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UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE PSICOLOGÍA CÁTEDRA FUNDAMENTOS DE PSICOPATOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA I

SEGUNDO AVANCE EXPOSICIÓN “ESQUIZOFRENIA”

POR ANDREA BASCUÑAN RAFAEL BERMUDEZ JOSE MIGUEL MORENO JAVIER TORRES JORGE VALENCIA

PROFESOR WALTER LIPS CASTRO

VALPARAÍSO, SABADO 3 DE MAYO, 2008

1. INTRODUCCIÓN La historia de los primeros estudios acerca de la esquizofrenia data de mediados del siglo XIX a nuestra época, en donde numerosos autores han realizado importantes aportes para comprender más esta enfermedad Él término “Esquizofrenia” fue introducido por el psiquiatra suizo Bleuler en 1911, pero este trastorno ya fue identificado por el psiquiatra alemán Kraepelin en 1896 bajo el nombre de "demencia precoz", queriendo significar que las personas afectadas, necesariamente sufren graves deterioros cognitivos y comportamentales similares a las demencias experimentadas por algunas personas ancianas, pero en este caso se daría en una edad juvenil (la edad de aparición de la EQZ está comprendida entre los 15 y los 45 años). Sin embargo Bleuler observó que no era así en todos los casos y consideró más apropiado dar el nombre de esquizofrenia como una escisión en la asociación de ideas o como una retirada de la realidad y la vida social. El término de esquizofrenia en sí significa " mente partida". Del griego, schizo: "división" o "escisión" y phrenos: "mente“. 1.1. DEFINICIÓN Según el CIE-10 este trastorno se caracteriza por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo puede presentarse un déficit cognoscitivo. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y domino de si mismo”. 1.2. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA Esquizofrenia tipo paranoide: se caracteriza por preocupación con una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.

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Esquizofrenia de tipo desorganizado: se caracteriza por una notable regresión a comportamientos primitivos, desinhibidos y desorganizados. Esquizofrenia tipo catatónico: se distingue por una marcada alteración de las funciones motoras que puede consistir en estupor, negativismo, rigidez, agitación o adopción de posturas.

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Esquizofrenia

de

tipo

indiferenciado:

son

pacientes

claramente

esquizofrénicos pero no encajan en un u otro tipo de esquizofrenia. Esquizofrenia de tipo residual: se caracteriza por la presencia continua de manifestaciones de la alteración, afectividad embotada, aislamiento social, comportamiento excéntrico, pensamiento ilógico y una ligera pérdida de asociaciones son síntomas comunes. Esquizofrenia Hebefrénica: Trastorno afectivo con ideas delirantes y alucinaciones transitorias y fragmentarias, comportamiento irresponsable e imprevisible. Presenta manierismos. El pensamiento se presenta desorganizado y lenguaje es divagatorio e incoherente. Presenta preocupación superficial y manierística por temas religiosos filosóficos o abstractos. 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESQUIZOFRENIA CIE-10 Para diagnosticar el cuadro se requiere de la presencia, como mínimo, de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes, pertenecientes a cualquiera de los grupos (a) a la (d), o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el (e) y la (i). Los síntomas deben haber estado claramente presentes por un periodo de un mes o más. a) Eco, robo, inserción o transmisión del pensamiento. b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencias o de pasividad claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros, o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepciones delirantes. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo y otros tipos de voces alucinatorias que proceden de alguna parte del cuerpo.

d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son totalmente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos). e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor. h) Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social); debe quedar claro que estos síntomas no se deben a depresión o a medicación neuroléptica. i) Un cambio consistente de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal que se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social. 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Epilepsia (especialmente del lóbulo temporal) Tumores del SNC (particularmente frontales o límbicos) Traumatismos del SNC Infecciones del SNC (particularmente cisticercosis y otras parasitosis, neurosífilis, encefalitis herpética) Accidentes cerebro-vasculares

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Otras enfermedades del SNC (leucodistrofia, enfermedad de Huntington, enfermedad de Wilson, LES, etc.) 4. EPIDEMIOLOGIA

