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Abdomen Agudo

Introduccin
En el presente captulo desarrollaremos dos cuadros fundamentales y de gran inters
en lo que a la patologa abdominal se refiere y que se trata del abdomen agudo mdico y
quirrgico.
Mucho se ha escrito sobe el tema, existen tantos protocolos de tratamiento, como libros
de medicina interna y de ciruga hay en la literatura. Esto nos lleva a poder a decir que es un
cuadro muy variable en cuanto a su presentacin, manejo, diagnstico y tratamiento. Muchas
veces un abdomen agudo que en un primer momento se comporta como de manejo mdico
termina en quirfano debido a su evolucin.
Iniciaremos el captulo desarollando el abdomen agudo mdico, de forma muy sinttica,
ya que tratar la clnica, el diagnstico y el tratamiento de cada una de ellas sera imposible, ya
que escapa los objetivos del presente captulo, para terminar con los cuadros abdominales que
requieran de tratamiento quirrgico.
Esto es una gua orientativa, especialmente diseada para el mdico de guardia,
cirujano o clnico que se encuentre en un Hospital de complejidad 1 o 5 y con la cual podr
discernir que paciente debe ser derivado a ciruga en el caso de encontrarse en un Hospital de
complejidad 5 o que paciente debe derivar a un Hospital de mayor complejidad para su
tratamiento adecuado.

Abdomen agudo mdico


El Abdomen Agudo Mdico constituye un conjunto de sndromes de etiologas muy
diversas, que confunden al Mdico Internista y al Cirujano General llevndolos errneamente
con frecuencia a interpretar como quirrgica a una patologa estrictamente mdica.
Definicin
Abdomen agudo mdico se define como un sndrome clnico con dolor abdominal de
causa desconocida, que tiene menos de una semana de evolucin y que se resuelve con
tratamiento mdico. En este captulo se tratarn los sntomas y signos que orientan al
diagnstico de abdomen agudo mdico y las enfermedades ms comunes que producen este
cuadro.

Fisiopatologa

El dolor abdominal, sntoma cardinal del abdomen agudo, es de tres tipos: visceral,
somtico y referido.

- El dolor visceral se origina por estmulo del peritoneo visceral a travs de sus
receptores y es trasmitido por va simptica a las astas dorsales de la mdula y de all a los
centros nerviosos superiores. Se produce por estiramiento o contraccin de una vscera hueca,
por distensin de la cpsula de un rgano macizo, por isquemia o por inflamacin. Es sordo,
mal localizado y puede ser percibido en el abdomen a distancia de la vscera afectada.

- El dolor somtico, es originado por estmulo del peritoneo parietal, la raz del
mesenterio y la pared abdominal, y las fibras somticas de los nervios espinales lo transportan
hacia la mdula. Se localiza en el sitio de la lesin, es intenso, de aparicin brusca, y se
agudiza con los movimientos.

- El dolor referido se origina en estructuras viscerales y musculares, es conducido por


axones propioceptivos y termina en el asta dorsal; all tambin convergen los estmulos
conducidos por los axones somticos aferentes de la piel. El cerebro no discrimina cul axn
ingresa el estmulo y proyecta la sensacin a la piel.

Mecanismos que producen dolor abdominal

- Inflamacin del peritoneo parietal

El tipo de dolor es constante, de referencia exacta ya que se localiza en la zona


afectada. La intensidad depende del tipo y cantidad de noxa frente a los que expone la
superficie peritoneal, por ejemplo la liberacin sbita en la cavidad peritoneal de lquido
gstrico cido y estril produce mayor dolor que la materia fecal (neutra y contaminada). La
secrecin pancretica produce ms dolor e inflamacin que la misma cantidad de bilis estril
que no contiene enzimas como la secrecin pancretica.

La sangre y la orina son tan poco irritantes que pueden pasar desapercibidas a no ser
que se vuelquen a la cavidad peritoneal en forma brusca y masiva. La contaminacin
bacteriana produce dolor leve al comienzo.

El dolor de la inflamacin peritoneal aumenta invariablemente con las modificaciones


de posicin del paciente, por eso se manifiesta en el examen fsico con la palpacin
(compresin y descompresin), con la tos o estornudos, motivo por lo cual el paciente con
peritonitis tienden a estar quietos en la cama, a diferencia del paciente que presenta dolor
clico (inquieto). Otra caracterstica es la contractura de la musculatura abdominal en la zona
del segmento corporal afectado. La existencia de este signo semiolgico depende de la
velocidad de produccin de dao de la noxa, de la localizacin y de la integridad del sistema
nervioso.

- Obstruccin de vscera hueca

El dolor espasmdico que se produce por obstruccin del intestino delgado se suele
localizar a nivel peri o supraumbilical y es de carcter difuso. Cuando el intestino comienza a
dilatarse la naturaleza espasmdica del dolor es menos evidente.

Cuando la obstruccin es por estrangulacin el dolor puede irradiarse hacia la zona


lumbar inferior, por traccin del mesenterio, cuando la distensin es colnica el dolor es de
menor intensidad e irradia a zonas lumbares. La obstruccin sbita de la va biliar produce un
dolor constante que no tiene caracterstica espasmdica. La distensin vesicular produce dolor
en hipocondrio derecho, irradiado a la regin posterior.

