You are on page 1of 7

แบบฟอร์มใบสมัคร

เข้าร่วมการแข่งขันกีฬาเปตองนักเรียน สพป.สมุทรสงครามเกมส์
ระหว่างวันที่ ๓o – 31 มกราคม 2860
ณ สนามกีฬาเปตองจังหวัดสมุทรสงคราม

ทีมโรงเรียน…….วัดประชาโฆสิตาราม……………………………………………………………………
…………….....
สังกัดสานักงานเขตพื้นทีก
่ ารศึกษาประถมศึกษาสมุทรสงคราม
เลขที…่ 28/3…………………หมู… ่ ..2………………
ตาบล..ปลายโพงพาง…อาเภอ…อัมพวา…….จังหวัด……..สมุทรสงคราม……………ร
หัสไปรษณีย์….75110……….
โทรศัพท์….034-765-813….โทรสาร……-……………………โทรศัพท์มือถือ) 087-
027-5883…………………….
มีความประสงค์ขอส่งทีมนักกีฬาเข้าแข่งขันกีฬาเปตองนักเรียน
สพป.สมุทรสงครามเกมส์ ระหว่าวันที่ ๓o – 31 มกราคม 2860 ณ
สนามกีฬาเปตองจังหวัดสมุทรสงคราม ประเภททีม 3 คน ดังนี้

รุน
่ อายุ 12 ปี ชาย
รุน่ อายุ 12 ปี หญิง
รุน ่ อายุ 15 ปี ชาย
รุน
่ อายุ 15 ปี หญิง

ทัง้ นี้ ยินดีปฏิบตั ต
ิ ามระเบียบการแข่งขันทุกประการ

ลงชือ
่ ……………………………………
………..
(นางสาวศิรพ
ิ ร
ขันติกาล)

ผูอ
้ านวยการโรงเรียน
24/ม.ค./60
หมายเหตุ ส่งนักกีฬาเข้าร่วมการแข่งขันได้รน
ุ่ อายุละ 2 ทีม (ชาย 1 ทีม หญิง
1 ทีม)
ส่งใบสมัครไปยัง สพป.สมุทรสงคราม ภายในวันที่ 25 มกราคม 2560
หากพ้นระยะเวลาทีก่ าหนดถือว่าสละสิทธิเ์ ข้าร่วมการแข่งขัน

แบบฟอร์มรายชือ ่ นักกีฬา
เข้าร่วมการแข่งขันกีฬาเปตองนักเรียน สพป.สมุทรสงครามเกมส์
ระหว่างวันที่ ๓o – 31 มกราคม 2860
ณ สนามกีฬาเปตองจังหวัดสมุทรสงคราม

ทีมโรงเรียน…….วัดประชาโฆสิตาราม……………………………………………………………………
…………….....
สังกัดสานักงานเขตพื้นทีก
่ ารศึกษาประถมศึกษาสมุทรสงคราม
กีฬาเปตอง ประเภททีม 3 คน รุน ่ อายุ…12……ปี ชาย
หญิง

ที่ ชือ
่ – นามกุล ชั้ โรงเรียน วัน/เดือน/ปี เลขประจาตัวประ
(ตัวพิมพ์เท่า น เกิด ชาชน
นัน
้ )
1 ด.ช.ภัทรพล ป. วัดประชาโฆสิต 1 มี.ค. 175990044328
. สุขภูมิ 6 าราม 2547 6
2 ด.ช.วิฑูรย์ ป. วัดประชาโฆสิต 25 ก.พ. 175990044318
. ดีพานิช 6 าราม 2547 9
3 ด.ช.ไกรสร ป. วัดประชาโฆสิต 12 มิ.ย. 175990046618
. คเชนทร 5 าราม 2548 9
4 ด.ช.วสันต์ ป. วัดประชาโฆสิต 20 ก.ค. 175990046791
. เกิดละมูล 5 าราม 2548 6