Existen discrepancias en la prevalencia de esquizofrenia en diferentes estudios porque se han empleado metodologías diferentes (p. ej., medio rural versus urbano, población general versus medio clínico u hospitalario) y diferentes definiciones de esquizofrenia (restrictiva versus amplia, basada en criterios versus clínica). Se estima actualmente entre el 0,5 y el 1 %. Puesto que la esquizofrenia tiende a ser crónica, las tasas de incidencia son considerablemente inferiores a las tasas de prevalencia y se estiman en aproximadamente 1/10.000 al año. (DSM-IV) Sexo: La prevalencia es igual en hombres y mujeres, pero difieren en el inicio y curso de la enfermedad, en los hombres el inicio se da entre 15 y 25 años y para las mujeres entre los 25 y 35 años. La evolución de la enfermedad es mas favorable en mujeres que en hombres dado el nivel de impacto e implicancia de la sintomatología negativa, lo cual suele y es mas probable que los hombres presenten mayor deterioro por los síntomas negativos. Edad: el inicio de la enfermedad en el 90% de los pacientes se encuentra entre los 15 y 55 años de edad. Para el caso de los gemelos monocigóticos de al menos uno de los dos padres esquizofrénicos, existe un 45% de probabilidades de heredar el Trastorno. En el caso de hijos con padre y madre esquizofrénicos existe un 40% de probabilidades de heredar el Trastorno. En los casos de un hijo con un solo padre esquizofrénico existe un 12% de prevalencia, y términos generales ésta se presenta para un 1% de la población general. (Stabenau JR, Pollin W. 1993, citado en Castillo, S. et al, Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2007) El suicidio es causa frecuente de muerte en esquizofrénicos, dentro de esta tendencia alrededor del 50% de los pacientes con esquizofrenia intentan consumarlo alguna vez en su vida y entre un 10 y un 15% mueren por dicha causa. Por otro lado,

dentro de las personas sin hogar se estima que entre uno y dos tercios presenta este trastorno. (DSM-IV) 4.1. PREVALENCIA EN CHILE De cada 1.000 personas mayores de 15 años, 5 de ellas presentan esquizofrenia. En Chile, la Esquizofrenia tiene una prevalencia de vida del 1,02 % en la población general en estudios realizados en Santiago; si se consideran sólo los últimos 6 meses previos al estudio, el 0,51% de las personas refiere síntomas de la enfermedad. (MINSAL 2005). 5. CURSO Y PRONOSTICO 5.1. CURSO El modo de inicio puede ser definido como agudo, en el cual un estado psicótico florido se desarrolla en el curso de días o semanas, o insidioso, en el cual hay una transición gradual desde una personalidad premórbida a través de síntomas prodrómicos hacia una enfermedad psicótica manifiesta. Se puede encontrar un deterioro del funcionamiento social e interpersonal, previo al inicio de la enfermedad, hasta en un 50% de los casos. Existe una diferencia de género en la edad de inicio de la enfermedad. En los hombres existe un peak de incidencia alrededor de los 20 años, mientras que en las mujeres este se produce alrededor de los 25 años. Los sujetos con un inicio más temprano de la enfermedad suelen ser varones, tener una peor adaptación premórbida, menor nivel de estudios, más evidencia de anomalías estructurales cerebrales, signos y síntomas negativos más sobresalientes, más evidencia de deterioro cognoscitivo evaluado neuropsicológicamente y peor evolución. Existe una tendencia a un curso más suave y a un mejor pronóstico en las mujeres. Los estudios muestran una importante variabilidad en el curso de la esquizofrenia. A pesar de las diferencias metodológicas hay coincidencia en que en porcentajes cercanos al 45% existe una significativa recuperación tras uno o más

episodios psicóticos, que aproximadamente un 35% de las personas afectadas presenta una evolución con sucesivos episodios de exacerbación aguda y remisiones parciales de duración variables, que un 20% presenta síntomas que no remiten y presentan un deterioro progresivo, y que la remisión completa (es decir, el retorno total al nivel premórbido) no es habitual. Cerca del 60% de los pacientes esquizofrénicos siguen un curso prolongado.

