consciencia   auditiva   es   esencial   cuando   trabajamos   con   pacientes   con  
desórdenes   en   la   voz.     Es   extremadamente   dificultoso   cambiar   la   calidad   vocal   cuando   los  
pacientes  están  totalmente  incapacitados  para  escuchar  los  cambios  vocales  que  ocurren  durante  
los   ejercicios   y   juegos   vocales.     El   desarrollo   de     las   habilidades   auditivas   para   la   voz   serán  
discutidas  más  adelante,  pero  el  trabajo  comienza  tratándolo  con  la  respiración.  
Los  siguientes  ejercicios  y  preguntas  son  útiles  para  conseguir  reflexión  en  los  pacientes.  
 
a. Cubre  tus  orejas  y  respira  con  tu  boca  –  escucha  la  respiración  y  nota  ¿qué  es  más  largo,  la  
inspiración  o  la  espiración?  
b. Respira  por  la  nariz  en  reposo.  ¿Es  más  tranquilo,  más  fuerte  o  igual  que  la  respiración  por  
la  boca?  ¿Puedes  pensar  en  la  razón  de  tus  conclusiones?  
c. Escúchate  hablar.    ¿Puedes  escuchar  tu  respiración?  
d. Escucha  a  otros  hablar.    ¿Puedes  escuchar  sus  respiraciones?  
e. ¿Puedes   pensar   en   cualquier   razón   de   por   qué   algunas   personas   respiran   ruidosamente  
mientras  otros  no  lo  hacen?  
f. ¿Puedes  pensar  en    cualquier    cosa  que  podría  afectar  en  cuán  ruidosa  es  tu  respiración?  
g. Cubre   tus   orejas   e   inspira   por   la   boca.     ¿Puedes   respirar   tan   tranquilamente   que   ni   tú  
puedas  escucharte?  
 
Sentir  (retroalimentación  kinestésica):  
Sentir,  es  lejos  el  elemento  más  importante  en  la  terapia  de  la  voz    que  es  usualmente  reconocido.    
Aunque   la   mayoría   de   los   terapeutas   considerarían   la   retroalimentación   kinestésica   como  
importante,   pareciera   ser   relativamente   un   pequeño   trabajo   práctico   que   se   les   entrega   a   los  
pacientes   para   mejorar   sus   habilidades   kinestésicas.     Desafortunadamente,   muchos   de   nuestros  
pacientes   parecieran   tener   poca   conciencia   del   estado   de   sus   cuerpos,   nunca   la   conciencia   mental  
del  estado  de  la  tensión  muscular.  
 
Sin   embargo,   si   la   reeducación   vocal   es   satisfactoria,   cuando   los   pacientes   necesiten   desarrollar   la  
habilidad   de   toma   de   conciencia,   de   si   están   produciendo   su   voz   bien   o   están   retornando   a   sus  
antiguos   hábitos.     Sin   recordatorios   externos   desde   los   terapeutas   y   la   tecnología   (ejemplo:  
laringografía)  las  únicas  modalidades  que  quedan  son  escuchar,  mirar  y  sentir.    Esto  es  interesante  
en   pacientes   que   usan   un   vocabulario   variado   para   describir   las   sensaciones   asociadas   con   su  
desorden  vocal,  que  lo  hacen  mejor  que  cuando  simplemente  describían  su  voz  como  “ronca”.  
 
Para   aprender   a   desarrollar   las   sensaciones   como   habilidades,   es   quizás   mejor   introducirlas   en  
combinación  con  la  observación.      Si  el  paciente  ya  ha  estado  trabajando  en  la  postura  y  relajación,  
entonces  existen  conceptos  que  ya  debería  tener  introducidos.    Si  no  es  así,  sería  útil  sería  bueno  
adaptar  algunas  ideas  del  “apéndice  7.1”  para  desarrollar  conductas  kinestésicas  generales  antes  
de  aplicar  estas  ideas  a  la  respiración.      
 
Cuando  trabajamos  en  el  patrón  respiratorio,  se  le  pide  al  paciente  que  ponga  una  de  sus  manos  
en   su   abdomen   bajo   y   otra   en   la   parte   alta   de   su   pecho,   así   ellos   pueden   ver   y   sentir   el   patrón  
respiratorio  en  reposo  y  en  el  discurso  y  describirlas.    Una  vez  que  el  paciente  ha  identificado  su  
patrón  habitual  ellos  pueden  tratar  de  alterarlo  hacia  otro  patrón  objetivo.    Es  de  ayuda  alternarse  
entre  los  dos  patrones,  para  ver  y  sentir  como  los  movimientos  cambian.    Una  vez  que  el  patrón  
objetivo   está   establecido,   el   paciente   repite   los   ejercicios   con   sus   ojos   cerrados   para   evitar  
información   extra   y   enfocarse   en   las   sensaciones.     Los   cantantes   y   los   bailarines   son  
particularmente   buenos   en   este   tipo   de   monitorizaciones,   lo   que   hace   que   con   mayor   razón  
respondan   muy   bien   a   la   terapia.     Con   una   pequeña   enseñanza   práctica,   la   mayoría   de   los  
pacientes   pueden   comenzar   a   sentir   los   leves   cambios   de   la   presión   contra   sus   manos   mientras  
toman   conciencia   de   sus   inspiraciones   y   espiraciones.       Esto   puede   ser   también   descrito   por   las  
sensaciones   en   el   estómago/abdomen   de   la   baja   presión   en   la   inspiración,   el   sentir   cómo   el  
contenido   abdominal   se   desplaza,   o   alternativamente   la   presión   en   la   parte   superior   del   pecho  
cuando  producen  una  espiración  en  la  parte  alta  del  pecho.    Pedirles  que  describan  lo  que  sienten.    
Tal  vez  sea  necesario  darles  algunas  sugerencias  al  principio  hasta  que  se  hagan  la  idea  y  hablen  de  
las  sensaciones  físicas.      
 
Una  vez  que  la  respiración  abdominal  ha  sido  establecida  en  la  sesión  clínica  y  el  paciente  puede  
reproducirlo   adecuadamente,   ellos   pueden   comenzar   a   tomar   conciencia   de   sí   mismos   durante  
todos  los  días  de  sus  vidas.    Los  mejores  momentos  pueden  ser  en  la  micro  o  en  el  metro,  mientras  
están   esperando   para   alguna   entrevista,   en   las   propagandas   de   televisión,   es   decir,   en   cualquier  
momento   “muerto”     del   día   cuando   tengan   un   minuto   para   pensar:   ¿cómo   estoy   respirando?   Y  
¿puedo  corregirlo?    Pequeñas  y  habituales  es  mejor  que  horas  de  prácticas  una  vez  por  semana.    
Algunos   pacientes   se   lo   enseñan   a   sus   parejas   e   hijos.     Esta   no   es   la   mejor   manera   de   estar   seguro  
si  han  sido  adquiridos  los  conocimientos  que  se  le  han  enseñado,  como  el  terapeuta  lo  sabe.      
 
Todo   esto   suena   como   si   tomara   seis   sesiones   de   terapia,   pero     sorpresivamente   esto   es  
satisfactoriamente   acompañado   en   la   primera   sesión   junto   con   la   coordinación   de   la   respiración   y  
la  fonación…  
 
 
El  rol  de  los  músculos  abdominales    
Los  músculos  abdominales  más  accesibles  involucrados  en  el  control  de  la  espiración  son  los  rectos  
del   abdomen   y   los   oblicuos   internos   y   externos.     Estos   músculos   están   relacionados   con   la  
respiración,  y  pueden  ser  reclutados  para  asistir  el  asenso  del  diafragma  y  el  descenso  de  la  parrilla  
costal,  actuando  como  un  pistón.    Esto  lo  hacen  cambiando  el  contenido  superior  abdominal  bajo  
la  relajación  del  diafragma,  esto  incrementando  la  presión  intratorácica  y  acelerando  la  salida  de  
flujo  de  aire.      
 
En  términos  prácticos,  los  pacientes  primero  necesitan  aprender  donde  trabajan  estos  músculos,  
desde  fotos  hasta  sentirlos  en  sus  propios  cuerpos.    Ellos  necesitan  la  experiencia  de  los  efectos  de  
éstos   músculos   en   la   respiración.     Esto   pude   hacerse   pasando   sus   manos   por   su   abdomen  
incrementando   el   rango   de   salida   del   aire.     Para   ganar   mayor   control   de   estos   músculos,   los  
pacientes  deben  tratar  los  siguientes  ejercicios:    
 
1. Sacar  la  guata  hacia  afuera  y  hacia  adentro.    Pasar  una  mano  por  la  guata  y  cubrir  desde  la  
zona  púbica  hasta  el  ombligo.    La  otra  mano  debería  cubrir  desde  el  ombligo  hasta  donde  
termina   la   parte   baja   del   esternón.     Entonces   se   le   pide   al   paciente   que   lleve   su   guata  
hacia  atrás,  así  la  parte  baja  del  abdomen  parece  enroscarse  debajo  de  la  parte  superior  
de   la   barriga,   la   cual   se   tuerce   ligeramente   bajo   y   sobre   él.     El   movimiento   es   pequeño,  
como  abriendo  una  lata  de  sardinas  con  una  llave  y  el  trabajo  puede  ser  sentido  de  todos  
lados  en  el  área  de  la  ingle.    Las  costillas  inferiores  patearán  muy  ligeramente  hacia  afuera  
como   el   abdomen   sea   tirado.     El   paciente   puede   practicar   este   movimiento   solo   para  
desarrollar   las   habilidades   kinestésicas   de   los   músculos   abdominales,   no   solo   en   su   estado  
de   contracción,   pero   también   cuando   la   contracción   sea   liberada   y   la   guata   vaya   hacia  
atrás   de   nuevo.     El   control   de   la   fase   de   “liberación”   es   extremadamente   importante   en   el  
orden   para   hacer   espacio   para   el   contenido   abdominal   en   inspiración   y   permita   que   las  
contracciones   de   los   músculos   abdominales   vayan   más   lejos   cuando   se   requiera   un  
discurso  estresante.      
2. Pase  las  manos  por  ambos  lados  del  abdomen  bajo,  pretendiendo  que  está  soplando  tres  
velas   de   cumpleaños   extremadamente   rápido.     Sienta   los   músculos   abdominales  
“pateando”  en  el  soplido  forzado.  
3. Con   las   manos   sobre   el   abdomen   bajo,   imagine   que   usted   está   explotando   un   colchón  
inflable.     Sienta   la   fuerza,   suave   contracción   de   los   músculos   abdominales   como   usted  
imagine  que  explote  el  colchón.    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Para   demostrar   el   efecto   de   la   fuerza,   controlar   la   salida   del   aire   en   la   producción   de  
sonido,   pídale   al   paciente   que   produzca   un   sonido   fricativo   (/s/)   y   tire   la   guata   hacia  
adentro  y  afuera.    Esto  se  nota  inmediatamente  en  el  sonido  que  no  logra  ser  mantenido  
establemente,  el  volumen  del  sonido  fluctúa,  convirtiéndose  a  más  fuerte  y  un  poco  más  
alto   en   frecuencia   como   los   músculos   abdominales   sean   tirados,   luego   suavemente   y   en  
baja  frecuencia  como  ellos  se  relajan.      
 
Algunos  pacientes,  encuentran  muy  difícil  realizar  la  fonación  y  los  terapeutas  pueden  sentir  como  
ellos  siguen  bajo  el  control  del  flujo  de  aire  en  una  /z/  con  excesivo  esfuerzo  aductor.    Para  ayudar  
la   conciencia   kinestésica,   esto   puede   ser   muy   útil   para   entregarles   una   experiencia   de   permitir  
incrementos   de   flujo   de   aire   para   cambiar   los   sonidos   artificialmente.     El   paciente   es   invitado   a  
producir   un   fonema   fricativo   largo   y   estable   mientras   el   terapeuta   aplica   presión   abdominal  
externamente   apretando   el   abdomen   y   relajándolo   nuevamente   de   manera   rítmica.     Por   los  
problemas   de   algunos   pacientes   tienen   con   ser   tocados   ahí   está   el   valor   de   explicar   la   tarea  
número   uno,   pidiéndole   permiso   y   chequeando   que   no   tengan   dolores   abdominales.     El   terapeuta  
puede  poner  sus  manos  bajo  las  manos  del  paciente  en  el  abdomen  para  prevenir  directo  contacto  
con  su  cuerpo,  que  podría  amenazar  al  paciente.      
Los   pacientes   pronto   descubren   que   un   incremento   en   el   flujo   de   aire   tiende   a   incrementar   la  
intensidad  del  sonido  sin  ningún  esfuerzo  vocal  en  otro  lado.    Los  músculos  abdominales  pueden  
ser   usados   también   en   palabras   donde   se   incrementa   en   general   el   volumen   de   la   voz.     Esto   es  
importante,   sin   embargo,   para   asegurar   que   los   pacientes   no   tengan   hiperaducción   de   cuerdas  
vocales    y  constricción  durante  estos  ejercicios.      
Aunque  un  poco  simplista,  estos  ejercicios  proveen  una  útil,  y  práctica  demostración  de  los  efectos  
de   los   músculos   abdominales   como   acceso   rápido   confundiendo   las   explicaciones   técnicas.     Esto  
también  forma  una  excelente  base  para  introducir  el  método  del  acento  (AM),  el  cual  se  describe  
más   adelante   en   esta   sección,   y   la   condición   del   control   de   los   músculos   abdominales   para   la  
espiración  en  el  discurso  espontáneo.      
 
Coordinando  la  respiración  y  la  voz    
Cuando  trabajamos  coordinando  la  respiración  y  la  voz,  la  respiración  y  la  técnica  vocal  pueden  no  
ser  separados.    Desde  el  momento  en  que  la  voz  se  suma  a  control  de  la  espiración,  tenemos  que  
comenzar  a  considerar  el  rol  de  la  resistencia  glótica  a  la  corriente  de  aire  y  para  refinar  nuestro  
trabajo  para  alcanzar  objetivos  específicos  para  cada  paciente.  

La  coordinación  de  la  respiración  y  la  voz  requieren  control  sobre  la  iniciación  de  la  fonación.    Esto  
puede  ser  llevado  de  tres  maneras:  
 
1. El  inicio  glótico  (a  menudo  referido  como  ataque  glótico),  donde  el  cierre  glótico  precede  
el   inicio   de   la   espiración   y   la   fonación.     Esto   no   debería   ser   confundido   con   el   “ataque  
glótico  fuerte”  lo  cual  implica  hiperaducción  y  constricción.    
2. El  inicio  simultáneo,  donde  el  cierre  glótico  es  está  sincronizado  con  el  inicio  del  flujo  de  
aire  espiratorio  y  la  fonación.      
3. Respirar  antes  de  un  tono  (aspirar  el  inicio),  donde  el  flujo  de  aire  espiratorio  precede  el  
cierre  glótico  y  el  inicio  de  la  fonación.      
 
Estos   inicios   glóticos,   pueden   ser   aplicados   para   cualquier   calidad   de   voz,   pero   usualmente  
asociados   con   características   de   juegos   vocales.     El   inicio   glótico,   con   cualquier   requerimiento  
corto,   relaja   las   cuerdas   vocales   e   incrementa   el   bulto   en   el   músculo   vocálico,   es   usualmente  
asociado   a   la   calidad   del   discurso.     Inicios   simultáneos,   los   que   son   más   bien   largos,   cuerdas  
vocales   adelgazadas,   es   a   menudo   asociado   con   “registro   de   cabeza”.     Respirar   antes   del   tono   con  
largo,  adelgazado  y  cuerdas  vocales  rígidas  está  asociado  con  la  calidad  del  falsete.      
 
Aprendiendo   la   producción   y   aplicando   los   diferentes   inicios   glóticos   marcan   el   inicio   de   la  
habilidad  para  diferenciar  entre  los  grupos  de  la  musculatura  laríngea  y  así  el  desarrollo  del  control  
sobre  el  mecanismo  vocal.    Trabajar  con  el  inicio  vocal  puede  ser  particularmente  valioso  cuando  
la  terapia  es  dirigida  hacia  alternar  una  específica  calidad  vocal  o  juego  vocal,  por  ejemplo:  tratar  
de  erradicar  el  habitual  adelgazamiento  cordal    asociado  con  la  “voz  de  niña  pequeña”,  el  cual  es  
comúnmente  usado  por  mujeres  del  Reino  Unido.      
 
