UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE PSICOLOGÍA CÁTEDRA DE PSICOPATOLOGÍA

“TRASTORNO BIPOLAR”.

POR JOSE LUIS ANDRADE HUMBERTO MENDEZ KAREN SAN MARTÍN EVELYN TABILO CAROLINA VALENZUELA

PROFESOR DE CÁTEDRA WALTER LIPS

VALPARAÍSO, MARTES 28 DE ABRIL, 2008

I. INTRODUCCIÓN El trastorno bipolar se encuentra dentro de los trastornos del ánimo que se definen por alternaciones del humor, este trastorno oscila entre estados depresivos y maniacos, la preponderación de un polo o del otro va a determinar su clasificación. Si no se trata, el trastorno bipolar puede dar como resultado el deterioro de las relaciones interpersonales, bajo desempeño escolar o laboral e incluso el suicidio. Sin embargo, existen tratamientos eficaces: medicinas (farmacoterapia) y psicoterapias. La combinación de ambas suele ser lo que mejor surte efecto.

II. SUBTIPOS 1. Trastornos Bipolares I y II Los Bipolares I son personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algún episodio maníaco con períodos de depresión mayor . El estado de ánimo actual de un bipolar I puede ser, sin embargo, maníaco, depresivo, hipomaníaco (niveles elevados de energía e impulsividad que no son tan extremos como los síntomas de la manía), o bien una mezcla heterogénea de componentes depresivos y maníacos (mixto). Esto es lo que distingue los subtipos del bipolar I. Como ya se comentó anteriormente, cabe la posibilidad de que la persona tenga en la actualidad un episodio maníaco y nunca haya tenido anteriormente un episodio depresivo; en este caso existe una categoría adicional:”bipolar I con episodio maníaco único”. De qué clasificación están hablando? Los bipolares II son personas que habiendo padecido episodios depresivos hipomaníacos, nunca han padecido un episodio completo de manía. y en su lugar presentan períodos de hipomanía (niveles elevados de energía e impulsividad que no son tan extremos como los síntomas de la manía). Dichos períodos hipomaníacos alternan con episodios de depresión mayor. La aparición de los episodios maníacos puede ser a veces bastante lenta y progresiva. Por ejemplo, pacientes que parecen salir lentamente de una fase

depresiva, muestran cada vez más autoconfianza, se muestran menos tristes, pero poco a poco, casi inadvertidamente, pueden comenzar a mostrar síntomas hipomaníacos e incluso maníacos. Los pacientes bipolares presentan más episodios afectivos a lo largo de la vida (una media de 8 episodios) que los pacientes unipolares, y ello no es simplemente debido al hecho de que la edad media de comienzo de los unipolares sea más tardía, sino a una caracterisitica intrinseca de los trastornos bipolares (Perris, 1985). Aunque los trastornos bipolars son más recurrentes que los unipolares, los episodios tienen una duración media menor (unos 4 meses cada uno). Es interesante resaltar que la duración del episodio maníaco o depresivo no depende de la gravedad de los síntomas presentes en dicho episodio (Coryell y Winokur, 1985. No hay una referencia más actualizada?). 2. Ciclotimia Una forma leve de trastorno bipolar llamado ciclotimia implica períodos de hipomanía y depresión leve, con menos fluctuaciones en el estado de ánimo. Es posible que las personas con trastorno bipolar II o ciclotimia sean diagnosticadas erróneamente como pacientes que padecen únicamente depresión. Desde un punto de vista nosologico, es posible que la ciclotimia no sea en realidad una entidad diferente a la del denominado “trastorno bipolar”, sino una forma menos grave de este. Normalmente un paciente ciclotímico presenta períodos breves (entre 2 y 6 días) con depresión y euforia alternantes. También normalmente existe un “equilibrio” entre síntomas depresivos y hipomaníacos, aunque en algunos pacientes pueden predominar más unos sobre otros (más frecuentemente la depresión sobre la hipomanía). Los datos disponibles no permiten aún conocer si existe un riego mayor de tener un cuadro bipolar pleno y/o más intenso si existe un trastorno ciclotímico previo, aunque esta hipótesis ha sido muy defendida por la psiquiatría tradicional (Kretschmer, K. Schneider, etc.).