El dolor por dilatacin de los conductos pancreticos es de localizacin similar a la


distensin coledociana, con la diferencia que aumenta con el decbito y se alivia con la
posicin erecta. La obstruccin de la vejiga produce dolor de poca intensidad pero molesta y
constante en el hipogastrio. Por el contrario la obstruccin ureteral produce dolor intenso en la
zona suprapbica y flancos, irradiado a genitales externos y/o cara internas de los muslos.

- Trastornos vasculares

Si bien los trastornos como la ruptura de un aneurisma de Aorta abdominal o la


obstruccin arterial aguda de la arteria mesentrica superior, pueden producir dolor de
aparicin brusca e intensa, no siempre se cumple.

La aparicin de dolor abdominal irradiado a regin sacra, flancos, genitales y/o cara
interna de los muslos debe orientar a un aneurisma artico complicado. El dolor de la pared
abdominal es constante e intenso, aumenta con los movimientos y no est relacionado con la
ingesta. El cuadro ms frecuente es el hematoma de la fascia de los rectos, el cual suele ser
frecuente en los pacientes anticoagulados.

Causas de abdomen agudo mdico (tabla 1 y 2)

Causa abdominales

Patologa Gastroduodenal
Enfermedad Ulcero Pptica
Gastritis.

Patologa Intestinal
Dilatacin Intestinal (leo de variadas causas)
Pseudo obstruccin intestinal.
Colon irritable.
Enfermedad Inflamatoria (Crohn, Colitis Ulcerosa).
Megacolon txico.
Diverticulitis aguda.
Colitis seudomembranosa.
Tuberculosis.
Gastroenteritis eosinfila
Afeccin del contenido
Patologa Heptica
Hepatitis viral aguda.
Hepatitis txicas.
Sndrome de Budd-Chiari.

Patologa Pancretica
Pancreatitis Aguda o Crnica Reagudizada.

Patologa Del Mesenterio


Paniculitis mesentrica.
Mesenteritis retrctil.
Carcinomatosis mesentrica

Afecciones de la Pared Hematomas


Infecciones
Traumatismos

Tabla 1

Causas extrabdominales

Trax Neumona, Neumotrax, Tromboembolismo de pulmn.


Infarto agudo de miocardio (IAM), Pericarditis.
Pelvis Dilatacin vesical. Ovulacin. Enfermedad inflamatoria
pelviana (EPI), Endometriosis.
Retroperitoneal Pielonefritis. Clico renal. Dilatacin pielocalicial.
Hematomas retroperitoneales. Absceso perinefrtico.
Tumor renal.
Metablicas Uremia. Diabetes. Insuficiencia suprarrenal. Hiper e
hipoparatiroidismo. Hiperlipemia. Porfiria. Saturnismo.
Anemia de clulas falciformes. Dficit de C1 esterasa
asociado a edema angioneurtico.
Enfermedades Lupus Eritematoso Sistmico. Artritis reumatoidea.
Sistmicas Vasculitis sistmica (Poliarteritis nodosa, Schonlein-
Henoch). Esclerodermia. Dermatomiositis.
Infecciosas Fiebre tifoidea. Hepatitis. Meningitis. Amebiasis.
Peritonitis bacteriana espontnea. TBC. Endocarditis
Bacteriana. Mononucleosis infecciosa.
Neurgenas Herpes zoster. Diabetes. Tabes dorsal.
Compresin por tumores. Hernia de disco. Sndrome de
compresin medular. Artrosis con o sin artritis de
columna. Radiculitis por compresin. Psicgeno
Tabla 2

Presentacin clnica

En los pacientes que presentan dolor abdominal agudo, la primera decisin ser
considerar si debe internarse y si el tratamiento es quirrgico. La sospecha clnica de irritacin
peritoneal, obstruccin o compromiso vascular es indicacin de internacin y consulta
quirrgica.

Los pacientes ancianos tienen presentaciones clnicas atpicas. En muchas ocasiones


la causa exacta del dolor no es evidente y el mdico debe definir la profundidad y extensin de
la evaluacin. Los sntomas generales iniciales, como fiebre alta, escalofros y diarrea, sugieren
abdomen agudo mdico, as como tambin las artralgias o artritis, la disnea, el dolor pleurtico y
los sntomas y signos neurolgicos.

Los vmitos suelen preceder patologas quirrgicas. Los antecedentes personales de


dolor abdominal recidivante desde la niez o de sntomas parecidos en la historia familiar
tienen importancia, as como la ingestin de drogas, alcohol, historia ocupacional o viaje
reciente. En los pacientes mayores de 40 aos sern investigados factores de riesgo o
enfermedad arterial coronaria conocida.

En el examen fsico, la presencia de lesiones dermatolgicas, artritis, adenopatas


generalizadas y orinas oscuras o hematricas ponen en duda tambin un diagnstico
quirrgico.

La semiologa respiratoria y cardiovascular tiene importancia para descartar patologa


torcica con sintomatologa abdominal.

En muchas ocasiones la causa exacta del dolor no es evidente y el diagnstico


diferencial deber definirse fundamentalmente con un abdomen quirrgico, para lo cual es
necesario recurrir a estudios complementarios. Esta situacin es ms frecuente en los
pacientes ancianos que tienen presentaciones clnicas atpicas.

