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FEOHIFOMICOSIS

DEFINICIN
Es un conjunto de enfermedades clnicas, causada por una variedad de hongos
dematiceos. Se caracterizan por la presencia de elementos fngicos con pigmentacin
pardusca dentro del tejido. Estos se componen de elementos levaduriformes, semejante
a seudohifas, hifas moniliformes, o hifas regulares, deformadas hinchadas, cortas o
alargadas y cualquier combinacin de stas formas. En ciertos casos, la naturaleza
dematicea de los elementos fngicos no es evidente en los cortes de tejidos y solo se
revelan mediante cultivo.
Los hongos implicados son dematiceos en alguna parte de su ciclo vital, y se
caracterizan por el pigmento melanina de color pardo en sus paredes celulares.
En un sentido ms amplio, la feohifomicosis incluye un amplio espectro de infecciones
que pueden clasificarse en: alrgica, superficial, local profunda, pulmonar, del sistema
nervioso central e infeccin diseminada..

ETIOLOGA, ECOLOGA Y DISTRIBUCIN

Se han aislado varias especies de hongos dematiceos en infecciones en el hombre y en


los animales. Algunas son muy raras, y slo se han aislado de infecciones fngicas
oportunistas, en pacientes con inmunosupresin grave. Otros colonizan las lesiones
cutneas ya producidas y pocos son capaces de provocar quistes subcutneos en
pacientes con inmunidad competente, despus de la implantacin traumtica. Por lo
regular algunos agentes estn relacionados con una enfermedad en particular, como
Exophiala jeanselmei y Exophiala dermatitidis de los quistes subcutneos y
Cladophialophora bantiana de la enfermedad cerebral. Todos son formas del suelo,
relacionadas con detritus vegetales, o son agentes de enfermedad de plantas. Son muy
comunes en la naturaleza y se pueden aislar de los ambientes corrientes como de hojas
de pino, de invernaderos, cortinas del cuarto de bao, etc.
La distribucin de la enfermedad depende de la entidad clnica especfica de que se
trate. En el caso de individuos que no tenan problema de inmunidad, los pacientes eran
trabajadores rurales que sufrieron algn traumatismo en la piel, con astillas, espinas,
ramas, etc. La proporcin de varones: mujeres fue 23:13. Parece ser que todos los
agentes estn distribuidos en todo el mundo.
En la enfermedad cerebral, la proporcin varones: mujeres fue 24:11.Todos los agentes
se aislan con facilidad del suelo. Si bien algunos pacientes sufran inmunosupresin, no
pareci que hubiera un patrn de predisposicin o trastornos fundamentales de la
enfermedad cerebral. Algunos pacientes tenan cromoblastomicosis antes de la infeccin
cerebral, pocos tuvieron antecedentes de infeccin pulmonar, pero en la mayor parte de
los casos no se observ ninguna consecuencia por el antecedente.
En la enfermedad qustica, muchos de los pacientes sufran inmunosupresin y haban
recibido pequeos traumatismos con objetos contaminados, como espinas o agujas. En
pacientes eran diabticos la infeccin se present en el sitio de la inyeccin de insulina.
En otros, sin embargo, no se observ ningn trastorno predisponente, excepto el
contacto con el suelo.
Las otras formas de feohifomicosis, o sea la enfermedad generalizada y diseminada,
dependen del nmero de pacientes con inmunosupresin. Los agentes siempre estn
presentes. La mayor parte de los casos de feohifomicosis se han presentado en seres
humanos; sin embargo, se ha diagnosticado en ranas, peces vacas, sapos, gatos y
muchas otras especies.
Cuadro clnico de feohifomicosis y agentes etiolgicos ms frecuentes

I-Feohifomicosis superficial
Representa la colonizacin del estrato crneo de la piel y tejidos queratinizados como
uas de mano y de pie. .
1-Tia negra: Hortae wernekii, Stenella araguata 2- Onicomicosis: Scytalidium synan
de Hendersonula toruloidea, Alternaria.