Los   patrones   vocales   del   paciente   se   dictarán   con   el   tipo   de   inicio   el   que   será   más   útil   para  
concentrar  en  la  terapia  con  cada  paciente.    Los  pacientes  con  hiperaducción  habitual,  a  menudo  
responden   bien   para   trabajar   incluso   con   inicios   simultáneos   de   respiración   antes   del   tono.    
Aunque  Estill  asocia  el  “respiro  antes  del  tono”  con  la  calidad  del  falsete  en  la  canción,  esto  puede  
ser  adaptado  para  uso  con  muda  vocal  para  disminuir  la  resistencia  glótica.    La  manera  más  fácil  de  
introducir  esto  es  precediendo  el  inicio  de  la  fonación  con  un  grupo  de  fonemas  fricativos  áfonos,  
por   ejemplo,   fffvvvfff.     Algunos   pacientes   pueden   producir   voz     decreciente   con   resistencia   glótica  
y  con  flujo  de  aire  fuerte,  inicios  simultáneos  pueden  ser  introducidos    removiendo  los  fricativos  
áfonos  que  los  pacientes  produjeron  vvv.    El  inicio  simultáneo  puede  ser  entrenado  con  discurso  
espontáneo.      
Tradicionalmente,   el   inicio   glótico   ha   sido   evitado   por   los   terapeutas   del   discurso   porque   está  
asociado  con  el  ataque  glótico  fuerte,  lo  cual  es  común  entre  los  pacientes  disfónicos  y  conocidos  
para   tener   mucosa   de   la   cuerda   vocal   irritada   y   abusiva.     Sin   embargo,   donde   los   pacientes   no  
están  capacitados  para  alcanzar  o  mantener  el  cierre  glótico,  los  inicios  glóticos  son  apropiados  y  
de  ayuda.    Los  pacientes  son  invitados  a  cerrar  la  glotis  apaciblemente  pero  firmemente  y  sentir  la  
presión   del   aire   construyéndose   sobre   las   cuerdas   vocales.     Ellos   entonces   liberan   la   presión  
subglótica   en   pequeñas   explosiones   mudas.         Esto   se   produce   muy   lentamente,   pero   es  
claramente  audible,  y  esto  es  importante  en  no  permitir  ninguna  constricción/hiperaducción  que  
arrastre   en   su   producción.     Una   vez   establecido,   las   explosiones   glóticas   son   expresadas   y   luego  
prolongadas,  produciendo  y  manteniendo  un  buen  cierre.    La  técnica  usualmente  se  continúa  de  
trabajando   a   través   de   palabras,   frases   y   oraciones,   que   incluyen   la   preponderancia   de   vocales  
especialmente  las  del  comienzo  de  la  expresión.    Una  vez  que  el  cierre  de  las  cuerdas  vocales  se  ha  
establecido,   se   mantiene   por   el   flujo   del   final   de   cada   palabra   dentro   del   inicio   de   la   siguiente,  
aguantando  la  fonación  con  suavidad,  controlando  regularmente  la  contracción  de  la  musculatura  
abdominal.    La  técnica  es  cercana  y  semejante  en  la  prolongación  de  la  técnica  del  discurso  a  veces  
usado   con   tartamudos.     La   prosodia   necesita   ser   dirigida,   en   conjunto   con   el   estrés,   tanto   como   lo  
que  es  llevado  a  cabo  por  la  musculatura  abdominal.      
 
Mantención  del  control  de  la  respiración  durante  el  discurso  
 
Trabajar  en  mantener  la  coordinación  y  control  de  la  respiración  y  la  voz  durante  el  discurso  y  el  
canto  es  parte  de  algunas  técnicas  vocales,  como  lo  es  el  método  del  acento.    Donde  ésta  no  se  
construye   en   una   técnica   que   debería   ser   conducida   de   cualquier   manera,   lo   que   puede   ser  
importante   para   la   habilidad   de   los   pacientes   para   mantener   un   cambio   vocal   todo   el   tiempo  
satisfactorio.  
Para   producir   un   discurso   relajado   y   fluente,   el   hablante   debe   saber   exactamente   cuando   la  
presión  subglótica  comienza  a  fallar  y  la  tensión  excesiva  cae  sobre  la  voz.    Esto  es  posible  con  la  
respiración  “top  up”  que  es  apropiada  en  momentos  para  prevenir  la  fatiga  y  la  constricción.        
 
La  respiración  top  up  es  una  corta  inspiración  aguda,  a  través  de  la  boca,  como  un  callado  jadeo  
que   ocurre   con   una   sorpresa   encantadora.     Esto   no   es   lo   mismo   que   la   aguda   constricción   que  
ocurre   con   una   experiencia   de   shock   poco   placentera.       Los   pacientes   pueden   practicar   esta  
respiración   inicialmente   en   aislamiento,   monitoreando   el   sorpresivo   descenso   del   diafragma   con  
una  mano  en  sus  estómagos.    Esto  es  importante  para  que  no  hagan  muchas  top  up  consecutivas  o  
los  pacientes  se  hiperventilarán  y  se  sentirán  vertiginosos.    Si  esto  sucede,  tranquilizarlos  con  que  
es  normal  y  restringir  el  número  de  top  up  que  ellos  tienen  que  repetir  cada  vez.    La  respiración  
top  up  puede  entonces  ser  practicada  en  discurso  automático,  cualquiera:  
a.  entre  grupos  de  números,  días,  meses,  etc.    
1  2  3  4  (top  up)  
5  6  7  8  (top  up)  
9  10  11  12  (top  up)  
13  14  15  16  (top  up)  
17  18  19  20  
 
b.  comenzando  con  tres  e  incrementando  de  a  uno  hasta  que  el  paciente  sienta  que  está  usando  
su  aire  residual.  
1  2  3  (top  up)  
1  2  3  4  (top  up)  
1  2  3  4  5  (top  up)  
1  2  3  4  5  6  
 
El  abdomen  bajo  debería  moverse  suavemente  en  cada  grupo  de  números  que  se  hablan  y  cada  
palabra   debería   estar   dentro   de   la   siguiente   para   prevenir   el   ataque   duro   y   mantener   el   juego  
vocal.      
Leyendo  los  capítulos  de  la  práctica  del  control  de  la  respiración,  topping  up,  y  el  discurso  continuo  
en   prosodia   y   acentuación   es   útil   como   son   los   poemas   y   ritmos.       Las   oraciones   largas   pueden  
dividirse   en   unidades   sensitivas   que   son   fáciles   de   manejar   por   los   pacientes   para   manejar   y  
pavimentar  el  camino  para  el  movimiento  del  discurso  espontáneo.      
 
Técnicas  de  la  terapia  de  voz    
Esta  sección  da  luces  de  las  técnicas  de  tratamiento  y  de  su  aplicación  para  patrones  específicos  
del  mal  uso  de  los  músculos  laríngeos.    El  rango  de  las  técnicas  que  es  descrito  no  tiene  significado  
exhaustivo,  pero  cubren  la  más  popular  y  efectiva  metodología  usada  en  la  terapia  del  discurso  y  
lenguaje.     Algunos   ya   han   sido   sintetizados   en   sistemas   designados   para   comenzar   con   los  
pacientes  con  un  solo  nivel  de  sonido  y  gradualmente  trabajar  a  través  de  patrones  más  complejos  
de   discurso   espontáneo.     Otros   se   enfocan   solo   al   sonido   solo   o   el   nivel   syllable   y   requieren   que   el  
terapeuta  construya  un  nuevo  patrón  en  el  discurso.        
 
Vamos   a   comenzar   con   la   exploración   de   los   dos   sistemas   más   útiles   y   cómo   se   mueven   dentro   de  
las  técnicas  más  familiares.  
 
El  método  del  acento:  
Esta   es   una   técnica   muy   útil   para   coordinar   la   respiración   y   la   voz   que   fue   descrita   por   Svend  
Smith,   un   fonético   danés.     Una   tarde,   probablemente   con   espíritu   científico,   el   fue   a   un   club  
nocturno   y   llamó   su   atención   los   ritmos   que   tocaba   el   cantante   de   jazz   Josephine   Baker   en   su  
bongó.     Se   citó   Smith   con   la   cantante,   y   juntos   ellos   divisaron   series   de   ritmos   que   podrían   ser  
usados  para  ejercicios  vocales.    Los  ejercicios  vocales  se  basaron  en  la  prosodia  del  discurso  que  
fueron   llamados   Métodos   de   acento.     El   método   de   acento   está   descrito   en   otros   estudios   solo  
como  informes  descriptivos  de  la  técnica  que  será  entregada  aquí.  
 
Inicialmente,   la   respiración   abdominal   está   establecida   con   el   paciente   acostado   en   supino.     El  
fuerte   flujo   de   aire   debería   ser   desarrollado   usando   la   banda   elástica   en   los   pulmones.     La  
corriente   de   aire   es   entonces   interrumpida   por   los   labios   o   la   lengua   para   producir   sonidos   áfonos  
fricativos,  como  bilabiales,  /s/,  /sh/,  /f/.    La  atención  de  los  pacientes  es  dibujada  en  la  fuerza  de  
los   sonidos   comparado   con   el   pequeño   monto   de   esfuerzo   requerido   para   producirlos.     El  
terapeuta  provee  el  sonido  modelo  y  el  paciente  lo  repite,  sintiendo  con  su  mano  el  movimiento  
interno  de  los  abdominales  como  los  sonidos  son  producidos.  
 
Gradualmente   las   fricativas   áfonas   son   reemplazadas   por   las   voces   de   los   colegas.     Soplando   a  
través  de  los  labios  cerrados,  /s/  se  convierte  en  /z/  y  /f/  se  convierte  en  /v/.    Los  sonidos  fricativos  
sonoros   son   producidos   en   un   bajo   modo   vocal   con   alto   flujo   de   aire   y   relativamente   baja  
resistencia   glótica   tanto   que   la   fonación   sea   respirada.     Los   pacientes   son   animados   a   sentir   la  
presión  detrás  de  la  constricción  oral  provista  por  los  labios  y  la  lengua  durante  la  primera  etapa  
de  producción.    Ellos  notan  como  esto  rápidamente  cae  como  gotas  de  presión  y  la  musculatura  
respiratoria  retorna  a  su  posición  de  reposo.    De  esta  manera,  los  pacientes  se  hacen  conscientes  
de  cómo  sienten  el  desplazamiento  de  las  costillas,  el  diafragma  y  los  contenidos  abdominales  en  
inspiración  y  cómo  retornan  a  la  posición  de  reposo  en  la  siguiente  explicación.    
 

 
 
Aunque  no  directamente  es  parte  del  Método  de  acento,  esto  es  útil  en  la  etapa  para  dibujar  la  
atención   para   sentir   el   esfuerzo   creado   en   la   musculatura   respiratoria   y   el   tracto   vocal   como   la  
respiración   es   empujada   pasada   la   posición   normal   de   reposo   de   respiración   quieta   en   el   aire  
residual.       En   esta   forma,   las   sensaciones   pueden   ser   aprendidas   con   inspiración   llena,   en   posición  
de   reposo   para   respiración   quieta   y   uso   del   aire   residual.     El   paciente   puede   entonces   aprender  
como  producir  la  voz  en  un  flujo  de  aire  mayor,  controlado  entre  una  inspiración  adecuada  y  sólo  
pasada  la  posición  de  reposo,  así  evitando  la  voz  habitual  en  el  aire  residual  que  es  lo  más  común.        
 
Una   vez   que   el   paciente   ha   establecido   la   facilidad,   la   fonación   relajada   en   un   mayor   flujo   de   aire,  
los   músculos   abdominales   son   introducidos   para   comenzar   el   control   de   la   velocidad   de  
espiración.    El  paciente  es  invitado  a  producir  una  vocal  respirada  para  comenzar  con  el  retroceso  
elástico,  entonces  tirar,  patear,  o  apretar  los  músculos  abdominales  para  acelerar  el  flujo  de  aire  
antes   de   dejar   que   el   sonido   muera   mientras   los   músculos   abdominales   se   relajan.     El   efecto   en   el  
sonido   es   uno   de   los   incrementos   de   intensidad,   junto   con   muchos   incrementos   de   leves  
frecuencias.     Esto   es   como   cuando   se   comienza   en   el   auto   a   pisar   el   acelerador   escuchando   el  
sonido   del   motor.     Como   el   pedal   del   acelerador   es   deprimido,   la   nota   del   motor   se   hace   más  
fuerte   y   un   poco   más   fuerte   en   frecuencia   como   el   motor   se   torne   más   rápido.     Como   el   pedal   del  
acelerador   se   suelta,   el   sonido   decae   en   frecuencias   y   se   vuelve   más   silencioso.     El   ejercicio   es  
llevado  a  cabo  en  pequeños  3  ritmos,  el  ritmo  largo,  con  acentos  producidos  por  la  contracción  de  
los  músculos  abdominales  o  “patadas”.    Inicialmente  la  inacentuación  optimista  es  seguida  de  uno  
acentuación  incrementada  de  2  a  3.    Aunque  los  músculos  abdominales  parecen  ser  usados  más  
eficiente   y   fácilmente   cuando   se   relajan   un   poco   entre   cada   “patada”,   los   efectos   generales   son  
que  la  pared  abdominal  continua  hacia  adentro  a  través  de  la  fonación.      
   
Las   primeras   etapas   del   método   del   acento   es   muy   relajante   y   hay   casi   hipnosis   y   los   pacientes  
usualmente   responden   a   esto   rápidamente.     Ellos   son   llevados   primero   con   fricativas   y   vocales  
cerradas   respiradas   y   estructura   rítmica.     Las   vocales   cerradas   son   la   /i-­‐u/,   por   ejemplo   aquellas  
con   la   posición   de   la   lengua   alta.     El   terapeuta   y   el   paciente   pueden   modelar   un   monitor   del  
acento   abdominal   o   “patadas”   pasando   la   mano   por   cada   pared   abdominal   para   chequear   si   el  
trabajo  está  siendo  hecho  correctamente.    Para  prevenir  cualquier  malentendido  de  la  palpación  
que   el   tipo   de   monitoreo   requiere,   profesores   del   método   sugieren   que   sea   usada   la   parte   trasera  
de   las   manos.     Un   rítmico   mecerse   hacia   adelante   y   hacia   atrás   en   sincronía   con   la   inspiración   y   la  
espiración/fonación  refuerza  el  patrón  respiratorio  y  la  estructura  rítmica.      
 
El   objetivo   de   los   ejercicios   es   la   condición   del   paciente   para   producir   de   manera   buena   y  
controlada   la   coordinación   del   flujo   de   aire   con   suavidad,   se   refuerza   la   fonación   en   el   registro  
modal  (pecho)  y  baja  frecuencia.    Cuando  la  palabra  respirada  aparece  en  este  capítulo  siempre  se  
aplicará  en  este  contexto.        
 
Tradicionalmente   los   ritmos   son   acompañados   como   por   un   tambor   golpeado.     Esto   no   es  
esencial,   y   aunque   es   útil   con   pacientes   que   tienen   sentido   del   ritmo,   esto   puede   ser   disruptivo  
cuando  los  pacientes  no  lo  hacen,  como  ellos  convierten  la  ansiedad  acerca  de  la  mantención  en  
ritmo   y   la   perder   la   palpación   con   el   propósito   del   ejercicio.           Los   ejercicios   son   usualmente  
introducidos  con  el  paciente  recostado,  luego  sentado  y  finalmente  de  pie,  pero  hay  piezas  para  la  
flexibilidad,  dependiendo  de  la  habilidad  del  paciente  y  las  experiencias  previas  con  las  técnicas  de  
respiración.      
 
Una   vez   que   el   largo   del   ritmo   esté   bien   establecido   el   paso   es   incrementado   a   ritmos  
cuatro/cuatro.    El  principio  reta  lo  mismo,  con  el  terapeuta  modelando  la  voz  y  el  ritmo  mientras  el  
paciente   lo   repite.     El   número   de   acentos   se   incrementa   gradualmente   en   variaciones   de   ritmo  
sobre   cuatro   o   más   contracciones   de   los   músculos   abdominales.     El   aire   en   las   vocales   cerradas   es  
gradualmente   reemplazado   por   otras   vocales   con   sonidos   consonánticos,   dejando   al   terapeuta  
reparar   los   sonidos   usados   para   el   desarrollo   del   efecto   requerido,   por   ejemplo,   mejorando   el  
balance   de   la   resonancia   oral/nasal   o   alterando   la   posición   de   la   lengua.     La   prosodia   puede   ser  
introducida   para   que   el   paciente   imite   el   acento   y   patrones   de   la   entonación   modelados   por   el  
terapeuta,   incluyendo   variaciones   de   intensidad   (contrastes   altos   y   suaves).     El   paso   de  
incrementos  por  el  terapeuta  y  el  número  de  acentos  también  se  incrementa  a  cinco  o  más.    Para  
experiencia   de   los   profesionales   de   la   voz,   como   cantantes,   la   complejidad   de   la   acentuación  
puede  ser  incrementada  entre  13  y  21  más  allá  de  realzar  el  control  de  la  musculatura  abdominal.        
 
El  método  del  acento  no  es  una  técnica  estática,  y  tan  pronto  como  el  paciente  pueda  llevar  a  cabo  
con   ejercicios   de   pie,   movimientos   de   brazos   similares   a   los   gestos   usados   naturalmente   en   el  
discurso  que  es  introducido  para  ayudar  a  llevar  mejor  la  vida  y  la  prosodia.    Todo  el  cuerpo  puede  
ser   mecido   con   el   ritmo   previniendo   las   rodillas   de   cierre   y   el   cuerpo   del   testeo.     Como   los  
pacientes  convierten  sus  experiencias  de  las  secuencias  del  sonido  que  ellos  pueden  desarrollar  un  
ritmo  sin  sentido  en  una  conversación  con  el  terapeuta,  confiando  solo  en  la  prosodia,  entonación,  
acentuación   y   duración   para   transportar   el   significado.     Esto   es   pequeño   como   escuchar   una  
conversación   a   través   de   la   pared   donde   las   palabras   no   pueden   claramente   oídos   porque   el  
oyente  es  dejado  sin  dudas  como  el  tipo  de  comunicación  dentro  del  humor  de  los  hablantes.    
 
Como  el  paciente  progresa  a  través  de  series  de  ejercicios  en  grados,  la  coordinación  de  los  ritmos  
de   respiración   y   fonación   es   entrenado   y   la   resistencia   glótica   se   incrementa   gradualmente   para  
producción  más  clara,  con  menos  tono  soplado.    Más  bien,  trabajando  con  un  nudo  de  un  cordón  
de   zapato,   es   infinitamente   más   fácil   para   apretarse   y   perder   el   nudo   que   se   descose   a   uno  
apretado.      
 
El   análisis   acústico   de   la   fonación   producido   por   los   pacientes   pre   y   post   terapia   de   método   de  
acento  demuestra  los  siguientes  cambios:  
 
1. Cambiando   la   frecuencia   fundamental   (más   bajo   por   los   con   voces   juzgadas   como   la  
percepción   alta,   y   más   alta   para   los   que   son   juzgados   perceptualmente   como   bajo  
también).  
2. La  reducción  del  jitter  (círculo  por  círculo  la  perturbación  de  la  frecuencia  fundamental)  
3. Mejorar  el  rango  de  frecuencias  entonacionales  
4. Incrementar   la   intensidad   con   shimmer   reducido   (círculo   por   círculo   perturbación   de   la  
amplitud)  
5. Mejorar   la   habilidad   de   la   acentuación   de   las   palabras   importantes   del   discurso   o   la  
canción  
6. Mejorar  el  espectro  vocal  particularmente  en  los  formantes  F2  y  F3  
7. Incrementar  la  habilidad  para  variar  el  timbre  vocal    
 
Psicológicamente,   el   método   del   acento   tiene   objetivos   para   entrenar   al   paciente   para   usar   el  
inicio   vocal   simultáneo,   donde   la   respiración   es   liberada   como   las   cuerdas   vocales   se   cierran,   para  
prevenir  el  desarrollo  del  ataque  duro  y  la  constricción  glótica.      
 