III. DEFINICIÓN DE LOS SÍNTOMAS Manía En sus manifestaciones más leves (hipomanía), la manía es, en cierta medida, lo contrario de la depresión. Sin embargo, cuando comienza a ser problemática clínicamente, la manía no es exactamente lo contrario de la depresión. Aunque hay casos en los que un estado de alegría desbordante inunda al paciente, en la mayoría se mezclan estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa, junto a una frenética actividad. Incluso en cierto número de pacientes se observan también momentos de abatimiento entremezclados con el propio episodio de manía. Se puede afirmar que la característica fundamental de la manía es la expansividad anímica y cognitiva. Hirschfeld y Goodwin describen bien una condición maníaca: “Las personas afectas de este trastorno están imbuidas en una sensación de bienestar y omnipotencia. Son más productivas de lo normal en ellas y más apasionadas. Pero estos días felices duran poco. Pronto la rapidez del pensamiento se convierte en pensamiento apresurado, atropellado. Las ideas se arremolinan. La sexualidad y en general el nivel de energía aumentan y el razonamiento se deteriora. Se formulan planes grandiosos. Cuando la persona maníaca se enfrenta a la resistencia y objeciones de los demás, se vuelve irritable, hostil, paranoide, agresiva y, a veces, psicótica. Raramente esa agresividad desemboca en una abierta agresión. Las consecuencias de esta energía maníaca pueden ser terribles: pérdidas amorosas, de trabajo o económicas.” En la manía aparecen síntomas opuestos a los de la depresión (euforia anímica, autoestima exagerada…), pero también se comparten algunos síntomas característicos de los estados depresivos (problemas de sueño, trastornos del apetito o la ingesta…). Así pues, no cabe afirmar simplistamente que la depresión y la manía son las dos caras de una misma moneda. Los síntomas y signos más frecuentes de la manía se pueden agrupar de modo semejante a lo que se apunta en el caso de los trastornos depresivos:

a) Síntomas anímicos: Los estados de felicidad y bienestar normales casi nunca están
presentes en los episodios maníacos. Por el contrario, los pacientes en este estado a menudo están irascibles, suspicaces, y en un estado de hiperactividad general y de intromisión que tienen serias repercusiones en las relaciones interpersonales. En algunos casos, la excitación anímica llega a ser tan extraordinaria que desemboca en la hostilidad manifiesta, conductas destructivas y tendencias paranoides. Predomina un estado anímico elevado, eufórico, irritable y, en definitiva, expansivo. Las personas en un estado maníaco se sienten muy bien y esto hace que les resulte difícil entender que su familia, o las personas cercanas, intenten “restringir” ese estado. La manía, junto con

algunos trastornos de la personalidad, es de hecho uno de los pocos cuadros psicopatológicos egosintónicos, es decir, un estado en el que el paciente no sufre por los síntomas presentes: “sintoniza” bien con esa condición.

b) Síntomas motivacionales y conductuales: Una de las características más importantes de
la manía es el estado de energía aparentemente inagotable y desbordante para los demás que manifiesta el paciente. Bajo esta condición, un paciente puede estar sin apenas dormir durante semanas, haciendo planes, o desarrollando proyectos gigantescos. Un paciente maníaco suele hablar sin parar (logorrea), y tiene la sensación de que sus pensamientos se agolpan a una extraordinaria velocidad y van más de prisa de lo que pueden expresarlos (fuga de ideas). La conducta está muy alterada. Un maníaco puede tener, durante un episodio, una actividad hipersexual, puede cometer imprudencias temerarias como, por ejemplo, regalar todos sus ahorros y los de su familia a desconocidos (prodigalidad), o hacer inversiones de un riesgo extraordinario. El control de impulsos es, en definitiva, muy pobre. En cuanto a su apariencia, una persona en una fase maníaca tiende a prestar poca atención a su aspecto personal y es muy frecuente que presente un aspecto descuidado y poco aseado.

c) Síntomas cognitivos: Los procesos cognitivos de lo maníacos se caracterizan por su
extraordinaria aceleración. El habla es rápida, entrecortada, salta de un tema a otro y es prácticamente difícil mantener su atención, pues ésta fluctúa de foco de interés en cuestión de segundos. A veces el habla puede llegar a ser incoherente. En cuanto a la autoestima, ésta puede estar tan hipertrofiada que incluso aparecen fantasías o ideas delirantes (Ejemplo: delirios de grandeza o parentesco)

d) Síntomas físicos: La hiperactivación general se manifiesta también en el área
vegetativa: problemas de sueño, aumento del apetito y un extraordinario incremento del umbral de la fatiga física.

e) Síntomas interpersonales: Aunque a los síntomas interpersonales no se les confiere un
valor diagnóstico en los sistemas de clasificación, es muy importante tenerlos en cuenta para el manejo clínico de los trastornos afectivos. Las relaciones interpersonales son muy difíciles en los episodios de manía, ya que en esas condiciones estos pacientes suelen ser muy entrometidos, polemistas y controladores, y sobre todo tienen una gran resistencia a que se les contradiga o se les intente hacer ver lo inapropiado de su conducta. Ocasionalmente, bajo este estado de hiperactividad e irritabilidad pueden producirse agresiones a miembros de la propia familia o a conocidos cuando éstos intentan limitar de algún modo la conducta del paciente. Por otro lado, dado que en la evolución de estos casos se produce una alta recurrencia de episodios, las relaciones interpersonales, y las familiares en particular, suelen estar muy afectadas.