II- Infeccin local profunda


Representa un grupo heterogneo de infecciones que son tpicamente causadas por
trauma local.

a-Queratitis mictica
Colonizacin superficial del cristalino lesionado o penetracin profunda que produce
infeccin de la crnea y estructuras adyacentes. La mayora de los casos fueron
asociados a traumas. Las plantas fueron la principal causa de infeccin. Agentes
etiolgicos ms frecuentes: Curvularia , Exserohilum, Bipolaris, etc.

b- Lesiones subcutneas
En su mayora las lesiones qusticas resultan de la implantacin traumtica de hongos
producidos en el suelo. Las lesiones tienden a permanecer localizadas, pero se pueden
diseminar a otros sistemas orgnicos. Alternaria es el agente ms comn.
Phialophora spp, Exophiala spp, Curvularia lunata, Exserohilum, etc.

c- Peritonitis
La peritonitis ocurre esencialmente en pacientes que reciben dilisis peritoneal. La
presentacin es subaguda.
Los gneros aislado fueron Curvularia, Alternaria, Exophiala, Bipolaris, etc
.
III- Enfermedad alrgica
La respuesta alrgica a los hongos demateceos representa actualmente una
manifestacin clnica muy comn con estos hongos. Tanto Alternaria spp como
Curvularia spp estn asociadas a asma en algunos individuos expuestos ambientalmente
a estos hongos.

a-Sinusitis fngica alrgica


Hasta hace poco tiempo se pensaba que la sinusitis por Aspergillus era la ms
importante, pero ahora se ha encontrado muchos casos producidos por estos hongos
melanizados. Las especies ms comnmente aisladas son: Alternaria spp, Curvularia
spp y Bipolaris.

b- Micosis broncopulmonar alrgica (MBPA)


Su presentacin es similar a la aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) la que es
tpicamente vista en pacientes con asma o fibrosis qustica. Los agentes ms comunes
son: Curvularia spp y Bipolaris. Presentando cuadros de asma y bronquioectasis.

IV- Infeccin pulmonar.


La infeccin pulmonar se manifiesta en pacientes inmunocomprometidos o con
enfermedad pulmonar y puede ser debida a numerosos agentes, como: C. bantiana,
Chaetomium spp, Alternaria spp, Curvularia spp, etc. Las manifestaciones clnicas
incluyen neumona, ndulos pulmonares solitarios, lesiones endobronquiales con
hemoptisis.

V- Feohifomicosis invasiva generalizada y cerebral


En esta forma de enfermedad, ocurre invasin tisular, la que puede ser local o se
disemina a otros sistemas orgnicos. Los pacientes suelen estar en inmunosupresin, el
sitio primario de infeccin, est en los pulmones, senos o en algn lugar donde se
produjo traumatismo cutneo. En algunos casos, el microorganismo se introduce
durante ciruga, y causa endocarditis, a menudo con diseminacin, o al aplicar inyeccin
de material contaminado (medicamentos, etc.). En otros, sobre todo en la enfermedad
cerebral, no se observ algn trastorno predisponente.
Alternaria alternata y otras especies de Alternaria. Bipolaris hawaiiensis y otras
especies de Bipolaris. Cladosporium cladosporoides y otras especies de Cladosporium.
Curvularia lunata, Exserohilum (Dreschlera) rostrata. Fonsecae pedrosoi, Phoma
cruris-hominis y otras especies de Phoma. Exophiala jeanselmei y otras especies de
Exophiala. Exophiala dermatitidis y Cladophialophora bantiana.
Una nueva especie, Fonsecaea monophora, tiene predileccin por el SNC. La
patognesis puede ser por va hematgena presumiblemente de un foco pulmonar
subclnico.