La  experiencia  clínica  sugiere  que  el  método  del  acento  es  extremadamente  satisfactorio  en  ayuda  
a   relajar   los   músculos   cricotiroideos   de   los   pacientes,   desarrollando   un   modo   vocal   y   reducir   la  
constricción,  ambos  en  el  nivel  de  la  glotis  y  generalmente  en  el  tracto  vocal.    El  incremento  en  la  
presión   subglótica   que   sostiene   este   método   que   pareciera   tener   un   número   de   efectos   en   la  
mayoría  de  los  pacientes.    La  observación  de  la  laringe  usando  un  nasofibroscopio  muestra  como  
los  pacientes  producen  fricativas  en  la  primera  etapa  de  la  técnica,  la  laringe  parece  elevar  como  
un   incremento   de   la   presión   subglótica.     Esta   tendencia     ser   opuesta   por   la   actividad   de   la  
musculatura   extrínseca   para   estabilizar   la   laringe   (esternotiroideo,   esternohioídeo)   y   un  
incremento  en  el  cierre  de  las  cuerdas  vocales.    El  hueso  hioides  y  la  base  de  la  lengua    se  juntan  
aparentemente  para  mover  …  hacia  arriba  con  cada  acentuación...  
Este   movimiento   incrementa   el   espacio   antero   posterior   de   la   faringe   y   entrega   la   impresión   de  
que  la  laringe  ha…,  entregando  una  excelente  visualización.    Estas  observaciones  están  basadas  en  
la   práctica   clínica   y   necesitan   mejor   verificación.     La   segunda   constricción   del   tracto   vocal  
producida  por  los  labios/lengua  se  cree  que  es  para  crear  presión  posterior,  cerrando  las  cuerdas  
vocales  y  la  duración  de  la  fase  de  cierre.      
Las   fricativos   y   las   vocales   cerradas   que   son   inicialmente   usadas   para   establecer   el   juego   vocal  
básico   en   el   método   del   acento   son   producidos   en   la   parte   anterior   de   la   boca,   reduciendo   el  
espacio   de   la   parte   posterior   de   la   lengua.     La   actividad   en   los   músculos   extrísecos   de   la   laringe  
que   anchor   la   laringe   pueden   encourage   la   constricción   de   la   parte   baja   de   la   faringe   y   la  
musculatura  suprahioídea  para  relajar.    Una  mayor  fuerza  del  método  del  acento  es  la  técnica  que  
involucra   largos   períodos   de   “práctica   babbling”   para   establecer   el   juego   objetivo.     Como  
resultado,   los   pacientes   son   prevenidos   del   uso   de   su   patrón   de   voz   habitual   por   los   largos  
períodos   como   las   prácticas   de   sesión   sean,   20   minutos   o   más.     Esto   hace   que   llevar   a   cabo   un  
discurso   espontáneo,   sea   más   fácil   y   mantenerlo   más   confiable   que   muchas   otras   técnicas.     Los  
mejores  avances  son  con  cintas  de  entrenamiento,  que  pueden  facilitar  durante  la  sesión  y  en  las  
prácticas  adicionales  en  la  casa.  
 
Figuras  obligatorias  de  Estill  
 
Jo  Estill  fue  una  cantante  con  un  entrenamiento  el  cual  se  convirtió  interesante  en  la  fisiología  de  
la  voz  cantada  hacia  el  final  de  su  carrera  como  cantante.    Lo  interesante  de  su  técnica  de  figuras  
obligatorias   es   el   uso   de   técnicas   como     electromiografía,   electroglotografía,   y   analizador   de  
señales   de   voz,   junto   con   rayos   X   en   la   fonación   laríngea   y   el   nasofibroscopio   laríngeo,   Estill  
estudió  varias  calidades  de  voz  asociadas  con  diferentes  estilos  de  canto.    Como  resultado  de  su  
búsqueda   ella   fue   capaz   de   sintetizar   una   serie   de   maniobras   vocales   que   permitieron   a   los  
cantantes   desarrollar   específicos   controles   sobre   grupos   de   músculos   individuales   sin   el  
mecanismo   vocal.     Cuando   el   control   se   desarrolló   con   estas   maniobras   es   aplicado     a   la   voz  
cantada  y  los  cantantes  descubrieron  que  tenían  mejores  rangos  de  de  flexibilidad  y  de  estilo  sin  
daño  o  esfuerzo  laríngeo.        Porque  las  maniobras  están  basadas  en  cuidadosas  observaciones  de  la  
función  laríngea  normal,  ellos  pudieron  aplicarlo  a  cualquier  tipo  de  uso  vocal.    Ellos  han  provisto  
información   valiosa   no   solo   para   los   profesores   de   canto,   pero   también   en   el   entrenamiento   de  
otros   que   desean   desarrollar   su   voz,   de   manera   profesional   o   no.     Quizás,   incluso,   de   manera  
importante,   el   trabajo   permite   a   los   profesores   de   canto/voz,   entrenamiento   vocal   y   a   los  
terapeutas   del   lenguaje   y   discurso,   identificar   y   resolver   problemas   vocales   específicos   que   son  
resultado  de  fatiga  o  daño  en  las  cuerdas  vocales.  
 
Estill   describe   la   maniobra   vocal   como   “figuras   obligatorias”,   más   bien   como   patinadores   tienen  
figuras   obligatorias   a   través   de   las   cuales   ellos   trabajan   para   adquirir   las   habilidades   que   ellos  
necesitan  para  patinar  de  manera  profesional.    Tempranamente  ha  sido  introducido  en  su  trabajo  
el  concepto  de  esfuerzo  necesario  involucrado  en  cantantes  y  hablantes.      Esto  ayuda  al  desarrollo  
de  la  retroalimentación  kinestésica,  permite  a  los  estudiantes  reconocer  y  localizar  el  acuerdo  del  
trabajo   involucrado   en   su   propia   producción   voz.       El   esfuerzo   puede   entonces   no   solo   ser  
identificado,  pero  lo  cuantifica  y  lo  controla.    Un  esfuerzo  excesivo  está  envuelto  en  la  constricción  
es  entonces  posible  para  localizar  y  maniobras  especiales  vocales  que  pueden  ser  aplicadas  para  
relajarlo.        
 
Las  figuras  obligatorias  están  designadas  para  alcanzar  un  independiente  control  de:  
-­‐ Constricción  glótica  y  ventricular  
-­‐ Paladar  blando  (velo)  
-­‐ Tres  tipos  de  inicio  glótico  
-­‐ Masa  de  las  cuerdas  vocales  
-­‐ Plano  de  las  cuerdas  vocales  
-­‐ Inclinación  del  cartílago  tiroides  
-­‐ Constricción  ariepiglótica  
-­‐ Control  sobre  la  lengua  y  el  tracto  vocal  supraglótico  
-­‐ Anclaje  de  la  cabeza,  cuello  y  torso  
-­‐ Longitud  y  anchura  del  tracto  vocal  
 
El   incremento   del   desarrollo   del   control   por   las   diferentes   figuras   que   permite   al   cantante   (o  
hablante)   manipular   el   tracto   específicamente   para   producir   un   número   o   calidades   de   voz  
distintivas.    Esto  incluye  el  discurso,  falsete,  sollozo,  sonido  agudo,  opera.    Inicialmente,  cada  una  
de  las  cualidades  vocales  tiene  una  específica  prescripción  del  tracto  vocal:  por  ejemplo,  un  claro  
sonido  agudo  requeriría:  
 
-­‐ Inclinación  del  cartílago  tiroides  (puede  ser  hecho  sin  puede  ser  hecho  sin  inclinación,  pero  
con  inclinación  es  más  fácil)  
-­‐ Cuerdas   vocales   delgadas   (sonido   vibrante   con   cuerdas   más   espesas   es   posible   pero  
probablemente  será  traumático)  
-­‐ Cierre  velar  
-­‐ Sin  anclaje  de  cabeza,  cuello  y  torso  
-­‐ Laringe  elevada  
-­‐ Una  elevada  y  tensa  lengua  
-­‐ Estrechamiento  ariepiglótico  
 
La  calidad  vocal  del  “Sonido  agudo”  es  el  gesto  que  mejor  demuestra  la  actividad  incrementando  
la  compresión  medial  de  las  cuerdas  vocales.  
 
No  es  posible  explorar  todas  las  maniobras  y  las  calidades  vocales  en  este  capítulo  como  Estill  lo  
describe   en   su   manual:   6   calidades   de   voz   con   27   opciones   diferentes.     Muchos   ya   están  
familiarizados   con   los   terapeutas   del   discurso   como   ellos   han   sido   adaptados   desde   las   técnicas  
tradicionales   pero   sintetizadas   dentro   de   de   un   sistema   extremadamente   creativo.     Unos   pocos  
pero  que  son  particularmente  útiles  en  la  terapia  de  la  voz  serán  mencionados  por  debajo,  pero  es  
recomendado   que   los   terapeutas   del   discurso   y   lenguaje   trabajen   regularmente   en   el   campo   de   la  
voz  atendiendo  y  poniendo  en  curso  las  figuras  obligatorias  de  Estill.    La  aplicación  del  sistema  a  
los   pacientes   con   disfonía   produce   un   excelentes   resultados   y   el   terapeuta   debe   ganar   gran  
confianza  en  su  propio  uso  vocal  teniendo  maestría  en  las  maniobras  y  calidad  de  los  otros.    Como  
muchos   terapeutas   comienzan   a   trabajar   regularmente   con   profesionales   como   cantantes   y  
actores,  este  trabajo  es  probablemente  el  más  extensamente  usado,  formando  excelentes  bases  
para  la  terapia  vocal.  
 
Tatareando  /  uh  huh  
Esta   es   una   excelente   técnica   que   ha   estado   rondando   mucho   tiempo.     Esto   está   descrito   en   la  
mayoría  de  los  mejores  textos  de  terapia  y  también  es  tan  largo  como  la  historia  de  la  enseñanza  
de  los  cantantes  y  la  voz.    Una  de  las  mayores  características  que  se  requiere  es  involucrar  el  tracto  
vocal   más   allá   del   cierre   de   labios.     La   lengua   está   en   una   posición   neutra,   el   paladar   blando   ha  
bajado  y  el  aire  se  va  hacia  la  nariz.    Hay  muchas  maneras  de  enseñar  esta  técnica,  pero  la  mejor  
parece  ser  comenzando  por  relajar  la  respiración  a  través  de  la  nariz  audible,  como  si  el  paciente  
estuviera   exhausto.     Entonces,   para   permitir   expresarse   y   que   entre   en   la   respiración,   como   si   el   paciente  
fuera  más  allá  esquivando  algo,  produciendo  una  especie  de  gruñido  nasal.    Cuando  se    ve  por  el  endoscopio,  esto  
puede   ser   visto     como   la   posición   de   las   cuerdas   vocales   se   asemejan   en   que   son   vistas   en   una   respiración  
silenciosa.    Las  cuerdas  ariepiglóticas  y  los  tipos  de  forma  de  los  aritenoides  forman  una  apariencia  de  un    horrible  
arco   gótico   que   es   retenido   en   la   fonación.     Aparte   de   la   forma   del   cierre   de   las   cuerdas   vocales,   se   ven   muy  
pequeñas  las  otras  actividades  musculares.    El  cierre  es  suave  y  hay  una  relativa  compresión  medial.    Sin  embargo,  
la   fase   de   cierre   es   adecuada   para   producir   buenas   ondas   mucosas.     Por   la   relación   de   cierre   con   la   posición   de   la  
respiración  callada,  la  laringe  tiende  a  estar  en  posición  neutra  con  un  visor  abierto.    La  rigidez  de  los  músculos  del  
cuerpo   en   las   cuerdas   vocales   puede   no   ocurrir   inicialmente,   pero   pronto   se   desarrolla   como   una   técnica  
progresiva.      
 
Desde   el   mhuh   inicial   la   longitud   de   fonación   se   extiende   gradualmente   en   un   murmullo.     Los   marcadores   de  
vibración   kinestésicos   en   los   labios   y   el   leve   sentido   de   la   presión   de   aire   en   la   nariz   son   notados,   a   lo   largo   con   la  
facilidad   de   la   fonación   y   el   bajo,   redondeado,   resonante   producción   de   sonido.     Donde   se   presenta   una   apertura  
interaritenoideo,   la   configuración   del   arco   gótico   del   cierre   glótico   descrito   por   encima,   aparece   y   decrece   la  
tensión   de   abducción   en   los   músculos   cricoaritenoideo   lateral   y   cricoaritenoideo   posterior,   permitiendo   la  
apertura  de  los  interaritenoideos  para  el  cierre.      
 
La   posición   relativamente   neutral   del   tracto   vocal   para   que   aparezca   el   tatareo   relajando   el   exceso   supraglótico   y  
de   la   tensión   de   la   musculatura   extrínseca   de   la   laringe.     Indiferenciadamente   la   constricción   de   los   espacios  
supraglóticos   evita   la   formación   de   cavidades   de   resonancia   para   mejorar   la   fuente   de   sonido   glótico.     Esto   no  
debería   ser   confundido   con   un   específico   estrechamiento   de   los   pliegues   ariepiglóticos,   constrictor   medial  
asociado  con  la  generación  de  formantes  específicos.  
El   “hum”   es   gradualmente   extendido   a   M   más   sílabas   (mmmmee,   mmmah,   mmmoh,   etc.)   seguido   por:   M   más  
vocal  más  sílabas  consonánticas  nasales  y  palabras  (moon,  man,  morn,  etc.)  y  sílabas  dobles  usando  consonantes  
nasales  (meaning,  mining,  morning,  etc.).  
 
Estas   ideas   pueden   ser   encajadas   en   la   estructura   del   método   del   acento   si   se   extendió   a   través   de   frases   y  
oraciones  dentro  del  discurso.  
 
Como  con  algunas  técnicas,  hay  ciertos  pacientes  que  no  están  capacitados  para  relajar  la  tensión  supraglótica  y  
permanecen   contracturados   en   su   producción   de   los   sonidos   objetivo,   a   pesar   de   tener   gestión   para   cerrar   la  
apertura   interaritenoidea.       Maneras   de   relacionarse   con   estas   dificultades   serán   expuestas   más  
adelante.        
 
Crujido  glótico    
El  crujido  glótico  se  produce  con  corto,  cuerdas  vocales  voluminosas  que  permanecen  en  su  fase  
de   cierre   por   muchos   largos   períodos   que   lo   usual.     En   esta   forma   pura   el   aire   es   liberado   en  
diminutos  soplos  que  pueden  ser  oídos  como  latidos  individuales.    Para  iniciar  el  crujido  se  invita  al  
paciente   a   producir   la   voz   más   baja   que   pueda,   haciendo   como   que   se   abre   una   puerta   con   un  
crujido  en  una  película  de  terror.    La  mayoría  de  los  pacientes  están  capacitados  para  reproducir  el  
crujido,  especialmente  cuando  la  atención  es  estirada  a  lugares  en  su  voz  conversacional  cuando  
ellos  la  producen  naturalmente.      
 
Esto   puede   ser   a   menudo   oído   en   la   parte   de   la   NASA   (errr   Houston,   tenemos   un   problema).     Una  
vez   que   el   sonido   se   ha   establecido,   los   pacientes   usarán   a   menudo   la   calidad   grujida   del   discurso.    
Boone   y   MacFarlane   (1988)   recomendaron   que   los   pacientes   deberían   permitirse   dejar   correr  
despacio  el  aire  mientras  se  produce  una  vocal  como  a  menudo  se  gatilla  el  crujido.  
 
Es  a  menudo  notable  que  haya  algunos  movimientos  posteriores  de  toda  la  laringe.    Esto  parece  
estar  asociado  con  lo  corto,  espesor  de  los  pliegues,  compresión  medial  e  incremento  de  la  tensión  
en   los   constrictores   faríngeos.     El   visor   cricotiroideo   es   abierto   y   puede   ser   fácilmente   palpable.    
Los   pacientes   son   entonces   invitados   a   alternar   la   voz   crujida   con   un   discurso   automático   claro,  
manteniendo   el   juego   vocal   para   el   discurso   crujido   que   es   constante   como   ellos   se   mueven   hacia  
el  discurso  claro.    Inmediatamente  la  mayoría  notifica  una  baja  y  más  rica  voz  que  lo  que  sienten  
en  una  producción  fácil.  
 
Bostezo-­‐suspiro  
Esta  es  otra  técnica  que  es  extremadamente  bien  establecida  en  la  literatura  en  la  terapia  vocal.    
Esto   toma   una   maniobra   vegetativa   y   construye   en   el   cambio   muscular   que   toma   lugar   en   la  
laringe   natural   durante   la   producción.     La   laringe   baja   de   a   poco   y   el   visor   se   abre   más   lentamente  
que   lo   usual.     Los   músculos   extrínsecos   de   la   laringe   tienden   a   moverse   delante   como   bien   baja  
mientras   los   constrictores   de   la   faringe   se   relajan,   la   lengua   vuelve   y   la   mandíbula   se   abre  
lentamente  y  se  desplaza  hacia  adelante.      
 