รายชือ
่ นักกีฬาลาดับที่ 4 หมายถึง นักกีฬาสารอง
ลงชือ
่ …………………………………………… ผอ.ร.ร.
ลงชือ
่ …………………………………………..ผูฝ
้ ึ กสอน
(นางสาวศิรพ
ิ ร ขันติกาล) (นายสมคิด
เบญจรัส)
โทรศัพท์มือถือ) 087-027-5883 โทรศัพท์มือถือ) 095-732-2283

หมายเหตุ ส่งนักกีฬาเข้าร่วมการแข่งขันได้รน
ุ่ อายุละ 2 ทีม (ชาย 1 ทีม หญิง
1 ทีม)

ส่งแบบฟอร์มรายชือ
่ นักกีฬาไปยัง สพป.สมุทรสงคราม ภายในวันที่ 25
มกราคม 2560 หากพ้นระยะเวลาทีก ่ าหนดถือว่าสละสิทธิเ์ ข้าร่วมการแข่งขัน

แบบฟอร์มรายชือ ่ นักกีฬา
เข้าร่วมการแข่งขันกีฬาเปตองนักเรียน สพป.สมุทรสงครามเกมส์
ระหว่างวันที่ ๓o – 31 มกราคม 2860
ณ สนามกีฬาเปตองจังหวัดสมุทรสงคราม

ทีมโรงเรียน…….วัดประชาโฆสิตาราม……………………………………………………………………
…………….....
สังกัดสานักงานเขตพื้นทีก
่ ารศึกษาประถมศึกษาสมุทรสงคราม
กีฬาเปตอง ประเภททีม 3 คน รุน ่ อายุ…12……ปี ชาย
หญิง

ที่ ชือ
่ – นามกุล ชัน
้ โรงเรียน วัน/เดือน/ เลขประจาตัวป
(ตัวพิมพ์เท่านัน
้ ) ปี เกิด ระชาชน
1 ด.ญ.นิกลั ยา ป.6 วัดประชาโฆสิ 4 ธ.ค. 1759900456
. กรสวัสดิ ์ ตาราม 2547 881
2 ด.ญ.กมลชนก ป.6 วัดประชาโฆสิ 9 ส.ค. 1110201282
. พันธ์เจริญ ตาราม 2547 698
3 ด.ญ.อารียา ป.5 วัดประชาโฆสิ 20 เม.ย. 1759900463
. กล่อมไสยาศ ตาราม 2548 376
4 ด.ญ.พีรดา ป.5 วัดประชาโฆสิ 18 ส.ค. 1759900469
. ศรเดช ตาราม 2548 145

รายชือ
่ นักกีฬาลาดับที่ 4 หมายถึง นักกีฬาสารอง

ลงชือ
่ …………………………………………… ผอ.ร.ร.
ลงชือ
่ …………………………………………..ผูฝ
้ ึ กสอน
(นางสาวศิรพ
ิ ร ขันติกาล) (นายสมคิด
เบญจรัส)
โทรศัพท์มือถือ) 087-027-5883 โทรศัพท์มือถือ) 095-732-2283

หมายเหตุ ส่งนักกีฬาเข้าร่วมการแข่งขันได้รน
ุ่ อายุละ 2 ทีม (ชาย 1 ทีม หญิง
1 ทีม)

ส่งแบบฟอร์มรายชือ
่ นักกีฬาไปยัง สพป.สมุทรสงคราม ภายในวันที่ 25
มกราคม 2560 หากพ้นระยะเวลาทีก ่ าหนดถือว่าสละสิทธิเ์ ข้าร่วมการแข่งขัน

ทะเบียนแผงรูปนักกีฬา
เข้าร่วมการแข่งขันกีฬาเปตองนักเรียน สพป.สมุทรสงครามเกมส์
ระหว่างวันที่ ๓o – 31 มกราคม 2860
ณ สนามกีฬาเปตองจังหวัดสมุทรสงคราม

ทีมโรงเรียน…….วัดประชาโฆสิตาราม……………………………………………………………………
…………….....
สังกัดสานักงานเขตพื้นทีก
่ ารศึกษาประถมศึกษาสมุทรสงคราม
กีฬาเปตอง ประเภททีม 3 คน รุน
่ อายุ…12……ปี ชาย
หญิง

