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UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE PSICOLOGÍA CÁTEDRA DE FUNDAMENTOS DE PSICOPATOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA I

TRASTORNO DELIRANTE CRONICO

POR: VERONICA MANZANO NATALIA PRAUS DANIELA SALAZAR VIVIANNE SEPULVEDA

PROFESOR: WALTER LIPS CASTRO

Valparaíso, 07 de Mayo del 2008.

Criterios diagnósticos. Los trastornos delirantes crónicos se encuentran englobados en las clasificaciones internacionales actuales (CIE-10, DSM-IV) en un solo apartado, Trastorno delirante y trastorno delirante de ideas persistentes respectivamente: Trastorno de ideas delirantes persistentes: Incluye una variedad de trastornos en los cuales las ideas delirantes de larga evolución constituyen la única, o la más llamativa, característica clínica y que no pueden clasificarse como orgánicos, esquizofrénicos o afectivos. Los trastornos por ideas delirantes que finalicen en pocos meses deben clasificarse, al menos temporalmente, bajo (Trastornos psicóticos agudos y transitorios).

Trastorno de ideas delirantes: Trastorno caracterizado por el desarrollo de una idea delirante o una serie de ideas delirantes relacionadas entre sí, que habitualmente son persistentes y a veces persisten toda la vida. El contenido de la idea o ideas delirantes es muy variable. La presencia de alucinaciones auditivas claras y persistentes (voces), de síntomas esquizofrénicos, tales como ideas de control y un afecto marcadamente embotado, o de pruebas definidas de enfermedad cerebral, son todos incompatibles con este diagnostico. Sin embargo, la presencia de alucinaciones auditivas ocasionales y transitorias, particularmente en pacientes de edad avanzada, no descarta este diagnostico, siempre que no sean típicamente esquizofrenicas y tan solo constituyan una pequeña parte del cuadro clínico completo. Paranoia Psicosis paranoide. Estado paranoide. Parafrenia (tardía). Delirio sensitivo de referencia. Excluye: Trastorno paranoide de la personalidad

Psicosis paranoide psicógena. Reacción paranoide. Esquizofrenia paranoide. CDI-10

A. Presencia de una idea delirante o una serie de ideas delirantes relacionadas
entre si, diferentes a las enumeradas como típicas de la esquizofrenia en el criterio G1.1.b) o d) para F20.0 (esquizofrenia paranoide) -F20.3 (esquizofrenia indiferenciada) (es decir, que no son completamente imposibles o culturalmente inapropiadas). Ejemplos de ideas delirantes mas frecuentes son las de persecución, de grandiosidad, hipocondríacas, de celos (celotipia) o eróticas. B. Las ideas delirantes del criterio A, deben estar presentes durante al menos 3 meses C. No se cumplen los criterios generales de esquizofrenia (F20.0-F20.3).

D. No debe haber alucinaciones persistentes de ningún tipo (pero puede haber
alucinaciones auditivas ocasionales y transitorias que no sean en tercera persona o comenten la propia actividad). E. Puede haber síntomas depresivos de forma intermitente (o incluso un episodio depresivo F32.-), siempre que las ideas delirantes persistan durante los periodos que no hay alteraciones de animo.

F. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. No debe haber pruebas de
ningún trastorno mental orgánico primario o secundario como se enumeran en F00-F09 (trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos), ni de un trastorno psicótico debido al consumo de sustancias psicoactivas (F1 x 5 trastornos psicótico). Especificación para posibles subtipos: Si se desea, pueden especificarse los siguientes subtipos: persecutorio; litigante; autorreferencial; grandiosidad; hipocondríaco (somático); de celos; erotomaniaco.

Otros trastornos de ideas delirantes persistentes. Trastornos en los cuales la idea o las ideas delirantes se acompañan de voces alucinatorias persistentes o de síntomas esquizofrénicos, pero no justifican un diagnostico de esquizofrenia. Dismorfofobia delirante. Estado paranoide involutivo. Paranoia querulante Nota diagnostica. Esta es una categoría residual para trastornos de ideas delirantes persistentes que no cumplen criterios de trastorno de ideas delirantes. Los trastornos de ideas delirantes que se acompañan de voces alucinatorias persistentes o de síntomas esquizofrénicos que son insuficientes para cumplir criterios de esquizofrenia, deben codificarse aquí. Los trastornos de ideas delirantes que hayan finalizado en menos de 3 meses deben, sin embargo, y al menos temporalmente, codificarse en F23 (Trastornos psicóticos agudos y transitorios).

