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CAPÍTULO 18

Trasplante de progenitores
hematopoyéticos

Este tema, aunque puede parecer especializado, debe ser conocido NOTAS
por todos los médicos debido a su notable actualidad, a su frecuente
utilización en patologías cada vez más variadas, y a la importancia de
informar correctamente cuando se solicita una opinión. En primer lugar
se abordan los principios básicos del trasplante: ¿qué tipos de tras-
plante hay?; ¿qué es el tratamiento de acondicionamiento?, y ¿cuáles
son las fuentes de progenitores hematopoyéticos? En segundo lugar se
analizan las complicaciones del trasplante, prestando especial aten-
ción a la enfermedad injerto contra huésped, las infecciones, la enfer-
medad venooclusiva o la neumopatía intersticial idiopática, entre otras.
Por último, en un apéndice con tablas se señalan las indicaciones más
importantes y los resultados.

14.1 PRINCIPIOS BÁSICOS

1 ¿En qué se basa el trasplante de precursores hematopoyéticos?
En el hecho de que la administración de células progenitoras hematopoyéticas
a un sujeto que previamente ha recibido un tratamiento de acondiciona-
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miento, que consiste en quimioterapia (con o sin radioterapia) a dosis ge-
neralmente mieloablativas (ver Cap. 9, preg. 13), es capaz de reconstituir
todo el sistema hematopoyético (ver Cap. 1, preg. 5-7) y curar la enfermedad
hematológica, neoplásica o genética que dicho sujeto padece.
Por lo tanto, en la parte inicial del trasplante hay dos hechos clave: el tra-
tamiento de acondicionamiento y la infusión de las células progenitoras.
Una secuencia típica sería la siguiente:

Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 20, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

4). como máximo. En nuestro entorno. Todos los derechos reservados. trasplante alogénico. Según los da- tos del Registro Español de Donantes de Médula Ósea (REDMO).com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. aunque. 24.186 HEMATOLOGÍA Infusión de cél. preg. en el apartado donde se Los registros interna. la probabilidad de que cionales de donantes dos hermanos sean HLA-idénticos es del 25% (ver Cap. hablamos de identidad 8/8 en caso de no haber diferencias entre donante y receptor. una disparidad alélica de los siguientes loci: A. el tiempo medio para encontrar un donante adecuado es de unos 2 meses tras el ini- Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. manos y ninguno HLA-compatible con el paciente). 9). en el cual el do- nante es un sujeto HLA compatible. Para uso personal exclusivamente. y en caso de estar indicado por su hemopatía de base. 9. en el caso del trasplante autólogo. 3 ¿Es fácil encontrar un donante emparentado? ¿Qué opciones hay  si el paciente no dispone de un hermano HLA-idéntico? MIR Como se indica en el capítulo de hemoterapia. RT: radioterapia. 14 a 16). por último. 18. puede haber pacientes con un único hermano y van muchas vidas. . preg. 2017. o identidad 7/8 en caso de tener una disparidad. explican los grupos sanguíneos y el sistema HLA. Figura 18. 2 ¿Qué tipos de trasplante conoce? MIR Los trasplantes se pueden clasificar en función del tipo de donante en: tras- plante singénico. preg. y éste es el objetivo de los regímenes de quimioterapia de inducción pre- vios. Elsevier Inc. y puede darse también lo contrario (muchos her- donante. Como es lógico. B. No se permiten otros usos sin autorización. en el trasplante autólogo. los proge- nitores hematopoyéticos proceden del propio enfermo. stem Acondicionamiento (QT ± RT) Aplasia Reconstitución -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +10 +11 +12 +13 +14 +15 +16 +17 +18 +19 +20 +21 QT: quimioterapia. 18) antes de la recogida de los progenitores. Copyright ©2017. puede recurrirse a la búsqueda de un donante de médula ósea o sangre periférica del registro. ya sea un hermano (trasplante alogénico de donante emparentado) o un donante voluntario identificado a través del registro nacional o internacional (trasplante alogénico de do- nante no emparentado). con mínimo riesgo para el que éste sea compatible. no emparentados sal. Si un paciente no dispone de un hermano HLA-idéntico. y tras su obtención serán criopreservados hasta su infusión una vez que al enfermo se le haya administrado la quimioterapia mieloablativa del acondicionamiento (ver Cap. es deseable que la médula ósea del paciente esté lo más libre de enfermedad residual (ver Cap.es por Elsevier en abril 20. la po- sibilidad de encontrar un donante adecuado en el registro internacional es del 50-65% en pacientes de raza caucásica.1. que es aquel en el que el donante es un gemelo univiteli- no (lógicamente son una minoría). Para poder llevar a cabo el trasplante alogénico de progenitores de médula ósea o sangre periférica movilizada a partir de un donante no emparentado es preciso que exista una identidad HLA o. Dado que disponemos de dos alelos para cada uno de los 4 loci mencionados. Esquema de un trasplante de progenitores hematopoyéticos. preg. 18. C (de clase I) y DRB1 (de clase II). como es obvio. o bien puede recu- rrirse al empleo de progenitores obtenidos de cordón umbilical (ver Cap.