En la manía se desborda energía y agilidad mental, por lo que, especialmente en la hipomanía, es muy frecuente que estas personas sean seductoras, arrastren gente detrás de ellas y tengan ciertas dotes para ilusionar a los demás. En muchos casos, el contacto del clínico con estos pacientes produce una sensación de agrado y simpatía por su locuacidad y su vitalidad. De hecho, clínicos con experiencia sugieren que si se producen estas sensaciones en la entrevista con un paciente podría considerarse como un indicio probable de diagnóstico de manía o hipomanía. En cuanto a los niños, posiblemente los síntomas sean algo diferentes. Aproximadamente 1 de cada 3 adultos bipolares ha tenido episodios maníacos en la infancia y la adolescencia, y en estos casos los síntomas que aparecían en la niñez eran algo diferentes. Al igual que los adultos, los niños en períodos maníacos son hiperactivos, ruidosos y presentan ideas atropelladas, pero también manifiestan otros síntomas más peculiares como una mayor agresividad, mayor accidentabilidad, comen peor y tienen problemas de atención. Al igual que el estado de ánimo deprimido, la manía puede conceptualizarse como el extremo de un continuo con diferentes grados de exaltación que v desde los estados normales de felicidad y gozo, hasta las formas hipomaníacas y maníacas que incluso pueden llegar a tener características psicóticas (delirios, alucinaciones o conductas aberrantes). Depresión En los episodios depresivos típicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. También son manifestaciones de los episodios depresivos: a) b) c) d) e) f) Los La Las La pérdida ideas Una pensamientos Los disminución de de la culpa y de en ser actos trastornos sí de y la mismo inútil atención y (incluso sombría suicidas o del en y de los del de concentración. inferioridad. leves). futuro. autoagresiones. sueño. episodios confianza sentimientos

perspectiva

g) La pérdida del apetito. La depresión del estado de ánimo varía escasamente de un día para otro y no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas características. La presentación clínica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo. Las formas atípicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitación psicomotriz pueden predominar sobre la depresión. La alteración del estado de ánimo puede estar enmascarada por otros síntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo

de alcohol, comportamiento histriónico, exacerbación de fobias o síntomas obsesivos preexistentes o por preocupaciones hipocondríacas. Para el diagnóstico de episodio depresivo de cualquiera de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duración de al menos dos semanas, aunque períodos más cortos pueden ser aceptados si los síntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco. Alguno de los síntomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significado clínico especial. Los ejemplos más típicos de estos síntomas "somáticos" (ver Introducción, página 143) son: Pérdida del interés o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. Pérdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras. Despertarse por la mañana dos o más horas antes de lo habitual. Empeoramiento matutino del humor depresivo. Presencia objetiva de inhibición o agitación psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas). Pérdida marcada de apetito. Pérdida de peso (del orden del 5 % o más del peso corporal en el último mes). Pérdida marcada de la libido. Este síndrome somático habitualmente no se considera presente al menos que cuatro o más de las anteriores características estén definitivamente presentes. Hipomanía La hipomanía es un grado menor de manía (F30.1) en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para ser incluidas en el apartado de ciclotimia (F34.0) pero a su vez no se acompañan de alucinaciones o ideas delirantes. Hay una exaltación leve y persistente del ánimo (durante al menos varios días seguidos), un aumento de la vitalidad y de la actividad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento físico y mental. También es frecuente que el individuo se vuelva más sociable, hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un excesivo vigor sexual y una disminución de la necesidad de sueño, pero nada de esto tiene una intensidad suficiente como para interferir con la actividad laboral o provocar rechazo social. En algunos casos la irritabilidad, el engreimiento y la grosería pueden sustituir a la exagerada sociabilidad eufórica. Puede alterarse la capacidad de atención y concentración, dando lugar a una imposibilidad para desarrollar con calma actividades laborales, de entretenimiento o descansar tranquilamente. No obstante, esto no suele impedir el interés por actividades y empresas totalmente nuevas o por gastos ligeramente excesivos.

IV. EPISODIOS

Episodios depresivos

La característica esencial de un episodio depresivo es un período de al menos dos semanas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. Las fases depresivas cursan por: -Sentimientos de desesperanza y pesimismo. -Estado de ánimo triste, ansioso o "vacío" en forma persistente. -Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo. -Pérdida de interés o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual. -Disminución de energía, fatiga, agotamiento. -Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones. -Insomnio, despertarse más temprano o dormir más de la cuenta. -Pérdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer más de la cuenta y aumento de peso. -Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio. -Inquietud, irritabilidad. -Síntomas físicos persistentes que no responden al tratamiento médico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros dolores crónicos.