La   calidad   de   la   voz   se   producen   durante   un   bostezo   pueden   ser   usadas   como   directas   en   la  
atención  del  paciente  para  liberar  la  constricción  de  la  laringe  y  faringe  y  el  cambio  en  la  calidad  de  
la   respiración   del   tono   sin   contractura.     El   cuidado   debe   ser   tomado   que   la   fonación   velada   es  
realmente  liberada  como  sea  muy  posible  para  la  constricción  y  la  actividad  de  las  cuerdas  vocales  
falsas   para   deslizarse   en   la   calidad   respiratoria,   incluso   en   el   bostezo-­‐suspiro.     Como   con   las  
mayores  técnicas,  lo  mejor  es  trabajar  primero  con  sílabas  solas,  en  este  caso  vocales,  y  construir  
la  característica  deseada  gradualmente  en  la  voz  conversacional  a  través  de  secuencia  de  grados  
de  palabras,  frases  y  oraciones.  
 
La   vista   con   el   endoscopio,   la   caída   de   la   laringe   puede   ser   vista   y   las   cuerdas   vocales   son  
característicamente   más   cortas   y   laxas.     El   cierre   es   mínimo   y   el   sonido   velado,   baja   en   frecuencia.    
Estas   características   son   exitosas   en   la   apertura   del   visor   en   pacientes   con   disfonía   músculo  
tensional   y   en   el   cierre   de   la   apertura   interaritenoidea,   pero   puede   también   hacerse   más   difícil  
para  desarrollarlo  a  través  de  ejercicios  graduados  manteniendo  los  beneficios  (cierre  total  cordal,  
abre  el  visor  y  relaja  el  tracto  vocal)  sin  tampoco  involucrar  algunas  características  no  deseadas,  
como  es  la  laringe  baja  y  la  posición  de  la  lengua  posterior  (con  un  dedo  en  el  cartílago  tiroides  o  
en  el  espacio  tirohioídeo)  y  cuidando  la  atención  hacia  la  lengua  y  la  posición  de  la  mandíbula.  
 
Masticación  de  Froeschel  
La   masticación   es   una   técnica   que   es   particularmente   de   ayuda   para   pacientes   con   mandíbula   y  
lengua  apretadas,  pobre  resonancia  y  pobre  claridad.    La  técnica  fue  originalmente  designada  por  
Froeschels   para   tartamudos.     Esto   se   basa   en   la   idea   de   que   los   músculos   son   usados   para   la  
masticación   y   para   el   habla   son   los   mismos   usados   para   el   discurso   originalmente   desarrollados  
desde   los   movimientos   de   la   alimentación   y   en   particular,   masticación.     Los   pacientes   observan   su  
falta   de   movimiento   oral   durante   el   discurso   en   un   espejo   y   luego   se   practican   exagerando   los  
movimientos  masticatorios,  con  la  boca  extensamente  abierta  para  que  la  lengua  pueda  ser  vista  
moviéndose   dentro   de   ella.     La   voz   suave   nasal   es   entonces   introducida   con   la   masticación.     La  
nasalización  puede  ser  usada  para  la  melodía  de  los  formantes.  
 
Boone   sugiere   que   la   sílaba   “yam”   se   usa   para   asegurar   que   la   lengua   continúe   en   aumento,  
cayendo   y   moviéndose   delante   durante   el   mejoramiento   del   ejercicio   que   se   convierten   en  
respaldos  y  congelados  dentro  del  piso  de  la  boca.    Gradualmente,  otros  sonidos  del  discurso  son  
introducidos,   comenzando   con   cadenas   de   sílabas   sin   sentido   y   progresando   a   palabras   y   frases,  
mientras  el  paciente  mantiene  una  mandíbula  más  amplia  abriendo  y  exagerando  la  lengua  y  los  
movimientos  articulatorios.  
 
Esta   técnica   es   útil   para   desviar   la   atención   lejos   del   área   laríngea.     Esto   libera   la   lengua   y   la  
mandíbula   y   el   tipo   de   fonación   característicamente   producido   es   muy   parecido   al   de   tatareo,   con  
una  resonancia  nasal  fuerte  en  masticación  con  boca  abierta  o  nasalmente  en  masticación  con  la  
boca  cerrada.  
 
La   liberación   de   la   mandíbula   indudablemente   afecta   la   musculatura   extrínseca   de   la   laringe  
permitiéndole  bajar.    Como  la  mandíbula  está  apretada  y  los  músculos  de  la  lengua  están  cercanos  
con  la  liberación  laríngea  habitual,  este  efecto  sobre  la  técnica  necesita  ser  dibujado  en  la  atención  
de  los  pacientes  y  la  mantención  usando  el  monitoreo  palpatorio.      
 
Sollozo  (de  las  figuras  obligatorias  de  Estill)  
 
La   calidad   del   sollozo   es   producida   en   la   parte   baja   de   la   laringe   y   las   cuerdas   vocales   delgadas.    
Esto   es   caracterizado   por   el   suave   cierre   cordal   con   los   aritenoides   juntos   y   tirados   suavemente  
hacia   atrás.     Esto   es   posible   porque   esta   tirada   hacia   atrás   es   acompañada   por   los   músculos  
cricoaritenoideos  posteriores,  lo  cual,  mientras  se  paga  un  poco,  permanece  activo  en  establecer  
la  fuerza  vocal  en  contra  del  aritenoides  y  el  interaritenoideo.  
 
Esto   es   lo   más   fácil   para   el   paciente   para   producir   calidad   de   sollozo   en   el   medio   de   un   alto   rango  
vocal   inicialmente,   donde   las   cuerdas   vocales   son   estiradas   automáticamente   y   adelgazadas.     A  
veces   esto   es   de   ayuda   para   comenzar   a   pedirle   al   paciente   que   produzca   un   suave   ruido   de  
lloriqueo,  como  un  pequeño  perro  llorando,  en  orden  para  inclinar  el  cartílago  tiroides  e  iniciar  el  
inicio   simultáneo   en   las   cuerdas   delgadas.     Esto   parece   la   posición   de   las   cuerdas   vocales   bien  
posicionadas   en   la   preparación   para   el   set   de   sollozo   y   puede   entonces   mantenerlo   mientras   el  
paciente   se   desliza   hacia   abajo   en   frecuencia   y   baja   la   laringe,   abriendo   el   visor   y   reduciendo   la  
tensión   de   las   cuerdas   vocales.     En   frecuencias   más   bajas   el   sollozo   produce   un   cierre   glótico  
completo   y   efectivamente   contrarresta   la   constricción.     El     único   inconveniente     es   que   puede  
reducir   la   masa   de   las   cuerdas   vocales,   lo   que   tiende   a   restringir   la   intensidad   vocal,   y   la   laringe  
baja,   lo   cual   se   puede   convertir   fatigoso   para   los   músculos   esternotiroideo   y   el   esternohioídeo.    
Los   pacientes   pueden   necesitar   ser   alentados   gradualmente   para   retornar   al   set   para   la   calidad   de  
discurso   que   se   requiere   en   la   posición   neutra   de   la   laringe   e   incremento   de   la   masa   vocálica,  
mientras  se  mantiene  dentro  del  suave  cierre  que  ellos  han  experimentado  mientras  tanto  en  el  
set  de  sollozo.  
 
Inspiración/espiración    
 
Esta   técnica   es   particularmente   de   ayuda   para   reducir   la   excesiva   compresión   medial   y   la   fonación  
de   las   cuerdas   vocales   falsas.     Esto   se   puede   evaluar   cuando   las   características   ocurren   en  
combinación  con  la  compresión  antero  posterior.  
 
Cricoaritenoideo  posterior  

1  
interaritenoide
o   1  
2  
2  

Cricoaritenoideo  lateral   Dirección  de  estiramiento  

2  

1  
CCVV    
Actividad  muscular  isométrica                          Actividad  del  visor  cricotiroideo   Esquema  
 
 
Figura   7.1:   El   deslizamiento   y   cambio   en   la   posición   del   aritenoides   ocurre   entre   el   1   y   el   2   cuando   el   tono   es  
descendido.  
 
Se   le   pide   al   paciente   que   produzca   voz   en   una   suave   inspiración.     Si   ellos   encuentran   una  
dificultad  para  alcanzar  lo  pueden  a  menudo  ser  elicitadas  inicialmente  pidiéndoles  que  produzcan  
un   fuerte,   voz   de   inspiración   de   choque,   por   ejemplo,   la   reacción   si   tu   llegas   al   aeropuerto   y   tu  
amigo  te  pregunta  por  los  pasajes,  los  cuales  dejaste  en  casa.    Mientras  esta  sugestión  se  produce,  
un  cada  vez  más  contundente  sonido  que  es  necesario,  una  vez  que  la  sensación  se  establece,  el  
esfuerzo  involucrado  puede  ser  disminuido.    Cuando  el  paciente  puede  producir  voces  suaves  en  
inspiración,  se  invita  al  paciente  a  dejar  todo  en  el  tracto  vocal,  sintiendo  lo  mismo  y  al  revés  el  
aire   a   través   de   la   misma   apertura   glótica.     La   voz   que   se   produce   es   baja   y   soplada,   pero   el   cierre  
suave   usualmente   se   mantiene.     La   masa   vocálica   tiende   a   ser   reducida   y   puede   ser   dificultosa  
para   incrementar   con   ejercicios   progresivos   hacia   la   calidad   del   discurso.     Esto   se   hace,   sin  
embargo,  provee  de  un  buen  feedback  sensitivo  del  control  de  las  cuerdas  vocales  verdaderas  y  es  
relativamente   fácil   para   trabajar   en   vocales   y   sílabas.     Esto   es   a   veces   de   ayuda   para   trabajar   a  
través   de   vocales   solas   precedidas   cada   una   con   /h/,   antes   de   introducir   otras   consonantes   y  
gradualmente  reduciendo  las  características  de  la  respiración.  
La   vista   con   el   endoscopio,   inspiración/espiración   muestra   las   cuerdas   vocales   para   mantenerlas  
levemente  apartadas.        Los  pliegues  ariepiglóticos  mantienen  su  arco  gótico  y  toda  la  longitud  de  
las   cuerdas   vocales   es   visible.     No   hay   un   excesivo   esfuerzo   observable   en   el   tracto   vocal  
supraglótico.      
Está  técnica  es  muy  dirigible  en  etapas  tempranas  y  es  importante  para  mantener  la  fonación  muy  
suave   y   sopladamente   para   prevenir   la   fricción   y   la   irradiación   de   la   mucosa   de   la   cuerda   vocal.    
Los  pacientes  deben  ser  aconsejados  a  beber  sorbos  de  agua  frecuentemente  durante  su  práctica  
temprana   de   la   fase   de   inspiración   a   la   “leche”   exprimida   de   la   mucosa   extra   de   los   ventrículos  
laríngeos  y  a  través  del  cierre  de  la  glotis  durante  la  deglución.    El  incremento  gradual  en  el  cierre  y  
masa   para   progresar   en   la   calidad   del   discurso   necesita   ser   cuidadosamente   monitoreado   para  
evitar  constricción.      
 
Liberar  la  hiperaducción  y  constricción  laríngea    
 
Esto   también   se   conoce   como   retracción/descontricción.     Estill   ha   producido   ejercicios   de   ayuda  
con  el  objetivo  de  reducir  la  constricción  glótica  y  ventricular  y  sus  conceptos  son  valorables  en  la  
terapia  de  la  voz  como  en  el  canto.    Durante  su  búsqueda,  Estill  notó  que  los  cantantes  que  tenían  
hiperaducción   glótica   tendían   a   producir   actividad   “repetición”   en   las   cuerdas   vocales   falsas  
(bandas   ventriculares).     Ella   observó   las   maniobras   que   liberaban   la  hiperaducción   y   encontró   que  
las  risas  logran  su  naturalidad  y  tienen  la  ventaja  añadida  de  que  alguien  puede  hacerlo.    Se  hace  
silenciosamente,   produciendo   risa   y   abriendo   la   postura   laríngea   que   puede   ser   sostenida   en   el  
lugar   durante   el   discurso   o   el   canto,   removiendo   la   constricción   y   la   actividad   de   las   cuerdas  
vocales  falsas.    Estill  combina  la  maniobra  de  risa  silenciosa  con  todos  sus  ejercicios  en  calidad  de  
voz  para  prevenir  las  constricciones  involucradas  y  convertirlas  en  producción  vocal.      
Un   efecto   similar   puede   ser   alcanzado   con   la   inhalación   silenciosa   del   aire,   abogado   en   los  
ejercicios   Coblenzer.     Los   pacientes   son   invitados   a   respirar   dentro   de   su   boca   silenciosamente  
como   si   se   encantara   o   respirara   un   rico   perfume.     El   sentido   glótico   se   ensancha   y   puede   ser  
sentido  y  la  apertura  se  mantiene  como  el  aire  es  liberado  durante  la  fonación,  el  sonido  vocal  y  el  
sentido  libre  de  constricción.      
Los   pacientes   pueden   chequear   lo   que   ellos   han   alcanzado   en   la   liberación   laríngea   un   gesto  
satisfactoriamente   por   la   mantención   de   la   lámina   del   cartílago   tiroides   suavemente   entre   el  
pulgar  y  el  primer  dedo  mientras  ríen  silenciosamente  o  inhalan.    Un  ensanchamiento  de  la  lámina  
del  tiroides  pueden  ser  sentidas  y  la  laringe  baja  mínimamente  y  se  adelanta.    El  visor  cricotiroideo  
también  se  abre.  
 
Método  Coblenzer    
 
El   profesor   Coblenzer   fue   un   actor   profesional   que   divisó   un   método   holístico   para   el   desarrollo  
eficiente  de  la  respiración,  fonación  y  discurso.    Su  método  se  basa  en  la  búsqueda  dentro  del  rol  
del   diafragma   en   la   fonación,   el   cual   lleva   a   cabo   con   un   fisiólogo   de   pulmón,   el   profesor   Franz  
Muhar.     Esto   tiene   también   un   crecimiento   en   la   experiencia   práctica   y   la   aplicación   del   Greda  
Alexander’s   relacionado   con   el   sistema   de   ejercicio   “Eutonía”.     El   significado   del   objetivo   del  
sistema  de  Coblenzer  es  para  desarrollar  el  discurso  que  provee  una  comunicación  efectiva  pero  es  
económica   en   esfuerzo.     Aunque   originalmente   se   designaron   para   trabajar   con   actores   y  
cantantes,  esto  tiene  muchos  ejercicios  útiles  para  trabajar  con  pacientes  disfónicos.      
Coblenzer  es  hoy  un  Profesor  en  el  Max  Reinhardt  Seminar  Fur  Musik  und  Darstellende  Kunst  in  
Vienna.      
 
Inicio  glótico/ataque  glótico  
 
Vea   la   sección   anterior   de   coordinación   de   la   respiración   y   voz   para   una   descripción   de   esta  
técnica.  
 