evitando la toxici- dad de las altas dosis de quimioterapia. que equivale aproximada- mente a 1 l. y b) conseguir una inmuno- supresión en el receptor para que no se produzca rechazo. y en el caso del trasplante alogénico. Todos los derechos reservados. Son los llamados minitrasplantes. Este tipo de trasplante basa su eficacia en el efecto citotóxico de los linfocitos T del donante frente a las células tumorales del receptor). 7 ¿Cómo se recoge y procesa la médula ósea para un trasplante? La médula ósea se recoge en el quirófano en condiciones estériles y bajo anestesia general. 9. Al final del proceso debe obtenerse un máximo de 15 ml/kg del donante (hasta 20 ml/kg en el caso del trasplante autólogo). © Elsevier. 5 ¿Qué suele emplearse en el acondicionamiento? El tratamiento de acondicionamiento consiste en quimioterapia con o sin irradiación corporal total (ICT). Fotocopiar sin autorización es un delito. preg. por su edad o sus enfermedades concomitantes. . En la actualidad. cada vez se usa más el término trasplante de progenitores hematopoyéticos. presenta- rían un elevado riesgo de morbimortalidad en caso de someterse a un tras- plante alogénico convencional (con acondicionamiento mieloablativo). no es preciso una compatibilidad HLA tan estricta (ver Cap. se filtra. 6 ¿De dónde se obtienen las células progenitoras hematopoyéti-  cas? MIR Clásicamente. 9). este segundo objetivo no es necesario en el trasplante autólogo. Entre los acondicionamientos no mieloablativos o de in- tensidad reducida (minitrasplantes) los más habituales combinan fludara- bina con melfalán o fludarabina con busulfán (ver Cap. el trasplante de progenitores obtenidos de sangre actualidad.es por Elsevier en abril 20. Para uso personal exclusivamente. 7). Trasplante de progenitores hematopoyéticos 187  cio de la búsqueda. Elsevier Inc. los precursores hematopoyéticos (que se identifican por su positividad para el antígeno CD34) se obtenían de la médula ósea. 8) e ICT o bien busulfán y ciclofosfamida. se infunde inmediatamente en el receptor por vía intravenosa (es Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. 4 ¿Qué es el tratamiento de acondicionamiento? ¿Cuáles son sus objetivos? El acondicionamiento es el tratamiento (basado en la quimio y/o radiote- rapia) que se administra antes de infundir los precursores hematopoyéti- cos. No se permiten otros usos sin autorización.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. y por El trasplante de proge- eso se habla de trasplante de médula ósea. periférica es el más utilizado).. Lógicamente. preg. ej. La médula obtenida se hepariniza. Para proceder al trasplante deben obtenerse al menos 3 × 108 células mononucleares/kg de peso del receptor o bien >4 × 106 células CD34+/kg del receptor (generalmente >2 × 106/kg en el trasplante autólo- go). preg. CAPÍTULO 18. los progenitores nitores hematopoyéti- hematopoyéticos también pueden obtenerse de sangre periférica o de cor. Para su obtención se realizan punciones en ambas crestas ilíacas posteriores. Los regímenes mieloablativos más utiliza- dos combinan ciclofosfamida (ver Cap. Sus objetivos son: a) erradicar el clon maligno o la población celular anormal (p. Por todo ello. En el caso del cordón umbilical. En cada punción se extraen 5-10 ml de médula. en una enfermedad genética). cos de sangre periférica es el más utilizado en la dón umbilical (de hecho. Copyright ©2017. de modo que puede emplearse en pacientes que. sangre periférica o sangre de cordón umbilical. diferenciándose dentro de él tres tipos según la fuente de progenitores: médula ósea. 9. En los últimos años se ha desarrollado con éxito una nueva modalidad de trasplante alogénico que utiliza regímenes de acondicionamiento «no mieloa- blativos» o de intensidad reducida. 18. 2017.