CUADROS CLINICOS

I-Feohifomicosis superficial

Tia negra
Es una infeccin fngica asintomtica, superficial, del estrato crneo, caracterizada por
mculas no escamosas de color pardo o negro. Las partes ms afectadas son las
superficies palmares, pero las lesiones se pueden presentar en las plantas de los pies y
en otras superficies de la piel.
El agente etiolgico es Exophiala wernekii, es un blastomicete aneldico demateceo.

ETIOLOGA, ECOLOGA Y DISTRIBUCIN:


Se observa ms comnmente en zonas tropicales y subtropicales de diversas partes del
mundo. Espordicamente ha aparecido en pases templados pero casi siempre en
pacientes que haban residido en regiones clidas. La mayora de los casos en Amrica
del Sur provenan de Brasil pero se encontr un caso en Argentina.
Este hongo fuliginoso ha sido aislado del suelo, de la arena del mar y de varias plantas.
Se presenta en cualquier edad y las mujeres son afectadas en una proporcin 3 a 1 con
respecto a los hombres.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Las lesiones son mculas indoloras que nunca son ni elevadas, ni escamosas. Estn bien
delimitadas y suelen ser nicas. Con frecuencia el trastorno se inicia con la aparicin de
una mcula de color pardo claro, que se extiende hacia la periferia y toma un color ms
oscuro. En general, el color es moteado, con pigmentacin ms oscura en la periferia
que se extiende en forma continua. El sitio ms comn de infeccin es la superficie de
las palmas, pero se ha informado de infeccin en superficies plantares, cuello y trax.
IDENTIFICACIN DE LABORATORIO:
Examen directo: en la observacin directa con KOH al 10% del material infectado, se
observan clulas en gemacin e hifas septadas, muy ramificadas, de color pardo. Las
porciones terminales de las hifas suelen ser hialinas. El aspecto suele ser similar al
estado de Scytalidium de Hendersonula toruloidea. Las secciones ms viejas estn
retorcidas y tortuosas, con numerosos septos y engrosamientos de las paredes celulares
que se pigmentan en forma intensa. Se observan clamidoconidias, clulas hinchadas,
clulas levaduriformes e hifas fragmentadas. El micelio difiere del de las hifas
dermatofticas en que estas ltimas son incoloras (hialinas), no suelen estar ramificadas
y no presentan el contorno aguzado de las ramas terminales.
Cultivos: crece en los medios comunes de laboratorio (agar-Sabouraud glucosa,
lactrimel, juice V8) a 25C. El microorganismo desarrolla lentamente; la colonia es
brillante, adherente, levaduriforme, al comienzo es parduzco, pero rpidamente se
vuelve negro verdoso brillante. Se necesita 3 semanas para que se inicie el desarrollo.
En esta etapa, el examen microscpico muestra que las colonias estn compuestas,
primero, de clulas levaduriformes de 2 celdas, cilndricas a fusiformes, que terminan
en punta en los extremos, los cuales muestran anillos. Algunas de las clulas tienen una
pared central que las cruza. A medida que la colonia envejece se observa el desarrollo
de un micelio en fase de transicin, que es tortuoso y tiene muchas tabicaciones; se
vuelve pigmentado y desarrolla un conjunto de conidias, a partir de clulas
conidigenas, no diferenciadas y en general intercalares. Estas clulas conidigenas son
anelides.
Al modificar la nutricin y el ambiente, el microorganismo se manifiesta ms micelial o
ms unicelular. La cistena y el dixido de carbono favorecen el desarrollo de clulas
nicas; en tanto que el oxgeno y el nitrgeno inducen la formacin de largas hebras

2- Onicomicosis

El gnero Hendersonula toruloidea pertenece a la Forma-Familia Sphaeopsidacea,


Forma- Orden Sphaeopsidales, Deuteromicotina. , Scytalidium es un anamorfo conidial
de Hendersonula.