Episodios maníacos

Se define por un periodo concreto durante el cual el estado de ánimo es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Las fases maníacas cursan por: - Autoestima exagerada, o sensaciones de grandeza. - Disminución de la necesidad de dormir. - Ganas de hablar, mucho más de lo necesario. - Sensación de pensamiento acelerado. - Gran distractibilidad, pasando de una a otra cosa con facilidad. - Aumento de la actividad (en el trabajo, en los estudios, en la sexualidad).

- Conductas alocadas, implicándose la persona en actividades más o menos placenteras, pero que suponen alto riesgo (compras excesivas, indiscreciones sexuales, inversiones económicas, etc.) - Euforia anormal o excesiva. - Irritabilidad inusual. - Ideas de grandeza. - Aumento del deseo sexual. - Energía excesivamente incrementada. - Falta de juicio. - Comportarse en forma inapropiada en situaciones sociales. -La persona puede estar hostil y/o amenazar a los demás. - Olvido de las consideraciones éticas.

Episodio hipomaniaco

Se llama episodio “hipomaniaco” (literalmente, “menos que maníaco”) si lo que hay es un episodio como el anterior, pero sin llegar a provocar un deterioro laboral o social. • Episodios mixtos

Son episodios en que aparecen, al mismo tiempo, alteraciones propias de la fase depresiva y alteraciones propias de la fase maníaca. Es decir: al mismo tiempo depresión y exaltación, hiperactividad, insomnio, ideas negativas. Especialmente complejos son los episodios mixtos que cursan con ideación depresiva, pues existe una mayor posibilidad de que el paciente pase a la acción y realice tentativas de especial letalidad, buscando incluso la espectacularidad en su autolisis. Las características más comunes en los episodios mixtos son: -Alternancia rápida de distintos estados de ánimo (depresión, euforia, irritabilidad) Predominio de la disforia (mal genio) Agitación. Insomnio. Alteración del apetito. Ideación suicida. Síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones).

V. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV Criterios diagnósticos para el trastorno bipolar I A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios para un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor. B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas afectivos en los criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni una enfermedad medica. Especificar:  • • Especificaciones del curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica). Con patrón estacional. Con ciclos rápidos.

Criterios diagnósticos para el trastorno bipolar II A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores. B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco. C. No ha habido ningún episodio maníaco o un episodio mixto.

D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de
un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, a un trastorno esquizofreniforme, a un trastorno delirante o a un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar el episodio actual o más reciente: • • Hipomaniaco: si el episodio actual o más reciente es un episodio hipomaníaco. Depresivo: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio depresivo mayor.

Especificar (para el episodio depresivo mayor actual o el más reciente sólo si es el tipo más reciente de episodio afectivo):

• • • • •

Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión. Crónico Con síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípicos. VI. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10

1.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco Pautas para el diagnóstico a) El episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía. *Hipomanía: Deben presentarse varias de las características como exaltación o alteración del estado de ánimo, y del aumento de la vitalidad durante al menos varios días seguidos, en un grado y con una persistencia mayor que la descrita para la ciclotimia. Una interferencia considerable con las actividades laborales o sociales permite el diagnóstico de hipomanía pero si la interferencia es grave o completa se debe diagnosticar de manía. b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. 1.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos Pautas para el diagnóstico a) El episodio actual satisfaga las pautas de manía sin síntomas psicóticos. *Manía sin síntomas psicóticos: El episodio debe durar al menos una semana, debe ser lo suficientemente grave como para alterar la actividad laboral y social de forma más o menos completa. La alteración del humor debe acompañarse de un aumento de la vitalidad y varios de los síntomas, en particular la logorrea, la disminución de las necesidades del sueño, las ideas de grandeza y el optimismo excesivo. b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. 1.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos Pautas para el diagnóstico a) El episodio actual satisfaga las pautas de manía con síntomas psicóticos. *Manía con síntomas psicóticos: El grado de aumento de la estimación de sí mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes, así como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de persecución. En los casos graves pueden presentarse

marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la propia identidad o a una misión especial. La fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta de comprensibilidad del lenguaje. La excitación y las actividades físicas intensas y mantenidas pueden dar lugar a agresiones o violencias. b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. 1.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado Pautas para el diagnóstico a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo leve o moderado.