Otra desventaja es un mayor riesgo de infecciones. graft versus host disease) crónica (por su mayor contenido en linfocitos T. 20): el objetivo generalmente es obtener >4 × 106 células CD34+/kg de peso del paciente en el trasplante alogénico y >2 × 106/kg en el trasplan- te autólogo. 10 ¿A qué manipulaciones puede someterse el producto celular obte- MIR nido de las diversas fuentes celulares mencionadas? a) En el trasplante alogénico: si hay incompatibilidad mayor ABO entre el donante y el receptor. Para uso personal exclusivamente. También puede deplecionarse de linfocitos T para evitar la aparición de la enfermedad de EICH.   8 ¿Cómo se obtienen los precursores de la sangre periférica para realizar un trasplante y qué ventajas tienen sobre la médula ósea? Ante ciertos estímulos. dado que una dosis baja de progenitores aumenta notablemente el riesgo de fracaso del injerto (ver Cap. 19). la escasa celularidad del cordón umbilical es el principal factor limitante para su empleo generalizado en receptores adultos.es por Elsevier en abril 20. .188 HEMATOLOGÍA necesario un catéter central). se estudian únicamente 3 loci (HLA A. salen de la médula ósea y circulan por la sangre. ver Cap. como se ha indicado anteriormen- te. mientras que en el trasplante autólogo se al- macena en nitrógeno líquido (criopreservación) hasta su uso. Elsevier Inc. B y DRB1) y se admite un cordón con un máximo de dos incompatibilidades (de los seis alelos posibles). Copyright ©2017. 18. por ejemplo. la salida de progenitores de la médula ósea se estimula mediante la administración de quimioterapia y/o de G-CSF o GM-CSF.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. Para evitar esto. preg. al ser el sistema inmunitario derivado de los pro- genitores del cordón más inmaduro. pero esto tiene sus desventajas ya que incrementa el riesgo de recaída por un menor efecto injerto contra el tumor (ver Cap. 2017. Actualmente es la forma habitual de obtener los precur- sores tanto en trasplantes autólogos como alogénicos. 24).   9 ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene el trasplante de progenito- res de cordón umbilical? Las células del cordón son más inmaduras y permiten una mayor dispa- ridad HLA sin aumentar el riesgo de EICH. pueden purgarse los progeni- tores in vitro mediante diversas técnicas como. Desafor- tunadamente. incubación Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. posteriormente se colectan mediante una o varias aféresis (ver Cap. 18. el producto celular puede deplecionarse de hema- tíes antes de ser infundido. si bien la utilización de una u otra fuente debe individualizarse en cada caso ya que el uso de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica aumenta el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped (EICH. en inglés: GVHD. Esta fuente de precursores se utilizó inicialmente para trasplantes autólo- gos y tiene algunas ventajas potenciales sobre la médula ósea. En el contexto del trasplante hematopoyético. existe el riesgo potencial de reinfundir un producto celular contamina- do con células malignas. Todos los derechos reservados. preg. 18. los progenitores hematopoyéticos proliferan. 14). No se permiten otros usos sin autorización. b) En el trasplante autólogo: al tratarse de un producto del propio enfermo. 24. Las estrategias de criopreservación e infusión son similares a las descritas para la médula ósea. preg. preg. En concreto. las más im- portantes son un «prendimiento» más rápido (aplasia más corta) y evitar la anestesia general.

ej. No obstan- te. En el trasplante alogénico. tras la recuperación hematológica. en el caso del alogénico. este procedimiento es muy poco habitual. pero el posterior manejo clíni- la ciclofosfamida [ver Cap. Esto último puede ocurrir. 14) o en caso de recaída de la hemopatía que padecía el enfermo. 1. lla- mados estudios de quimerismo. 22]. Todos los derechos reservados. es muy náuseas. alopecia y la aplasia medular secundaria a los mos generado un nuevo sistema hematopoyético quimioterápicos.. . incluso al año sigue habiendo deficiencias en subpoblaciones linfoides B y T. aunque también puede producirse en el diferencia del trasplante contexto de determinadas infecciones. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE Recuerde que el tras- © Elsevier. 7) y éstas son las que se infunden con el fin. Se habla de quimerismo completo cuando todas las células hematopoyéticas proceden del donante.es por Elsevier en abril 20. simple (no es más que miento con narcóticos para el dolor). y en el caso del autólogo. mucositis (que puede requerir trata. En el caso del trasplante alogénico. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 18. Copyright ©2017. c) En ambos tipos de trasplante puede realizarse selección positiva de células CD34 (que son las células stem. y detectar dichos polimorfismos (mediante PCR) con posterioridad a la infusión. de progenitores utilizados (sangre periférica o médula ósea). y de quimerismo mixto cuando coexisten células procedentes de ambos. desde el punto • Toxicidad precoz debida a la terapia de acondicionamiento que incluye de vista técnico. mientras que para el trasplante de progenitores de médula ósea se considera normal que esta cifra se alcance en los primeros 28 días. puede comprobarse si la totalidad de la hematopoyesis tras el trasplante procede de los progenitores hematopoyéticos del donante o si persisten células pro- cedentes de progenitores hematopoyéticos del receptor. vómitos. se previene con hiperhidratación co es muy complejo (a y administración de MESNA.000/ml) en un período similar. los granulocitos (>500/ml) se recuperan en 12- 20 días y las plaquetas (>20. si bien tras el trasplante alogé- nico de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica el injerto de granulocitos (>500/ml) debe producirse en los primeros 21 días postras- plante. adenovirus]). ver Cap. fundamentalmente víricas [p. de disminuir la contaminación de células tumorales (obviamente siempre que éstas no expresen el antígeno CD34). cistitis hemorrágica (inducida por una transfusión). por ejemplo. antes del trasplante. 12 ¿Cuáles son las principales complicaciones del trasplante de pro-  plante alogénico de progenitores hematopo- genitores hematopoyéticos? MIR yéticos. en caso de fallo del injerto (ver Cap. diarrea. preg. la recuperación es algo más lenta. Estos estudios. En cam- bio. 11 ¿Cuál es el período aproximado necesario para la reconstitución normal de las funciones hematopoyéticas tras un trasplante? ¿Qué son los estudios de quimerismo? En el trasplante autólogo. No se permiten otros usos sin autorización. los diferentes polimorfismos del ADN de paciente y donante. preg. 18.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey.2. lo que justifica un mayor riesgo de infecciones. he- poliomavirus. se basan en conocer. 9. preg. de órganos sólidos. Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. Elsevier Inc. 18. esofagitis. la reconstitución inmune es muy lenta. de evitar infundir muchos linfocitos T del donante (con las ventajas y riesgos que acabamos de comentar en el primer apartado). Para uso personal exclusivamente. 2017. Trasplante de progenitores hematopoyéticos 189  con anticuerpos monoclonales frente a las células tumorales. que suele durar de 2 a 4 semanas dependiendo del tipo e inmune).

