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CAPÍTULO 5

Otras anemias: anemias secundarias
a otra enfermedad y anemias
sideroblásticas

En este capítulo se estudian, en primer lugar, una serie de anemias NOTAS
secundarias a otras enfermedades (neoplásicas, renales, hepáticas,
infecciosas, inflamatorias). La patogenia de la anemia es muy compleja
(déficit de eritropoyetina [Epo], inhibición de eritropoyesis por citocinas,
hemólisis, etc.). Son una causa muy frecuente de consulta en pacien-
tes hospitalizados. Globalmente, es la segunda causa de anemia tras la
anemia ferropénica, con la que es muy importante hacer bien el diag-
nóstico diferencial, pues en la anemia de las enfermedades crónicas
hay hierro, pero atrapado en los depósitos (por acción de la hepcidina),
y sería un error administrar hierro. Es preciso conocer bien la anemia
renal, porque es frecuente y responde al tratamiento con Epo.
En segundo lugar, estudiaremos las anemias sideroblásticas, que se
producen por alteración en la síntesis del hem. Hay unas formas he-
reditarias (que son muy poco frecuentes) y otras adquiridas, entre las
que se incluye la intoxicación por plomo (saturnismo) y una variedad
con sideroblastos en anillo que se incluye dentro de los síndromes mie-
lodisplásicos (ver Cap. 6).
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5.1. ANEMIAS SECUNDARIAS Recuerde que en el tra-
tamiento de estas ane-
mias lo más importante
es tratar la causa, pero
1 ¿Qué son las anemias secundarias? además la Epo suele ser
A diferencia de las anemias no carenciales (monofactoriales), son anemias útil (sobre todo en la
anemia de las enferme-
de mecanismo complejo (multifactorial) que aparecen acompañando a otras dades renales).
enfermedades. Son muy frecuentes en la práctica clínica diaria.

Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 20, 2017.
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Elsevier Inc. preg. y es muy importante hacer 7 Resuma la clínica y el diagnóstico de la anemia de las enfermeda-  bien el diagnóstico di- MIR des crónicas. aunque a veces puede ser microcítica e hipocrómica.es por Elsevier en abril 20. artritis reumatoide. 5 ¿Cuáles son los tres rasgos más importantes de la anemia de las enfermedades crónicas? Hay una disminución de la eritropoyesis. y que suelen estimular a los granulocitos y monocitos (a través de au- mento del G-CSF y del GM-CSF. 1.) que inhiben a la CFU-E (ver Cap. y un dis- creto acortamiento de la vida media eritrocitaria. preg. 4 ¿Qué tres grupos de enfermedades son las más frecuentemente implicadas en la anemia de las enfermedades crónicas? • Infecciosas: tuberculosis. c) La vida media acortada se debe a la hiperactividad eritrofagocitósica del Es la forma de anemia sistema mononuclear fagocítico hiperplasiado en el contexto del proceso más frecuente entre los inflamatorio. preg. un atrapamiento del hierro en los depósitos del sistema mononuclear fagocítico con sideremia baja. preg. 2017. que constituye aproximadamente un tercio de las anemias hospitalarias (de las ambulatorias la más frecuente es la fe- rropénica. ver Cap. 2. etc. 15). preg. enfermedad inflamatoria intestinal. Copyright ©2017. b) E l atrapamiento del hierro en los depósitos se debe a la acción de la hepcidina.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. osteomielitis. Suele ser normocítica y normocrómica. etc. 2. ver Cap. Todos los derechos reservados. 6 ¿Cómo se explica lo anterior? MIR a) La disminución en la eritropoyesis puede deberse a: • Mala respuesta a Epo: • Producción insuficiente de Epo respecto al grado de anemia. etc. micosis. 2. 3 ¿Es frecuente la anemia de las enfermedades crónicas? Es una entidad muy frecuente. entre otras). • Anemia de las enfermedades infecciosas. 7). Para uso personal exclusivamente. tiroidi- tis. • Citocinas (IL-1. infección por VIH. endocarditis infecciosa. mieloma múltiple. 1. • Anemia de las enfermedades endocrinas. • Anemia de las neoplasias. . tar entre 8 y 11 g/dl. enfermos hospitalizados (no ambulatorios). 18 y 19). • Producción suficiente de Epo pero la respuesta eritropoyética a la Epo está disminuida. • Anemia de las enfermedades hepáticas. hepatitis. cuya producción es estimulada también por citocinas infla- matorias (IL-6. 4). La hemoglobina suele es- ferropénica (ver Cap. • Neoplásicas: linfoma de Hodgkin. Los reticulocitos son normales Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. • Anemia de las enfermedades crónicas.58 HEMATOLOGÍA 2 Enumere los grupos de anemias secundarias a otra enfermedad. Por eso no suele coexistir leucopenia acompañando a la anemia. TNF. • Anemia de las enfermedades renales. 9). ferencial con la anemia Hay un síndrome anémico de carácter moderado. • Inflamatorias: lupus eritematoso sistémico. etc. que impide la salida del hierro almacenado en los macrófagos tisulares actuando sobre la ferroportina (ver Cap. No se permiten otros usos sin autorización.