Procedimientos diagnsticos

Debern seleccionarse en base a los datos obtenidos del interrogatorio, el examen


fsico y los medios disponibles en cada institucin.

Laboratorio: hemograma, coagulograma, ionograma, amilasemia, hepatograma,


glucemia, test de embarazo, orina completa.

Radiolgicos: Rx de abdomen simple de pi, Rx, de trax, Ecografa y tomografa si la


institucin dispone de ella.

Como se dijo anteriormente, tratar cada una de las diferentes patologas que
corresponden al abdomen agudo mdico escapa a los objetivos de este captulo, existe una
gran variedad de bibliografa referida al tema que pude ser consultada, por lo que pasaremos a
desarrollar abdomen agudo quirrgico.

Abdomen agudo quirrgico

Definicin

Afeccin abdominal de 24 a 7 das de evolucin que requiere intervencin quirrgica de


emergencia caracterizado por la aparicin brusca de dolor intenso, localizado o difuso en la
cavidad abdominal de etiologa diversa y patologa clnica o quirrgica.

Generalidades
La interpretacin de los signos y sntomas de origen abdominal es difcil. Requiere de
conocimientos slidos y de experiencia. Todo dolor abdominal amerita una buena historia
clnica y una adecuada exploracin. La evolucin del dolor es un dato importante y por ello
deben evitarse los analgsicos y antibiticos antes de establecer la conducta a seguir.

El abdomen agudo no siempre es quirrgico; sin embargo, deben evitarse los


procedimientos diagnsticos prolongados que pueden retrasar la solucin quirrgica. Hay
procesos extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo.

El sndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la vida, durante el


embarazo y asociado a mltiples padecimientos. Es difcil precisar la frecuencia de un
sndrome de mltiples factores etiolgicos y con variaciones que dependen del sexo, edad, etc.

La mortalidad de los padecimientos digestivos se debe en gran parte a la sepsis de


origen peritoneal, a consecuencia de cuadros abdominales con perforacin de vscera hueca y
generalmente por retraso en el diagnstico y por lo tanto en el tratamiento oportuno.

Clasificacin

- Inflamatorio (apendicitis, colecistitis, peritonitis).


- Perforativo (lcera gastro-duodenal., divertculos).
- Obstructivo intestinal (vlvulo de sigmoide, tumores).
- Hemorrgico (embarazo ectpico complicado, aneurisma artico roto).
- Oclusivo vascular (isquemia intestino-mesentrica).
- Traumtico

Cuadro clnico

El dolor es el sntoma ms importante en la patologa abdominal y es frecuentemente


el motivo de consulta, por tanto su anlisis correcto es de sustancial importancia en el proceso
diagnstico dado que con un interrogatorio correcto se puede sospechar el diagnstico en las
partes de los casos.

- Inicio: sbito (ulcera perforada, torsin del ovario), gradual (apendicitis, colecistitis,
tumores).

- Localizacin: va a depender del cuadrante donde este ubicado el dolor. En la tabla 3


se exponen la ubicacin del dolor referido a las patologas ms frecuentes.

Epigastrio Hipocondrio Hipocondrio Fosa ilaca Fosa ilaca Hipogastrio


derecho izquierdo derecha izquierda

Apendicitis Colecistitis Absceso Apendicitis Diverticulitis


temprana aguda subfrnico

Obstruccin Ulcera Rotura Ulcera perforada Quiste de Quiste de ovario


de intestino perforada esplnica ovario torcido torcido
delgado.

Ulcera Apendicitis Vlvulo de Quiste de ovario Embarazo Apendicitis


perforada subheptica sigmoide torcido ectpico

Infarto Colecistitis Infarto intestinal


intestinal filtrante

Embarazo
ectpico
Tabla 3

- Irradiacin: la apendicitis aguda se inicia con un dolor localizado al comienzo y por


varias horas en epigastrio o periumbilical, se instala luego en fosa ilaca derecha.
.
- Duracin: Es de gran significacin clnica, as un dolor de ms de 48 horas de
duracin, se correlaciona con alta probabilidad de patologa quirrgica.

- Intensidad: leve, moderado o severo.

- Carcter
- Clico: dolor producido en vscera hueca por contraccin intensa

- Ardor.: llamado tambin dolor urente, se produce por irritacin de mucosa, de


esfago, estmago o duodeno.

- Gravativo: dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del rgano,
generalmente rganos slidos aunque tambin lo presentan los rganos huecos.

- Penetrante: dolor tipo punzante, se presenta en vscera hueca, por


compromiso de serosa, por penetracin desde mucosa a serosa, llamada pualada Dieulafoy

- Calidad: La calidad del dolor puede tener significacin clnica, as casi todos los
pacientes con obstruccin intestinal se quejan de dolor clico y una gran cantidad de pacientes
con pancreatitis aguda experimentan dolor continuo. Sin embargo, esto es muy variable, as, un
mismo proceso puede presentar diferentes calidades de dolor.