• Finalmente. en el tras- plante de células de cordón umbilical [ver Cap. hay complicaciones tardías debidas también al acondicio- namiento. 18. No se permiten otros usos sin autorización. preg. después del trasplante hay que hacer un tratamiento de soporte hematológico. • Existen complicaciones de origen multifactorial. suelen administrarse factores de crecimiento hematopoyéticos (G-CSF o GM-CSF).. o en los casos en los que existe alguna incompatibilidad HLA. ¿qué significa que hay un «fallo del injerto»? ¿Qué circunstancias lo favorecen? Quiere decir que los progenitores hematopoyéticos no han injertado ade- cuadamente en el receptor. 13 Puesto que la aplasia es la primera complicación.190 HEMATOLOGÍA • Fallo del injerto (ver Cap. esterilidad. como las infecciones. suele hacerse un segundo régimen de acondicionamiento y reinfusión posterior de progenitores del mismo donante. En el caso del trasplante alogénico con acondiciona- miento de intensidad reducida o no mieloablativos. 2017. 9]. 18. Puede tratarse de un fallo primario (si el pacien- te no llega a alcanzar una recuperación hematopoyética completa) o secun- dario (si tras alcanzarla se «pierde» el injerto). ver Cap. 14 En el trasplante alogénico. • También encontramos complicaciones de origen inmunológico. en pacientes con fibrosis medular. Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. ca- taratas. 15 ¿Cómo se trata el fallo del injerto? En el caso del autotrasplante. la enfermedad venooclusiva hepática y la neumopatía intersticial idiopática. y en caso de no respuesta. como la EICH. 7). Copyright ©2017. etc. 7.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. 9. siendo más frecuente en pacientes con aplasia que han sido hipertransfundidos (ver Cap. hormona del creci- miento [por eso no suele darse irradiación corporal total en niños]). 14). Se deberá hacer tratamiento de soporte mediante transfusión de hematíes y/o plaquetas siempre que haya síndrome anémico o diátesis hemorrágica (habitualmente cuando la cifra de hemoglobina sea <8 g/dl o cuando la cifra de plaquetas disminuya por debajo de 10-20 × 109/l). preg. y c) admi- nistración postrasplante de determinados fármacos mielosupresores (cotri- moxazol. la aplasia es menos intensa y los pacientes apenas necesitan soporte transfusional durante este período. debe valorarse una segunda infusión de progenitores autólogos. ej. preg. Además. trastornos neurológicos (leucoencefalopatía) o segundas neoplasias. Todos los derechos reservados. 18. El fallo del injerto es raro (<5% casos) en pacientes con hemopatías malignas que reciben progenito- res HLA-compatibles. Para uso personal exclusivamente. se iniciará tratamiento antibiótico precoz si aparece fiebre (neutropenia febril). Otras circunstancias que favorecen un fallo del injerto son: a) un bajo nú- mero de células mononucleares/células CD34+ infundidas (p. En el caso del alotrasplante: • Si las células del donante no se detectan mediante estudios de quimerismo. 20).es por Elsevier en abril 20. . preg. Elsevier Inc. Recuerde una vez más en qué consiste (ver Cap. como alteraciones endocrinas (tiroides. ganciclovir). 19-23. debida al tratamiento de acondicionamiento. b) manipulación de los progenitores hematopoyéticos para provocar depleción de linfocitos T (son necesarios para favorecer el injerto). es excepcional en el alogénico de médula ósea o sangre periférica e infrecuente en el autó- logo). La aplasia es la complicación primera y obvia. preg.