Ejercicios  forzados  
 
El  grupo  de  ejercicios  descritos  en  la  literatura  como  ejercicios  forzados  usualmente  se  refieren  a  
los   ejercicios   de   empuje   isométricos   que   producen   un   fuerte   cierre   glótico   del   tipo   usado   para  
sellar   el   aire   dentro   de   los   pulmones   mientras   se   levantan,   se   paran   y   entregan   vida.     Algunos  
terapeutas   incluyen   todos   los   ejercicios   de   cierre   glótico   bajo   su   cabeza.     Esto   es,   sin   embargo,  
importante  para  diferenciar  entre  los  ejercicios  designados  para  mejorar  el  control  de  las  cuerdas  
vocales   verdaderas   y   el   inicio   de   la   fonación,   y   todo   lo   que   está   designado   para   mejorar   la  
insuficiencia  del  cierre  glótico,  como  sería  encontrado,  como,  la  parálisis  cordal  o  inclinación.    De  
hecho,   es   posible   considerar   todos   los   del   grupo   tradicional   de   desórdenes   vocales  
hipofuncionales   como   candidatos   para   ejercicios   forzados.     Sin   embargo,   como   se   nos   ha   sugerido  
previamente,   muchos   inicios   aparentemente   hipofuncionales   son   probablemente   el   fin   del   inicio  
de   la   condición   hiperfuncional,   y   como,   pueden   no   responder   bien   a   incrementos   de   esfuerzos  
requeridos  en  el  cierre  glótico.      
Vamos  primero  a  recordarnos  como  los  ejercicios  forzados  son  usualmente  llevados  a  cabo.    Los  
pacientes   son   a   menudo   invitados   a   sentarse,   pasando   sus   manos   en   los   bordes   de   la   silla,   y   tratar  
de   levantar   el   peso   de   su   cuerpo   como   si   mantuviera   la   respiración   forzadamente.     El   entonces  
libera   el   aire   presionado   en   sus   pulmones   sorpresivamente   en   una   vocal.     La   vocal   “er”   es   quizá   el  
sonido   más   fácil   para   hacer,   pero   este   puede   pronto   variar.     Otra   técnica   similar   involucra  
presionar   las   palmas   de   las   manos   juntas   firmemente   en   el   pecho   y   empujar   como   el   aire   es  
sellado   en   los   pulmones   con   el   fuerte   cierre   glótico.     Las   vocales   pueden   ser   prolongadas  
gradualmente  en  longitud  y  la  fuerza  se  reduce  como  el  paciente  obtiene  la  sensación  del  cierre  
glótico   y   puede   repetirlo   fidedignamente.     Eventualmente,   el   esfuerzo   involucrado   debería  
convertirse  en  el  mismo  como  el  que  se  usa  en  el  inicio  glótico  suave  del  grupo  de  ejercicios.  
Estos   ejercicios   son   a   menudo   efectivos   en   términos   cortos,   pero   a   menos   que   la   etiología   de   la  
constricción   sea   malentendida,   y   otras   características   de   la   disfonía   dirigida   en   terapia,   sus  
efectividades   pueden   ser   efímeras.     En   algunos   casos,   los   ejercicios   forzados   pueden   convertirse   a  
contribuir   mejor   en   desglose   de   la   compensación   muscular,   que   eso   en   el   largo   camino,  
incrementa  la  insuficiencia  glótica.  
¿Cómo  entonces  se  puede  decidir  cuándo  y  cómo  usar  estos  ejercicios?    Inicialmente,  el  paciente  
es  examinado  usando  la  observación  y  la  palpación  de  los  signos  de  esfuerzo  muscular  que  puede  
sugerir     ejercicios   forzados   que   pueden   ser   inapropiados.     Si   el   esfuerzo   muscular   se   observa  
mientras   el   paciente   habla   y   es   similar   a   lo   que   se   ve   cuando   el   esfuerzo   se   realiza   cuando   los  
ejercicios  reducen  en  general  el  esfuerzo  y  mejora  muy  específicamente  que  el  trabajo  pueda  ser  
más  apropiado.    El  método  del  acento,  el  tatareo  y  soplo  son  todas  técnicas  que  parecen  mejorar  
el  cierre  glótico  suave  y  son  probablemente  mejores  que  el  intento  inicial.      
Cuando   las   técnicas   de   video   están   disponibles   para   filmar   la   fonación   en   estos   pacientes,   el  
terapeuta   puede   ver   los   signos   de   esfuerzo   sin   la   laringe,   en   particular   la   posición   de   los  
aritenoides.        Esto  es  fácil  para  arreglarlo  en  la  porción  fonatoria  de  las  cuerdas  y  olvidar  que  el  
cierre  es  logrado  por  la  aproximación  del  proceso  de  la  voz.  
Vamos   a   tomar   el   caso   de   un   paciente   con   paresia   unilateral   de   cuerda   vocal,   donde   la   parálisis  
cordal  está  pobremente  posicionada.    Los  ejercicios  forzados  serán  solo  útiles  en  este  caso  donde    
el   lado   inervado   muestre   signos   de   movimientos   inadecuados   y   no   inclinados.     La   experiencia  
clínica   nos   dice   que   este   es   un   caso   raro.     El   lado   inervado   será   más   comúnmente   haciendo   un  
enorme  esfuerzo  para  crear  algo  a  partir  del  cierre.    Este  esfuerzo  puede  ser  visto  en  el  lleno  y/o  
aducción  de  las  cuerdas  vocales  falsas  en  el  lado  de  trabajo,  con  la  apariencia  de  constricción  del  
espacio   faríngeo.     En   adición,   el   aritenoides   del   lado   con   paresia,   puede   ser   inclinado   también  
mucho  más  lejos.    Cuando  los  signos  como  estos  son  presentados,  es  probable  que  los  pacientes  
no  sean  capaces  físicamente  para  cerrar  la  brecha  fonatoria,  y  una  cirugía  de  tiroplastía  podrá  ser  
la   mejor   forma   de   tratamiento.     La   tiroplastía   es   las   mas   efectiva   cuando   es   seguida   por   una  
terapia  de  voz  y  manipulación  de  los  musculos  apretados  en  el  lado  de  trabajo.  
En   casos   de   paresia   donde   el   trabajo   cordal   es   inclinado,   es   valorable   tratar   de   reducir   el   esfuerzo  
y   estiramiento   involucrados   en   la   fonación,   rebalanceando   el   sistema   fonatorio   con   incrementos  
de   flujo   de   aire   antes   de   recurrir   a   la   cirugía.     Es   importante   recordar   que   muchos   pacientes  
encuentran   la   producción   de   falsete   la   voz   más   estable   en   términos   de   calidad,   y   esto   se  
involucrará   en   el   cierre   del   visor   cricotiroídeo     y   el   estiramiento   de   las   cuerdas   vocales.     Las  
mismas  reglas  aplican  en  este  caso  como  con  cualquier  caso  de  inclinación,  por  ejemplo,  el  visor  
necesita  ser  abierto  y  la  voz  llevada  a  un  modo  fonatorio  bajo.    La  inclinación  puede  desaparecer  
completamente,   permitiendo   a   la   cuerda   inervada   compensar   una   vez   más.     Estos   principios  
pueden  ser  particularmente  valiosos  para  recordar  en  los  pacientes  que  han  tenido  largas  paresias  
unilaterales,  pero  los  cuales  usualmente  compensan  satisfactoriamente  hasta  la  infección  por  uso  
excesivo   que   les   causará   una   caída   de   su   posición   y   la   pérdida   del   balance   delicado   en   su  
mantenimiento  normal.  
Los  ejercicios  forzados  son  a  veces  sugeridos  para  pacientes  con  cuerdas  inclinadas.    Como  se  ha  
dicho,   no   es   lógicamente   la   primera   opción   de   tratamiento,   dando   un   malentendido   en   como  
creemos   que   la   inclinación   se   desarrolla.     Un   examen   de   video   en   pacientes   con   inclinación   de  
cuerdas  vocales  mostrará  un  esfuerzo  involucrado  en  la  fonación.    Los  aritenoides  pueden  quedar  
juntos   cerrando   suavemente   la   porción   posterior   de   las   cuerdas   vocales.     Ellos   pueden   incluso  
anularse  cada  uno  en  el  esfuerzo  que  produce  el  cierre  en  algunos  pacientes.    Esto  es  a  menudo  
evidente  en  la  actividad  de  las  cuerdas  vocales  falsas,  mejor  aun,  demostrando  el  enorme  esfuerzo  
que  se  está  haciendo  para  un  cierre  sustentable.    El  esfuerzo  no  es  probable  que  ayude  a  un  grupo  
de   pacientes,   porque   sus   problemas   pueden   ser   mejor   relacionados   a   una   inhabilidad   abultada  
porque  para  prolongar  el  estiramiento,  mas  bien,  que  la  inhabilidad  para  producir  el  cierre  de  la  
cuerda  vocal.  
Los  ejercicios  forzados  pueden  tener  un  lugar  en  los  casos  de  disfonía  psicógena  donde  el  cierre  
glótico   es   insuficiente   y   un   pequeño   esfuerzo   aparece   y   se   habla.     Donde   los   pacientes   están  
deprimidos,  su  tono  muscular  general  y  los  niveles  de  actividad  están  bajos.    Esto  es,  por  supuesto,  
importante   para   asegurar   que   la   condición   no   sea   el   resultado   de   un   problema   neurológico   o  
endocrinológico  y  existen  formas  más  apropiadas  de  tratamiento,  como  asistencia  psiquiátrica.    En  
lugares   donde   se   aplica   terapia   vocal,   los   ejercicios   forzados   estarían   aún   en   el   final   de   las   listas  
clínicas   de   las   cosas   que   intentar.     Las   técnicas   para   producir   cierre   glótico   suave   podrían   ser  
primero,   seguidas   por   ejercicios   de   inicio   glótico,   siempre   en   conjugación   con   la   exploración  
cuidadosa  de  los  factores  psicológicos  involucrados  con  la  vista  psicoterapéutica  de  referencia.  
 
Tos  prolongada  a  un  zumbido    
 
Esta   técnica   es   cercana   para   relatar   el   inicio   glótico   y   los   ejercicios   forzados.     El   paciente   es  
invitado   a   producir   una   tos   suave   con   aducción   de   cuerdas   vocales   y   producción   de   voz.    
Gradualmente  la  tos  es  moderada  a  un  suave  aclaramiento  de  garganta  que  puede  ser  prolongado  
en   un   zumbido.     La   terapia   procedería   entonces   como   tatareo.     Esta   técnica   puede   ser   útil,  
especialmente  en  casos  de  afonías  de  conversión,  para  mejorar  el  cierre  cordal.    Sin  embargo,  esto  
también  corre  un  riesgo  obvio  de  ser  abusivo  y  es  mejor  reemplazado  por  técnicas  más  suaves  de  
aducción  tan  pronto  sea  posible.  
 
Cierre  consonante  oclusiva  (técnica  del  hámster)  
Esta   técnica   es   particularmente   útil   para   mejorar   el   cierre   cordal   son   esfuerzo   o   tensión.     Los  
pacientes  son  invitados  a  llenar  las  mejillas  con  aire  y  sellarlo  dentro  de  la  cavidad  oral  firmemente  
con  los  labios  y  el  cierre  del  velo  del  paladar.    Ellos  son  invitados  a  empujar  el  aire  en  contra  de  los  
labios   de   modo   de   que   las   mejillas   se   llenen   mejor   que   un   hámster.     El   aire   se   libera  
sorpresivamente   en   una   /p/.     Una   vez   que   ellos   puedan   sostener   una   buena   presión   oral,   los  
pacientes   producen   una   /b/   de   la   misma   manera,   y   el   llene   del   cierre   de   las   cuerdas   vocales   es  
usualmente   mejorado   sin   constricción.     La   técnica   progresa   a   través   de   una   /b/     con   diferentes  
vocales   dentro   de   sílabas.     Las   sílabas   son   más   efectivas   cuando   inician   y   cierran   con   libraciones  
fuertes   y   oclusivas.     Bisílabos   y   frases,   pueden   ser   practicados   hasta   que   un   buen   cierre   se  
condicione.    El  paciente  debe  ser  entonces  capaz  de  trasferir  estas  habilidades  a  otras  prácticas  de  
sonido  y  discurso  espontáneo.    
 
Rango  vocal  -­‐  sirena  
Este   es   un   ejercicio   designado   para   mejorar   el   rango   vocal   y   la   calidad   vocal,   a   diferencia   de   los  
ejercicios   vistos   antes.     Sin   embargo,   estos   son   valiosos   de   incluir   porque   pueden   ayudar   a   los  
pacientes  a  aprender  la  ganancia  de  control  del  visor  crocotiroideo,  permitiendo  un  cambio  suave  
en  la  vibración  de  la  masa  de  la  cuerda  vocal  en  orden  para  cambiar  de  espesas  a  delgadas  cuerdas  
vocales.    Esto  también  mejora  la  flexibilidad  de  la  posición  vertical  de  la  laringe.  
El   paciente   es   invitado   a   deslizarse   hacia   arriba   y   abajo   en   el   rango   vocal   en   un   “ng”   sonido  
silencioso,  con  la  lengua  alta  en  la  boca  como  si  fuera  un  sonido  en  el  final  de  una  palabra  cantada.    
La  fonación  es  iniciada  con  un  inicio  simultáneo.    Con  frecuencia  creciente,  el  visor  se  cierra  y  las  
cuerdas  vocales  se  adelgazan.    El  paciente  se  invita  a  comenzar  con  un  sonido  bajo  en  su  rango  y  
sube   y   retrocede   a   través   de   éste,   gradualmente   entregando   uno   más   alto   como   una   sirena   de   un  
vehículo  de  emergencia.    El  sonido  es  producido,  sin  embargo,  muy  callado.      
Los  ejercicios  de  rango  vocal  también  pueden  ser  producidos  con  un  mayor  flujo  de  aire  usando  
una   /v/   o   una   vibrante   /r/.     La   /r/   en   particular   parece   depender   de   un   alto   flujo   de   aire   para  
mantener   la   calidad   vibrante   de   la   /r/.     Si   el   flujo   de   aire   desciende,   la   vibración   se   detiene.    
Cuando  se  practica  con  pacientes  es   útil  poner  fuera  el  enorme  montón  de  trabajo  llevado  a  cabo  
por  la  inserción  de  los  rectos  del  abdomen,  solo  bajo  de  la  parrilla  costal.    El  mayor  rango  al  que  el  
paciente   llega,   sentirá   que   sus   músculos   trabajan   más.     La   laringe   pude   también   sentirse   en  
aumento   significativamente   con   la   frecuencia   creciente   y   hacia   abajo   como   las   caídas   de  
frecuencia.  
 
 
Sonidos  nasales  (Estill)  
Esta   técnica   es   muy   útil   en   reposición   de   la   resonancia   mayor   del   tracto   vocal   (formantes)   para  
producir   una   característica   brillante,   más   bien   perforante,   la   calidad   que   se   percibe   está   siendo  
una   intensidad   fuerte.     Esta   calidad   es   excelente   y   enseña   a   actores   y   cantantes   y   permite  
escucharse   claramente   en   un   auditorio   sin   tensión   vocal.     Esto   es   excelente   para   enseñarles   a  
pacientes  que  griten  con  seguridad  que  es  un  componente  importante  en  el  cinturón  de  la  calidad  
del  canto.  
La  calidad  brillante  percibida  en  la  voz  nasal  ha  sido  asociada  con  el  estrechamiento  ariepiglótico.    
La  “receta”  de  Estill  para  los  sonidos  nasales  involucra  el  aprendizaje  del  esfínter  ariepiglótico  el  
cual   se   contrae   en   forma   de   tubo   laríngeo   sin   la   existencia   de   un   tubo   en   el   tracto   vocal.     Ella  
sugiere   que   este   tubo   laríngeo   crea   un   resonador   separado   el   cueal   es   responsable   de   el   brillo  
extra  en  la  fonación.  
Es  posible  que  haya  otros  ajustes  musculares  que  también  afinarán  el  tracto  vocal  para  producir  el  
formante   2.5   –   3   KHz   entregando   un   anillo   brillante   a   la   voz.     La   observación   por   el   endoscopio    
repetidamente   sugiere   que   podría   ser   asociado   con   una   contracción   marcada   y   estrecha   de   la  
pared  lateral  de  la  faringe  en  el  nivel  constrictor  del  medio.    Este  descubrimiento,  sin  embargo,  no  
ha,   para   nuestro   conocimiento,   sido   completamente   investigado   y   resta   un   área   de   interesante  
especulación.      
El  estrechamiento  ariepiglótico,  visto  por  el  endoscopio,  produce  una  compresión  antero-­‐posterior  
de   la   laringe   pero   sin   excesiva   constricción   faríngea.     El   pliegue   ariepiglótico   se   mueve   desde   su  
posición   arco   gótico   visto   en   respiración   y   fonación   relajada   hasta   una   casi   posición   horizontal,  
mientras  la  comisura  anterior  puede  ser  oscurecida  por  la  base  de  la  epiglotis.    Es  posible  que  el  
estrechamiento  ariepiglótico  observado  se  relata  en  activación  de  los  músculos  cricoaritenoideos  
laterales  los  cuales  proveen  comprensión  fuerte  medial  que  proveería  certeramente  la  fase  larga  
de  cierre  del  ciclo  vibratorio  que  es  reportado  por  Estill.  
Para  mejorar  la  calidad  en  esta  cruda  forma,  la  lengua  necesita  estar  más  alta  en  la  boca  con  su  
lado  contrario  en  el  lado  de  los  dientes  superiores.    Es  más  fácil  comenzar  con  sonidos  nasales  o  
consonantes  muy  nasales.    Estill  provee  una  clara  receta  para  producir  la  calidad.    Ella  sugiere  un  
ajuste   del   tracto   vocal   inicialmente,   imitando   un   gato   llorando,   patos,   niños   en   el   jardín  
burlándose   unos   de   otros,   o   el   malvado   cacareo   de   una   bruja.     Algunos   acentos   pueden   tener   una  
calidad   aparte   de   sus   características   de   producción,   por   ejemplo,   los   Australianos,   pero   para  
muchos  pacientes  esto  se  convierte  en  calidad  que  pueden  llamar  voluntariamente  sobre  si  ellos  
desean  incrementar  el  volumen  y  ser  oídos  a  través  de  la  nariz,  o  alternativamente  para  expresar  
afirmación  e  ira.      
 
Nasalizacion  de  Pahn  
 
Dr.  Johannes  Pahn,  su  método  de  nasalización  se  designa  para  liberar  la  orofaringe,  nasofaringe  y  
el  velo  y  para  liberar  la  posición  de  la  laringe  para  permitir  la  flexibilidad  al  escoger  la  resonancia.    
El   nuevo   “programa   de   fonación”   es   entonces   condicionado   en   una   progresión   desde   el   crudo,  
sonido  nasal  liberado,  hasta  vocales  fuertemente  nasalizadas,  sílabas,  frases  y  oraciones.    Una  vez  
que   el   nuevo   patrón   se   ha   establecido,   la   nasalización   puede   ser   gradualmente   por   etapas  
mientras   el   incremento   en   la   eficiencia   vocal   se   mantiene.     El   sistema   puede   ser   usado   para   afinar  
el  formante  del  cantante.  
 
 
 
 
Trabajo  de  resonancia  
 
Se  relata  como  el  balanceo  de  la  resonancia  oral  y  nasal  en  la  voz  hablada  o  cantada,  liberando  la  
constricción   inapropiada   del   tracto   vocal   y   afinando   el   tracto   vocal   para   mejorar   resonancias  
específicas.     La   constricción   sin   el   tracto   vocal   puede   incluso   promover   o   inhibir   la   resonancia.    
Este  es  el  específico  control  de  las  constricciones  en  el  tracto  vocal  supraglótico  que  determina  si  
los  armónicos  individuales  son  amortiguados  o  mejorados.  
Hay   muchos   buenos   ejercicios   designados   para   desarrollar   el   control   palatal   y   balance   de   la  
resonancia   oro   nasal   en   el   discurso   y   el   canto.     El   trabajo   que   más   involucra   el   entrenamiento  
kinestésico   para   mejorar   la   diferencia   del   paciente   entre   la   resonancia   oral   y   nasal,   y   para  
identificar   el   objetivo   de   balanceo   entre   las   dos   en   terapia.     Estill   describe   útiles   ejercicios   que  
pueden   ser   usados   para   ganar   control   voluntario   sobre   el   paladar   para   que   el   acto   de   balanceo  
pueda  ser  mejorado  de  manera  más  fácil.  
Frecuentemente   las   voces   son   descritas   como   pérdida   de   resonancia   cuando   la   constricción  
inapropiada   ocurre   en   el   tracto   vocal   amortiguando   o   reduciendo   las   características   de   resonancia  
normal    
Afinando   el   tracto   vocal   para   producir   resonancias   específicas   es   también   muy   valioso.     Las  
técnicas  que  son  útiles  aquí  incluyen  tatareo,  voz  nasal.      
 