*Episodio depresivo leve: ánimo depresivo, la pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los síntomas más típicos de la depresión, y al menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnóstico definitivo, además de al menos dos del resto de los síntomas tales como: la disminución de la atención y concentración, la pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad, las ideas de culpa y de ser inútil, una perspectiva sombría del futuro, los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones, los trastornos del sueño, la pérdida del apetito. Ninguno de los síntomas debe estar presente en un grado intenso. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los síntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo. *Episodio depresivo moderado: Deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas más
típicos descritos para episodio depresivo leve así como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los demás síntomas. Es probable que varios de los síntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial si son muchos los síntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o doméstica. b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. Se puede utilizar un quinto carácter para especificar la presencia o ausencia de síntomas somáticos en el episodio depresivo actual: 1.30 Sin síndrome somático. 1.31 Con síndrome somático. 1.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos

Pautas para el diagnóstico a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. *Deben estar presentes los tres síntomas típicos del episodio depresivo leve y moderado, y además por lo menos cuatro de los demás síntomas, los cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si están presentes síntomas importantes como la agitación o la inhibición psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos síntomas con detalle. En estos casos está justificada una evaluación global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si los síntomas son particularmente graves y de inicio muy rápido puede estar justificado hacer el diagnóstico con una duración menor de dos semanas. Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuar con su actividad laboral, social o doméstica más allá de un grado muy limitado. b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. 1.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos Pautas para el diagnóstico a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. *Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas para el episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos, y en el cual están presentes además ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catástrofes inminentes de los que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposición. La inhibición psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. 1.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto El enfermo ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomaníaco, maníaco o mixto y en la actualidad presenta una mezcla o una sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaníacos y depresivos. Pautas para el diagnóstico Alternancia de los episodios maníacos y depresivos, separados por períodos de estado de ánimo normal, aunque no es raro encontrar un estado de humor depresivo se acompañe durante días o semanas de hiperactividad y logorrea o que un humor maníaco e ideas de grandeza se acompañe

de agitación y pérdida de la vitalidad y de la libido. Los síntomas maníacos y depresivos pueden también alternar rápidamente, de día en día o incluso de hora en hora. El diagnóstico de trastorno bipolar mixto sólo deberá hacerse si ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar como mínimo dos semanas. 1.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión El enfermo ha padecido al menos un episodio maníaco, hipomaníaco o mixto en el pasado y por lo menos otro episodio maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto, pero en la actualidad no sufre ninguna alteración significativa del estado de ánimo ni la ha sufrido en varios meses. No obstante, puede estar recibiendo tratamiento para reducir el riesgo de que se presenten futuros episodios. 1.8 Otros trastornos bipolares Incluye: Trastorno bipolar de tipo II. Episodios maníacos recurrentes. 1.9 Trastorno bipolar sin especificación Diferencias entre el DSM-IV y el CIE-10 DSM IV Se encuentra dentro de los trastornos del estado de ánimo. Diferencia 4 subtipos de trastornos bipolares. Incluye la ciclotimia dentro de los subtipos de trastornos bipolares. Incluye especificaciones clínicas y evolutivas, dentro de sus características diagnosticas. Realiza diferenciación entre trastorno bipolar l y bipolar ll. CIE-10 Se encuentra dentro de los trastorno del humor (afectivos). Diferencia 9 subtipos de trastornos bipolares. Incluye la ciclotimia dentro de los subtipos de trastornos del humor persistente. Exige el cumplimiento de la totalidad de los criterios diagnósticos de duración y cuadro sintomático. No realiza diferenciación.

VII. EPIDEMIOLOGÍA

Una cifra tentativa apoya la idea que el trastorno Bipolar afecta a un 2% de la población mundial, a personas entre 15 y 44 años de edad. Esta patología es, además, una de las enfermedades mentales más costosas para pacientes, cuidadores y servicios sanitarios. Pese a la gran trascendencia que posee el trastorno bipolar y a la abundancia de estudios epidemiológicos en torno a él, existe una importante disparidad de los resultados obtenidos. Estudios en los que destacan sesgos diagnósticos en función de variables culturales, sociales o geográficas, sin criterios comunes, junto con instrumentos diagnósticos no unificados han ido aportando resultados desiguales e inconsistentes. Según el DSM-IV la prevalencia del Trastorno Bipolar I en las muestras de la población en general, varía entre el 0,4 y el 1,6 %. El CIE-10 por su parte sólo hace referencia a que la incidencia es muy similar entre hombres y mujeres El trastorno afectivo bipolar se presenta en todas las culturas y razas con tasas de prevalencia similares del orden de un 1,6%. Sin embargo, estudios que consideran todo el rango del espectro bipolar, reportan una prevalencia a lo largo de la vida que oscila entre un 3.7% y 6%. Por otra parte, la razón de hombres/mujeres afectadas es de 1.3 es a 2.1 respectivamente. Si bien el Trastorno Bipolar puede desarrollarse a cualquier edad, el momento de más frecuente presentación es entre los 15 y 19 años; debutando en un 59% de los casos durante la niñez o adolescencia. Las cifras también varían dependiendo del lugar donde fueron realizados los estudios. A continuación presentamos un tabal resumen de distintos estudios realizados en Estados Unidos, México, España Y Chile. País/ Tipo de Trastorno Estados Unidos Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II México Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno bipolar Mixto España Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II 3.87% 1.93% 0.21% 0,8% (0,4 a 1,6%) 0.5%(más común en mujeres) Porcentaje de prevalencia 0.8% 0.5%(afecta más a mujeres)

