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Azuca, Peru 5.

400 m

Introduccin al Tap Root


Noviembre 2012
Qu es Tap Root?

TapRooT
Cambiando la forma en que el Mundo
Soluciona los Problemas

2
Qu es Tap Root?

Tap Root es un proceso sistemtico desarrollado para solucionar


problemas encontrando su causa raz.

Causa Raz: es la causa (o causas) bsicas que pueden ser


identificadas de manera razonable en las que la gerencia tiene el control
para solucionar y que cuando se solucionan, van a prevenir (o reducir
significativamente la probabilidad de ocurrencia) la recurrencia del
problema.

O tambin visto desde otro punto de vista.

Un causa raz es la ausencia de una buena prctica o la falla en poder


aplicar el conocimiento que hubiera evitado un problema.

3
Hacer las preguntas correctas

No buscar culpables

1. Qu Pas?
2. Cules son los Problemas?
3. Qu Origin esos Problemas?
4. Cmo Solucionar los Problemas y Evitar
que se repitan?

4
Proceso de Investigacin
TapRooT 7-Pasos
Pasos Tcnicas
1 Planificar Investigacin SnapCharT Primavera
Comenzar! Arbol de Causas Raz

Qu? 2 Determinar
Secuencia de Eventos
SnapCharT Verano

Definir
3 Factores Causales SnapCharT Otoo

Analizar la Causa Raiz


4
Por Qu? De cada Factor Causal
Arbol de Causas Raiz

Analizar la Causa Generica Arbol de Causa Raiz


5 De Cada Causa Raiz

Desarrollar y Evaluar
6 Acciones Correctivas
Solucionar
Presentar / Reportar SnapCharT Invierno
7 e Implementar
Acciones Correctivas Software TapRooT

5
Cambiar el Foco a Que Ocurri

Eventos Incidente Eventos

Amplian la informacion sobre


un Evento - Qu? y Como?

Condiciones

Hechos comprobados y
preguntas, NO SON
Opiniones, juicios de valor, etc.
6
SnapCharT - y su Simbologa

Accin Quien hizo Qu y Cuando?, o Qu hizo que y Cuando?


Una Accin por Recuadro
EVENTO Sin nombres de personas Solo Posiciones de Trabajo
Factual y sin Juicios de Valor

Informacin Informacin de soporte relacionada al


CONDICION evento o acciones
Factual y sin juicios de valor
Cuantificarlo de ser posible
Accin u Ocurrencia que esta siendo investigada
INCIDENTE generalmente lo peor que pas

Conector de Pgina Muestra conexiones de pgina a


travs de mltiples pginas

7
Ejemplo de SnapCharT - Vuelco
Camioneta

8
Ejemplo de SnapCharT - Vuelco
Camioneta

FACTORES
CF CAUSALES
9
Definicin de Factores Causales

Factores Causales: Errores o fallas que si hubieran sido corregidas podran haber
prevenido que ocurriera el accidente o hubieran mitigado significativamente las
consecuencias del mismo. NO BUSCA CULPABLES

Si el Jefe de Faena hubieran bajado de inmediato al trabajador a la


ciudad a buscar su bolso en el mismo bus en que subi; no hubiera sido
necesario enviarlo manejando una camioneta.y tal vez no hubiera
ocurrido el accidente.

Si el Jefe de Faena hubieran enviado a un chofer de servicio


conduciendo el vehculo y no a un ayudante con poca experiencia.tal
vez no hubiera ocurrido el accidente.

Si el trabajador no hubiera conducido a velocidad excesiva .tal vez no


hubiera ocurrido el accidente.

10
rbol de Causas Raz TapRoot

11
Anlisis de Causa Raz de Cada Factor
Causal 15 Preguntas

Colocar Nombre de Factor Causal Aqu

12
Anlisis de Causa Raz de Cada Factor
Causal Hacer 15 Preguntas
Todas las
respuestas
Cruz con crculos
Roja verdes nos
NO llevan a
analizar la
Crculo parte de
Verde atrs de la
SI hoja en el
Categoras
de Causas
Bsicas

13
7 Categoras de Causas Bsicas

PROCEDIMIENTOS (Checklists)
CAPACITACIN CONTROL DE
CALIDAD

COMUNICACIONES
SISTEMA DE ADMINISTRACIN
INGENIERA HUMANA
DIRECCIN DEL TRABAJO
14
Anlisis de Causa Raz de Cada Factor
Causal