Sntomas asociados

- Fiebre: por ejemplo la apendicitis, produce una febrcula, T a 37.7C 37.8C; si la T


se eleva mas de 39C 40C acompaada de escalofros, entonces estamos frente a una
complicacin, sospechamos un absceso o de salida de material purulento a cavidad abdominal.
Cuando existe una perforacin de visera hueca primeramente se tendr un dolor abdominal por
irritacin qumica y no hay mucha fiebre, pero cuando comienza la proliferacin bacteriana
puede desarrollarse un foco infeccioso y por ltimo desarrollar un cuadro de peritonitis con
fiebre.
- Nauseas y vmitos: precedieron, acompaaron o siguieron al dolor. Se produjeron sin
dolor. Naturaleza y volumen de lo vomitado
- Anorexia
- Astenia y/o prdida de peso: se observa en enfermedades de larga evolucin como
cncer de colon izquierdo o colon sigmoides
- Alteracin del trnsito intestinal: es frecuente en abdomen agudo, sobretodo en
oclusin intestinal, aunque hay que tomar en cuenta que no siempre hay paro en la expulsin
de gases o cmaras, por ej. la diferencia clnica en caso de obstruccin de intestino delgado y
de colon es muy evidente; ya que en caso de obstruccin de intestino delgado se expulsa
cmaras y gases de la parte distal al sitio de oclusin, con alteraciones hemodinmicas del
paciente (vmitos frecuentes, prdida del tercer espacio, aumento de la secrecin intestinal y
traslocacin bacteriana), a diferencia de un tumor a nivel del sigmoides-recto en donde es ms
evidente un paro en la expulsin de gases y cmaras, que produce una distensin clica tan
monstruosa, sobre todo si vlvula funcional ileocecal es funcional (no permite reflujo al leon),
con riesgo as de perforar el ciego, esto es porque la vlvula ileocecal funcionante no permite
que el aumento de la presin pase a intestino delgado concentrando la presin en colon donde
el ciego es el que se perfora por tener mayor dimetro.

Examen fsico

- Inspeccin: es el primer paso de un examen abdominal y no debe de pasarse por alto


dado que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso. Hay que prestar
especial atencin a:
- Presencia de cicatrices laparotmicas previas.
- Presencia de distensin abdominal.
- Inspeccin de la regin perineal y genital, la simple inspeccin nos puede
revelar la presencia de patologa a estos niveles.

- Auscultacin: es el segundo paso de una exploracin reglada, debe hacerse por tanto
antes de la palpacin para aumentar su rentabilidad diagnstica. Patologas graves especficas
se asocian con los ruidos intestinales (frecuencia, amplitud y naturaleza), aunque sin duda, lo
ms importante de los ruidos intestinales es su evolucin. Para una primera aproximacin
diagnstica podemos establecer que:

- Hiperactividad de los ruidos tienen alta correlacin con la obstruccin intestinal.


- Disminucin o ausencia de ruidos est tpicamente asociado con perforacin,
apendicitis y pequeas obstrucciones intestinales.

- Percusin: este paso puede ser muy til en la demostracin de signos peritoneales. El
simple toque producido por la percusin puede ser suficiente para obtener el signo de rebote.
No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la percusin tiene un papel limitado.

En la percusin vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o


matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de ascitis, por el contrario el
timpanismo suele encontrarse en la obstruccin y en la perforacin. Muy sugestivo de
perforacin es la presencia de timpanismo sobre la zona heptica estando el enfermo en
posicin de decbito lateral izquierdo.

- Palpacin: es el cuarto paso de un examen abdominal y a su vez es el paso ms


informativo del examen. Aunque son muchos los datos que se pueden obtener en una
palpacin correcta del abdomen, hemos de prestar atencin a:
- Iniciar la exploracin en la zona distante a la localizacin del dolor y acercarse
a este de forma progresiva. La intensidad de la sensibilidad es muy poco til dado su extrema
subjetividad.
- Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: es indicativo de
inflamacin del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta as ha
de palparse con la palma de la mano extendida, manteniendo una presin constante, si esta no
es dolorosa raramente habr rebote; debe mantenerse la presin unos 30-60 segundos de esta
manera el dolor originado por la presin ir disminuyendo, cuando est desprevenido el
enfermo se soltar bruscamente la mano del abdomen, bajo estas circunstancias una simple
muesca es indicativo de rebote positivo. No podemos olvidar que el hecho de tener signo de
rebote positivo, no indica indefectiblemente patologa quirrgica, dado que hasta un 20% de
procesos patolgicos intrabdominales no quirrgicos presentan signo de rebote positivo.
- Presencia de defensa muscular y contractura: lo ms importante de este
apartado es diferenciar la contractura voluntaria que realiza el enfermo por la simple palpacin
de aquella otra involuntaria que est presente por muy minuciosa que sea la exploracin. La
presencia de contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de ciruga.
- Signo de Murphy: es un signo clsicamente descrito como gua del diagnstico
de colecistitis. Consiste en realizar la palpacin por debajo del reborde costal derecho, esto
produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiracin profunda al chocar la
vescula inflamada con la mano.

Hemos de explorar tambin los movimientos de la pared abdominal para descartar


patologa a este nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior del abdomen y se
invita al enfermo a que realice una inspiracin profunda intentando que su estmago choque
con nuestra mano, si con esta maniobra el dolor no aumenta la movilidad de la pared es
normal.