Posición  de  la  lengua  
La   posición   de   la   lengua   durante   el   discurso   y   el   canto   están   muy   relacionados   con   los   cambios   en  
la   resonancia   y   la   calidad   vocal.   Los   pacientes   que   habitualmente   tiran   su   boca   hacia   atrás   en   la  
boca  hay  unas  características  que  convierten  el  sonido  de  sus  voces.  Boone  describe  que  los  que  
llevan   la   lengua   hacia   atrás     tienden   a   tener   mayores   cambios   en   su   discurso,   que   a   menudo   se  
asocian   con   inmadurez.   Esto   es   mejor   argumentado   de   si   la   lengua   sube   y   baja   en   la   boca,  
especialmente  en  el  canto.    Elevando  la  parte  de  atrás  de  la  lengua  es  esencial  para  cambiar  del  
segundo  al  tercer  formante.      
Es   importante   recordar   que   la   base   de   la   lengua   está   anclada   en   el   hueso   hioides   entonces  
cualquier   actividad   de   la   parte   trasera   de   la   lengua   será   sostenida   por   la   musculatura  
suprahioídea.        Esto  inevitablemente  afectará  la  posición  laríngea  para  mejor  o  peor.    La  tensión  
excesiva  de  la  lengua  puede  ser  un  problema  como  esta  es  fácilmente  generalizada  en  el  sistema  
suspensorio  de  la  faringe  y  laringe,  restringiendo  el  rango  vocal  y  amortiguando  la  resonancia.    Los  
músculos   que   habitualmente   trabajan   fuera   de   su   rango   de   esfuerzo   confortable,   tienden   a  
producir  disconfort,  cortando  y  perdiendo  su  flexibilidad.    La  palpación  externa  de  los  músculos  de  
la  base  de  la  lengua  entregan  un  buen  índice  de  cuanto  están  trabajando  durante  el  discurso  o  el  
canto   y   el   tono   muscular   habitual.     Esto   nos   entrega   un   útil   feedback,   como   el   paciente   y   el  
terapeuta  designen  los  ejercicios  para  reducir  la  cantidad  de  tensión  en  esa  región.      
 
 
 
 
 Nasalizaciones  de  Pahn  

El  doctor  Johannes  Pahn  es  un  especialista  de  la  voz  que  trabaja  en  Rostock,  Alemania.  Su  ‘método  
de  nasalización’  está  diseñado  para  liberar  la  orofaringe,  nasofaringe  y  velo,  y  para  liberar  la  
posición  laríngea  para  permitir  la  flexibilidad  en  la  resonancia.  El  nuevo  ‘programa  de  fonación’  
está  condicionado  en  buscar  una  progresión  continua  del  sonido  duro  y  nasal,  llenar  las  vocales  
nasalizadas,  sílabas,  frases  y  oraciones.  Una  vez  que  el  patrón  es  establecido,  la  nasalización  puede  
dejar  de  producirse  gradualmente  mientras  el  aumento  de  la  eficiencia  vocal  se  mantiene.  El  
sistema  puede  ser  usado  para  afinar  los  ‘formantes  de  los  cantantes’.  

Trabajo  de  resonancia  

Se  trata  de  balancear  la  resonancia  oral/nasal  en  el  habla  o  en  el  canto,  liberando  la  constricción  
inapropiada  del  tracto  vocal  y  afinando  el  tracto  vocal  para  mejorar  resonancias  específicas.  La  
constricción  sin  el  tracto  vocal  puede  estimular  o  inhibir  la  resonancia  (véase  Capítulo  13).  Es  este  
control  específico  y  placentero  donde  las  constricciones  del  tracto  supraglótico  determinan  si  los  
armónicos  individuales  están  aumentados  o  disminuidos.  

Hay  muchos  ejercicios  buenos  diseñados  para  el  desarrollo  del  control  palatal  y  el  balance  oral  y  
nasal  en  el  discurso  hablado  y  cantado.  El  trabajo  muchas  veces  incluye  entrenamiento  auditivo  y  
sinestésico    para  permitirle  al  paciente  diferenciar  entre  la  resonancia  oral  y  nasal,  e  identificar  el  
objetivo  del  balance  entre  ambas  en  terapia.  Estill  describe  útiles  ejercicios  que  pueden  ser  usados  
para  adquirir  control  voluntario  sobre  el  paladar  para  que  el  acto  de  balanceo  sea  realizado  de  
forma  más  fácil.  

Frecuentemente  las  voces  son  descritas  como  carentes  en  la  resonancia  cuando  las  constricciones  
inapropiadas  ocurren  en  el  tracto  vocal  ‘disminuyendo’  o  reduciendo  sus  características  normales  
de  resonancia.  

Afinar  el  tracto  vocal  para  producir  resonancias  específicas  es  también  muy  válido.  Las  técnicas  
que  son  útiles  incluyen  ‘tararear’  (con  la  boca  cerrada),  ‘ganguear’  y  la  nasalización  de  Pahn.  

Posición  lingual  

La  posición  de  la  lengua  durante  el  discurso  y  el  canto  está  relacionada  con  cambios  en  la  
resonancia  y  calidad  de  la  voz  (Laver,  1980).  Los  pacientes  quienes  habitualmente  tiran  la  lengua  
hacia  atrás  en  la  boca  tienen  un  sonido  característico  de  la  voz  tipo  ‘cubierto’  o  ‘meloso’.  Boone  y  
McFarlane  (1988)  los  describe  como  ‘resonancia  de  sonido  apagado  cul-­‐de-­‐sac  (callejón  sin  
salida)’.  Aquellos  que  llevan  la  lengua  hacia  adelante  tienden  a  tener  más  bien  un  ceceo  fino  como  
característica  de  su  discurso  el  que  es  frecuentemente  asociado  a  inmadurez.  Hay  muchos  
argumentos  acerca  de  que  si  la  lengua  debería  estar  sostenida  arriba  o  abajo  en  la  boca,  
especialmente  cantando  (véase  Capítulo  8).  Levantar  la  zona  posterior  de  la  lengua  es  escelcial  
para  afinar  los  segundos  y  terceros  formantes,  por  ejemplo  la  vocal  /i/,  y  Estill  incluye  ejercicios  
para  levantar  la  posición  de  la  lengua  en  la  boca  para  asegurar  la  calidad  vocal.  Experiencias  
clínicas  parecen  apoyar  sus  descubrimientos  en  la  mejora  de  la  calidad  de  la  voz  y  resonancia  
cuando  el  cuerpo  de  la  lengua  está  arriba,  pero  hasta  cierto  punto  puede  depender  del  sonido  que  
los  pacientes  o  cantantes  deseen  lograr.  

Es  importante  recordar  que  la  base  de  la  lengua  está  anclada  al  hueso  hioides  y  por  lo  tanto  alguna  
actividad  en  la  zona  posterior  de  la  lengua  será  percibida  de  igual  manera  en  la  musculatura  
suprahioidea  (genihioideo,  milohioideo  estilofaríngeo,  estilogloso,  estilohioideo,  digástrico  y  
constrictor  medio).  Esto  afectará  inevitablemente  la  posición  laríngea  para  mejor  o  para  peor.  Una  
tensión  excesiva  de  la  lengua  puede  ser  problemática  si  esto  está  generalizado  dentro  del  sistema  
de  suspensión    faríngeo  y  laríngeo,  restringiendo  el  rango  vocal  y  la  resonancia.  Los  músculos  que  
habitualmente  trabajan  fuera  de  su  rango  de  esfuerzo,  tienden  a  producir    malestar,  acortamiento  
y  pérdida  de  su  flexibilidad.  Una  palpación  externa  de  los  músculos  en  la  base  de  la  lengua  dan  una  
buena  indicación  de  cuánto  trabajo  está  haciendo  durante  el  discurso  o  el  canto  y  del  tono  
muscular  habitual.  Puede  proveer  un  feedback  útil,  usado  para  que  el  paciente  y  el  terapeuta  
diseñen  ejercicios  para  reducir  la  cantidad  de  tensión  en  esta  región  (véase  el  Capítulo  6  de  
palpación  y  manipulación).  

Habilidades  sinestésico  y  auditivas  

 Tal  como  el  trabajo  respiratorio  fue  discutido  en  la  sección  pasada,  la  terapia  vocal  también  
cuenta  con  looking,  listening  y  feeling  para  apoyar  el  trabajo  que  está  dirigido  a  realizar  cambios  
en  la  técnica  vocal.  

Looking  

Donde  una  grabadora  de  video  esté  disponible,  los  pacientes  pueden  ser  registrados  hablando  
espontáneamente  en  la  clínica.  Esto  es  particularmente  útil  para  trabajar  en  grupos  vocales.  Si  el  
video  no  está  disponible,  los  pacientes  pueden  ser  observados  en  su  discurso  frente  a  un  espejo  y  
mirar  los  indicadores  de  tensión  en  el  cuello,  hombros  y  cara,  y  observar  por  algún  movimiento  
laríngeo  habitual.  

Listening  

Los  diferentes  aspectos  de  la  calidad  vocal  pueden  ser  difíciles  de  analizar  en  el  mejor  de  los  casos,  
pero  para  pacientes  con  habilidades  auditivas  pobres  o  quienes  no  tienen  conciencia  de  sus  
problemas  vocales  podría  llegar  a  ser  una  pesadilla.  Su  concepto  de  tono  puede  ser  confuso,  
especialmente  aplicado  a  voces.  Esto  es  por  lo  tanto  útil  para  introducir  algún  entrenamiento  
auditivo  simple  para  ayudar  a  los  pacientes  a  identificar  las  diferentes  calidades  de  la  voz  y  
entender  los  términos  usados  por  el  terapeuta.  

Las  voces  normales  pueden  ser  grabadas  y  agrupadas  en  muestras  para  tocarlas  a  pacientes  
quienes  serán  interrogados  para  que  identifiquen  cual  voz  fue  más  alta  (o  más  baja).  Lo  mismo  
puede  hacerse  para  las  características  de  la  voz,  por  ejemplo,  ¿cuál  voz  es  clara  y  cuál  ronca?,  
¿cuál  fue  chillona  y  cuál  soplada?  Discusiones  de  los  ejemplos  de  voces  rápidamente  guían  dentro  
del  dominio  de  la  actitud,  como  a  los  pacientes  les  gustan  unas  voces  mas  que  otras  y  serán  
características  a  considerar  la  edad,  tipos  de  personalidad  y  psicológicos  para  asegurar  las  
cualidades  de  la  voz.  Muchas  veces  revelarán  su  preocupación  acerca  de  cómo  otros  ven  y  realizan  
suposiciones  basados  en  sus  voces.  Trabajar  en  el  cambio  de  actitud  y  ayudar    a  los  pacientes  
disfónicos  que  se  examinen  sus  cualidades  vocales  de  una  forma  más  objetiva  puede  llegar  a  ser  
muy  útil  en  el  restablecimiento  de  la  confianza  y  en  la  provisión  de  estrategias  para  cooperar  con  
su  trastorno.  Trabajar  en  grupos  vocales  proporciona  excelentes  oportunidades  para  este  tipo  de  
trabajo  a  medida  que  los  pacientes  pueden  compartir  sus  experiencias,  preocupaciones  y  
soluciones,  tan  bien  como  apoyar  cada  uno  de  los  ejercicios  vocales.  

Feeling  (monitoreo  palpatorio)  

El  monitoreo  palpatorio  es  un  termino  que  puede  ser  usado  para  describir  una  forma  simple  de  los  
pacientes  para  sentir  cuando  los  movimientos  que  hacen  se  consiguen  con  los  objetivos  
terapéuticos.  Esto  ha  sido  mencionado  antes  por  Aronson  (1985),  Boone  y  McFarlane  (1988)  y  
Case  (1991)  cuando  discutían  la  manipulación  digital,  pero  las  ideas  sugeridas  aquí  se  han  
originado  por  el  trabajo  interdisciplinario  con  nuestro  osteópata,  Jacob  Lieberman.  Las  áreas  mas  
usadas  para  monitorear  son:  

-­‐ La  base  de  la  lengua  

-­‐ Músculos  tirohioideos  y  ligamentos  

-­‐ Cartílago  cricotiroideo  

-­‐ La  laringe  como  un  todo  

La  base  de  la  lengua  puede  sentirse  al  ubicar  los  pulgares  sobre  la  hendidura  mandibular,  debajo  y  
por  detrás  del  mentón.  Si  la  presión  es  exagerada,  la  lengua  puede  sentirse  levantada  contra  el  
paladar  (dependiendo  de  la  presión  utilizada).  En  esta  forma  es  fácil  monitorear  el  esfuerzo  en  los  
músculos  genihioideo,  milohioideo  y  geniogloso.  Estos  músculos  serán  particularmente  activos  
cuando  la  laringe  se  mueve  hacia  delante,  o  cuando  la  lengua  se  jala  hacia  atrás  y  hacia  abajo  (es  
decir  la  lengua  hacia  atrás).  La  palpación  de  este  grupo  muscular  durante  el  discurso  hace  fácil  la  
identificación  de  patrones  habituales  del  uso  y  el  monitoreo  de  los  cambios  deseados  durante  la  
terapia.  La  palpación  usando  presión  o  masajes  pueden  ser  usadas  también  para  interferir  
directamente  con  los  patrones  habituales  en    orden  de  restricción  o  alteración  del  
comportamiento  muscular  (véase  Capítulo  6).  

El  músculo  tirohioideo  y  los  ligamentos  son  discutidos  en  el  Capítulo  6  y  son  extremadamente  
importantes  en  la  elevación  laríngea  y  el  control  del  tono  durante  la  entonación  en  el  discurso  
(Vilkiman  et  al,  1996).  Pueden  ser    identificados  fácilmente  por  pacientes  con  una  pequeña  
orientación,  especialmente  si  tienden  al  tacto.  Es  mejor  empezar  por  ayudar  a  los  pacientes  a  
identificar  la  superficie  del  cartílago  tiroides  con  el  dedo  índice.  Usando  el  pulgar  y  el  índice  
pueden  trazar  el  borde  del  cartílago  tiroides.  Al  pasarlo  ligeramente  corredizo  hacia  arriba,  los  
dedos  podrían  bajar  dentro  del  espacio  tirohioideo  o  gap.    

 

 

 
 

Clasificación  de  los  patrones  de  la  fonación  basados  en  aspectos  físicos:  la  
aplicación  de  técnicas  de  terapia  apropiadas  
Permítenos  echar  un  vistazo  acerca  de  las  ‘fotos’  más  comunes    de  la  videoestroboscopía.  Al  
parecer  son  patrones  recurrentes  que  reconocemos  y  que  otros  clínicos  han  reportado  (Koufman  y  
Blalock,  1982;  Belisle  y  Morrison,  1983;  Koufman  y  Blalock,  1991;  Morrison  et  al.,  1994).  
Describiremos  las  que  vemos  más  a  menudo,  relacionadas  a  las  que  se  describen  en  la  literatura,  y  
tratar  de  determinar  como  se  producen.  Trataremos  entonces  de  aplicar  nuestros  conocimientos  
acerca  de  cómo  las  técnicas  terapéuticas  para  la  voz  afectan  a  la  laringe  para  seleccionar  los  
ejercicios  apropiados  para  cada  patología.  

Tipo  1:  Disfonía  músculo  tensional  de  Morrison:  El  largo  de  la  abertura  glótica  posterior  
e  hiato  interaritenoideo  (Desorden  laríngeo  isométrico  Tipo  I  de  Morrison)  

Este  patrón  común  fue  descubierto  por  primera  vez  por  Morrison  et  al.  y  Belisle  y  Morrison  en  
1983,  y  luego  fue  renombrado  como  un  Desorden  Laríngeo  Isométrico  (Morrison,  Rammage  et  al.,  
1994).  Los  2/3  anteriores  de  la  porción  vibratoria  de  las  ccvv  son  presionadas  junto  con  el  1/3  
posterior,  junto  al  hiato  interaritenoideo  (Figura  7.4).  Esta  postura  vocal  solo  producirá  una  
marcada  disfonía,  caracterizada  por  un  pobre,  bajo  y  soplado  control  de  los  registros  altos.  Tienen  
frecuentemente  quiebres  tonales.  Si  se  deja  sin  corregir,  el  trauma  de  la  mucosa  con  la  
intersección  de  los  2/3  anteriores  con  el  tercio  posterior  ocurrirá  frecuentemente,  produciendo  
pólipos  o  nódulos  suaves.  Morrison  et  al.  (1983)  reportó  que  la  postura  está  asociada  con  una  
musculatura  suprahioidea  extremadamente  contracturada.  En  algunos  casos  los  cartílagos  
aritenoides  están  inclinados  hacia  delante,  tapando  el  hiato  interaritenoideo,  así  como  el  músculo  
cricoaritenoideo  posterior  falla  (PCA)  al  momento  de  proveer  oposición  suficiente  al  estiramiento  
anterior  de  las  ccvv,  por  debajo  de  la  tensión  del  mecanismo  cricotiroideo.  

 
Cricoaritenoideo  posterior  

interaritenoide
o  

Cricoaritenoideo  lateral  
Dirección  de  estiramiento  

CCVV   FIGURA  7.2  DMT  

Actividad  muscular  isométrica                          Actividad  del  visor  cricotiroideo   Esquema  
 
Los  rasgos  personales  pueden  jugar  una  buena  parte  en  el  desarrollo  de  este  patrón  muscular.  Es  
frecuente  encontrar  entre  mujeres  jóvenes  saludables  quienes  se  ejercitan  y  son  frecuentemente  
entrenadas  en  temas  de  respiración,  por  ejemplo,  por  entrenadores  de  aeróbica.  Esta  gente  puede  
también  aparentar  extroversión  y  ‘vida  y  alma  de  la  fiesta’.  La  disfonía  es  a  menudo  considerada  
socialmente  aceptable  por  la  asociación  a  la  gente  con  ‘coqueteo’  vocal.  Debajo  de  la  fachada,  la  
ansiedad  e  inseguridad  pueden  estar  acechando.  

