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Medicina sexual

Sexualidade em oncologia
Heloisa Junqueira FleuryI, Helena Soares de Camargo PantarotoII, Carmita Helena Najjar AbdoIII

Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo

INTRODUO infertilidade, inquietao quanto possibilidade de recidiva,


De acordo com a Organizao Mundial da Sade, sexua- incerteza sobre o futuro e sentimento de inadequao pesso-
lidade e intimidade so essenciais ao bem-estar e qualidade al so manifestaes emocionais comuns em pacientes com
de vida.1 O diagnstico de cncer, bem como suas diferentes cncer.9-11 A despeito desse quadro, a maioria dos profissionais
abordagens teraputicas, afetam o bem-estar psicolgico e a de sade no aborda questes relativas sexualidade no con-
qualidade de vida do(a) paciente oncolgico, de sua famlia texto clnico, concentrando-se nos resultados do tratamento,
e, especialmente, de sua(seu) parceira(o).2 H evidncias bem no controle de efeitos adversos no sexuais e na sobrevida
estabelecidas de que o cncer e os fatores fsicos, psquicos e do(a) paciente.12
sociais a ele associados podem resultar em prejuzos significa-
tivos funo sexual, ao estado emocional e ao relacionamen- Ciclo de resposta sexual e disfuno sexual
to do casal.3,4 O modelo tradicional para a compreenso da resposta se-
Fatores fsicos, como alteraes anatmicas (amputao xual foi primariamente formulado como um ciclo composto
colorretal, peniana, testicular, mamria, estenose vaginal), por quatro fases: excitao, plat, orgasmo e resoluo. Tal
alteraes fisiolgicas (desequilbrio hormonal, incontinncia modelo preconizava que o estmulo sexual (fantasias ou sen-
urinria ou fecal, alterao de peso, fstulas, estomas) e os efei- saes) promoveria a excitao, manifestada por ereo (no
tos adversos do tratamento (nuseas, vmitos, diarreia, fadiga homem) e por vasocongesto vulvovaginal (na mulher). Se o
e alopecia) podem impedir o funcionamento sexual satisfat- estmulo fosse mantido, o indivduo seria conduzido fase de
rio, mesmo quando o desejo sexual estiver mantido. Apesar de plat e, na sequncia, ao orgasmo, acompanhado de ejacula-
os efeitos fisiolgicos tenderem a diminuir com o tempo, o o, no homem. Sucederia, ento, um perodo refratrio (fase
dano funo sexual pode persistir por anos em sobreviventes de resoluo), quando o organismo retornaria s condies
de vrios tipos de cncer.5 anteriores ao incio do estmulo sexual.13
Problemas sexuais no se limitam aos portadores de cnce- Numa reviso crtica desse modelo, Kaplan valorizou o de-
res genitais e de mama. Cnceres sseo, de pele e de cabea e sejo por sexo como gatilho para o incio do ciclo de resposta
pescoo resultam em alteraes estticas. Linfoma e cncer de sexual, antecedendo a fase de excitao. A fase de plat no se
pulmo so altamente debilitantes. Tais condies, associadas justificaria, dado que se a excitao fosse mantida progressiva-
s sequelas do tratamento, podem causar autoimagem negati- mente, culminaria no orgasmo.14
va e disforia, alm de desconforto do(a) parceiro(a), o que leva A Associao Psiquitrica Americana adotou uma combi-
evitao da intimidade sexual.6,7 nao dessas duas formulaes, definindo o ciclo de resposta
O diagnstico de cncer pode significar pensar na prpria sexual como um esquema constitudo por quatro fases linea-
morte, possivelmente pela primeira vez. Vrios tratamentos res, indistintas entre homens e mulheres, o qual admitido
so dolorosos, temidos e intrusivos, podendo minar o senso at hoje: (1) desejo (inclui as fantasias sexuais e o interesse
de integridade e de imagem corporal. A lembrana da doena na atividade sexual); (2) excitao (caracteriza-se pelo prazer e
e de seu tratamento, associada s sequelas emocionais, pertur- pelas mudanas fisiolgicas associadas); (3) orgasmo (o clmax
bam o funcionamento sexual.5 do prazer); (4) resoluo (sensao de bem-estar geral, relaxa-
O enfrentamento da doena geralmente acompanhado mento e retorno s condies fisiolgicas anteriores ao incio
de difcil adaptao psicolgica e social, tanto do(a) paciente da atividade sexual).15 Esse o modelo que vigora e norteia as
como de sua(seu) parceira(o).8 Ansiedade, depresso, temor classificaes das disfunes sexuais atualmente.

I
Psicloga, mestre em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Supervisora em Psicoterapia do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital
das Clnicas da FMUSP.
II
Enfermeira estomaterapeuta TiSOBEST (titulada pela Associao Brasileira de Estomaterapia) e ps-graduada em Sexualidade Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
III
Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade
(ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.