- Examen rectal: es de suma importancia realizar una exploracin del recto-ano-perin


en busca de:
- Dolor excesivo no atribuible a la propia exploracin, as como la determinacin
de la presencia de puntos dolorosos. La prostatitis y la inflamacin de las vesculas seminales
pueden simular un abdomen agudo.
- Presencia de tumefacciones o zonas de supuracin.
Inspeccin del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de sangre, moco u otros
productos patolgicos.

- Examen genital: imprescindible en toda exploracin abdominal. Suma importancia


tiene la palpacin de los orificios herniarios, ya que las hernias pueden producir un cuadro de
abdomen agudo, sobre todo si se complican con incarceracin. Un examen ginecolgico debe
completar la exploracin.

- Puncin abdominal y el lavado peritoneal: la inyeccin de 1000 m L de suero salino


permite diagnosticar la presencia de sangre, pus, bilis o contenido intestinal en la cavidad
peritoneal. Si es negativa no excluye su presencia.

Exmenes de laboratorio

La solicitud de los mismos depender de la complejidad de la institucin y de la


patologa a sospechar.

- Hemograma, velocidad de sedimentacin, grupo y Rh


- Estudio de coagulacin, sobre todo si vamos a intervenir al paciente
- Bioqumica
- Ionograma
- Hepatograma
- Orina completa
- Gasometra
- Prueba embarazo

Radiografa simple de abdomen

La radiografa del abdomen sin preparacin proporciona una valiosa informacin; para
un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias:

- Placa de abdomen frontal de pie: permite ver eventualmente niveles hidroareos.

- Placa de abdomen frontal en decbito dorsal.: complementariamente se puede


obtener placa frontal en decbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el
aire hacia arriba y el lquido en las zonas declives, as por ejemplo: aerobilia en el leo biliar por
fstula colecistoduodenal.

- Placa de abdomen en decbito prono: el aire se desplaza hacia las zonas laterales y a
la ampolla rectal.

Complementariamente a la placa de abdomen tambin es de utilidad la placa de trax frontal


de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una neumopata
de localizacin basal, que provoque sintomatologa abdominal o a la inversa, la manifestacin
pulmonar de una patologa subdiafragmtica

Ecografa

Es uno de los estudios que proporciona mayor informacin diagnstica en procesos de


hgado, vas biliares, pncreas, rin, tero y anexos. Es bastan te sensible para detectar
colecciones.
Tomografa axial computada
Es til ante la presencia de masas abdominales y aneurismas de la aorta. Sin
embargo, debe insistirse en precisar la indicacin de estudios que con frecuencia aumentan
innecesariamente el costo.
Tratamiento
Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes:
1. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los cultivos
efectuados
2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin pulmonar de estos procesos.
Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria
3. Colocar una sonda nasogstrica que funcione con efectividad
4. Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas, cuando el abdomen est
distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayor
5. Cateterismo vesical para mejor control de lquidos y evitar paresia de la vejiga
6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis
peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutricin
corporal severa en un periodo corto.
Escapa a los objetivos de este captulo detallar cada uno de los tratamientos para las diferentes
patologas.
Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirrgico las siguientes
condiciones:
- Aire libre introperitoneal,
- Sangre libre intraperitoneal,
- Obstruccin del tubo digestivo,
- Peritonitis generalizada,
- Peritonitis postraumtica,
- Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,
- Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al
tratamiento mdico.

Traumatismos abdominales

Introduccin:

Las lesiones intrabdominales tras un traumatismo cerrado (80%) o penetrante (20%)


son causa de una considerable proporcin de las muertes por traumatismo.

Los choques vehiculares y las cadas son las causas ms frecuentes de traumatismo
cerrado, que a menudo constituye un desafo diagnstico. Los pacientes con lesiones graves y
hemorragia persistente exigen diagnstico y tratamiento inmediatos (laparotoma o
embolizacin arteriogrfica). Los pacientes con traumatismo de aspecto menos grave o sin
lesin aparente en el examen inicial pueden sin embargo tener lesiones intrabdominales graves
y el retraso en el diagnstico de estas lesiones es una causa importante de morbimortalidad
prevenible

Definicin

Es una enfermedad debido a la agresin producida por la transmisin de energa de un


objeto en el abdomen que producir un dao en las estructuras comprendidas en la cavidad
abdomino-plvica.

Epidemiologa

El trauma desde el punto de vista epidemiolgico, se estudia como una enfermedad, ya


que en este al igual que en toda enfermedad, se produce una disfuncin que se origina en el
mal funcionamiento asociado a un compromiso del tejido de algn rgano corporal. Partiendo
de este punto podemos comprender cuales son los factores asociados con esta alteracin que
en el mundo cobra muchas vidas, consume recursos y deja un gran nmero de personas
incapacitadas.

Cada ao mueren en promedio 5 millones de personas en el mundo por lesiones


traumticas, lo que representa en Amrica 11% de todas las muertes relacionadas con esta
causa. El abdomen es la tercera regin del organismo ms frecuentemente lesionada en los
traumatismos, y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren
intervencin quirrgica.
El 2% de las consultas por trauma corresponden a la regin abdominal. De ellas, el
90% requieren internacin, y el 30% sern sometidas a una laparotoma exploradora.

Anatoma externa del abdomen (fig. 1 y 2)

- Abdomen anterior: teniendo en cuenta que le abdomen est parcialmente cubierto por
la parrilla costal, el abdomen anterior se define como el rea localizada entre una lnea
superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como
la lnea inferior, y las lneas axilares anteriores lateralmente.