donde en condiciones fisiológicas se produce la Epo en respuesta a un descenso de la PO2. en las neoplasias (p. Otras anemias: anemias secundarias a otra enfermedad y anemias sideroblásticas 59    Tabla A Niveles normales de Epo en suero 5-30 U/l o bajos (nunca superarán el 2%). preg. pero con cuidado. o bien por una dis- minución del flujo renal). ej. ver Cap. mientras que la ferritina baja). síndrome de Evans en casos de síndromes linfoprolife- rativos. linfomas leucemiza- dos. 2017..   9 ¿Cuál es la etiología de la anemia de las neoplasias? Como ya hemos visto. linfoma de Hodgkin. CAPÍTULO 5. No se permiten otros usos sin autorización. Para uso personal exclusivamente. preg. a excepción del tratamiento con Epo o si hay ferropenia aso- ciada. los niveles plasmáticos de Epo están descendidos o no están lo suficientemente aumentados para el grado de anemia. ante la falta de respuesta inicial. ej. y el contenido de hemoglobina reticulocitaria será normal si no hay ferropenia asociada. etc. ver Cap. En algunos casos. etc. ya que podemos favorecer una hemocro- matosis. jamás debe darse hierro a estos enfermos. • Infiltración de la médula ósea con desplazamiento de los precursores © Elsevier. . en casos de leucemias. 9..   8 ¿Cuál es el tratamiento de la anemia de las enfermedades cróni- cas? Tratar la enfermedad subyacente es la clave para la resolución de la anemia. 21). eritroides normales (p. Otros factores implicados en la anemia de las Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. se debería suspender por su elevado coste económico. y también los niveles de sideremia. pero además existen otros fac- tores inherentes a los distintos tipos de neoplasias. • Quimioterapia (destruye tanto células inmaduras normales como pato- lógicas.). Por este motivo. Siempre que administremos Epo debere- mos asociar hierro (la «materia prima» con la que la Epo trabaja.. y que presenten síndrome anémico.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. 20. ej. ya que estos pacientes tienen elevados los depósitos de hierro. 24). 26). mie- loma múltiple) la anemia puede deberse a los factores comunes implicados en la anemia de las enfermedades crónicas. 2. En caso contrario. En aquellos pacientes cuyos niveles de Epo están descendidos o no suficientemente aumentados para el grado de anemia. 10 ¿Cuál es el principal factor que explica la anemia en la enferme- dad renal? Un descenso de la síntesis de Epo (por lesión de las células intersticiales o adventicias de capilares peritubulares. El receptor sérico de la transferrina estará normal o descendido. ver Cap. • Hemólisis (p. Todos los derechos reservados. Fotocopiar sin autorización es un delito. ej. preg. Elsevier Inc. La transfusión no suele estar indicada (salvo casos de síndrome anémico intenso).es por Elsevier en abril 20. mientras que el hierro almacenado en los depósitos estará elevado (ferritina aumentada). Veamos cuáles son estos factores: • Déficit de ácido fólico (porque el turnover celular está elevado). El hierro circulante (sideremia) estará bajo. puede intentarse el tratamiento con Epo (una prueba de buena respuesta es que a las 2 semanas la hemoglobina comienza a as- cender. • Pérdidas hemorrágicas (p. en neoplasias digestivas). Copyright ©2017..