jiroveci) Gram +/– Encapsuladas (p. • Finalmente. .. Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. EICH aguda infecciones fúngicas (Aspergillus) Desde +100 Inmunodeficiencia celular Víricas (varicela–zóster). 2017. Elsevier Inc. 16 Las infecciones son diferentes según el tiempo transcurrido desde MIR la infusión de los progenitores hematopoyéticos. pero en escasa cuantía (quime- rismo mixto). ¿Pueden detectarse precozmente? Tras el trasplante (especialmente en el caso del trasplante alogénico). fúngicas catéteres intravenosos (generalmente Candida) y víricas (VHS) Desde +30 hasta +100 Inmunodeficiencia humoral Víricas (CMV). Recuerde que ante la aparición de quimerismo mixto debe descartarse una recaída de la enfermedad. es necesaria una estrecha monitorización del paciente para prevenir las in- Período Factores favorecedores Tipos de infecciones Hasta el día +30 Neutropenia. EICH crónica cocos grampositivos (neumococo) y oportunistas (P. VVZ: virus varicela-zóster. Todos los derechos reservados. neumococo) Bacterias CHV VVZ VHS Virus © Elsevier. ha de valorarse la utilización concomitante de inmunosu- presores (globulina antitimocítica [ATG]. Para uso personal exclusivamente.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. Señale los perío- dos y los factores favorecedores de las infecciones en cada uno de ellos.ej.). No se permiten otros usos sin autorización. CAPÍTULO 18. microorganismos y celular oportunistas (P. que fa- vorecen el implante de los progenitores alogénicos. Hongos Candida Aspergillus Pneumocystis Día postrasplante +30 +100 Figura 18.es por Elsevier en abril 20. Copyright ©2017. Bacterianas. CMV: citomegalovirus. Trasplante de progenitores hematopoyéticos 191  • Si las células del donante están presentes. jiroveci). VHS: virus herpes simple. puede administrarse factores de crecimiento hematopoyé- ticos y/o una segunda reinfusión (con o sin acondicionamiento previo). mucositis. Fotocopiar sin autorización es un delito. ciclosporina A. etc.2. Principales infecciones postrasplante.

• Presencia de linfocitos T inmunocompetentes procedentes del donante La EICH es la complica. Copyright ©2017. 28). Para su diagnóstico debe descartarse la presencia de patolo- gía infecciosa asociada (fundamentalmente enfermedad por CMV) me- diante fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar y/o biopsia pulmonar. taquipnea. ej. que es una zona pobre en glutatión (y. fiebre. ción más característica • Antígenos del receptor que no están presentes en el donante y que pro- del trasplante alogénico vocan estimulación de los linfocitos de éste. aunque hay casos tardíos. Otra posi- bilidad es el empleo de heparina (ver Cap. en pacientes sometidos a tras- plante alogénico se monitoriza durante los primeros meses la detección de material de CMV (mediante técnica de PCR) en sangre periférica. 2-11) y/o activador tisular del plasminógeno (rtPA. Su mortalidad es muy alta (50-70% casos) a pesar del tratamiento (soporte ventilatorio. Su incidencia es variable (>10%) y la mortalidad puede alcanzar hasta el 70% en las formas severas. además de la profilaxis antivírica (generalmente aciclovir). La positividad de alguna de estas pruebas obliga a una modi- ficación de la actitud. que provoca un am- biente proinflamatorio que activa las células presentadoras de antígeno Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. Así. infecciones). a un tratamiento antifúngico también pre- coz. Con esta estrategia de tratamiento anticipa- do (o preemptive). (el más importante). la incidencia de enfermedad por CMV ha disminuido notablemente. En el trata- miento específico se ha mostrado efectivo el empleo de la defibrotida. hipoxemia y afectación intersti- cial pulmonar.192 HEMATOLOGÍA fecciones mencionadas. 17 ¿Qué es la enfermedad venooclusiva hepática? Es un síndrome clínico caracterizado por la tríada ictericia cutáneo-mucosa. con tos no productiva. en pacientes con PCR positiva para CMV se instaura tratamiento con ganciclovir (o con su profármaco oral. y en caso positivo. Para uso personal exclusivamente. antifúngica (con un azol) y frente a Pneumocys- tis (con trimetoprima-sulfametoxazol). ver Cap. La positividad del galactomanano obliga a una búsqueda exhaustiva de signos radiológicos incipientes de infección fúngica por Aspergillus. sensible a la acción de tóxicos).. el val- ganciclovir) o con foscarnet. En este sentido. Suele aparecer en las primeras 3 semanas después del trasplante. 23. • El daño tisular que induce el régimen de acondicionamiento o procesos inflamatorios intercurrentes (p. . disnea. 2017. 19 Diga qué factores contribuyen al desarrollo de la enfermedad de  injerto contra huésped. de progenitores hema- topoyéticos. y también se realiza la detección de antígeno galactomanano de Aspergillus en sangre. esteroides). Se debe a la obstrucción del flujo sanguíneo sinusoidal hepático por daño endotelial en la zona 3 del acino. No se permiten otros usos sin autorización.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. preg. que es un fármaco con propiedades trombolíticas y antiinflamatorias.es por Elsevier en abril 20. por lo tanto. El tratamiento sintomático se basa en restricción hidrosalina. 23. ganancia de peso debida a retención hídrica (no atribuible a un aporte exce- sivo) y hepatomegalia dolorosa. Todos los derechos reservados. preg. estimulándose el sistema renina-angiotensina-aldosterona. 18 ¿Cómo se presenta la neumopatía intersticial idiopática? Suele aparecer en los primeros 2 o 3 meses después del trasplante. La obstrucción del flujo sinusoidal provoca extravasación de so- dio y albúmina. diuréticos y mantenimiento de una adecuada volemia y perfusión renal. Elsevier Inc. aunque éstas son las más infrecuentes.