- Flanco: sta es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores y desde el
cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilaca.

- Dorso: esta rea est localizada atrs de las lneas axilares posteriores, desde la
punta de la escpula hasta las crestas ilacas.
.

Anatoma interna del abdomen

- Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en una parte


superior y otra inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen superior
incluye el diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso. Debido a que el diafragma en
una espiracin total se eleva hasta el 4 espacio intercostal, las fracturas de costillas inferiores
o heridas penetrantes en la misma rea pueden involucrar estas vsceras abdominales. El
abdomen inferior contiene el intestino delgado y el colon ascendente, descendente y sigmoide.

- Cavidad plvica: rodeada por los huesos plvicos, la cavidad plvica corresponde a
la parte baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilacos, y en la
mujer los genitales internos. El examen para detectar las estructuras plvicas es dificultado por
los huesos adyacentes.

- Espacio retroperitoneal: esta rea contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior,
la mayor parte del duodeno, el pncreas, los riones, los urteres, as como segmentos del
colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vsceras retroperitoneales son muy
difciles de reconocer porque el rea es de difcil acceso al examen fsico y sus lesiones no son
detectadas por medio del lavado peritoneal diagnostico, y difcilmente valoradas por la
ecografa, adems de ser de difcil exploracin fsica.

Etiopatogenia

Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por arma
blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente. Las heridas por arma blanca producen
lesiones intra abdominales en el 20-30% de los casos, mientras que las de arma de fuego las
producen en el 80-90% de los casos.

La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de


trfico. Otras causas son los accidentes de trabajo, accidentes domsticos, accidentes
deportivos, etc., siendo estos mucho ms frecuentes que los abiertos.

Clasificacin

1- Traumatismo cerrado o no penetrante: se caracteriza por no presentar solucin de


continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana,
tipo barra de timn, puo, etc.

2- Traumatismo abierto o penetrante: es cuando existe solucin de continuidad en la


pared abdominal, producida por elementos cortantes o transfixiantes, como en las heridas por
arma blanca o heridas por arma de fuego.
Cuadro clnico y manejo inicial

En los pacientes con traumatismo grave, se deben realizar en forma simultnea los
exmenes de evaluacin primaria y las maniobras de reanimacin, para posteriormente seguir
con la evaluacin secundaria y los mtodos de diagnstico.

En general, no es posible obtener una historia detallada hasta despus de haber


reconocido las lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente teraputica. Sin
embargo, es esencial recabar informacin sobre el mecanismo lesional, para poder predecir el
tipo de lesiones e identificar los posibles errores de evaluacin.

Evaluacin primaria

Debe estar dirigido al clsico esquema ABC de la resucitacin inicial:

- A. Asegurar la permeabilidad de la va area, con control cervical.

- B. Asegurar una correcta ventilacin / oxigenacin.


- Descartar neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo.
- Oxgeno a alto flujo con mascarilla (10 - 15 l/min).

C. Control de la circulacin.
- Detener la hemorragia externa.
- Identificacin y tratamiento del shock.
- Identificacin de hemorragia interna
- Monitorizacin ECG estable.

D. Breve valoracin neurolgica.

E. Desnudar completamente y prevenir la hipotermia

En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoracin


clnica del estado de shock, reconocido por signos clnicos: aumento de la frecuencia del pulso,
pulso dbil y filiforme, piel plida, fra y sudorosa, disminucin de la presin del pulso, retardo
en el relleno capilar, alteracin de la conciencia, taquipnea, hipotensin y oligo anuria., dado
que la hemorragia intraabdominal es la causa ms frecuente de shock hipovolmico en estos
pacientes.

Inicialmente, se asume que el estado de shock es el resultado de la prdida aguda de


sangre y se la trata con una infusin rpida de volumen: un bolo inicial de 1 2 litros para un
adulto y 20 ml/kg en nios de suero salino al 09 % o de solucin de Ringer lactato. La
restitucin del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catteres
intravenosos perifricos de calibre grueso (14G 16G), dada su mayor rapidez de
canalizacin. El shock refractario a la infusin rpida de cristaloides sugiere sangrado activo y
requiere de una laparotoma urgente.

Evaluacin Secundaria

La evaluacin secundaria se inicia una vez la evaluacin primaria se ha completado y


las maniobras de reanimacin han sido implementadas. Nuevamente se hace una revisin ABC
y se determinan las situaciones que en forma inmediata ponen en peligro la vida del paciente y
se toman medidas para su control. En este momento se debe recolectar informacin detallada
sobre el mecanismo del trauma, condicin del paciente en la escena del accidente, historia
mdica pasada y presente, etc. Generalmente el paciente no est en condiciones de brindar
esta informacin por lo cual se debe interrogar al personal paramdico, testigos del accidente o
familiares. Una historia AMPLIA sirve de mnemotecnia para no omitir ningn dato importante:

- A Alergias

- M Medicamentos tomados habitualmente


- P Patologas previas

- Li Libaciones y ltimos alimentos

- A Ambiente y eventos relacionados con el trauma

En trauma cerrado, el tipo de impacto, el dao vehicular, el uso de cinturn de


seguridad y la condicin de otras vctimas son observaciones tiles. Para heridas penetrantes,
una descripcin del arma y la cantidad de sangre perdida en la escena tambin es informacin
valiosa.