5.2. PRONÓSTICO Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente normal. El otro 20 -30% experimenta síntomas moderados. Y el 40-60% restante lleva una vida perturbada por el trastorno. 5.2.1. Factores de buen pronóstico: - Edad tardía de comienzo. - Comienzo agudo de la enfermedad. - Existencia de factores precipitantes: drogas. - Ausencia de embotamiento afectivo. - Factores precipitantes de la enfermedad claramente identificables. - Si la persona presentaba buena adaptación social, sexual y laboral antes de la aparición de la enfermedad. - Ambiente social y familiar favorable. - Buen cumplimiento del tratamiento. - Antecedentes familiares de trastornos de humor. - Confusión y síntomas atípicos. - El subtipo de mejor pronóstico es la Esquizofrenia Paranoide. 5.2.2. Factores de mal pronóstico: - Inicio en edad temprana. - Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad. - Prevalencia de síntomas negativos.

- Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social. - Trastorno previo de la personalidad. - Embotamiento afectivo. - Historia familiar de esquizofrenia. - Larga evolución antes del primer contacto médico. - Abuso de drogas. - Presencia de anomalías cerebrales claras (ventrículos dilatados). - Cuando la enfermedad no remite en tres años y hay múltiples recaídas. - La esquizofrenia de tipo Desorganizado es la de mayor gravedad. 6. ATENCIÓN PRIMARIA DE PERSONAS CON ESQUIZOFRENIA (AUGE) Se encuentra establecido en la Guía Clínica del Primer Episodio de Esquizofrenia del Ministerio de Salud (2005) lo siguiente con respecto al ingreso al sistema de Atención Primaria: Acceso: Beneficiarios con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera vez los síntomas desde la entrada en vigencia de este Decreto: Con sospecha, tendrá acceso a diagnóstico y tratamiento de prueba por 180 días. Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento. Diagnóstico: Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación. Tratamiento: Inicio desde primera consulta. Serán derivados para Atención Secundaria aquellos casos en que no se trate de un primer brote de esquizofrenia, es decir que tenga cierta cronicidad y en el caso de complicaciones secundarias comorbiles. 6.1. PATOLOGÍAS INCORPORADAS Por lo anterior quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:

Oportunidad:

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Esquizofrenia paranoide: incluye además los términos trastorno delirante no orgánico, bouffee delirante con síntomas de esquizofrenia, estado delirante no orgánico, estado paranoide.

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Esquizofrenia hebefrénica: incluye además los términos Esquizofrenia desorganizada, Hebefrenia. Esquizofrenia esquizofrénica. Esquizofrenia indiferenciada: incluye además los términos Esquizofrenia aguda, Esquizofrenia crónica, estado esquizofrénico. Esquizofrenia residual: incluye además los términos depresión postesquizofrénica, estado esquizofrénico residual. Esquizofrenia simple. Otra Esquizofrenia: incluye además los términos Esquizofrenia atípica, Esquizofrenia latente, Esquizofrenia pseudoneurótica, Esquizofrenia pseudopsicopática, trastorno de ideas delirantes inducidas con síntomas de esquizofrenia, Folie a deux con síntomas de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno psicótico agudo con síntomas de esquizofrenia, psicosis esquizofreniforme, trastorno esquizofreniforme, reacción esquizofrénica, trastorno esquizotípico, trastorno psicótico agudo con síntomas de esquizofrenia. catatónica: incluye además los términos catatonia

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Esquizofrenia sin especificación.

6.2. SOSPECHA DIAGNOSTICA 6.2.1. Criterios Clínicos (Guía MINSAL): Alucinaciones. Ideas delirantes. Lenguaje, pensamiento y/o comportamiento desorganizados. Cambio conductual insidioso y persistente, caracterizado por deterioro funcional, embotamiento afectivo, ensimismamiento, pobreza de la comunicación empobrecimiento de la capacidad de relacionarse con otros. 6.2.2. Otros datos para la detección precoz:

Datos recolectados por Dr. Raúl Riquelme Véjar en su estudio de esquizofrenia en relación al diagnóstico precoz y a una denominada “pre-esquizofrenia” en Temuco el año 2006 aportan lo siguiente: Herencia y esquizofrenia Existe evidencia científica para los siguientes genes que tendrían que ver con Esquizofrenia: Cromosoma 1: 1q, p21-22 (Brazo largo q, posiciones 21-22 Cromosoma 8: p21 (posición 21) Cromosoma 13: 13q p22 Cromosoma 13: q (p 14.1-32) Cromosoma 17: q Cromosoma 13: q