Curso y pronóstico. Los cuadros paranoicos casi nunca aparecen antes de la edad adulta. En la reacción paranoide existe una predisposición personal y unos factores externos desencadenantes, cuya conjunción genera unas manifestaciones que desaparecen tras un período limitado (semanas o meses); el cuadro paranoide será reversible en este caso. Su delirio es poco consistente y se modifica según varíen las condiciones ambientales. Si la personalidad del sujeto está muy alterada o las condiciones favorecedores persisten o aumentan (Ej.: sordera), lo que partió de una reacción paranoide puede perdurar y organizarse en forma de desarrollo delirante. El desarrollo paranoide crónico es poco frecuente. El delirio paranoide se manifiesta claramente alrededor de los 40 años de edad. La instauración suele ser lenta. En todas las formas temáticas existe una alternancia entre períodos de mayor intensidad delirante y etapas más sosegadas, sin perder la actividad. Los Individuos paranoicos muestran una cierta capacidad de autocontrol y su evolución es compatible con la vida normal en su medio, en el cual suelen ser Considerados como “tipos raros”. Según los clásicos, las Psicosis Alucinatorias Crónicas evolucionan bastante a menudo hacia una forma de déficit o de disgregación ( Gilbert- Ballet, Seglas ). El inicio agudo es el más frecuente. Sobre todo al inicio suele haber un factor estresante psicosocial identificable.

El curso de los trastornos delirantes crónicos es muy variable pudiendo existir remisiones completas, con o sin recaídas o pudiendo cronificarse. Según los datos citados por Kaplan y Sadock el 50% Presentan una mejoría completa, en el 20% existe una disminución de la intensidad clínica y el 30% restante no experimenta ningún cambio en los estudios de seguimiento. Por otra parte, Kendler y Tsuang consideraron que el diagnóstico es bastante estable, ya que sólo hay entre un 3 y un 22% de los pacientes que evolucionan hacia el desarrollo de síntomas esquizomorfos (Kendler, 1981) y menos de un 10% evolucionan hacia los trastornos del estado de ánimo (Kaplan y Sadock, 1999). Como factores indicadores de buen pronóstico podemos señalar: un buen ajuste ocupacional y social, sexo femenino, inicio antes de los 30 años, aparición aguda de la enfermedad, breve duración del episodio y presencia de factores precipitantes o estresores psicosociales. Según el tipo de delirio, aunque los

datos fiables son bastante limitados, los pacientes que parecen tener peor pronóstico son los que sufren delirios de grandeza o celotípicos, en contraste con los pacientes con ideas delirantes de tipo persecutorio, somático y erotomaníaco (Kaplan y Sadock, 1999).

Clínica

El trastorno delirante se caracteriza porque sus síntomas principales son los delirios. Existen varios indicadores a tomar en cuenta para poder detectar este trastorno. Según Munro (1999) estos son los principales: 1. El paciente expresa una idea o una creencia con una persistencia o fuerza inusual. 2. Esa idea parece ejercer una influencia excesiva, y su vida se altera habitualmente hasta extremos inexplicables. 3. A pesar de su convicción profunda, habitualmente hay un cierto secretismo o sospecha cuando el paciente es preguntado sobre el tema. 4. El individuo tiende a estar sin humor e hipersensible, especialmente respecto a su creencia.

5. Tiene un carácter de centralidad: independientemente de lo improbable que
sean las cosas que le ocurren, el paciente lo acepta sin casi cuestionárselo. 6. Si se intenta contradecir su creencia es probable que levante una fuerte reacción emocional, a menudo con irritabilidad y hostilidad. Por lo mismo no puede ser modificado apelando a la razón o mediante experiencias contrarias. 7. La creencia es, cuando menos, improbable.

8. La idea delirante ocupa una gran parte del tiempo del paciente, y abruma otros
elementos de su psique. 9. El delirio, si se exterioriza, a menudo conduce a comportamientos anormales y fuera de lugar, aunque quizás comprensibles conocidas las creencias delirantes. 10. El contenido del delirio es improbable y a menudo fantástico. 11. La falsa creencia no es compartida por otros individuos del mismo grupo sociocultural.

12. El paciente está tan emocionalmente implicado en la idea que no atiende a
otros elementos en su mente, por lo cual muchas actividades diarias son descuidadas. 12. Una característica más del delirio es que no importa cuan fuertemente sea sostenido, cuando al paciente se le da la oportunidad de obtener “pruebas” evita persistentemente hacer algo al respecto. Con respecto a las características semiológicas del delirio en este trastorno podemos observar:

– En cuanto a su evolución, se trata de un delirio crónico, de comienzo insidioso y progresivo (generalmente en la edad media de la vida), con alternancia de períodos de mayor y menor actividad delirante, pero sin perder esa actividad en ningún momento. – En su origen es primitivo o primario sin ninguna otra alteración física o mental que lo haya provocado. – Surge a partir de interpretaciones del sujeto. Se basa en unos fundamentos erróneos y no se modifica con la argumentación lógica. Es incorregible, irrebatible e ininfluenciable. – Desde el punto de vista de su estructura, es bien sistematizado, goza de coherencia interna, está bien organizado y es de apariencia lógica y verosímil. – En cuanto al contenido, se desarrolla en torno a un tema uniforme (generalmente una sola idea en número), con una tonalidad afectiva de la idea en función del contenido del delirio. – Resulta en ocasiones contagioso por lo que puede extenderse o transmitirse a otra persona (folie à deux) o incluso grupos de personas. Esta inducción a terceras personas suele deberse a la verosimilitud de las ideas delirantes y a los elaborados y convincentes razonamientos de los pacientes paranoicos. – No hay deterioro de la personalidad del sujeto o éste es mínimo, con evolución a largo plazo con indemnidad de las capacidades ejecutivas y el afecto. La vida del paciente puede no obstante verse gravemente alterada en función del tipo de delirio que puede influir intensamente en su funcionamiento habitual. – Suele haber gran resonancia afectiva en concordancia con las características de la idea delirante. El humor es congruente con el delirio (excitado, eufórico, receloso, depresivo, expectante, etc.) dependiendo de la naturaleza de éste. – La presencia de alteraciones sensoperceptivas no es frecuente. Si aparecen pseudoalucinaciones o alucinaciones, éstas suelen ser táctiles u olfatorias y consistentes con el delirio. Algunos pacientes delirantes pueden presentar otro tipo de alucinaciones, casi siempre auditivas, más que visuales. Con respecto a los tipos de delirio paranoico más característicos, nombraremos los principales:  Delirio de persecución: Es el más frecuente. Puede haber una base real que desmesuran exageradamente. El paciente se siente perseguido, y vayan donde vayan los perseguidores les encuentran y les hacen notar su presencia.

 Delirio de reivindicación: Cuando versa sobre la ley, constituye el delirio
querulante, que coloca al individuo en juicios y procesos, fruto de sus

constantes denuncias. Cuando versa sobre la salud, es el

delirio

Hipocondríaco según el cual el sujeto está siempre afectado de alguna enfermedad o trastorno, reclamando continuamente la asistencia sanitaria y formulando múltiples reclamaciones.  Delirio celotípico: Los celos constituyen una constante en estos pacientes y pueden organizarse en forma de delirio sistematizado. Durante tiempo la sensación de verse engañado le mantiene sobre dudas e incertidumbres. Posteriormente investiga y va en busca de pruebas.  Delirio erotomaníaco: El paciente tiene la convicción de ser amado por alguien que a menudo ocupa un rango social superior al suyo. Es más frecuente en mujeres. Su inicio es rápido y se basa en alguna interpretación errónea. La esperanza puede transformarse en desprecio y agresividad si la paciente interpreta que ha sido objeto de un desaire o por el rechazo real.  Delirio hipocondríaco: Los temas más frecuentes son la infestación de la piel por un parásito, la infestación interna por gusanos u otros parásitos, la fealdad o deformidad corporal, desprender olores desagradables, etc. Puede acompañarse del “signo de la caja de cerillas” (el paciente dice que ha capturado el parásito y lo trae para mostrarlo al médico). Este trastorno ha sido examinado por Munro (1980), que lo ha denominado “psicosis hipocondríaca monosintomática”. Rara vez el paciente es visto en primera instancia por el psiquiatra; en cambio, los dermatólogos, infectólogos y cirujanos plásticos son frecuentemente visitados por estos pacientes. El inicio del cuadro suele ser insidioso. Aunque parecen presentar alucinaciones, se trata de ilusiones interpretativas secundarias al sistema delirante.  “Folie a deux”: Aquellos casos en los que el delirio es compartido por dos o más personas. Se requiere que las personas afectadas mantengan una relación íntima, el contenido delirante sea semejante y se comparta convicción delirante. Su presentación es especialmente frecuente en los casos de psicosis hipocondríaca monosintomática, aunque no es específica de este subtipo.