Es esencial realizar un examen fsico rpido pero sistemtico anotando los hallazgos
encontrados en la historia clnica. Un examen neurolgico detallado, incluyendo la escala de
coma de Glasgow y la funcin medular, es de suma importancia, dadas las implicaciones de
orden diagnstico y de manejo que tiene en este grupo de pacientes. El paciente debe estar
desnudo completamente y la inspeccin debe incluir todo el torso posterior, las axilas y el
perin. No se debe olvidar registrar los pulsos perifricos, el tacto rectal y el examen genital.
Una radiografa translateral de columna cervical se debe obtener en todo paciente con
trauma severo del torso superior, cuello y crneo-enceflico. La columna cervical se asume
como inestable hasta cuando no se visualicen en forma satisfactoria las siete vrtebras
cervicales y la primera torcica en la radiografa, y el examen clnico no revele dolor. Mientras
esto sucede el paciente debe permanecer con el collar cervical protector. La inmovilizacin de
fracturas disminuye el dolor y minimiza el dao tisular adicional y la prdida sangunea. La
colocacin de una sonda nasogstrica tiene implicaciones teraputicas al descomprimir el
estmago, previniendo vmito y bronco-aspiracin y diagnsticas dado que en ausencia de
trauma facial con sangrado, la recuperacin de sangre del aspirado puede ser indicativa de
lesin gstrica o duodenal. En presencia de fracturas faciales o de la base del crneo existe
riesgo de introducir la sonda en la cavidad craneana, en este caso la sonda se debe pasar
oralmente. La radiografa de trax es el medio ms sensible para detectar patologa pleural,
fracturas costales y sangrado mediastinal. Se obtendr una radiografa plvica si hay hallazgos
al examen clnico de fractura plvica.
Diagnstico
Se basa principalmente en el examen fsico y los mtodos complementarios, que
depender, por supuesto de la institucin y de los recursos disponibles
- Examen fsico
- Inspeccin: es necesario desvestir completamente al paciente y hacer un reconocimiento
completo incluyendo las regiones posteriores, axilares y perineales. El examen puede revelar
orificios de entrada y de salida de proyectiles, laceraciones, abrasiones, distensin abdominal,
evisceraciones, empalamientos y ocasionalmente proyectiles alojados en el tejido celular
subcutneo. A veces es posible predecir el rgano u rganos comprometidos segn la
trayectoria o el sitio anatmico en el cual se encuentra la herida. Sin embargo, es importante
anotar que aunque los proyectiles de arma de fuego siguen en general un trayecto lineal, son
comunes las excepciones debido a desviacin intracorporal al impactar estructuras seas o a
fragmentacin del proyectil. Se debe valorar tambin el perin y genitales y observar existencia
de lesiones externas y la presencia de signos de lesin uretral como sangre en el meato,
hematoma escrotal o laceraciones de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por
fragmentos seos de una fractura plvica.

- Palpacin: constituye una parte fundamental del examen y debe repetirse peridicamente, por
lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se
originen. La palpacin debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una
contractura voluntaria por parte del paciente, que puede dar lugar a una exploracin abdominal
no fiable. Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas, o
contusiones musculares. Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja,
que es un signo fiable de irritacin peritoneal, al igual que el signo del rebote positivo (es la
aparicin de dolor cuando la mano que palpa es rpidamente retirada del abdomen y
generalmente indica peritonitis establecida por extravasacin de sangre o contenido
gastrointestinal). Finalmente, hay que realizar una palpacin ms profunda buscando la
presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografa nos oriente a relacionarlas con los
posibles rganos lesionados. La palpacin debe realizarse tambin en espalda, costillas
inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano. Es importante la evaluacin estabilidad plvica.
La exploracin del anillo pelviano debe realizarse mediante una cuidadosa compresin lateral y
antero posterior, siendo doloroso cuando hay fractura plvica. Una fractura de pelvis puede ser
causa de shock hipovolmico, en ocasiones muy severo. Produce hematoma perineal y genital
a las 24-48 horas del traumatismo y puede acompaarse de hematoma retroperitoneal y
ausencia de hemoperitoneo.

Y por ltimo no olvidar el tacto rectal. Su realizacin es incuestionable ya que aporta


informacin sobre el tono del esfnter anal, la posicin de la prstata (su desplazamiento
sugiere rotura uretral), la existencia de lesin rectal y detectar la presencia de fracturas
plvicas.

- Percusin: la razn de esta es producir dolor de rebote indicativo de irritacin peritoneal.

- Auscultacin: busca identificar ruidos intestinales o soplos por fstulas arteriovenosas


traumticas. La ausencia de ruidos intestinales es sugestiva de peritonitis. La sangre y los
lquidos intestinales en la cavidad peritoneal pueden causar leo reflejo. Ruidos intestinales
auscultados en el trax son sugestivos de hernia diafragmtica traumtica.
- Exploracin de la herida: algunas veces la penetracin o no del peritoneo se puede
determinar mediante la exploracin de la herida bajo anestesia local. El sondeo cerrado no es
indicador fiel para descartar la penetracin. La exploracin se reserva para heridas inferiores al
margen costal y anteriores a la lnea axilar posterior y es principalmente usada para heridas por
armas cortopunzantes.