Godoy-Herrera, R. (2006) “El papel de la genética en el estudio de trastornos mentales, con referencia particular a esquizofrenia”, en: Silva, H., Esquizofrenia Nuevas Perspectivas, C&C Ediciones, Stgo. Chile Predictores tempranos Complicaciones Obstétricas (CO) a) Directas: Cianosis al nacer, necesidad de resucitación, apnea y cianosis perinatal. b) Indirectas: Bajo peso al nacer, anormalidades cardiacas, circular de cordón, hemorragia del tercer trimestre, polihidroamnios, presencia de meconio en el liquido amniótico y presentación transversa. Por cada CO directas aumenta el riesgo de tener EQZ 1,94 veces, las que presentaron 3 o más CO Directa 3,84 veces. (Cannon, et al , 2000) Otros predictores tempranos - Desviaciones del comportamiento y trastornos del lenguaje (Bearden, et al 2000)

- Se encontraron mayor frecuencia de EQZ en sujetos que tenían mala adaptación social, desviaciones del comportamiento y alteraciones del mecanismo y producción del discurso. - Movimientos inusuales a los 8 meses y a los 4 y 7 años, coordinación motora medida a los 7 años (Rosso, et al 2000) - Se concluyó que la existencia de movimientos inusuales son un predictor específico para la EQZ al no estar presente en los hermanos y controles - Alteración de la atención, memoria y habilidades motoras gruesas son claros marcadores fenotípicos de EQZ, afirmando que los indicadores de mayor sensibilidad para EQZ fueron memoria con un 83% y de desórdenes motores gruesos 75%. (Erlenmeyer-Kimling, et al 2000) Precursores sociales y de comportamiento - Problemas Disciplinarios. - Ansiedad Social. - Pasividad. - Aislamiento. - Aplanamiento afectivo o afecto peculiar. (Olin y Mednick 1996) Fase prodrómica Una revisión retrospectiva de los pacientes de primer episodio esquizofrénico hospitalizados durante el año 1998 en un sector de agudos (35 camas) del Instituto Psiquiátrico, mostró que en promedio había un período de cerca de 2 años, en el que ya se podían identificar síntomas del inicio de la enfermedad, antes de establecerse el diagnóstico. (Tardito y Cols. 1998) Esto es conocido como la fase prodrómica, la cual se conceptualiza como un conjunto de síntomas y signos que forman parte de la enfermedad, pero que esta aún no se ha expresado totalmente y que tiene una duración variable de semanas a años, antes de que aparezcan los síntomas propiamente tales. Häfner, et al (1998) después de una revisión de 232 casos describe lo siguiente:

Aparición de los síntomas prodrómicos: Promedio 6 años antes o Hombres 5 años o Mujeres 7 años Síntomas negativos preceden a los positivos Promedio 3,5 años o Hombres 2 años o Mujeres 4 años Otros prodrómos descritos por Tardito,S. (2002) y Yung y McGorry (1996) - Síntomas depresivos - Tendencia al aislamiento - Mayor retraimiento social - Sensibilidad aumentada a los sonidos - Comportamiento excéntrico - Expresión inadecuada de los sentimientos - Consumo de sustancias - Discurso difícil de seguir - Preocupación por temas extravagantes - Empobrecimiento del discurso o del pensamiento - Ideas de referencia y/o premoniciones - Sentimientos persistentes de desrealización - Alteraciones de la percepción - Falta de interés sexual - Anhedonia - Ideas suicidas - Bloqueo del pensamiento - Baja de peso - Apetito disminuido - Cambios en la motilidad - Ideas Obsesivas

