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Estimada Apoderada

:

Junto con saludarle, le envió un documento de anamnesis (Historial) familiar, el cual, debe ser llamado
con antecedentes familiares de Alexander y a su vez el entorno familiar que lo rodea. Es importante que
se rellenado a la brevedad posible, para saber su historial médico y personal, el cual quedara bajo
confidialidad la información entregada.

ANAMNESIS INFANTIL
DATOS GENERALES

Nombre del niño completo (a):________________________________________________
Edad: ___________________Sexo: ________________
Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________
Nombre de la madre: _______________________________________________
Nombre del padre: _________________________________________________
Edades: Madre: Padre: _____________________________________________
Escolaridad: Madre: Padre: __________________________________________
Ocupación: Madre: Padre: ___________________________________________
Religión: Madre: Padre: _____________________________________________
Estado Civil: Madre: Padre: __________________________________________

DESARROLLO MOTOR

A qué edad o meses de vida alcanzó cada una de las siguientes habilidades motoras:

1) Sostuvo la cabeza

2) Volteo el cuerpo:

3) Se sentó:

4) Gateó:

5) Caminó con ayuda:

6) Subió gradas:

7) Corrió:

8) Saltó:

Dijo oraciones: . 9) Pintó: 10) Rayas: 11) Dibujó garabatos: 12) Mano que utiliza más: Observaciones: CONTROL DE ESFÍNTERES a) A qué edad avisó para orinar: b) A qué edad avisó para defecar: c) Qué métodos utilizó para avisar: d) Ha tenido alguna dificultad con el control de esfínteres: e) De qué tipo: f) Cuanto tiempo duraron esas dificultades: Observaciones: LENGUAJE A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades verbales: 1. Dijo frases: 5. Vocalizó: 4. Sonrió por primera vez 2. Balbuceó: 3.

6. Siguió instrucciones: Observaciones: HISTORIAL DE SALUD Ha sido hospitalizado: Razón: Por cuanto tiempo: Golpes fuertes que haya sufrido: Enfermedades que ha padecido: Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y Otros familiares): Algún pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal: Observaciones: RELACIONES SOCIALES Como se relaciona con las demás personas: Que juegos le gustan: Juega con niños mayores: Juega con niños menores: Juega con niños de su edad: Juega con niños del otro sexo: Animales que le agradan: Animales que le desagradan: Prefiere estar solo o acompañado: Cómo se comporta dentro de un grupo: Le gusta ir a reuniones sociales: Qué diversiones le gustan: Participa en grupos de algún tipo: Observaciones: HISTORIA ESCOLAR A qué edad y en qué año asistió por primera vez a la escuela: ________________ Como ha sido su rendimiento escolar: ___________________________________ Ha repetido grado: __________________________________________________ Cuales: ___________________________________________________________ .

- 3.- 5.- .- 2.Motivo de la repitencia: _______________________________________________ Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus maestros: ______________________ Observaciones: _____________________________________________________ HISTORIA FAMILIAR Cómo está conformado en hogar: ______________________________________ Cómo es la relación del niño (a) con sus padres: ___________________________ Es hijo único: _______________________________________________________ Qué número de hijo es: _______________________________________________ Cómo es la relación del niño (a) con sus hermanos (as):_____________________ Cómo es la relación de los padres con los demás hijos: _____________________ Existen celos o rivalidad entre el niño (a) y sus hermanos (as):________________ Cuál es la razón: ____________________________________________________ Algún miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________ Quién: ____________________________________________________________ Cuándo: __________________________________________________________ Motivo: ___________________________________________________________ Se ha integrado recientemente algún miembro a la familia y cómo esta ha Influido en el niño (a):_____________________________________________: ___ Escriba y a su vez nombre cuales son los integrantes del hogar en el que vive el pupilo 1.- 4.- 6.