EPIDEMIOLOGÍA

Los datos epidemiológicos del trastorno delirante son escasos debido a la poca frecuencia del trastorno. La frecuencia en la población general es desconocida aunque parece que a lo largo de la historia ha mantenido una proporción relativamente estable en la población general (Kaplan, 2000) y probablemente es mayor de lo que los psiquiatras detectan en la clínica. El trabajo más notorio en esta área se debe a Kendler (1982), quien realizó un metaanálisis a partir de diecisiete estudios ya existentes sobre la frecuencia de ingresos hospitalarios por paranoia en los últimos 60 años en Estados Unidos, Canadá, Inglaterra e Irlanda. Según este autor la paranoia, que denomina trastorno delirante, constituye el 1% y el 4% de todos los ingresos psiquiátricos y entre el 2% y el 7% de todos los ingresos por psicosis funcional. Sitúa la incidencia (número de ingresos por año) entre de 1-3 casos por 100.000 habitantes y la prevalencia (número de casos activos) entre 24-30 casos por 100.000 habitantes, de tal manera que es mucho menos frecuente que la esquizofrenia y los trastornos del ánimo, cuyas prevalencias son del 1% y 5% respectivamente. La enfermedad aparece hacia la edad media de la vida con un máximo entre 35 y 55 años, pero puede iniciarse entre los 18 y los 90 años. La edad media de comienzo es inferior en los hombres (40 a 49 años) que en las mujeres (60 a 69 años). Se estima que un 20% a 25% de los casos nuevos de trastorno delirante se producen entre los 25 y 40 años y un porcentaje semejante comienza en la edad anciana. En un estudio epidemiológico de personas mayores de 65 años viviendo en la comunidad, Christenson y Blazer (1984) hallaron una prevalencia del 4% de pacientes con ideación paranoide persistente, mientras que en el estudio de Coopeland (1998), con una muestra de 5.200 personas mayores de 65 años, sitúa la tasa de prevalencia para esquizofrenia en el 0,12%, mientras que solo alcanzó el 0,04% para el trastorno delirante. La distribución por sexo es de un ligero predominio en mujeres, aunque estas diferencias van ligadas al tipo de delirio, así el paranoide es más común en varones mientras que el erotomaniaco (convicción delirante y persistente de ser amado) y el hipocondríaco en las mujeres (Munro, 1998). Según los datos de Kendler, el 75% de estos pacientes están casados en el primer ingreso, a diferencia de un porcentaje menor en la esquizofrenia y bastante próximo a los trastornos afectivos, si bien una vez que se realiza el diagnóstico se tiene menos probabilidades de casarse que la población general. El trastorno parece afectar más a los estratos sociales menos

favorecidos económica y educativamente y tienen más probabilidad que los esquizofrénicos y bipolares de ser inmigrantes y de poseer una deprivación sensorial. En cuanto a su situación profesional y social, se admite que habitualmente se trata de personas aisladas tanto por iniciativa propia como por circunstancias sociales (viudos, separados, sin familia, etc.). La situación ambiental parece ejercer una influencia considerable, ya que la presencia de delirio es superior en las personas institucionalizadas frente a la población no institucionalizada (Morris, 1987; Kendler, 1982). Una significativa proporción de familiares de pacientes con trastorno delirante presentan mayor tasa de celos, suspicacia, sentimientos de inferioridad, personalidad paranoide y trastorno delirante en comparación con los sujetos control (Kendler, 1982; Watt, 1985; Winokur, 1985)

TRATAMIENTO

El tratamiento suele ser difícil ya que se trata de pacientes que rara vez acuden espontáneamente en busca de tratamiento ya que habitualmente no tienen conciencia de la enfermedad. En el tratamiento de este tipo de patologías habrá que combinar medidas farmacológicas, ciertas formas de psicoterapia y posiblemente hospitalizaciones puntuales. La mayoría de pacientes delirantes pueden ser tratados a nivel ambulatorio. Sin embargo, la hospitalización puede ser indicada, a veces de forma involuntaria, si se observan importantes trastornos de conducta o indicios de conducta violenta o suicida. Respecto al tratamiento psicofarmacológico, aunque no se han realizado estudios bien controlados con muestras amplias de pacientes, la mayoría de los autores creen que los antipsicóticos son el tratamiento de elección en el trastorno delirante. Además de estos fármacos pueden disminuir la agitación, el temor y la ansiedad que acompaña al delirio. (Manschreck, 1996). Las pautas generales recomendadas para el empleo de antispsicóticos en estos pacientes son: empezar con dosis bajas e ir incrementando lentamente si existe buena tolerabilidad. Mantenerlo durante largo tiempo y posiblemente de forma indefinida si ha sido efectivo, reduciendo progresivamente la dosis de forma muy lenta hasta alcanzar la mínima dosis eficaz. En cuanto a las técnicas psicoterápicas, la terapia cognitiva se ha mostrado más efectiva que los fármacos en algunos estudios. Retterstol advirtió que la

psicoterapia de grupo debe estar contraindicada en enfermos paranoides. En toda psicoterapia con el paciente con trastorno delirante el elemento esencial es establecer una relación en la que éste empiece a confiar en el terapeuta. La terapia individual parece más adecuada que la de grupo. Las terapias de apoyo introspectivas, las terapias cognoscitivas y las conductuales suelen ser efectivas. Estas psicoterapias pueden ayudar al paciente a reducir la preocupación por las falsas creencias, disminuir el retraimiento social debido a las ideas delirantes y reorientarlo hacia la realidad.