- Mtodos complementarios

- 1 Analtica: bioqumica, hemograma, tiempo de coagulacin, pruebas cruzadas, niveles de


alcoholemia y anlisis de orina.

- 2 ECG y monitorizacin de constantes vitales.

- 3 Radiografa de abdomen

- 4 Radiografa de trax: descarta la presencia de hemotrax, neumotrax o fracturas costales.

- 5 Radiografa de pelvis.

- 6 Tomografa axial computarizada (TAC) del abdomen y de la pelvis, con medio de contraste
tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de mayor importancia en la evaluacin
del trauma, por cuanto permite identificar lesiones especficas de los diferentes rganos, de la
regin retroperitoneal (especialmente del pncreas y los riones), la presencia de sangre y
lquido y de fracturas.

7- Ecografa del abdomen y de la pelvis, en forma similar a la TAC, constituye un mtodo no


invasor que permite identificar lesiones especficas, particularmente en el hgado y en el bazo,
y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad peritoneal. Su precisin y rendimiento
diagnstico es menor que los de la TAC o del lavado peritoneal, y el procedimiento es muy
operador-dependiente. Su principal valor reside en ser de carcter no invasor y en que es un
examen que puede ser realizado al lado de la cama del paciente.

8- Lavado peritoneal diagnstico (LPD): poco utilizado en la actualidad en los grandes centros
de trauma que disponen de ecografa, pero es el mtodo eleccin en las instituciones que no
disponen de ecografa o TAC.

Criterios para considerar un lavado peritoneal positivo


- Aspiracin de ms de 10 ml de sangre al introducir el trocar
- Recuento de glbulos rojos de ms de 100.000/mm3
- Recuento de glbulos blancos de ms de 500/mm3
- Amilasa superior a 175 U/dl
- Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios
- Salida de lquido de lavado por sonda vesical u otros drenajes

Manejo del paciente con trauma abdominal


1- Traumatismo Abdominal Cerrado

- Hemodinmicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistlica por


encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1
ml/kg/h en nios):

- Si el paciente presenta signos abdominales patolgicos (distensin abdominal, peritonismo,


neumoperitoneo en la radiografa simple), entonces la indicacin de laparotoma debe ser
inmediata.

- Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo


craneoenceflico o espinal severo, alteraciones de la conciencia por toxicidad, traumatismos
toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rpido del abdomen que nos ayude a
descartar la presencia de patologa abdominal, fundamentalmente lquido libre. Para ello
disponemos de dos pruebas que no son excluyentes:
- Ecografa abdominal.
- Lavado peritoneal diagnstico: en caso de no disponer de ecografa
- Otras pruebas radiolgicas que precisan mayor infraestructura y tiempo, como la TAC,
no son posibles en el paciente inestable.

- Hemodinmicamente estable: estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas


que los pacientes inestables no toleran permitiendo adems la posibilidad de un tratamiento
conservador. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente:

- Ecografa abdominal: si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no


presenta otras lesiones extraabdominales, debe quedar en observacin, realizando un control
del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografa en 6 a 12 horas antes de ser dado de
alta.

- TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se realiza poco


tiempo despus del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancreticas. Adquiere importancia
en el seguimiento de los paciente que son manejados de forma conservadora.

- Lavado peritoneal diagnstico: en caso de no disponer de ecografa o TAC

2- Traumatismo Abdominal Abierto

- Arma Blanca

- Si el paciente est inestable o presenta signos de irritacin peritoneal, debe ser sometido a
una laparotoma urgente.

- Si est estable hemodinmicamente y no presenta signos de irritacin peritoneal, la primera


maniobra que se debe realizar es la exploracin del orificio de entrada del arma, comprobando
si la herida es penetrante o no.
.
- Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedar ingresado en
observacin durante 24 horas, y si evoluciona bien, ser dado de alta. Deber recibir vacuna
antitetnica y antibiticos en los casos en que est indicado.

- Si la herida es penetrante, el paciente esta inestable debe ser sometido a una


laparotoma urgente. En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias
adecuadas de personal, infraestructuras, etc.. Si el paciente est estable, sin signos de
peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomala, se puede realizar un manejo
conservador, que dejar paso a una ciruga urgente en el momento en que exista una mnima
sospecha clnica, radiolgica o analtica.
- Arma de Fuego

Puesto que la trayectoria de una bala es difcil de predecir y dado que el 80-90% de los
traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o ms lesin visceral, el tratamiento de
estos pacientes ser quirrgico, realizndoseles una laparotoma urgente. Determinados
grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal
seguido del anlisis de lquido obtenido en aquellos pacientes con lesin por arma de fuego y
exploracin fsica normal, pero los resultados no han sido favorables.

Indicaciones de laparotoma

1. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnstico o ecografa.


2. Trauma cerrado con hipotensin persistente a pesar de un adecuado tratamiento.
3. Datos tempranos de peritonitis.
4. Trauma penetrante con hipotensin.
5. Trauma penetrante con sangrado de estmago, recto o tracto genitourinario.
6. Herida por arma de fuego.
7. Evisceracin.
8. Aire libre, o aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado.
9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesin de vejiga intraabdominal,
lesin del pedculo renal o lesin severa de parnquima visceral.