es por Elsevier en abril 20. 4. debe reducirse la dosis o suspenderse el tratamiento temporalmente. preg. preg. 69). infección por VEB o por Mycoplasma pneumoniae [anemia hemolítica autoinmune por an- ticuerpos fríos. 69]. trastornos sideroblásticos). 16). y 3. 12 ¿Cómo se trata la anemia de la enfermedad renal crónica? MIR Con Epo (50-150 U/kg. 2). 37]. 2017. ver Cap. ej. 4. Elsevier Inc.. No se permiten otros usos sin autorización. 8). • Hiperesplenismo (en el kala-azar [Leishmania]. • Déficit de cobalamina (parasitosis por botriocéfalo. preg. ej. 11 ¿De qué depende el grado de anemia en la enfermedad renal? El grado de anemia no está relacionado con el tipo de enfermedad renal. . 3. 8. síndrome de Zieve. por tanto.. • Crisis de aplasia medular (p. etc. Además. preg. hemólisis (p. 63]). 15 Finalmente. preg. preg. y Cap. ej.). ver Cap. 5. déficit de folato (p. hipertiroidismo y tiroiditis pueden asociarse a anemia perniciosa por fenómenos autoinmunes (ver Cap. Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. 3 veces por semana). en las nefritis).com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. en la uremia). en las varices esofágicas.. 2. 24). • Alcohol (triple mecanismo: 1. ej. • Los mismos que en enfermedades crónicas (tuberculosis. 3. preg... etc. etc. sino con el flujo renal y el aclaramiento de creatinina. ej. 7. Todos los derechos reservados. Copyright ©2017. preg. ver Cap. 13 La anemia de las enfermedades hepáticas también puede ser mul- tifactorial. • Hemólisis (CID en las sepsis [ver Cap. ver Cap. preg. ver Cap.. ver Cap. 14 ¿Cuál es la anemia de las enfermedades endocrinas más impor- tante? La del hipotiroidismo. trombosis. El tratamiento con Epo no está exento de complicaciones (crisis hipertensivas. tras la hemodiálisis continuada se producen pérdidas urinarias de folato. 23). Responden aproximadamente el 80% de los pacientes. 5. mala alimentación. 11). Para uso personal exclusivamente. toxicidad hemato- poyética. señale factores que provoquen anemia en las enfer- medades infecciosas. en el paludismo [Plas- modium]. 4).. ver Cap. • Hemólisis (p. • Ferropenia (p. 2. endocarditis. ej. 3. 4. preg. 15 y 17). una vez alcanzado el nivel adecuado de hemoglobina. infección por Clos- tridium welchii o Plasmodium [ver Cap. etc. 2. y como ya hemos dicho (ver Cap. porque la T3 y la T4 estimulan en condiciones nor- males a la Epo. ¿Qué factores se le ocurren? • Esplenomegalia que suele acompañar a las enfermedades hepáticas cró- nicas.60 HEMATOLOGÍA enfermedades renales son el sangrado por hematuria (p. en la infección por Parvovirus B19. 21. también debe darse hierro. preg. preg. etc. preg. ver Cap. 17.