Nuestra  experiencia  clínica  sugiere  que  el  problema  surge  en  respuesta  a  un  patrón  muscular  
persistente  apropiado  para  los  movimientos  respiratorios  forzados.  Las  cuerdas  vocales  aparecen  
forzadamente  abducidas  por  la  acción  combinada  del  músculo  cricoaritenoideo  posterior  (PCA)  y  
del  cricoaritenoideo  lateral  (LCA).  Superpuestas  a  este  patrón  muscular  está  además  la  actividad  
necesaria  para  producir  la  fonación,  por  ejemplo  el  aumento  de  la  actividad  vocal,  opuesta  a  la  
tensión  del  PCA.  Estos  dos  músculos  forman  un  ‘tirante’  (incluyendo  el  ligamento  vocal)  
tensionadas  mas  allá  del  cierre  del  visor  cricotiroideo  (Véase  la  sección  del  visor  cricotiroideo  en  el  
Capítulo  5).  La  compresión  media  depende  del  largo  del  LCA,  pero  aparece  activo  en  esta  
capacidad  abductora  en  conjunto  con  el  PCA.  Esto  es,  por  lo  tanto,  no  permisible  para  el  rol  usual  
de  trabajo  con  los  interaritenoideos  para  producir  la  compresión  medial.  Los  compañeros  del  LCA  
en  esta  función  compresora  aductora/medial  de  esfínter,  los  interaritenoideos,,  pueden  están  
inhibidos  por  altos  niveles  de  actividad  del  PCA  o  simplemente  por  problemas  de  la  abducción  
persistente  (posiblemente  bloqueada).  En  el  presente,  estos  comentarios  continúan  con  la  
suposición  hasta  que  las  futuras  investigaciones  se  lleven  a  cabo.  De  cualquier  forma,  la  hipótesis  
se  hace  muy  cercana  con  las  características  clínicas  observadas  en  la  estroboscopía.  

Cómo,  entonces,  podríamos  esperar  alterar  este  patrón  muscular,  siendo  que  los  pacientes  no  
tienen  la  menor  idea  de  lo  que  están  haciendo,  o  cómo  tienen  alterada  su  producción  de  la  voz.  
Mas  allá  de  que  se  den  cuenta,  este  ‘problema  vocal’  viene  sobre  ellos  cuando  no  tienen  el  control  
del  mecanismo.  Basadas  en  las  observaciones  discutidas,  parece  lógico  apuntar  nuestra  terapia  a  
la  sincronía  de  la  abducción  y  de  la  aducción.  Hecho  esto,    la  tensión  debe  ser  removida  primero  
desde  el  sistema  abriendo  el  visor  cricotiroideo.  Esto  es  posible  trabajando  hacia  la  organización  
del  cierre  vocal,  removiendo  la  tendencia  al  patrón  de  abducción.  

En  resumen  la  terapia  apunta  a:  

1.  Abrir  el  visor  cricotiroideo;  

2.  Establecer  el  cierre  vocal  completo  eliminando  o  reduciendo  el  hiato  interaritenoideo  

3.  Reducir  la  tensión  muscular  suprahioidea  y  faríngea  

4.  Eliminar  alguna  elevación  laríngea  habitual  durante  el  discurso  

Las  técnicas  de  la  terapia  son  descritas  mas  claramente  en  este  capítulo  sólo  por  sus  efectos  en  el  
tracto  vocal,  observadas  en  la  endoscopía,  las  que  serán  listadas  aquí.  Es  más  fácil  la  evaluación  
con  una  DMT  como  a  continuación.  

 

El  Método  del  Acento  

1.  Usualmente  abre  el  visor  cricotiroideo  exitosamente  al  establecer  un  modelo  de  voz.  

2.  El  contacto  cordal  completo  es  la  mayor  característica  de  esta  técnica,  eliminando  el  hiato  
interaritenoideo  

3.  Los  músculos  extrínsecos  (esternotiroideo  y  esternohioideo)  son  activados  exitosamente,  
eliminando  la  elevación  laríngea  habitual  y  liberando  la  tensión  muscular  excesiva  suprahioidea  y  
faríngea  asociada  a  DMT  

4.  Los  largos  períodos  de  ‘práctica  de  parloteo’  hacen  que  sea  más  fácil  el  discurso  espontáneo  con  
el  grupo  muscular  adecuado  

Sollozo  

1.  Efectivo  para  producir  el  cierre  de  cuerdas  vocales  completo  

2.  Libera  la  tensión  supraglótica  

3.  La  baja  posición  laríngea  se  contrapone  a  la  elevación  laríngea  

Tarareo  con  la  boca  cerrada/  mhuh  huh  

1.  Excelente  en  el  cierre  del  hiato  interaritenoideo  

2.  Libera  la  tensión  suprahioidea  y  faríngea  muy  bien  

3.  Efectiva  en  la  apertura  del  visor  CT  como  un  modelo  vocal  establecido  
Mascada  de  Froeschel  

1.  Como  con  el  tarareo,  libera  la  musculatura  mandibular,  suprahioidea  y  tirohioidea  

2.  Usualmente  elimina  el  hiato  interaritenoideo  efectivamente  

3.  El  visor  CT  se  libera  si  un  modelo  vocal  es  establecido  

 

Otros  métodos  que  pueden  ser  útiles  incluyen:  

• Nasalización  de  Pahns  –  efecto  similar  al  del  tarareo  

• Aparición  glotal  suave  –  especialmente  para  el  cierre  del  hiato  interaritenoideo  

• Chirrido/  voz  peliaguda  –  especialmente  para  abrir  el  visor  CT  

• Bostezo-­‐  suspiro  –  especialmente  para  liberar  la  tensión  suprahioidea  y  el  cierre  vocal  
suave  

Qué  hacer  cuando  lo  que  haces  no  tiene  resultados  

Problemas  con  el  Método  del  Acento  

1.  Algunos  pacientes  no  abren  el  visor  CT  y  continúan  usando  una  excesiva  compresión  medial.  En  
estos  casos  intenta  el  monitoreo  palpatorio  del  visor  CT  durante  el  suspiro-­‐bostezo,  lo  cual  abrirá  el  
visor  y  neutralizará  la  elevación  laríngea.  Luego  usa  el  monitoreo  del  CT  con  el  Método  del  Acento  
junto  con  voz  soplada  y  se  reducirá  la  compresión  medial  excesiva.  

2.  Algunos  pacientes  no  pueden  cerrar  el  hiato  interaritenoideo.  Revisar  que  el  visor  haya  sido  
abierto,  cuando  intentes  con  el  Método  del  Acento  con  un  suave  inicio  glotal  para  ayudar  al  cierre  

3.  La  tensión  muscular  suprahioidea  continúa  siendo  un  problema.  Revisar  que  cualquier  elevación  
laríngea  habitual  haya  sido  eliminada.  Asegurarse  que  esto  no  devuelve  al  monitoreo  de  los  
musculos  tirohioideos  y  del  espacio  tirohioideo.  Si  los  músculos  suprahioideos  están  aun  tensos,  
probar  masajeando  la  base  de  la  lengua  durante  la  producción  del  Método  del  Acento  

4.  Revisar  que  los  pacientes  no  estén  controlando  los  ‘acentos’  en  la  glotis.  Asegurarse  que  los  
cambios  están  ocurriendo  con  flujo  de  aire.  

5.  Probar  con  otros  métodos  mencionados  arriba.  

Problemas  con  el  sollozo  

1.  El  visor  puede  no  estar  abierto  y  la  posición  cordal  puede  perseverar.  Prueba  el  inicio  glotal  
suave  para  establecer  un  modelo  de  voz  y  el  monitoreo  palpatorio  para  asegurar  que  el  visor  esté  
abierto.  
2.  El  regulado  laríngeo  puede  necesitar  ser  devuelvo  a  su  posición  original  

Problemas  con  el  tarareo  

1.  El  visor  CT  no  siempre  se  libera.  Prueba  el  chirrido,  bostezo-­‐soplido  y  el  Método  del  acento  en  
combinación  con  el  monitoreo  palpatorio  del  visor  CT  

2.  La  musculatura  suprahioidea  no  siempre  se  libera.  Prueba  la  mascada,  monitoreo  palpatorio  en  
el  nivel  tirohioideo,  masajes  en  la  base  de  la  lengua,  o  el  bostezo-­‐slopido  para  bajar  la  laringe  

Problemas  con  la  mascada  

1.  La  nasalización  tiende  a  persistir.  Usarse  en  combinación  con  el  trabajo  palatal  

2.  Los  músculos  faríngeos  pueden  no  liberarse.  Revisar  la  existencia  de  una  elevación  laríngea  
habitual  y  contracturas  con  el  bostezo-­‐soplido  y  el  monitoreo  palpatorio  en  el  nivel  tirohioideo  

3.    El  visor  CT  puede  no  abrirse.  Prueba  el  chirrido,  inicio  glotal,  monitoreo  palpatorio  

 

Tipo  2:  Contracción  lateral  (hiperaducción  glótica  y/o  supraglótica)  (Morrison  Tipo  2)  

A  través  de  la  endoscopía,  los  pacientes  con  este  tipo  de  fonación  habitualmente  usan  sus  voces  
con  estiramiento  y  adegalzamiento  de  las  ccvv,  y  la  circunferencia  del  vestíbulo  laríngeo  está  
distorsionada  desde  su  forma  general,  llegando  a  ser  ovalada  (por  ejemplo  desde  la  forma  de  una  
manzana  a  la  de  una  pera).  

Esto  es  a  menudo  evidencia  visual  de  hiperactividad  en  las  ccvv  falsas,  reflejando  el  esfuerzo  en  la  
musculatura  subyacente  para  proveer  compresión  medial  (Véase  la  Figura  7.3).  Esto  parece  como  
que  el  problema  es  una  fatiga  vocal  debido  a  una  actividad  persistente  e  inapropiada    
cricotiroidea.  Eventualmente,  el  músculo  y  el  ligamento  se  estiran,  de  modo  que  en  los  estadíos  
finales  del  síndrome  se  encorvan  (semejante  a  un  arco)  y  no  son  capaces  de  lograr  un  cierre  
completo  o  una  compresión  media  (Tipo  5  de  Morrison:  Disfonía  psicógena  con  cuerdas  
encorvadas).  El  resto  de  los  músculos  tiroaritenoideos,  los  cuales  se  echan  en  el  doblez  
ariepiglótico  formando  un  esfínter  (muscular  y  tiroepiglótico),  aparecen  reclutados  para  intentar  
contraer  el  estiramiento  vocal.  Un  efecto  similar  puede  verse  en  un  atleta  fatigado  (por  ejemplo  
una  maratón  de  ¾  de  la  carrera),  donde  lo  ‘apropiado’  de  los  músculos  involucrados  en  la  carrera  
son  fatigados  y  no  son  capaces  de  sustentar  el  trabajo  requerido  adecuadamente.  Otros  músculos,  
menos  adecuados  para  la  tarea,  son  entonces  reclutados  para  intentar  sustituir  las  tareas  de  los  
músculos  fatigados.  

 
Cricoaritenoideo  posterior  

interaritenoide
o  

Cricoaritenoideo  lateral   Dirección  de  estiramiento  

tiroepiglotico  

 
CCVV  
Actividad  muscular  isométrica                              Actividad  del  visor  cricotiroideo            Esquema  
 
FIGURA  7.3  COMPRESIÓN  LATERAL  DE  LA  SUPRAGLOTIS  

 

 
Cricoaritenoideo  posterior  
 

 
interaritenoid
  eo  

 
Cricoaritenoideo  lateral   Dirección  de  estiramiento  

 

 

 

 
CCVV  
Actividad  muscular  isométrica                                Actividad  del  visor  cricotiroideo    Esquema  
FIGURA  7.4  ENCORVAMIENTO  COMO  ESTADIO  FINAL  DE  LA  TENSION  PERSISTENTE  EN  EL  VISOR  CT  

El  pliegue  vocal  arqueado  que  representa  el  estadio  final  de  este  tipo  de  fonación  habitual  es  muy  
familiar  en  la  clínica  (Véase  la  Figura  7.4).  En  estadios  anteriores,  previo  a  la  descompensación,  el  
tracto  vocal  supraglótico  puede  mostrar  una  compresión  lateral.  Esto  puede  reflejar  actividad  en  
los  músculos  constrictores  medios  e  inferiores.  Hallazgos  palpatorios  inevitablemente  mostrarán  
un  visor  CT  cerrado,  junto  con  una  tensión  en  los  músculos  tirohioideos.  La  laringe  está  
usualmente  elevada  en  fonación  y  es  a  menudo  evidente  una  hiperactividad  en  el  grupo  muscular  
genihioideo.  La  única  cosa  buena  acerca  de  la  configuración  es  que  la  inclinación  anterior  de  la  
laringe  hace  mucho  más  fácil  la  examinación.  
La  característica  mas  importante  de  este  tipo  de  fonación  es  el  cierre  del  visor  CT  y  esto  necesita  
por  lo  tanto  tener  prioridad  en  el  tratamiento.    Los  objetivos  del  tratamiento  son:  

1.  Abrir  el  visor  CT  y  reducir  el  estiramiento  vocal  

2.  Aumentar  la  masa  del  pliegue  vocal  para  mejorar  la  compresión  medial  

3.  Reducir  la  compresión  lateral  supraglótica  por  el  aumento  de  la  musculatura  faríngea  y  eliminar  
algún  aumento  habitual  laríngeo  

Usadas  técnicas  para  lograr  estos  objetivos  son  descritas  a  continuación.  

Monitoreo  palpatorio  

Esto  le  provee  al  paciente  una  abertura  del  visor  CT.  La  introducción  del  monitoreo  palpatorio  será  
decidida  por  el  terapeuta  de  acuerdo  a  las  necesidades  del  paciente  y  la  habilidad  de  este  a  
cooperar.  Hay  momentos  en  que  la  técnica  debe  ser  introducida  primero,  seguida  por  el  
monitoreo  una  vez  que  la  cualidad  vocal  está  establecida,  y  ocasiones  en  que  el  monitoreo  puede  
ser  exitosamente  introducido  antes  de  la  técnica.  

 

Bostezo-­‐suspiro  

1.  Provee  una  excelente  forma  de  introducir  el  descenso  laríngeo.  Durante  el  bostezo  el  visor  CT  es  
levemente  abierto  (Véase  el  Capítulo  6  y  Vilkman  et  al.,  1996),  mas  aun  si  se  puede  hacer  en  
modalidad  del  discurso  

2.  El  descenso  laríngeo    puede  ser  usado  para  eliminar  la  elevación  laríngea  habitual  

3.  El  descenso  laríngeo  puede  liberar  la  musculatura  faríngea,  reduciendo  la  compresión  lateral  

Voz  chillona  

1.  Abre  el  visor  CT  

2.  Aumenta  la  masa  vocal  

3.  Contrarresta  a  la  compresión  lateral.  En  este  tipo  de  voces  la  circunferencia  laríngea  esta  
tensada  hacia  anteroposterior  

4.  El  músculo  tiroaritenoideo  lateral  provee  una  compresión  medial  para  producir  una  fase  de  
cierre  completo  

 

 
Método  del  Acento  

1.  Abre  el  visor  

2.  Restaura  la  simetría  del  tracto  vocal  

3.  Libera  la  musculatura  suspensoria  que  habitualmente  levanta  la  laringe  

4.  Fomenta  el  modelo  vocal  suave  que  puede  ser  gradualmente  construido  en  un  discurso  

Útiles  adiciones  a  los  métodos  previenen  la  elevación  laríngea  habitual.  

Tarareo    

1.  Habitualmente  abre  el  visor,  pero  no  siempre  de  la  manera  correcta  

2.  Restaura  la  simetría  del  tracto  vocal  y  resuelve  la  compresión  medial  

3.  Produce  un  buen  cierre  vocal  

Gangueo  

1.  Aumenta  la  compresión  medial  y  la  fase  de  cierre  

2.  Contrarresta  la  compresión  lateral  tal  como  la  actividad  ariepiglótica  produce  una  compresión  
antero-­‐posterior  

Qué  hacer  cuando  lo  que  haces  no  tiene  resultados  

Problemas  con  el  bostezo-­‐soplido  

El  descenso  laríngeose  puede  ver  dificultado  al  adaptar  ejercicios  de  voz  basados  en  este  método.  
El  objetivo  del  tratamiento  es,  después  de  todo,  enseñar  el  control  sobre  el  movimiento  del  visor,  
no  con  una  elevación  laríngea  habitual.  Si  este  problema  persiste,  intentar  con  otra  de  las  técnicas.  

Problemas  con  el  chillido  

Pacientes  con  compresión  lateral  habitual  pueden  tener  grandes  dificultades  para  encontrar  la  
forma  de  realizar  el  chillido.  En  un  mundo  ideal  los  pacientes  responden  inmediatamente  a  la  
demostración  del  sonido  y  lo  imitan  tal  cual.  De  cualquier  forma,  si  la  expetiencia  se  dificulta  
intentar  los  siguientes  pasos:  

(a)  emplear  el  bostezo-­‐soplido  para  bajar  la  laringe  y  abrir  el  visor;  

(b)  usar  el  monitoreo  palpatorio  para  asegurarse  que  el  visor  no  esta  cerrado;  

(c)  introducir  el  inicio  glotal  suave  para  asegurar  el  estiramiento  y  cierre  de  las  ccvv;  

(d)  reducir  el  flujo  de  aire  a  través  del  cierre  hacia  el  minimo  
Boone  y  McFarlane  (1988)  sugieren  que  la  fonación  (o  el  habla)  bajo  el  aire  se  pierde,  lo  cual  
provoca  que  aumentemos  la  intensidad  de  la  voz  hasta  gritar.  

Los  otros  problemas  tienden  a  ser  que  los  pacientes  producen  una  contracción  excesiva  en  las  
estructuras  glóticas  y  supraglóticas  en  su  intento  por  producir  sonido  desde  la  imitación.  Los  pasos  
descritos  arriba  serán  válidos  al  tratar  con  esto,  pero  además,  serán  importantes    al  momento  de  
tratar  las  contracturas  aumentadas.  

Problemas  con  el  tarareo  

El  visor  puede  no  abrirse  y  la  masa  de  las  ccvv  puede  permanecer  delgada.  Cuando  esto  ocurre,  
intentar  trabajar  en  el  inicio  vocal  y  masa,  por  ejemplo  con  chillido  y/o  inicio  glotal.  