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Alteraes ou bloqueios em uma ou mais das fases do ciclo cia da funo ovariana pode induzir menopausa prematura.
de resposta sexual podem desencadear as disfunes sexuais, Alteraes fisiolgicas associadas menopausa, tais como fal-
definidas como a incapacidade do indivduo de realizar o ato ta de lubrificao, atrofia vaginal e dispareunia, contribuem
sexual de forma satisfatria, para si, sua(seu) parceira(o) ou para o desconforto durante o intercurso e afetam o interesse
para ambos.16 Para tal situao, concorrem elementos de or- em engajar-se em atividade sexual e a habilidade de manter
dem somtica e/ou psquica, caracterizando diferentes causas a excitao.27,28 Em homens, pode ocorrer atrofia testicular,
da disfuno sexual. afetando a fertilidade, bem como disfuno ertil devido a
alteraes hormonais e neuropatia autonmica.26,29
Prevalncia de disfunes sexuais em pacientes oncolgicos
Vrios tipos de cnceres e seus respectivos tratamentos Radioterapia
frequentemente se associam a alguma disfuno sexual. Uma Efeitos adversos da radiao comuns em homens e mulhe-
metanlise encontrou 40% a 100% de incidncia de disfuno res so fadiga, diarreia, nusea, vmitos e danos pele, que
sexual em homens e mulheres submetidos a tratamento onco- exercem impacto negativo sobre a autoimagem, a libido e o
lgico.17 Ausncia ou inibio do desejo em homens e mulhe- funcionamento sexual. Quando a radiao danifica reas com
res, disfuno ertil em homens e dispareunia na mulher so tecido normal, incluindo bexiga, reto e vagina, h risco de
as disfunes sexuais mais comuns.18 Ausncia ou diminuio complicaes que prejudicam o desejo sexual, tais como proc-
de frequncia sexual e intimidade foi relatada por 59% e 79% tite, cistite e estenose vaginal.26,30
de mulheres e homens, respectivamente.19 Disfuno ertil Em homens, a irradiao plvica pode levar ejaculao
acomete 75% dos homens tratados de cncer colorretal.20 dolorosa, bem como resultar em leso ao nervo pudendo,
Pacientes submetidos prostatectomia radical referiram dis- ocluso das artrias penianas e reduo dos nveis de testoste-
funo ertil em 60% a 90% dos casos versus 67% a 85% da- rona, resultando em disfuno ertil.31 Em mulheres, provoca
queles tratados com radioterapia para tumor de prstata.21,22 danos vasculares ou nervosos que dificultam a lubrificao,
Em mulheres com cncer de mama, 50% a 64% apresentam a excitao, o orgasmo e causa dispareunia.27,30 Em homens
dificuldade de excitao, desejo e lubrificao.23,24 Aps dois e mulheres, h casos em que o desinteresse por sexo ou sua
anos de radioterapia para cncer cervical, 85% das mulheres evitao (por temor dispareunia) persistem durante dois a
queixaram-se de baixo ou nenhum interesse sexual, 35% de cinco anos aps a radioterapia, enquanto o prejuzo funo
dificuldade de lubrificao e 50% de dispareunia moderada a sexual (por danos vasculares ou nervosos) se manifestam insi-
grave. Dessas mulheres, 50% apresentavam estenose vaginal, diosamente meses aps o tratamento.25,32
das quais metade no conseguia completar o intercurso.25
Cirurgia
Impacto do cncer e de seu tratamento na funo sexual As cirurgias frequentemente causam prejuzo inervao e
A resposta sexual, em uma ou mais de suas fases, pode ao suprimento vascular dos rgos plvicos, o que afeta a res-
ser afetada por vrios fatores, tais como presena de doenas posta fisiolgica ao estmulo sexual, tanto em homens quanto
crnicas debilitantes ou incapacitantes, uso de medicamen- em mulheres. A produo de esterides sexuais afetada em
tos que inibem a libido, alteraes fisiolgicas, cirurgias e es- casos de orquiectomia, ovariectomia e adrenalectomia, dimi-
tados emocionais negativos. Em pacientes com cncer, estes nuindo o interesse por sexo.26,33 Dor ps-cirrgica e fadiga
fatores tendem a coexistir no curso da doena, no tratamento esto associadas falta de desejo sexual. Exciso de rgos,
(devido quimio e radioterapia, cirurgias e hormoniotera- amputaes e cicatrizes interferem na autoestima e na autoi-
pia), no manejo da sintomatologia e no ps-tratamento. Por magem e, por vezes, no senso de feminilidade ou masculini-
essa razo, disfunes sexuais so frequentes em pacientes dade.34
oncolgicos.10,18 Disfuno ertil, distrbios ejaculatrios e infertilidade
so complicaes sexuais comuns em homens submetidos s
Quimioterapia cirurgias colorretal, de testculo, prstata, pnis e bexiga.26
Durante o curso do tratamento com agentes quimioter- Inibio do desejo sexual, falta de lubrificao e dispareunia
picos, frequentemente os pacientes experimentam nuseas, frequentemente acometem mulheres submetidas histerecto-
vmitos, fadiga, alopecia e mucosite. Esses efeitos adversos mia, vulvectomia, mastectomia e ostomia.27
variam em intensidade e durao, dependendo da dose e do
agente utilizado.26 Hormonioterapia
Tanto em homens quanto em mulheres, a quimiotera- Mulheres que recebem terapia hormonal podem experi-
pia afeta a funo gonadal, levando inibio do desejo e mentar problemas musculoesquelticos, ondas de calor, anor-
da excitao, anorgasmia, perda da sensao de bem-estar e gasmia, dificuldade de excitao (por falta de lubrificao
da reao a estmulos prazerosos.26,27 Em mulheres, a faln- vaginal) e consequente dispareunia.33 Em homens, o efeito