Encontramos una Causa Raz en una Categora,


ahora hay que buscar otras Causas Raz en otras
categoras 15
Anlisis de Causa Raz de Cada Factor
Causal
This is where the causal factor is written

Human Performance NI = NEEDS IMPROVEMENT


Ma y also substitute LTA (L ess Th an Adequate)
Troubleshooting Individua l
Basic Cause Categories or PIO (Potential Improvement Opportunity)
(on back) to investigate
Guide Performance
(1 5 Questio ns) Pages 22-31 Team Basic Cause Categories
Dire ctions: Performance (on back) to investigate
Answer all questions Was a person exces-
Yes HUMAN E NGINEERING Pages 31-33
and then refer to the sively fatigued, impaired,
indicated Basic Cause upset, bored, distracted Did verbal communications
WORK DIRECTION Yes
Ca tegories on the back or overwhelmed? or shift change play a role
of this sheet to inves- CO MMUNICATIONS
in this problem?
tigate the causes of WORK DIRECTION
the problem. Should the person have Yes Yes
had and used a written PROCEDURES Did failure to agree about TRAINING
procedure but did not? the who/what/when/where
This is where the causal factor is written HUMAN E NGINEERING of performing the job play
a role in this problem?
CO MMUNICATIONS

Yes WORK DIRECTION


Was a mistake made
PROCEDURES
wh ile using a procedure? Was communication
needed across organiza- Yes
tional boundaries or with CO MMUNICATIONS
other facilities?
Were alarms or displays to Yes
recognize or to respond to HUMAN E NGINEERING
a condition unavailable or
misunderstood?
Ma nagement Basic Cause Categories
Yes System (on back) to investigate
TRAINING
Were displays, alarms, controls,
Pages 33-35
tools, or equipment identified or PROCEDURES
operated improperly? Yes MANAGEMENT SYSTEM
HUMAN E NGINEERING Was a task performed in a
hurry or a shortcut used?
WORK DIRECTION
Did the person need more skill/ Yes
knowledge to perform the job or to TRAINING
respond to conditions or to under- Had management been Yes
WORK DIRECTION MANAGEMENT SYSTEM
stand system response? warned of this problem or
had it happened before?
Human Performance NI = NEEDS IMPROVEMENT
Ma y also substitute LTA (L ess Th an Adequate)
Troubleshooting Individua l
Basic Cause Categories or PIO (Potential Improvement Opportunity) Was work performed in an Yes
(on back) to investigate Yes MANAGEMENT S YSTEM
Guide Performance adverse environment (such as Were policies, admin.
HUMAN E NGINEERING controls, or procedures
(1 5 Questio ns) Team Basic Cause Categories hot, humid, dark, cramped, or WORK DIRECTION
Pages 22-31 not used, missing, or in
Performance (on back) to investigate hazardous)?
Dire ctions: need of improvement?
Answer all questions Was a person exces- PROCEDURES
Yes HUMAN E NGINEERING Pages 31-33
and then refer to the sively fatigued, impaired,
indicated Basic Cause upset, bored, distracted Did verbal communications TRAINING
WORK DIRECTION Yes Did work involve repetitive
Ca tegories on the back or overwhelmed? or shift change play a role Yes Should an independent
CO MMUNICATIONS Re vised 3/20/00 mo tion, uncomfortable Yes
of this sheet to inves- in this problem? HUMAN E NGINEERING quality control check QUALITY CONTROL
tigate the causes of Co pyright 2000 by positions, vibration, or
WORK DIRECTION heavy lifting? have caught the problem?
the problem. Should the person have Yes Yes System Improvements, Inc.
WORK DIRECTION
had and used a written PROCEDURES Did failure to agree about TRAINING Knoxville, Tennessee, USA
procedure but did not? the who/what/when/where All Rights Reserved
HUMAN E NGINEERING of performing the job play CO MMUNICATIONS Duplic ation P rohibite d Co ntinue on back by analyzing the indicated Basic Cause Categories
a role in this problem?
Yes WORK DIRECTION
Was a mistake made
PROCEDURES
wh ile using a procedure? Was communication
needed across organiza- Yes
tional boundaries or with CO MMUNICATIONS
other facilities?
Were alarms or displays to Yes
recognize or to respond to HUMAN E NGINEERING
a condition unavailable or
misunderstood? BASIC CAUSE CATEGORIES
Ma nagement Basic Cause Categories