No se permiten otros usos sin autorización. © Elsevier. Se establecen cuatro grados de intensidad. son las manifestaciones clínicas las que deben tenerse en cuenta a la hora de catalogar la EICH como aguda o crónica. 18. Trasplante de progenitores hematopoyéticos 193  del paciente (este mecanismo es importante en el caso de la EICH agu- da). elevación de transamina- sas y fosfatasa alcalina. como se recoge en la tabla siguiente: Síntomas Síntomas característicos característicos de EICH aguda de EICH crónica Momento (ver Cap. • Finalmente. Para uso personal exclusivamente. es recomendable dis- poner de la demostración histopatológica de afectación de algún órgano dia- na (generalmente mediante biopsia cutánea o gástrica. 20 ¿En qué dos formas se clasifica la enfermedad de injerto contra huésped? En función de sus manifestaciones clínicas y el momento de aparición. CAPÍTULO 18. un acondicionamiento más intenso (esto último ligado a un mayor daño tisular. (ver Cap. Entre los mecanismos implicados en el desarrollo de la EICH aguda se incluye el daño tisular inducido por el acondicionamiento. No obstante. como la existencia de disparidad en alguno de los locus HLA o trasplante a partir de donantes no emparentados. la edad avanzada del receptor. diarrea acuosa. como hemos indicado en el apartado previo) o el empleo de progenitores de sangre periférica (especialmente aumenta la incidencia de EICH crónica). Comienza bruscamen- te con afectación de: a) piel: exantema (o rash) en la cara. vómitos. Elsevier Inc. y no el momento de aparición. y una fase final efectora celular e inflamatoria sobre los tres órganos diana mencionados anteriormente. que se extiende por el resto del cuerpo. 18. y c) hígado: hiperbilirrubinemia. Fotocopiar sin autorización es un delito. existen otros factores que se han relacionado con una mayor incidencia de EICH.es por Elsevier en abril 20. Categoría de aparición preg. con menos fre- cuencia. 2017. el intestino y el hígado.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. . b) tubo digestivo: náuseas. antes o después de los 3 meses. Copyright ©2017. y. 23) EICH aguda Clásica <100 días Sí No postrasplante Persistente. hepática). recurrente >100 días Sí No o tardía postrasplante EICH crónica Clásica Sin límite temporal No Sí Mixta o compuesta Sin límite temporal Sí Sí 21 ¿Por qué se caracteriza la enfermedad de injerto contra huésped MIR aguda? Por la afectación de la piel. palmas y plantas. 21) preg. Aunque el diagnóstico clínico es relativamente simple. Todos los derechos reservados. la EICH se dividía clásicamente en aguda (antes de los 100 días) o crónica (después del día +100 postrasplante). la activación de los linfocitos T. que (a modo informativo) son los siguientes: Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail.