Copyright ©2017. diferente de la no-eritroide. La alteración que provoca el cuadro radica en un defecto en la síntesis del grupo hem. encargada del acoplamiento entre la protoporfirina y el hierro. Ver figura 5. Recientemente se ha comprobado que existe una ALA tender estas anemias sintetasa específica para el tejido eritroide (cuyo gen se encuentra en el debe comprender el metabolismo del hem y cromosoma X). Esta enzima tiene un cofactor imprescindible para su funcionamiento: el Recuerde que para en- 5-piridoxal fosfato. ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS: HEREDITARIAS Y ADQUIRIDAS 16 ¿Qué son las anemias sideroblásticas? MIR Son un grupo de anemias. La síntesis del grupo hem (ver Cap. Todos los derechos reservados. 30) está regulada fundamental- mente por la enzima ALA sintetasa. 17 Resuma la vía metabólica de la síntesis del hem. Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. Para uso personal exclusivamente.1. po- dría provocar este cuadro. Otras anemias: anemias secundarias a otra enfermedad y anemias sideroblásticas 61  5.es por Elsevier en abril 20. los defectos congénitos o adquiridos del 5-piridoxal fosfato o diversas alte- raciones (suelen ser deleciones) en el ADN mitocondrial provocan anemias sideroblásticas. No se permiten otros usos sin autorización. ligadas a X). bien por un déficit en la síntesis de protoporfirina o por un fallo en el acopla- miento entre la protoporfirina y el hierro para formar el grupo hem. . preg. 2017.2. Las mutaciones en mitocondrias. CAPÍTULO 5. por qué se alteran las rentemente hepática (cuyo gen está en el cromosoma 3). 18 Explique la patogenia de la anemia sideroblástica. Fotocopiar sin autorización es un delito.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. Uroporfirinógeno Coproporfirinógeno Protoporfirinógeno Protoporfirina Hemsintetasa = Ferroquelatasa Fe2+ MITOCONDRIA HEM Figura 5. 4. provocando eritropoye- sis ineficaz y cúmulo de hierro circulante y en los depósitos. un déficit en la enzima hem-sintetasa o ferroque- latasa. Los defectos congénitos en las otras enzimas que Succinil-CoA + Glicina ALA sintetasa + Piridoxal 5-P (vit B6) ALA (Ácido amino levulínico) MITOCONDRIA PBG (Porfobilinógeno) © Elsevier.1. por tanto. Elsevier Inc. de intensidad variable. el gen de la ALA sintetasa eritroide (que se heredan. que es la enzima limitante del proceso. Asimismo. que es de localización prefe. caracterizadas por el depósito patológico de hierro en las mitocondrias perinu- cleares de los eritroblastos («eritroblastos en anillo»). congénitas o adquiridas. Vía metabólica de síntesis de protoporfirina y del grupo hem.

Todos los derechos reservados. el defecto en la síntesis del hem origina un depósito de hierro en las mitocondrias de los eritroblastos. En los casos que no responden a piridoxina y que precisan transfusiones periódicas es fundamental prevenir el cúmulo de hierro mediante el empleo de quelantes (ver Cap. que en la tinción de Pearls aparecen como cúmulos perinucleares («sideroblastos en anillo»). En cuanto al tratamiento. Como es obvio. 2017. • De herencia autosómica.es por Elsevier en abril 20. 19 ¿Cuáles son los tipos de anemia sideroblástica? • Anemias sideroblásticas congénitas: • De herencia ligada al sexo. El cúmulo de hierro en las mitocondrias es perjudicial. En el frotis sanguíneo suele apreciarse un dimorfismo eritrocitario. • Hemopatías: talasemia. Copyright ©2017. ver Cap. preg. habrá que disminuir la dosis de mantenimiento debido a que estas dosis altas pueden producir neuropatía periférica. cloranfenicol. si es posible. con manifestaciones de predominio cutáneo o he- pático (según los diversos tipos). plomo. Los casos con respuesta deberán mante- ner la piridoxina de por vida. 15). aunque. . • Primarias: • Anemia refractaria con sideroblastos en anillo. En una médula ósea normal también hay sideroblastos.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. isoniazida. • Por mutaciones en el ADN mitocondrial. 45). Para uso personal exclusivamente. y originando una anemia hipocrómica y microcí- tica (debe hacerse el diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica. es transmitida por las madres y padecida por los hijos va- rones. • Otros: tumores. 2. Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. No se permiten otros usos sin autorización. Este dimorfismo a veces está presente también en las mu- jeres portadoras. y provoca eritropoyesis ineficaz con aborto intramedular de los precursores eritroides (aumentando la LDH y la bilirrubina indirecta). Elsevier Inc. transformándolos en sideroblastos patológicos. se deben administrar 100- 200 mg diarios de piridoxina (vitamina B6) oral durante 3 meses en todos los pacientes. En los casos de anemias sideroblásticas. síndromes mieloproliferativos. a la que suele asociarse tratamiento con ácido fólico (que se consume por la eritropoyesis ineficaz). con una población de hematíes microcíticos e hipocromos y otra población normocítica y normocrómica. ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS CONGÉNITAS 20 Diga algo sobre la anemia sideroblástica hereditaria ligada al sexo. preg. y que no se estudiarán aquí. no perinuclear ni en cúmulos. • Anemias sideroblásticas adquiridas: • Secundarias: • Déficit de piridoxina (vitamina B6). 4.62 HEMATOLOGÍA intervienen en la síntesis del hem suelen provocar los cuadros clínicos co- nocidos como porfirias. Con este tratamiento responden entre el 25 y el 50% de los casos. Los reticulocitos están bajos y el hierro se acumula en los depósitos en forma de ferritina y hemosiderina. • Tóxicas: alcohol. quienes presentan una anemia microcítica e hipocroma. conectivopatías. pero con el hierro distri- buido de forma difusa.