Were displays, alarms, controls,


Yes
TRAINING System (on back) to investigate

TRAINING QUAL ITY CONTROL


BASIC CAUSE CATEGORIES
tools, or equipment identified or PROCEDURES
Pages 33-35 PROCEDURES
operated improperly? Yes MANAGEMENT SYSTEM
HUMAN E NGINEERING Was a task performed in a
hurry or a shortcut used?
WORK DIRECTION PROCEDURES TRAINING QUALITY CONTROL
Did the person need more skill/ Yes
knowledge to perform the job or to TRAINING No t Used / Wrong Fo ll owe d In correctl y No Trai ni ng Un derstan di ng No QC NI
respond to conditions or to under- Had management been Yes No t Fol l owe d NI Inspecti on
WORK DIRECTION MANAGEMENT SYSTEM format confusin g
stand system response? warned of this problem or i nspecti on
typo task not l earni ng
had it happened before?
no p ro ced ure > 1 acti on / step i nspecti on No t Used / Fo ll owe d In correctl y No Trai ni ng Un derstan di ng No
seque nce wro ng an al yze d ob je ctive i nstructi on s Wrong QC NI
excess references no t NI No t Fol l owe d NI Inspecti on
Was work performed in an Yes procedu re NI format confusin g
Yes MANAGEMENT S YSTEM facts wron g mul t u ni t refe re nces requ ired i nspecti on
adverse environment (such as Were policies, admin. no t avai la bl e or de ci ded l esson i nspecti on typo task not l earni ng
HUMAN E NGINEERING controls, or procedures l imi ts NI no h ol d no p ro ced ure > 1 acti on / step i nspecti on
hot, humid, dark, cramped, or WORK DIRECTION i nco nve ni ent situati on no t no t to pl an NI tech ni que s an al yze d ob je ctive i nstructi on s
hazardous)? not used, missing, or in
po in t
seque nce wro ng excess references no t
need of improvement? for u se co vered de ta il s NI tra in NI procedu re NI NI
PROCEDURES
da ta /compu ta ti on s
i nstructi on facts wron g mul t u ni t refe re nces requ ired
procedu re wrong revi si on no l ea rn in g ho ld no t avai la bl e or de ci ded l esson i nspecti on
NI forei gn l imi ts NI no h ol d
Did work involve repetitive TRAINING di ffi cu lt to u se used wrong o r i nco mpl ete ob je ctive po in t i nco nve ni ent situati on no t no t to pl an NI tech ni que s
Should an independent practi ce / materi al
Re vised 3/20/00 mo tion, uncomfortable Yes Yes
procedu re u se grap hi cs NI no t for u se co vered de ta il s NI tra in po in t NI
HUMAN E NGINEERING quality control check QUALITY CONTROL seco nd ch ecker repe ti tio n excl usio n
Co pyright 2000 by positions, vibration, or
no t requ ired pe rformed i nstructi on
System Improvements, Inc. heavy lifting? have caught the problem? ne ede d no checko ff NI du ri ng procedu re wrong revi si on da ta /compu ta ti on s no l ea rn in g ho ld
WORK DIRECTION bu t sh oul d be NI forei gn
Knoxville, Tennessee, USA ch eckoff mi su se d testi ng NI wo rk NI di ffi cu lt to u se used wrong o r i nco mpl ete ob je ctive po in t
All Rights Reserved practi ce / materi al
Co ntinue on back by analyzing the indicated Basic Cause Categories mi sused second check co ntin ui ng procedu re u se seco nd ch ecker grap hi cs NI no t excl usio n
Duplic ation P rohibite d repe ti tio n
amb ig uou s in structi ons tra in in g NI no t requ ired ne ede d no checko ff pe rformed du ri ng
NI
eq ui p id entifi ca ti on NI bu t sh oul d be wo rk NI
ch eckoff mi su se d testi ng NI
mi sused second check co ntin ui ng
COMMUNICATIONS MANAGEMENT SYST EM
amb ig uou s in structi ons tra in in g NI
eq ui p id entifi ca ti on NI
Stand ards, SPA C Oversi ght / Co rrecti ve
No Co mm. or Tu rno ve r Mi sun dersto od MANAGEMENT SYSTEM
Po li ci es, or No t Used Empl oyee Acti on COMMUNICATIONS
No t Ti mel y NI Ve rba l Comm.
Ad mi n Co ntro ls Re lati ons
(SPA C) NI co mm. of i nfre que nt co rrecti ve
no me th od no sta nda rd sta ndard
termin ol ogy SPA C NI au di ts & acti on Stand ards, SPA C Oversi ght / Co rrecti ve
avai la bl e turnover No Co mm. or Tu rno ve r Mi sun dersto od
process no t used no SP AC eval uati ons NI Po li ci es, or No t Used Empl oyee Acti on
rece ntly No t Ti mel y NI Ve rba l Comm.
l ate (a & e ) Ad mi n Co ntro ls Re lati ons
no t strict ch ang ed co rrecti ve
co mmuni - turnover repe at b ack a & e la ck (SPA C) NI co mm. of
en oug h acti on no me th od no sta nda rd sta ndard i nfre que nt co rrecti ve
ca ti on process no t used en fo rcemen t de pth no t ye t termin ol ogy SPA C NI au di ts & acti on
no t used co nfusin g NI avai la bl e turnover
l ong me ssage a & e not i mpl emen ted no SP AC eval uati ons NI
or in comp le te process no t used rece ntly
turnover no isy no wa y to i nde pen dent l ate (a & e )
tech ni cal no t strict ch ang ed co rrecti ve
process en vi ro nmen t i mpl emen t emp lo yee co mmuni - turnover repe at b ack a & e la ck
error en oug h acti on
NI accou ntabi l ity co mmuni ca ti on s NI ca ti on process no t used en fo rcemen t de pth no t ye t
drawi ng s/ NI no e mpl oye e fe edba ck no t used l ong me ssage co nfusin g NI a & e not i mpl emen ted
pri nts NI or in comp le te i nde pen dent
turnover no isy no wa y to
process en vi ro nmen t tech ni cal i mpl emen t emp lo yee
HUMAN ENGINEERING IMMEDIATE SUPERVISION
NI error co mmuni ca ti on s NI
accou ntabi l ity
drawi ng s/ NI no e mpl oye e fe edba ck
Hu ma n - Machi ne Work No n-Fau lt pri nts NI
Co mp le x Prepa ra ti on Se lectio n Su pervi si on
Interfa ce En vi ro nment System To leran t System of Worker Du ri ng Work
HUMAN ENGINEERING IMMEDIATE SUPERVISION
l abe ls NI ho use ke epi ng knowl ed ge- errors not no p re paratio n no
no t
arrang ement/ NI ba sed d ecisio n de te ctabl e wo rk p ackag e qu al ifi ed supervisio n
pl acemen t ho t/co ld requ ired NI Hu ma n - Machi ne Work No n-Fau lt
errors not fatig ued crew
Co mp le x Prepa ra ti on Se lectio n Su pervi si on
di spla ys NI mon itori ng > 3 reco verab le pre-j ob bri efi ng Interfa ce En vi ro nment System To leran t System of Worker Du ri ng Work
rai n/sno w up set teamwo rk
co ntro ls NI i te ms at o nce NI
l ig hts NI substa nce NI l abe ls NI
mon itori ng wa lk-thru NI ho use ke epi ng knowl ed ge- errors not no p re paratio n no t no
al ertness NI no isy ab use NI ba sed d ecisio n de te ctabl e
l ock out / arrang ement/ wo rk p ackag e qu al ifi ed supervisio n
pl an t/un it hi gh rad ia ti on/ team pl acemen t requ ired
tag ou t NI ho t/co ld errors not NI fatig ued
di ffe re nce s co ntami nati on sel ecti on crew
sche dul i ng di spla ys NI mon itori ng > 3 reco verab le pre-j ob bri efi ng
excessive cramp ed qu arte rs NI rai n/sno w up set teamwo rk
NI co ntro ls NI i te ms at o nce NI
l iftin g l ig hts NI NI
mon itori ng substa nce