- Impulsividad 6.2.3. Métodos Diagnósticos (Guía MINSAL): Cuando una derivación sea considerada pertinente por el clínico que la evalúe, se comenzará el proceso diagnóstico. Este proceso deberá realizarse en un plazo máximo de 30 días e incluye: Evaluación clínica que comprende, a lo menos, dos entrevistas clínicas por psiquiatra. Como pauta diagnóstica, se utiliza la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, CIE-10, de la Organización Mundial de la Salud. Evaluación del eventual grado de discapacidad de la persona: Eje II “Discapacidades” Versión Multiaxial para Adultos CIE 10 (ANEXO 2), y Eje VI Versión Multiaxial para Niños y Adolescentes. Evaluación de los problemas psicosociales y ambientales: Eje III “Factores Ambientales y Circunstanciales” Versión Multiaxial para Adultos” de la CIE 10, y Eje V Versión Multiaxial para Niños y Adolescentes. Exámenes de laboratorio de rutina y otros que deben solicitarse según las circunstancias clínicas. Pruebas psicométricas o de psicodiagnóstico, de acuerdo a situaciones clínicas específicas. 6.2.4. Seguimiento: En aquellas personas que, después de los 30 días del proceso de evaluación diagnóstica, persisten los síntomas de sospecha, pero aún no se logra un diagnóstico definitivo, se mantendrá un seguimiento por un período máximo de 6 meses, con el objetivo de descartar o confirmar la sospecha diagnóstica. Si es necesario un tratamiento antipsicótico durante este período, las personas afectadas podrán acceder al uso de risperidona y/o de neurolépticos clásicos. Asimismo, tendrán acceso a hospitalización parcial o completa, si fuese necesario. 6.2.5. Rescate:

Se deberá tener una política activa de rescate de las personas que no asistan a su control con el equipo especializado. 6.3. EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PRIMER BROTE ESQUIZOFRENICO El diagnóstico adecuado y, por lo tanto el tratamiento precoz de un primer brote esquizofrénico resultan definitorios en el pronóstico de la enfermedad. Se debe enfatizar el uso de todos los recursos clínicos y tecnológicos (laboratorio, imagenología, etc.) necesarios para ello. El tratamiento debe ser enfocado a evitar al máximo el deterioro del paciente utilizando para ello los mejores recursos farmacológicos de que se disponga y con intervenciones psicosociales destinadas a favorecer la rápida reinserción del paciente en su medio natural. Se deben privilegiar las intervenciones destinadas a apoyar la permanencia del sujeto en sus actividades habituales. La hospitalización puede estar indicada para propósitos diagnósticos, establecer un tratamiento farmacológico y el control de la sintomatología más disruptiva como agitación o intento de suicidio. La hospitalización debe ser breve y se debe contar con posibilidades de reinsertar al paciente en la comunidad o de integrarlo a instituciones tales como hospitales de día, centros de rehabilitación, etc. La hospitalización prolongada favorece la tendencia a la cronicidad. 6.4. TRATAMIENTO INTEGRAL El equipo de trabajo debe realizar una evaluación del sujeto y elaborar un plan individualizado de intervención, previo consenso con el usuario y su familia. Se debe estimular la participación activa del usuario en su recuperación, para lo cual, en conjunto con él, se deben evaluar periódicamente los progresos y redefinir el plan de tratamiento.

En las distintas fases del tratamiento, un profesional del equipo clínico se debe hacer cargo del caso y se debe ocupar de coordinar las acciones que la persona requiera de acuerdo a las necesidades evaluadas. 6.5. FASES DEL TRATAMIENTO En términos prácticos resulta útil considerar tres fases distintas del tratamiento. Fase Aguda: se considera desde el primer contacto con el paciente en estado psicótico, en el cual se inician las primeras intervenciones, hasta el momento en el cual se logran las primeras mejorías producto del tratamiento. Fase de Recuperación: se considera el período en el cual se logra el control de la sintomatología aguda y de los trastornos conductuales más perturbadores, de tal forma de permitir una incorporación del individuo a su medio ambiente habitual. Fase de Integración Social: se considera el período en el que se logra que el individuo alcance el mejor nivel de funcionamiento social e individual posible de acuerdo a sus potencialidades.

7. BIBLIOGRAFIA DSM-IV, Manual Diagnóstico Y Estadístico De Los Trastornos Mentales, American Psychiatric Association. CIE-10, Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud. Capitulo V: Trastornos Mentales y del Comportamiento. Plumed, J. et al. “Esquizofrenia, Estados Esquizotipicos Y Trastornos Delirantes”. Riquelme, R. “Esquizofrenia: Diagnóstico Precoz y Pre-Esquizofrenia”, Temuco, Chile, 2006. Castillo, S. et al, “Presencia de virus en el sistema nervioso central en fetos de madres esquizofrénicas. Estudios con microscopia electrónica en el segundo trimestre de embarazo” Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2007 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Primer Episodio Esquizofrenia. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. www.minsal.cl