en el saturnismo hay síntomas gastrointestinales (dolor abdominal [«cólico saturnino»]. enfermedades inflamatorias crónicas (artritis reumatoide. etc. es- treñimiento.). fármacos (isoniazida. Copyright ©2017. En ocasiones hay insuficiencia renal. 23 Explique el tratamiento de la intoxicación por plomo.es por Elsevier en abril 20. vómitos. CAPÍTULO 5.). Otras anemias: anemias secundarias a otra enfermedad y anemias sideroblásticas 63  ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS ADQUIRIDAS 21 Diga causas de anemia sideroblástica adquirida secundaria. gasoli- na. etc. neuropatía en pies. Además. junto con la Epo. Neoplasias (síndromes mielodisplásicos. muñecas. síntomas gastrointestinales y ri- bete de Burton. grupo hem (enzima ALA-sintetasa) y el hierro se deposita en forma de cúmulos perinucleares (sideroblastos en anillo). etc. Elsevier Inc. cloranfenicol. etc. náuseas. Se administra EDTA cálcico-disódico. cefaleas. . 5. 2017. • En la anemia de las enfermedades crónicas la síntesis de hepcidina está aumentada. plastilinas.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. arregenerativa y cursa con sideremia tos en anillo. intoxi- cación por plomo (saturnismo). Los síndromes mielo- mes mielodisplásicos (que vamos a estudiar en el siguiente capítulo). preg. que hoy en día se incluye dentro del grupo de síndro. y es característico el ribete de Burton (encía azulada).). alcohol. tinajas de conserva. salvo que uno de ellos (la anemia refrac- No olvide de cara al MIR que: taria sideroblástica) cursa con un número •L  a anemia de las enfermedades crónicas es normocítica y normocrómica elevado de sideroblas- (a veces microcítica e hipocrómica). • Las anemias sideroblásticas se producen por un defecto en la síntesis del © Elsevier. que es la anemia refractaria con si- deroblastos en anillo. Fotocopiar sin autorización es un delito.). y así reduce la cantidad del metal libre en plasma. No se permiten otros usos sin autorización.) puede inhibir a la ALA-sintetasa eritroide y también a otros sistemas enzimáticos que intervienen en la síntesis del hem como el de la ferroquelatasa (ver Cap. poliarte- ritis nudosa. disminuida pero ferritina elevada. 22 ¿Qué tiene que ver la intoxicación por plomo con la anemia? MIR El plomo (que es un componente habitual de pinturas. 24 Hemos dejado para el final las anemias sideroblásticas adquiridas  primarias. Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. a veces con ataxia. • El saturnismo (intoxicación por plomo) cursa con anemia sideroblástica con punteado basófilo de los hematíes. mieloma múltiple. tumores sóli- dos. irritabilidad. que es un quelante del plomo. Para uso personal exclusivamente. 17) originando anemia side- roblástica con punteado basófilo en los hematíes. etc. Todos los derechos reservados. • En la anemia de la insuficiencia renal. debe aportarse hierro. ¿por qué? Sólo hay un tipo dentro de este grupo. etc. displásicos no tienen nada que ver con las anemias sideroblásti- cas.

Ohtake T.13:4699-706. Iron overload and cofactors with special reference to alcohol. Kohgo Y. Todos los derechos reservados. 2008. 2007. Para uso personal exclusivamente. Curr Opin Nephrol Hypertens. hepatitis C virus infection and steatosis/insulin resistance. Copyright ©2017. Recent advances in the understanding of inherited sideroblastic anaemia.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. Kato J. No se permiten otros usos sin autorización. Br J Haematol. Grotto HZ.17:580-8. Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. Szczech LA. World J Gastroenterol. Med Oncol. 2008. Novak JE. Elsevier Inc. 2017.es por Elsevier en abril 20. 2008. Triumph and tragedy: anemia management in chronic kidney di- sease. Ikuta K. Torimoto Y.25:12-21. Anaemia of cancer: an overview of mechanisms involved in its pathogenesis. .143:27-38.64 HEMATOLOGÍA Bibliografía recomendada Camaschella C.