ชือ
่ …..เด็กชายภัทรพล………………………….….
ชือ
่ …..เด็กชายวิฑรู ย์………………………….….
นามสกุล…….สุขภูม… ิ ………………………….…..
นามสกุล…….ดีพานิช…………………………….…..
วัน/เดือน/ปี เกิด……1 มี.ค. 2547…………… วัน/เดือน/ปี เกิด……25 ก.พ.
2547……………

ชือ
่ …..เด็กชายไกรสร………………………….….
ชือ
่ …..เด็กชายวสันต์……………………………...….
นามสกุล…….คเชนทร…………………………….
นามสกุล…….เกิดละมูล…………………………..…
วัน/เดือน/ปี เกิด……12 มิ.ย. 2548………… วัน/เดือน/ปี เกิด……20 ก.ค.
2548……………
(นักกีฬาสารอง)

ลงชือ
่ …………………………………………… ผอ.ร.ร.
ลงชือ
่ …………………………………………..ผูฝ
้ ึ กสอน
(นางสาวศิรพ
ิ ร ขันติกาล) (นายสมคิด
เบญจรัส)
โทรศัพท์มือถือ) 087-027-5883 โทรศัพท์มือถือ)
หมายเหตุ ส่งนักกีฬาเข้าร่วมการแข่งขันได้รน ุ่ อายุละ 2 ทีม (ชาย 1 ทีม หญิง
1 ทีม)
ส่งแบบฟอร์มทะเบียนนักกีฬาไปยัง สพป.สมุทรสงคราม ภายในวันที่ 25
มกราคม 2560 หากพ้นระยะเวลาทีก ่ าหนดถือว่าสละสิทธิเ์ ข้าร่วมการแข่งขัน
ทะเบียนแผงรูปนักกีฬา
เข้าร่วมการแข่งขันกีฬาเปตองนักเรียน สพป.สมุทรสงครามเกมส์
ระหว่างวันที่ ๓o – 31 มกราคม 2860
ณ สนามกีฬาเปตองจังหวัดสมุทรสงคราม

ทีมโรงเรียน…….วัดประชาโฆสิตาราม……………………………………………………………………
…………….....
สังกัดสานักงานเขตพื้นทีก
่ ารศึกษาประถมศึกษาสมุทรสงคราม
กีฬาเปตอง ประเภททีม 3 คน รุน ่ อายุ…12……ปี ชาย
หญิง

ชือ
่ …..เด็กหญิงนิกลั ยา ………………………….…. ชือ
่ …..เด็กหญิงอารียา
………………………….….
นามสกุล…….กรสวัสดิ… ์ ………………………….…..
นามสกุล…….กล่อมไสยาศ………………………
วัน/เดือน/ปี เกิด……4 ธ.ค. 2547……….……… วัน/เดือน/ปี เกิด……20 เม.ย.
2548……………

ชือ
่ …..เด็กหญิงกมลชนก………………………….….
ชือ
่ …..เด็กหญิงพีรดา………………………….….
นามสกุล…….พันเจริญ…………………………….…..
นามสกุล…….ศรเดช…………………………….
วัน/เดือน/ปี เกิด……9 ส.ค. 2547…………..………… วัน/เดือน/ปี เกิด……18 ส.ค.
2548…………
(นักกีฬาสารอง)

ลงชือ
่ …………………………………………… ผอ.ร.ร.
ลงชือ
่ …………………………………………..ผูฝ
้ ึ กสอน
(นางสาวศิรพ
ิ ร ขันติกาล) (นายสมคิด
เบญจรัส)
โทรศัพท์มือถือ) 087-027-5883 โทรศัพท์มือถือ) 095-732-2283

หมายเหตุ ส่งนักกีฬาเข้าร่วมการแข่งขันได้รุน
่ อายุละ 2 ทีม (ชาย 1 ทีม หญิง
1 ทีม)
ส่งแบบฟอร์มทะเบียนนักกีฬาไปยัง สพป.สมุทรสงคราม ภายในวันที่ 25
มกราคม 2560 หากพ้นระยะเวลาทีก ่ าหนดถือว่าสละสิทธิเ์ ข้าร่วมการแข่งขัน