16
tool s/i nstrume nts NI wa lk-thru NI
Re vi sed 2 /2 7/96 al ertness NI no isy ab use
NI = NEEDS IMPROVE MENT Co pyri ght 1 996 b y System Improvemen ts, Inc. l ock out /
pl an t/un it hi gh rad ia ti on/ team
May a lso su bsti tute L TA (Less Tha n Ade quate) or P IO (Potenti al Improvemen t Opp ortu ni ty) Al l Ri gh ts Reserved - Dup li ca ti on P ro hi bited tag ou t NI
di ffe re nce s co ntami nati on sel ecti on
excessive sche dul i ng NI
cramp ed qu arte rs NI
l iftin g
tool s/i nstrume nts NI
Re vi sed 2 /2 7/96
NI = NEEDS IMPROVE MENT Co pyri ght 1 996 b y System Improvemen ts, Inc.
May a lso su bsti tute L TA (Less Tha n Ade quate) or P IO (Potenti al Improvemen t Opp ortu ni ty) Al l Ri gh ts Reserved - Dup li ca ti on P ro hi bited
Desarrollo de Acciones Correctivas

Normalmente, las acciones correctivas se centran en las


siguientes 3:

Disciplina
Entrenamiento / Re-entrenamiento
Mejora de Procedimientos

Debemos pensar fuera de la caja y mejorar el desarrollo


de acciones correctivas para evitar que lo problemas se
sigan repitiendo.