En ésta podemos apreciar que las disparidades que presentan los resultados, y la importancia de considerar que tipo de trastorno es el que estamos midiendo. Si bien existe una clasificación general del Trastorno Bipolar (tanto en CIE-10 como en DSM-IV) existen distintos tipos detallados en la sección de clasificaciones. Estos han demostrado tener distintos porcentajes sobre todo en la prevalencia de éstos. Otra información también se hace interesante presentar es el echo de que en nuestro país no exista un registro de la epidemiología de este trastorno. A nivel de ministerio de salud no está contemplada ninguna estadística ni estudio que abarque la incidencia y/o prevalencia en la población de nuestro país. Aunque existen datos aislados, como los presentados por la Dra. Livia Gonzalez, Psiquiatra infantil de la Universidad de Chile, que entrega datos sobre el Trastorno Bipolar. En estos se plantea la epidemiología en niños y adolescentes en Chile, su prevalencia. Tipo de Trastorno Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Espectro bipolar Porcentaje de prevalencia 0.8% - 1.7% 0.5% - 1.9% 3% - 5%

La diferencia de género en general, según esta ponencia, si tendría una diferencia considerable entre hombres y mujeres, a diferencia de lo planteado por el CIE-10 por ejemplo. Ya que un 71% de la población bipolar infanto-juvenil utilizada1 para este estudio correspondía a mujeres y sólo el 29% a hombres. En los datos que si coincidirían ambos es en el inicio aproximado de la enfermedad que bordearía el rango de los 15 a los 19 años con un 28%. Prevalencia Por término medio la prevalencia vital de los trastornos bipolares está en torno al 1% de la población para el caso de los trastornos tipo I, pero para los trastornos tipo II y ciclotimia podría ser de 3 y 6,5% en una serie norteamericana (Angst ,1995). Este aumento de los casos podrá deberse a un aumento real de ellos o debido a un cambio en los métodos diagnósticos. Estas tasas de prevalencia generales son mucho mayores en familiares de los pacientes. Así, en trastornos bipolares, aparecen en el 50% de los familiares de primera línea, trastornos afectivos bipolares o unipolares, mientras que en los familiares de unipolares es mayor el riesgo de unipolaridad, pero no el de bipolaridad.
1

Incidencia Datos británicos sugieren que la incidencia anual sería cercana a 3 casos nuevos anuales por cada 10000 habitantes (Tyrer y Shopsin,1985). Diferencias: a) Entre sexos: A diferencia de lo que ocurre con las depresiones monopolares, los trastornos bipolares son padecidos por hombres y mujeres en la misma proporción. Tampoco existen diferencias en sexo en la edad de inicio de episodios depresivos. No obstante puede que el número de mujeres que la padecen esté infravalorado en las estadísticas, pues en las mujeres el comienzo del primer ciclo maníaco-depresivo suele aparecer con un episodio depresivo, mientras que en los hombres suele aparecer con en episodio maníaco y, por lo tanto, puede que en aquéllas se diagnostique una depresión unipolar cuando se trataría del primer episodio depresivo de un trastorno bipolar. b) No parece haber diferencias significativas en función de la procedencia del paciente (ruralurbano), ni de la raza. c) Nivel socioeconómico: Es común afirmar que los trastornos bipolares, dadas sus características de productividad y motivación desbordantes, son más frecuentes en niveles socioeconómicos elevados (Hirschfeld y Goodwin, 1989; Cancro, 1985; Paykel, 1985). Sin embargo, los datos más recientes indican que no hay diferencias en función de estos niveles (Smith y Weissman, 1991). d) Estado civil: Como también sucede con los trastornos depresivos, se confirma la existencia de mayores tasas en solteros y divorciados que en casados. Tendencia secular del trastorno Aunque es cierto que ahora se diagnostica hasta un 25% más de bipolares que hace 15 ó 20 años, es posible que este incremento se deba principalmente a que la definición moderna de bipolar incluye también a pacientes depresivos con sintomatología psicótica que antes solían recibir la etiqueta de esquizofrénicos. No obstante, al igual que ocurre con los trastornos depresivos, se puede afirmar con bastante seguridad que el riesgo está creciendo en las generaciones más jóvenes (Smith y Weyssman, 1991). Riesgo suicida Normalmente en las fases depresivas, hay el mismo riesgo que se ve en las personas con depresión mayor. La tasa de suicidio en España es de 10 casos por 100.000 habitantes. El 80%