Problemas  con  el  gangueo  

Los  pacientes  a  veces  encuentran  difícil  la  forma  de  realizarlo  y  puede  fácilmente  dejar  una  
contractura.  Es  importante  recordar  que  el  gangueo  requiere  una  laringe  elevada,  el  visor  cerrado  
y  las  ccvv  delgadas  pueden  no  ser  tan  necesarias  en  casos  de  compresión  lateral.  De  cualquier  
forma,  cuando  los  pacientes  tienen  problemas  para  producir  el  gangueo,  intentar  combinar  los  
ejercicios  con  una  elevación  y  anteriorización  de  la  lengua  y  trabajar  en  descontracturar  la  laringe  
(ver  la  sección  de  descontractura).  

Tipo  3:  Contracción  Anteroposterior  (AP)  supraglótica  (Síndrome  ‘Bogart-­‐Bacalli’  de  
Koufman)  

Visualmente,  este  tipo  de  fonación  muestra  la  compresión  del  vestíbulo  laríngeo  de  atrás  hacia  
delante,  por  lo  que  aparece    mas  ancho  que  largo.  La  porción  anterior  de  las  ccvv  esta  
frecuentemente  tapada  por  la  actividad  de  la  epiglotis  y  de  la  base  de  la  lengua,  mientras  que  la  
porción  posterior  puede  estar  tapada  por  los  aritenoides,  mientras  aparece  tirada  hacia  delante.  
Estos  pacientes  son  mas  difíciles  de  ver  durante  la  fonación.  

Esta  fonación  tiene  varios  tipos  en  grados.  La  porción  vibratoria  de  las  ccvv  es  aun  visible.  Este  
problema  va  en  aumento  y  es  posible  apreciarlo  en  el  trabajo  alrededor  de  ellas.  Las  experiencias  
clínicas  sugieren  que  la  fonación  de  las  ccvv  falsas  tiende  a  ocurrir  cuando:  

(a)  los  músculos  de  las  ccvv  verdaderas  están  fallando;  

(b)  las  ccvv  están  tan  tiesas  que  es  necesario  un  esfuerzo  extra  para  producir  la  fonación;  

(c)  el  esfuerzo  vocal  total  ocurre  en  la  ausencia  de  patologías  de  ccvv,  usualmente  donde  los  
facores  primarios  son  las  emociones  o  el  entrenamiento  psicológico  excesivo  

Hallazgos  palpatorios  son  siempre  variables  entre  pacientes  y  no  pueden  asumirse  en  progreso.  
Esta  fonación  puede  ocurrir  en  una  habitual  elevación  o  descenso  laríngeo.  Cuando  la  laringe  esta  
elevada,  los  musculos  tirohioideos  están  mas  tensos  y  existe  una  hiperactividad  a  nivel  muscular.  
Es  evidencia  visual  frecuente  la  ligera  actividad  en  los  musculos  de  apoyo  y  perceptualmente  la  voz  
puede  sonar  apretada  y  con  ataque  glotal  duro,  constriccion  faríngea  y  pobre  resonancia.  Es  
posible  que  la  cualidad  de  soplada  implique  in  cierre  posterior  incompleto,  pero  no  es  una  
conjetura  confirmada  (Véase  Figura  7.5)  

 
Cricoaritenoideo  posterior  
 

 

 
interaritenoide
Cricoaritenoideo  lateral  
o  
  Dirección  de  estiramiento  

 

 

 

  CCVV  

Actividad  muscular  isométrica                          Actividad  del  visor  cricotiroideo   Esquema  
FIGURA  7.5  COLAPSO  ANTERO-­‐POSTERIOR  (COMPRESIÓN  ANTERO  POSTERIOR)  

Técnicas  de  terapia  

Los  objetivos  de  la  terapia  son:  

(a)  Abrir  el  visor  CT  eliminando  el  estiramiento  de  las  ccvv  

(b)  Activar  el  PCA  y  estabilizar  el  extremo  final  de  las  ccvv  

(c)  Reducir  el  adelantamiento  de  la  laringe  y  la  posteriorización  de  la  lengua  

(d)  Estabilizar  la  flexibilidad  de  los  movimientos  laríngeos  

Método  del  Acento  

1.  Abrir  el  visor  

2.  Reducir  la  constriccion  glotal  

3.  Ayudar  a  resolver  las  elevaciones  o  descensos  laríngeos  habituales  

4.  Pueden  ser  adaptados  para  resolver  las  posteriorizaciones  de  la  lengua  

Sollozo  
1.  Activa  el  músculo  PCA  

2.  Disminuye  la  hiperaduccion  glotal  y  la  compresión  medial  

3.  el  descenso  laríngeo  tiende  a  liberar  la  constriccion  faríngea  

4.  Contrarresta  alguna  tendencia  a  la  posteriorizacion  de  la  lengua  

Bostezo-­‐soplido  

1.  Desciende  la  laringe  para  pacientes  con  elevación  habitual  

2.  Abre  el  visor  CT  

3.  Libera  la  hiperaduccion  glotal  

4.  Libera  la  constriccion  faríngea  

 

 

 

Las  siguientes  técnicas  pueden  ayudar  en  conjunto  con  las  tecnicas  mencionadas.  

Respiro  antes  del  tono  

1.  Reduce  la  hiperaduccion  glotal  

2.  Reduce  la  participación  de  las  ccvv  falsas  

Tarareo  

1.  libera  la  constriccion  glotal  

2.  libera  la  constriccion  del  tracto  vocal  

3.  puede  ayudar  a  abrir  el  visor  CT  y  aumenta  la  masa  de  las  ccvv  

Sirening  

1.  Libera  la  constriccion  en  el  movimiento  vertical  de  la  laringe  

2.  Fomenta  el  cambio  suave  de  la  masa  vibrante  de  las  ccvv  

Liberación  de  la  constriccion  faríngea  

1.  Reduce  la  hiperaduccion  y  reestablece  la  simetría  laríngea  

2.  Libera  la  aducción  de  las  ccvv  falsas  
3.  Liberacion  secundaria  de  la  constriccion  faringea  por  el  descenso  de  la  laringe  

 

Qué  hacer  cuando  lo  que  haces  no  tiene  resultados  

Problemas  con  el  método  del  acento  

Puede  que  no  sea  necesario  liberar  la  constriccion  faríngea  en  algunos  pacientes.  Cuando  esto  
ocurre  combinar  con  el  monitoreo  palpatorio  de  los  musculos  tirohioideos  y  el  bostezo  soplido  
para  liberar  la  laringe  baja.  

Problemas  con  el  sollozo  

El  sollozo  es  producido  con  unas  ccvv  delgadas  y  la  laringe  baja.  Sólo  será  efectivo  en  la  abertura  
del  visor  CT.  El  inicio  glotal  puede  ser  usado  para  adelgazar  las  ccvv  y  el  monitoreo  de  palpación  
para  abrir  el  visor  CT.  

Problemas  con  el  bostezo-­‐soplido  

Puede  ser  difícil  de  adaptar  en  el  discurso  espontaneo  una  vez  que  la  laringe  ha  sido  descendida.  

Problemas  con  el  respiro  antes  del  tono  

Estos  ejercicios  pueden  no  abrir  el  visor  CT.  Quizás  sea  necesario  utilizar  el  método  palpatorio  para  
verificar  la  abertura  correcta  del  visor.  

 

Tipo  4:  Conversión  afonía/disfonía  (Tipo  4  de  Morrison  Conversión  afonía/disfonía)  

Un  diagnostico  de  afonía  psicogénica  (o  disfonía)  es  usualmente  hecho  cuando  los  pacientes  
parecen  incapaces  de  producir  la  fonación  espontáneamente,  a  pesar  de  que  las  ccvv  lucen  
normales,  y  logran  las  funciones  vegetativas  como  tos,  risa,  etc.  Cuando  los  pacientes  son  
consultados  por    la  fonación  durante  la  examinacion  clínica,  las  ccvv  suavemente  se  acercan  a  la  
línea  media  y  fallan  en  mantener  el  contacto.  

Tradicionalmente,  pacientes  con  este  tipo  son  considerados  como  ‘personalidades  histericas’  con  
implicaciones  en  lo  emocional  (Véase  Capítulo  9).  La  experiencia  clínica,  de  todas  formas,  sugiere  
que  puede  haber  mas  en  común  con  el  grupo  de  pacientes  psicosomático,  donde  los  síntomas  son  
en  respuesta  al  conflicto.    

Los  objetivos  del  tratamiento  en  estos  casos  (disfonía  psicogénica)  son:  

1.  ayudar  a  los  pacientes  a  lograr  acercarse  a  la  naturaleza  de  los  síntomas  

2.  desarrolla  un  control  laríngeo  especifico  
3.  trabaja  a  través  de  ejercicios  que  producen  el  cierre  de  las  ccvv  

Técnicas  de  terapia  

1.  inicio  glotal,  consonantes  oclusivas,  tos  forzada.  Todos  ellos  producen  usualmente  el  cierre  de  
las  ccvv  y  un  control  sinestesico  del  movimiento  de  las  ccvv  

2.  el  método  del  acento,  tarareo  y  voz  chillona.  Estas  técnicas  pueden  ser  usadas  solo  inicialmente,  
o  usadas  después  a  transferir  la  fonación  al  discurso  espontaneo  

3.  los  ejercicios  de  relajación  general  y  las  técnicas  de  visualización/o  las  hipnosis.  Estas  pueden  
aumentar  la  conciencia  del  cuerpo  y  controlar  los  estados  de  ansiedad.  Pueden  ser  combinadas  
con  trabajo  general.  

Paresia  de  cuerda  vocal  

Depende  mucho  de  los  hallazgos  en  la  laringoscopia.  En  la  mayoría  de  los  casos,  los  pacientes  
poseen  un  enorme  trabajo  mjuscular  y  tratan  de  lograr  el  cierre  completo  en  la  fonación.  El  
esfuerzo  puede  ser  observado  en  las  ccvv  falsas,  en  las  puntas  de  los  aritenoides  y  en  la  fosa  
piriforme  (Véase  la  sección  de  los  ejercicios  forzados).  Donde  estos  signos  son  observados,  los  
objetivos  de  la  terapia  serán  reducir  la  tensión  muscular  a  un  nivel  apropiado  y  aumentar  el  apoyo  
de  aire.  Donde  la  palpación  revele  un  cierre  del  visor  CT,  los  ejercicios  designados  para  abrir  y  
restaurar  el  modelo  vocal  deberán  ser  aplicados.  La  revaloración  regular  es  vital,  asi  como  muchos  
casos  no  pueden  compensarse  y  requerirán  intervención  quirúrgica  en  la  forma  de  procedimiento  
(Véase  Capítulo  11).  

En  muchos  casos  ayuda  el  intentar  el  test  de  compresión  lateral  manual  el  cual  ha  sido  mostrado  y  
resulta  extremadamente  útil  en  determinados  casos  (Isshiki,  1989,  Blaugrund  et  al.  1991).  Las  alas  
tiroideas  son  apretadas  entre  el  pulgar  y  el  dedo  medio  usando  diferentes  grados  de  presión  en  la  
fonación  de  los  pacientes.  Al  ser  guiados  por  un  cirujano  especialista,  los  terapeutas  del  discurso  
pueden  aprender  a  usar  este  test.  Pacientes  también,  pueden  encontrar  útil  la  compresión  en  la  
mejora  de  la  fonación,  o  como  alternativa  pueden  preferir  desplazar  la  laringe  suavemente  desde  
el  lado  inervado  normal,  el  cual  puede  producir  una  voz  fuerte.  

En  casos  extraños  donde  los  pacientes  no  poseen  un  esfuerzo    muscular  eficiente  en  la  fonación,  
los  ejercicios  como  el  inicio  glotal,  gangueo,  consonantes  oclusivas,  tos  suave  en  el  tarareo  y,  si  
todo  eso  falla,  ejercicios  forzados  son  requeridos.  Todos  estos  ejercicios  trabajaran  mejir  cuando  
son  introducidos  en  conjunto  con  el  trabajo  del  aumento  de  aire,  y  mas  alla  del  apoyo  desde  las  
técnicas  del  flujo  de  aire  como  el  método  del  acento  serán  utiles  una  vez  de  que  la  comprensacion  
empiece  a  tomar  su  lugar.  

 

 

 
Disfonía  espasmódica  

La  terapia  vocal  para  la  disfonía  espasmódica  aductora  y  abductora  pueden  ser  efectivas  en  
proveer  síntomas  de  alivio  para  algunos  pacientes,  aunque  es  reconocido  que  esos  problemas  son  
no  tratables.  

Disfonía  espasmódica  aductora  responde  bastante  bien  a  técnicas  que  reducen  la  compresión  
medial  y  fomenta  el  cierre  vocal.  El  método  del  acento,  sollozo,  tarareo,  bostezo-­‐soplido  y  la  
mascada  de  Froeschel  pueden  ser  buenas  técnicas  para  tratar  en  conjunto  con  la  manipulación  
laríngea  y  el  monitoreo  laríngeo.  

Disfonía  espasmódica  abductora  previene  al  paciente  de  ser  capaz  de  mantener  el  cierre  de  ccvv  
de  forma  confiable,  resultando  en  un  quiebre  sorpresivo  en  la  fonación  dejando  solo  un  escape  de  
aire  audible.  Estos  quiebres  pueden  ocurrir  en  cualquier  momento  durante  el  discurso.  Los  
receptores  atribuyen  frecuentemente  los  síntomas  al  nerviosismo  por  parte  del  hablante,  el  cual,  
por  el  tiempo  que  tiene  el  desorden,  puede  ser  cierto.  Las  técnicas  que  mejoran  la  compresión  
medial  asi  como  el  gangueo  o  la  nasalización  de  Pahn  pueden  ser  beneficiosas  en  estos  casos.  Las  
técnicas  de  flujo  de  aire  como  el  método  del  acento  pueden  ser  utiles.  

Las  ramificaciones  emocionales  de  ambos  tipos  de  disfonía  espasmódica  son  semejantes  al  
tartamudeo,  en  que  la  evasión  de  la  dificultad  de  sonidos  y  palabras  es  común,  juntos  pueden  
marcar  la  ansiedad  respecto  a  las  situaciones  de  comunicación.  El  trabajo  en  la  actitud  cambia  y  la  
auto  percepción  pueden  ser  muy  valorables  con  estos  pacientes,  particularmente  cuando  los  
síntomas  son  severps.  Últimamente,  de  cualquier  forma,  ellos  pueden  responder  mejor  a  la  toxina  
botulinum  (Véase  Capítulo  10).  

Puberfonía  (Tipo  6  de  Morrison:  Disfonia  psicogénica  adolescente  con  pliegues  enconrvados)  

Ocasionalmente  los  varones  postpuber  con  una  endocrinología  normal  conservan  el  alto  tono  de  
sus  años  prepubers,  usando  el  falsetto  habitual  en  el  discurso.  Ha  sido  mucha  la  especulación  
acerca  de  por  que  esto  puede  ocurrir  y  esto  es  generalmente  relacionado  dificultades  emocionales  
(Aronson,  1985)  combinado  con  habitos  de  producción  vocal  que  desarrollan  la  mantención  del  
tono  estable  durante  el  periodo  que  la  voz  es  quebrada  (Colton  y  Casper,  1990).  

En  la  examinación  estos  pacientes  tienen  las  ccvv  largas  y  delgadas,  las  cuales  pueden  también  
estar  encorvadas,  dependiendo  de  la  duración  del  uso  de  la  voz  de  esta  manera  y  la  cantidad  de  
fuerza  que  se  necesitó.  Para  producir  esta  imagen,  el  visor  CT  esta  cerrado  y  la  laringe  elevada  
durante  el  discurso.  Al  natural,  la  voz  baja  (ideal)  puede  ser  oida  en  tos  espontanea,  risa  o  algún  
otro  gesto  vegetativo.  Es  muy  importante  eliminar  alguna  patología  de  ccvv  .  

Hay  enormes  variaciones  en  estos  pacientes.  Algunos  son  inconscientes  de  lo  alto  que  suena  su  
voz  y  otros  muestran  preocupación  al  respecto.  

Los  objetivos  de  la  terapia  son:  
1.  abrir  el  visor  CT,  restaurar  el  modelo  vocal  

2.  resolver  la  elevación  laríngea  

3.  transferir  el  uso  de  un  modelo  vocal  en  su  discurso  diario  

La  manipulación  laríngea  por  un  experto  es  invalorable  con  estos  pacientes.  De  cualquier  forma,  
otras  técnicas  que  son  utiles  incluyen:  

1.  monitoreo  laríngeo:  los  pacientes  necesitan  aprender  a  abrir  el  visor  CT,  bajar  la  laringe  y  
mantener  las  posiciones  aprendidas  

2.  ejercicios  vocales  que  abran  el  visor  CT  y  aumentar  la  masa  de  las  ccvv  

3.  una  vez  que  el  modelo  vocal  esta  establecido,  condicionar  sistemas  son  utiles  para  introducir  
este  modelo  al  discurso  

4.  funciones  del  discurso  son  utiles  para  generar  el  modelo  vocal  e  introducirlo  en  situaciones  
sociales  

Que  hacer  con  los  problemas  

Tradicionalmente,  la  terapia  para  la  puberfonia  se  ha  concentrado  en  colocar  presión  en  los  
bordes  superiores  del  cartílago  tiroides  para  bajar  la  laringe.  Donde  los  puberfonicos  fallan  en  
responder  al  acercamiento,  o  al  monitoreo  palpatorio,  pueden  bajar  la  voz  si  la  presión  es  puesta  
en  cada  lado  del  cartílago  tiroides,  presionando  hacia  arriba  y  abajo.  

Luego  de  todas  estas  indicaciones,  los  pacientes  que  sean  particularmente  resistentes  a  la  terapia  
del  discurso  pueden  responder  mejor  si  son  derivados  a  un  consejero/psicoterapeuta  o  a  un  
manipulador  laríngeo.