17
Desarrollo de Acciones Correctivas

DEBEN SER

Especficas
Detalladas. Describen las acciones correctivas necesarias para solucionar la causa raz. Se
necesitan polticas/procedimientos/herramientas/EPP/Entrenamiento/etc. u otras condiciones
especiales necesarias para implementar la accin correctiva?

Medibles
Como vamos a verificar que la accin correctiva se cumpli tal como fue acordado?
(Verificacin): Quin va a hacerlo y con qu fecha limite?

Tener Responsables
Quien ser responsable de implementar la solucin y tienen ellos la autoridad y recursos
para hacerlo?

Razonables
Cual es el caso de negocio para esta mejora? Cual es el Retorno Sobre la Inversin (ROI) u
anlisis Costo Beneficio en esta mejora? Cuales seran las consecuencias si la accin
correctiva no se implementa?
18
Desarrollo de Acciones Correctivas

DEBEN SER

En Tiempo
Cual es el tiempo razonable para implementar la accin correctiva? Se necesitan acciones
correctivas temporales antes de completar la solucin definitiva para asegurar la
seguridad, calidad, produccin o responsabilidad ambiental?

Efectivas
Como va a ayudar la accin correctiva a eliminar la causa raz y prevenir que el factor
causal vuelva a ocurrir? Continuar siendo la accin correctiva efectiva en el futuro? Como
van a medir la efectividad luego de la implementacin? (Validacin)
Quien medir la efectividad y con qu fecha limite?

Revisadas
Ha sido revisada la accin correctiva de manera independiente (por aquellas personas que
se vern afectadas ingeniera mantenimiento EHS supervisin etc.) para prevenir
consecuencias no deseadas ? Genera esta accin correctiva algn otro tipo de riesgos que
deben ser revisados
19
Acciones correctivas a prueba de errores

Barreras de Seguridad Pasivas:


Guardarail
Airbag
Fosa

Cual de stos ser una mejor


accin correctiva?
Barreras de Seguridad Activas (requieren la accin
humana):
Sealeros / Guardias
Carteles de Advertencia
Cinturn de Seguridad
Puente Levadizo

20
Desarrollo de Investigaciones de
Accidentes

Todos los incidentes deben ser investigados (incluyendo los cuasi


accidentes)

Todos los accidentes con tiempo perdido o accidentes de alto potencial


deben ser investigados bajo la metodologa TAPROOT

EL equipo de investigacin debe ser designado y comenzar la investigacin


dentro de las 24 horas de ocurrido el evento

Todas las investigaciones de accidentes y anlisis debe ser completado


dentro de los 7 das; salvo que por la complejidad del caso y circunstancias
se determine lo contrario

Al finalizar la investigacin y anlisis las acciones correctivas deben ser


formalizadas e informadas en un plan escrito

21
Desarrollo de Investigaciones de
Accidentes

PERSONAS INVOLUCRADAS EN LA INVESTIGACION Y ANALISIS DEL


Clasificacin INCIDENTE BASADO EN LA CLASIFICACION DEL INCIDENTE
Severidad del del Incidente
Incidente (riesgo ZONE MANAGER/ PERSONAL DE
GERENTE PERFORISTA
potencial) GERENTE SUPERVISOR GERENTE LOGISTICA /
REGIONAL /AYUDANTES
EHS ZONA DE EHS OPERACIONES/ FLOTA /
EHS /TESTIGOS
SUPERVISORES INGENIERIA
Bajo
Insignificante A RI RA A ST
1-5
Moderado
Menor A RI RA A ST
6-10
Moderado,
Tratamiento
Significativo
Medico con o A RI A RA A ST
11-19
sin tarea/dias
restringidos
Catastrfico,
Mayor, Lesin Extremo
R RI A RA A ST
con Das 20-25
Perdidos

R = Responsable,
RI = Responsable de la Investigacin y Anlisis
A = Apoyo a la Investigacin y recoleccin de datos
ST = Soporte Tcnico / Expertos de ser requerido

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