de estos casos viene dado por personas con depresión grave, trastorno bipolar, alcoholismo o esquizofrenia. Con cualquier paciente que presente graves síntomas depresivos es necesario hablar de forma franca y sin tapujos para explorar las ideas de suicidio y, sobre todo, de la posibilidad de que las mismas se lleven a cabo.
FACTORES DE PROTECCIÓN Y FACTORES DE RIESGO PARA EL PACIENTE BIPOLAR Factores de Protección Usar medicamentos profilácticos Abstinencia de alcohol y drogas Horarios estructurados Horarios regulares de sueño y vigilia Horarios de actividad social Soporte familiar, emocional y profesional problemas de la vida diaria Dieta balanceada y ejercicios regulares Factores de Riesgo Suspensión brusca de los medicamentos Uso no adecuado de medicamentos Trastornos del sueño Pérdida de soportes Distorsiones cognitivas (desubicación) Problemas de personalidad Conflictos laborales Transición de roles Emociones no controladas Viajes intempestivos, cansancio Estrés excesivo Mal balance de vida

Psicoterapia constante para sobrellevar los Conflictos interpersonales

VIII. CURSO Y PRÓNOSTICO Los trastornos de animo en relación al curso y pronostico se concluye que ellos suelen tener un curso crónico y los pacientes pueden presentar recaídas, cabe agregar que es frecuente encontrar en estudios que algún factor estresante desencadene los primeros episodios que los siguientes, esto se interpreta en el sentido que el estrés psicosocial puede desempeñar un papel causal importantes en los trastornos del estado de ánimo y, aunque se resolviera el primer episodio, un cambio a largo plazo en la biología del cerebro coloca al paciente en una situación de alto riesgo para episodios posteriores. Trastorno Depresivo mayor. Curso

Alrededor del 50% de los pacientes que sufren el primer episodio depresivo mayor presentaban síntomas depresivos significativos antes que se haya identificado el primer episodio, pero aunque hayan aparecido algunos síntomas, los pacientes con trastorno depresivo mayor no han presentado usualmente un trastorno de personalidad previa. Cuando un episodio depresivo no recibe tratamiento tiende a durar entre 6 a 13 meses, en cambio cuando si se está en tratamiento dura una 3 meses, pero nótese que si se es retirado el tratamiento farmacológico antidepresivo antes de estos 3 meses provoca en la mayoría de los casos la reaparición de los síntomas; además mientras da curso el trastorno, tiende a aumentar la frecuencia y la duración de los episodios en los pacientes. En relación al desarrollo de los episodio maniacos, entre un 5 a 10% de los pacientes cuando son diagnosticados al inicio con un trastorno depresivo mayor luego de 6-10 años después presentan algún episodio maniaco luego de ese primer episodio depresivo; a los 32 años se ubica la media de edad de aparición de un episodio maniaco produciéndose tras 2 a 4 episodios depresivos. Pronóstico En el caso de un trastorno depresivo mayor este no es benigno ya que tiende a cronificarse y los pacientes tienden a recaer; nótese que los pacientes que han sufrido u hospitalización por un primer trastorno depresivo mayor tienen un 50% de posibilidades de recuperarse en un periodo de 1 año; pero se ve disminuido el porcentaje de pacientes que se recuperan tras la hospitalización, por ejemplo luego de 5 años de que se realizo esta, entre un 10 a un 15% de los pacientes no se han recuperado y muchos de ellos que no se han recuperado presentan un trastorno distímico. Es frecuente la recurrencia de los episodios depresivos mayores, ósea que un 25% de los pacientes presentan una recurrencia en los primeros 6 meses posterior al periodo de hospitalización, entre un 30 y un 50% presentan una recurrencia en los primeros 2 años y finalmente entre un 50 a un 75% la recurrencia se da antes de los 5 años. Pacientes que siguen un tratamiento con el fin de una preservación de la enfermedad y en los que se han presentados 1 o 2 episodios depresivos, el tiempo entre ellos disminuye y su gravedad aumenta. Indicadores de pronóstico

Como indicador de un buen pronóstico se consideran los episodios de carácter leve, la ausencia de síntomas psicóticos y una corta estimulación; una historia de relaciones interpersonales estables durante la adolescencia, una relación familiar adecuada y un funcionamiento social globalmente bueno son indicadores psicosociales de buena evolución. Como signo de buenos pronósticos se considera la ausencia de comorbilidad con un trastorno psiquiátrico o de la personalidad, no mas de una hospitalización previa por un trastorno depresivo mayor y una edad avanzada. Pero la posibilidad de un mal pronóstico se incrementa con la existencia paralela de trastorno distímico, abuso de alcohol y otro tipo de sustancias, síntomas de un trastorno de ansiedad y la presencia de una historia de varios episodios depresivos previos; cabe destacar que a largo plazo los hombres pueden presentar peor curso que las mujeres.