ojo seco. el riesgo de EICH aguda que precise tratamiento es de alrededor del 30-40% incluso en el trasplante de hermano HLA-idéntico. etc. preg. ver Cap. la ciclosporina que la mayoría de los pacientes con EICH aguda están recibiendo de forma profiláctica debe mantenerse en niveles terapéuticos. pueden utilizarse otros inmunosupresores: ATG. Con este tipo de pro- filaxis. morfea. aunque la intensa depleción T que indu- cen aumenta el riesgo de infecciones o recaída de la enfermedad de base (al disminuir el efecto injerto contra leucemia. Con ellos. rapamicina. etc. vómitos) con biopsia gástrica compatible. Copyright ©2017. Elsevier Inc.   Grado total Piel Hígado Intestino ECOG (ver apéndice) I (leve) 1-2 0 0 0 II (moderado) 1-3 1 1 0-1 III (grave) multiorgánico 2-3 2-4 2-3 2-3 IV (alto riesgo de mortalidad) 2-4 2-4 2-4 3-4 22 ¿Puede prevenirse la enfermedad de injerto contra huésped agu- da? ¿Cómo se trata? La profilaxis más habitual para prevenir la EICH se basa en la administra- ción de ciclosporina A (o tacrólimus) con metotrexato. aunque no haya diarrea. 24). hiperqueratosis. La demostra- ción histopatológica en algún órgano diana confirma el diagnóstico. Para uso personal exclusivamente. con posterior descenso. mofetilmicofenolato. alteraciones neuromusculares (miastenia. y es mayor en el trasplante de donante no emparentado.500 ++++ Generalizada con vesículas >15 Dolor abdominal +/– íleo * También si hay datos de afectación digestiva proximal (náuseas. ml/día) + <25% de superficie corporal 2-3 >500* ++ 20-50% de superficie corporal 3-6 >1. 18. 18. pérdida de peso.194 HEMATOLOGÍA Piel Hígado Intestino   Grado (eritrodermia) (bilirrubina.) y mucosas (oral. ver Cap. fundamentalmen- te ciclosporina (o tacrólimus) con o sin esteroides. o bien de forma sistémica a dosis altas (2 mg/kg de metilprednisolona) durante 2 semanas. vaginal). 20) y la clínica es similar a la de una enfer- medad autoinmune (lupus eritematoso.000 +++ Generalizada 6-15 >1. bien de forma tópica si únicamente hay afectación cutánea leve. preg. Además. . Otros métodos de profilaxis de EICH se basan en el uso de ATG u otro anticuerpo frente a linfocitos T. 2017.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. 23 ¿Cómo se manifiesta? ¿Cómo se trata la enfermedad de injerto contra huésped crónica? Habitualmente aparece a partir del día +100 (aunque el criterio temporal no es la clave. anti-TNF. mg/dl) (diarrea. polimiositis). el riesgo de EICH aguda está en el 20-30% incluso en trasplan- te de donante no emparentado. etc. En el tratamiento se emplean también inmunosupresores. susceptibilidad a infecciones bacterianas. esclerodermia): afección de la piel (liquen plano.es por Elsevier en abril 20. trastornos pulmonares (bro- quiolitis obliterante). No se permiten otros usos sin autorización. El tratamiento de primera línea son los esteroides. Todos los derechos reservados. Si no hay respuesta al tratamiento de primera línea. enfermedad hepática crónica (colestasis). Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail.

Para uso personal exclusivamente. CAPÍTULO 18. También se ha descrito este efec- to en pacientes con MM o con LNH y es mucho menos evidente en la LLA. 24 ¿Qué es la reacción injerto contra leucemia o contra tumor? ¿Cuál  es la base de la infusión de linfocitos del donante tras la recaída? La reacción injerto contra leucemia se basa en la acción citotóxica de los linfocitos del donante contra las células tumorales del paciente. neumopatía intersticial idiopá- tica e infecciones oportunistas es mucho menor que en el alotrasplante. Fotocopiar sin autorización es un delito. preg.3. el riesgo de enfermedad venooclusiva. realizada por el NIH americano (no la tiene que saber). 20). . No se permiten otros usos sin autorización. Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. No obstante. INDICACIONES 26 Los criterios para la utilización del trasplante de progenitores he- matopoyéticos en las diferentes enfermedades hematológicas han sido expuestos en los capítulos correspondientes. Elsevier Inc.es por Elsevier en abril 20. siendo posible realizar sucesivas ILD (con dosis crecientes) hasta ob. A modo de apéndice. presentamos por su interés meramente informativo unas tablas de indicaciones y resultados del trasplante en algunas © Elsevier. Estudios posteriores constataron nico es importante para erradicar la hemopatía que pacientes que recaían de su enfermedad de base tras el trasplante po. y esencial en dían ser rescatados mediante la infusión de linfocitos del donante (ILD) el caso de los «minia- recolectados mediante leucaféresis (ver Cap. Este efecto El efecto antitumoral del se sospechó inicialmente al comprobar que los pacientes que desarrollaban producto celular alogé- EICH tenían un menor riesgo de recaída. 2017. dicionamiento es menor. La cantidad de lotrasplantes». Trasplante de progenitores hematopoyéticos 195  Clásicamente se ha dividido en EICH crónica limitada (que no precisa tratamiento inmunosupresor sistémico y se suele controlar con tratamien- tos tópicos) o extensa (cuando sí lo requiere). 24. ya que células T del donante que suelen infundirse oscila entre 0. Son mucho menores ya que (como es evidente) no presentan EICH (aunque tampoco se benefician del efecto injerto contra leucemia). Ade- más. tener respuesta. la LMA y la LLC. enfermedades. Todos los derechos reservados. maligna. 25 ¿Las complicaciones del trasplante autólogo son las mismas? MIR No. moderada y grave (estos últimos grupos deben recibir tra- tamiento inmunosupresor sistémico).com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. Las enfermedades más sensibles al efecto injerto contra leucemia son la LMC. Copyright ©2017.1-5 × 108/kg de en éstos el efecto de la quimioterapia de acon- peso. 18. Subclasifica la EICH crónica en leve (puede manejarse con trata- miento tópico). se ha propues- to una nueva clasificación que permite diferenciar mejor a los enfermos en función de su pronóstico.