ETIOLOGA, ECOLOGA Y DISTRIBUCIN:


La fuente exacta de infeccin en humanos no es clara; aunque para algunos de los
autores, creen que es el suelo. Se manifiesta con mayor predileccin en mujeres que en
hombres.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Los sitios ms comnmente infectados son: uas de pies, pie (interdigital y planta), uas
de las manos y palmas. Hay casos raros de infeccin en cuero cabelludo. Algunos
autores han descripto unas pocas vesculas secas en la planta del pie , siendo
indistinguibles de la "tia del mocasn" que es comnmente producida por los
dermatofitos. Este microorganismo puede afectar todos los espacios interdigitales, a
diferencia de los dermatofitos que generalmente infectan el 4 y 5 espacio interdigital.
Clnicamente, la enfermedad de las uas debida a Hendersonula toruloidea se parece y
se diferencia a la de los dermatofitos. Las similitudes incluyen: placa de la ua
engrosada, opacificacin y aparente onicolisis; las diferencias son: invasin de la placa
ungueal lateral solitaria, fractura transversal de la placa ungueal proximal y paroniquia.
Casi siempre estn infectados los pies y las palmas de las manos. Se parece a la de los
dermatofitos es en su cronicidad, sintomatologa y predileccin por las mujeres.

IDENTIFICACIN DE LABORATORIO:

Examen directo: la observacin directa con KOH al 10% del material infectado no es
sensible para diferenciarlo de los dermatofitos puesto que en esta etapa Hendersonula
toruloidea presenta hifas hialinas. La observacin de la micromorfologa de la colonia
con azul de lactofenol muestra hifas artroconidiales septadas divididas en forma cnica
o en barril. La artroconidia tiene pared celular marrn olivceo. Puede tener micelio
espiralado. En cuanto a su reproduccin sexuada muestra al estroma del picnidio y
clulas con 3 4 picnidiosporos que salen hacia fuera, sirven de diagnstico. Esta etapa
se observa mejor inoculando cscara de banana.
Cultivos: crece en los medios comunes de laboratorio (agar-Sabouraud glucosa,
lactrimel, juice V8) a 25C, siendo inhibida por la cicloheximida. Las colonias en el
cultivo primario son grises y eventualmente oscuras en el curso de unas pocas semanas;
el reverso es negro; siendo de naturaleza dematicea.

II- Infeccin local profunda

Feohifomicosis subcutnea o quiste feomictico:


Esta es la nica forma de feohifomicosis en la cual un nmero suficiente de casos se ha
acumulado de modo que se pueda desarrollar un patrn clnico de infeccin.
En general, los pacientes presentan una masa o ndulo subcutneo solitario, aislado,
asintomtico, bien encapsulado. Este puede evolucionar a un proceso qustico duro, de
varios centmetros de dimetro. En ocasiones, se puede ulcerar y expulsar pus, que
contienen hifas con pigmentacin pardusca o clulas esclerticas. Las lesiones se
pueden presentar en pies, piernas, manos, brazos, espalda y otros sitios del cuerpo. A
veces, se observan astillas de madera dentro del ndulo, al hacer el examen histolgico.
Los ndulos se desarrollan como masas indolentes, en general pequeas y subcutneas.
A menudo, son palpables y no estn unidas a la epidermis. El proceso es crnico, con el
ndulo limitado al tejido subcutneo y la dermis profunda. El rea central puede sufrir
necrosis, de manera que se forma un absceso encapsulado, tan grande como de 2 cm de
dimetro. En el centro lleno de lquido se pueden observar masas de hongos.
La mayor parte de estas lesiones persisten solitarias, pero en la poblacin con
inmunosupresin, pueden agrandarse e invadir por completo los tejidos o diseminarse,
de manera que el pronstico es mortal. La extirpacin quirrgica suele ser suficiente
para el tratamiento en la mayor parte de los casos de feohifomicosis.