Trastorno Bipolar I El trastorno bipolar I ya que posee un desarrollo natural es apropiado que se realice un grafico del trastorno e ir agregando información en la medida que el tratamiento progresa. Cabe destacar que los trastornos ciclotímicos tienden a diagnosticarse de forma retrospectiva en sujetos con trastorno bipolar I, pero no se han diagnosticado algún tipo de trastorno de personalidad que se asocie con este trastorno. Además un 75% de las veces en mujeres quienes padecen de un trastorno bipolar I comienzan generalmente con un depresión, en el caso de los hombre existe en un 67% de la veces; en relación a los pacientes que presentan episodios depresivos y maniacos cerca de un 10 a 20% sufren solo episodio maniacos, estos últimos tienden a ser de un inicio rápido ya sea en horas, en días e incluso en pocas semanas. De acuerdo a la duración del episodio maniaco cuando no recibe un tratamiento es de unos 3 meses, por lo tanto el paciente debe conservar el tratamiento con fármacos durante todo ese periodo; y en la medida en que el trastorno avanza los tiempos entre cada episodio se va reduciendo, luego de 5 episodios, el intervalo de cada uno de estos se afianza en 6 a 9 meses pero también se da el caso que algunos pacientes con trastorno bipolar I posean episodios de ciclos rápidos. Pronóstico

En comparación con los pacientes que sufren episodios de depresión mayor los pacientes con trastorno bipolar I tiene peor pronostico, de los pacientes que presentan este ultimo trastorno cerca del 40 a 50% de ellos sufren un segundo episodio maniaco luego de los 2 años de la aparición del primer episodio. Y con la aplicación de un tratamiento farmacológico como es el caso del litio, cerca de un 50 a 60% de los pacientes consiguen un control significativo de los síntomas con este tratamiento. Indicadores de pronóstico El mal pronostico se puede dar, cuando existe una escasa adaptación laboral previa, la dependencia del alcohol, síntomas psicóticos, síntomas depresivos entre episodios y ser de sexo masculino, son las variables asociadas mas comunes; por el contrario para un buen pronostico los indicadores son los siguientes: la corta duración de los episodios maniacos, el inicio tardío (edad), una baja ideación suicida y comorbilidad de otras patologías. Finalmente cerca de un 7% de los pacientes no experimentan recurrencia de los síntomas, un 45% presenta mas de un episodio y alrededor de un 40% el trastorno se hace crónico. Cabe agregar que se dan entre 2 a 30 episodios maniacos aprox. , pero la media entre el numero de episodios son 9; pero quienes sufren mas de 10 episodios son cerca de un 40% de los pacientes. Posteriormente se toman datos de los pacientes pasado una cierta cantidad de tiempo y esa indagación arroja que un 45% de los pacientes estaban bien pero sufrieron recaídas, un 30% presentan una recuperación de forma parcial, el 15% con trastorno bipolar I se recuperaron y solo un 10% se mantenía en forma crónica el trastorno. Trastorno Bipolar II La investigación del curso y pronóstico de este trastorno es más bien reciente, por lo cual lo que se sabe es que es una enfermedad crónica que precisa un tratamiento a largo plazo.

IX. BIBLIOGRAFÍA Belloch, A. Manual de Psicopatología. Mc Graw-Hill 1995.

García, Pedro. Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento CIE-10. Editorial Panamericana 2000. Pichot, Pierre. Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV. Masson 1995.

1. Buen trabajo 2. Datos epidemiológicos pueden encontrar más actualizados, y relacionados a la población chilena. 3. Podrían incluir un punto que hable respecto de la incorporación del trastorno bipolar en el PLAN AUGE, cuáles son las condiciones. 4. Considerar Diagnóstico diferencial 5. Comorbilidad 6. Qué sucede a nivel neurobiológico? Neurotransmisores implicados 7. Tratamiento farmacológico

8. No es necesario exponer tan extensamente los dos criterios diagnósticos. Si explicar sus
diferencias y similitudes. Deben resumir para la presentación del Martes. Cuál es el que se usa en chile oficialmente en las guías clínicas?

9. Recordar que hay otros grupos que expondrán acerca de ciclotimia, y que hay clases
preparadas por el profesor respecto de…