Copyright ©2017.es por Elsevier en abril 20. ej. Alo 5-30 crisis blástica Linfomas agresivos Quimiosensible Alo 40-50 Auto 30-45 Quimiorresistente Alo 10-20 Auto 5-10 Linfomas de bajo grado Quimiosensible Auto 20-40 Mieloma múltiple Quimiosensible Alo 20-40 Auto 10-30 Síndromes mielodisplásicos Alo 20-60 TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos. RC: remisión completa. Todos los derechos reservados.a RC Alo 10-20 Recaída Alo 5-15 Leucemia mieloblástica aguda 1. –: no indicado. Supervivencia libre de enfermedad   Enfermedad Estado Tipo TPH a los 5 años (%) Aplasia medular Alo 60-90 Leucemia linfoblástica aguda 1. Gaucher) * – Adquiridas Amiloidosis * * Aplasia medular grave + – Enfermedades autoinmunes – * Linfoma de Hodgkin * + Hemoglobinuria paroxística nocturna + – Histiocitosis * * Leucemias agudas + + Leucemia linfática crónica * * Leucemia mieloide crónica + * Linfomas no Hodgkin * + Mieloma múltiple + + Síndromes mielodisplásicos + * Tumores sólidos – * +: indicado.a o 2.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey.. .a RC Alo 20-40 Auto 20-30 Recaída Alo 10-20 Leucemia mieloide crónica Fase crónica Alo 50-70 Fase acelerada. Para uso personal exclusivamente. 2017.196 HEMATOLOGÍA Enfermedades Alo-TPH Auto-TPH Congénitas Anemia falciforme * – Anemia de Fanconi * – Enfermedad de Chediak-Higashi * – Enfermedad granulomatosa crónica * – Eritroblastopenia de Blackfan-Diamond * – Inmunodeficiencia combinada congénita * – Neutropenia de Kostman * – Osteopetrosis juvenil * – Síndrome de Wiskott-Aldrich * – Talasemia mayor * – Tesaurismosis (p. No se permiten otros usos sin autorización.a RC Alo 45-70 Auto 35-60 ≥2. Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. Elsevier Inc. *: indicado. aunque preferiblemente en el contexto de protocolos de investigación.a RC Alo 30-60 Auto 10-20 ≥3.

Descargado para moises acosta (none_enf@hotmail. Filipovich AH. de la sangre periférica o del cordón umbilical. National Institutes of Health Consen- sus Development Project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host di- sease: I. Best Pract Res Clin Haematol. Todos los derechos reservados. Ferrara JL. No se permiten otros usos sin autorización.com) en Hospital Del Nino de ClinicalKey. • En el trasplante alogénico.es por Elsevier en abril 20. • La EICH aguda tiene tres órganos diana: la piel. La posibilidad de encontrar un donante adecuado en el regis- tro internacional es del 50-65% en pacientes de raza caucásica. What are the most important donor and recipient factors affecting the out- come of related and unrelated allogeneic transplantation? Best Pract Res Clin Haematol. • Las infecciones que ocurren durante las 2-3 primeras semanas tras el tras- plante suelen deberse a la neutropenia. el donante es un sujeto HLA compatible. o un donante voluntario identificado a través del registro (trasplante alogénico de donan- te no emparentado). et al. Biol Blood Marrow Transplant. Bibliografía recomendada Anasetti C. por lo que las recidivas de la enfermedad de base son más frecuentes) y el riesgo de enfermedad venooclusiva y neumonitis intersticial es menor que en el trasplante alo- génico. © Elsevier. CAPÍTULO 18. Wingard JR. pero esto tiene sus desventajas: aumenta el riesgo de recaída y de fallo de injerto primario. Best Pract Res Clin Haematol. Fotocopiar sin autorización es un delito. 2005. • En el trasplante alogénico se puede realizar una depleción de linfocitos T para reducir la incidencia y severidad de la EICH. Diagnosis and staging working group report.11:945-56. • En el trasplante autólogo. Elsevier Inc. y enlentece la reconstitución inmune postrasplante. Weisdorf D. 2007. 2007. el tubo digestivo y el hí- gado.21:691-7.20:99-107. los progenitores hematopoyéticos proceden del propio enfermo y son criopreservados hasta su infusión (las células ma- dre pueden permanecer criopreservadas durante años con perfecta viabi- lidad). en la actualidad. 2008. Copyright ©2017. . ya sea un hermano (trasplante alogénico de donante emparentado). • Una de las enfermedades más sensibles al efecto injerto contra leucemia es la LMC. Para uso personal exclusivamente. 2017. Trasplante de progenitores hematopoyéticos 197  No olvide de cara al MIR que: •L  os precursores hematopoyéticos (que se identifican por su positividad para el antígeno CD34) pueden obtenerse. • La probabilidad de que dos hermanos compartan el mismo sistema HLA es del 25%. New approaches to invasive fungal infections in acute leukemia and hema- topoietic stem cell transplant patients. de la médula ósea.20:91-7. • El trasplante autólogo no tiene como complicación la EICH (aunque tampo- co se benefician del efecto injerto contra leucemia. Pavletic S. Novel strategies for the treatment and diagnosis of graft-versus-host-disease.