V- Feohifomicosis invasiva generalizada y cerebral:

Esta es la forma ms grave y rara de la feohifomicosis. Los pacientes suelen estar en


inmunosupresin y este tipo de infeccin es tan slo una de las muchas enfermedades
oportunistas encontradas en la poblacin. Los microorganismos implicados son, a
menudo, aquellos relacionados con otras formas de feohifomicosis, cromoblastomicosis,
dermatomicosis, queratitis mictica u otras enfermedades. Adems, existe una larga
lista de hongos del suelo, putrefactores de la madera, patgenos de plantas y otras
formas aisladas, quizs una sola vez, de estas infecciones.
IDENTIFICACIN DE LABORATORIO:

Feohifomicosis subcutnea y Feohifomicosis invasiva generalizada y cerebral

Examen directo: se puede examinar en forma directa el material aspirado de quistes, el


raspado de placas y ndulos y de reseccin de abscesos, por medio de montajes con
KOH al 10%. En general los hongos estn pigmentados de color pardusco, pero esto es
muy variable y pueden haber hifas hialinas. En general, las unidades fngicas miden de
3 a 4 um de dimetro, son de todo tipo y tamao.
Cultivos: crece en los medios comunes de laboratorio (agar-Sabouraud glucosa,
lactrimel, juice V8) a 25C, y generalmente no son inhibidos por la cicloheximida,
durante 4 a 6 semanas. En principio, algunos agentes crecen como "levaduras negras" y
con el tiempo se hacen miceliales.

Micologa

La micologa de la feohifomicosis es la misma del suelo, de las aguas negras, de los


rboles, las plantas, los cultivos vegetales, la putrefaccin de los frutos, de los detritus
vegetales, de las cortinas del cuarto de bao y de todo el ambiente externo. Los agentes
encontrados en todos esos ambientes han sido aislados de varios tipos de infeccin.

Exophiala dermatitidis
Macromorfologa: existen colonias de dos tipos. La colonia que se desarrolla despus
del aislamiento inicial hmeda, brillante, levaduriforme y de color verde oliva a negro.
Esta es la etapa de "levadura negra". Despus de cuatro o cinco semanas, desarrollan
colonias miceliales de color gris olivceo.
Micromorfologa: la colonia levaduriforme est compuesta por clulas nicas y
brotantes. Cuando aparece el micelio, se producen fialides, cortas o redondeadas, sin
labios visibles y los conidios pueden tener brotes secundarios al igual que las clulas
levaduriformes. Se pueden observar anelides. Los conidios son de una sola clula,
globosa a ovoide, hialina y se acumulan en los pices de las fialides. Las clulas de
levaduras son de dos tipos, pequeas, hialinas, de paredes delgadas y grandes, de color
pardo y de paredes gruesas. Tambin se encuentran hifas monilifor mes. Algunas veces
forman clulas esclerotiales. El grado de polimorfismo en esta especie est influido por
el pH y la fuente de carbono.

Cladophialophora bantiana
Macromorfologa: la colonia es de color gris olivceo a olivo pardo.
Micromorfologa: se producen conidiforos tabicados, alargados, de color pardo, los
cuales no se distinguen bien de las hifas vegetativas y por consiguiente son diferentes de
los conidiforos producidos por especies de Cladosporium. Los conidios se producen en
cadenas flexuosas, largas, pobremente ramificadas. Las conidias son de una sola clula,
subesfrica, en forma de lim o fusiforme, de pared lisa y con melanina y con cicatrices
claras al final de las mismas. Crece a 42C lo que lo diferencia de otras especies
saprfitas morfolgicamente similares.
Fonsecae monophora
F. monophora es una nueva especie del gnero Fonsecae basado en anlisis de la
regin ITS del rADN. Morfolgicamente estas especies son muy similares pero su
patologa puede ser diferente. F. pedrosoi est estrictamente relacionada con
cromoblastomicosis, mientras F. monophora puede causar otros tipos de infecciones
siendo considerada oportunista.
Las diferencias clnicas y ecolgicas lsa separa en dos especies distintas.

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