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similar ao da orquiectomia, sendo reportadas inibio da libi- influncia de medicaes) e tambm os subjetivos, referen-
do, disfuno ertil e anorgasmia.26 tes s dimenses psicossociais e relacionais.43 A qualidade do
relacionamento anterior doena um fator determinante
Sexualidade, intimidade e cncer nesse processo,38 alm da resilincia do(a) paciente e do(a)
Quando a frequncia sexual interrompida, no contexto parceiro(a) para superao das limitaes inerentes nova
do cncer, outras formas de contato fsico tambm diminuem, condio.
dada a percepo que estas formas de afeto conduzem neces-
sariamente ao intercurso, inapropriado ou no possvel fisica- CONCLUSO
mente.35 Diante da ausncia de intimidade sexual, os parceiros A maior sobrevida de pacientes com cncer, obtida pelos
que enfrentam a doena podem se sentir isolados, ansiosos ou recentes avanos de diferentes abordagens teraputicas, tor-
deprimidos, inadequados ou emocionalmente distantes. Por nou essencial a interveno ampla, visando o bem-estar fsico,
outro lado, a intimidade pode tornar a experincia do cncer psicolgico, social, relacional e sexual desses pacientes e de
mais suportvel e ajudar no processo de recuperao.36 suas parcerias. Um grande desafio atender s questes rela-
Dificuldades no relacionamento podem surgir aps o cionadas sexualidade do(a) paciente e da(o) parceira(o), para
diagnstico de cncer e seu tratamento, caso o(a) paciente que ambos possam desenvolver aceitao e adaptao s alte-
oncolgico(a) e sua(seu) parceira(o) deixarem de comunicar raes provocadas pelo cncer e s sequelas dos tratamentos.
sentimentos e no compartilharem a mesma necessidade de
intimidade.28 REFERNCIAS
A resposta afetiva s condies impostas pela doena e o 1. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL):
position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med.
padro de reao s dificuldades podem acentuar quadros de
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ansiedade e depresso. Mudanas na dinmica relacional do 2. Hodges LJ, Humphris GM, Macfarlane G. A meta-analytic investigation of
casal, tal como se o(a) paciente apresentar maior necessidade the relationship between the psychological distress of cancer patients and
de ateno e contato fsico no sexual, podem dificultar a their carers. Soc Sci Med. 2005;60(1):1-12.
adaptao a essa nova realidade.19,37 Cabe ressaltar, tambm, 3. Gurevich M, Bishop S, Bower J, Malka M, Nyhof-Young J. (Dis)embodying
que o bem-estar psquico do parceiro cuidador tambm gender and sexuality in testicular cancer. Soc Sci Med. 2004;58(9):
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afetado.19
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Atuao do profissional de sade Psychooncology. 2003;12(3):267-79.
A qualidade de vida pode ser melhorada se, no acompa- 5. Tierney DK. Sexuality: a quality-of-life issue for cancer survivors. Semin
nhamento do(a) paciente com cncer, alm da ateno s re- Oncol Nurs. 2008;24(2):71-9.
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cidivas, tambm houver avaliao da funo sexual e, em caso
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de disfuno, recomendao de tratamento.9 Saliente-se que 7. Goodell TT. Sexuality in chronic lung disease. Nurs Clin North Am.
os(as) pacientes frequentemente no expressam suas preocu- 2007;42(4):631-8; viii.
paes com a vida sexual, preferindo que o profissional tome 8. Brown H, Randle J. Living with a stoma: a review of the literature. J Clin
a iniciativa de perguntar.38 Portanto, todos os membros da Nurs. 2005;14(1):74-81.
equipe que atende esse(a) paciente devem estar preparados 9. Biglia N, Moggio G, Peano E, et al. Effects of surgical and adjuvant therapies
for breast cancer on sexuality, cognitive functions, and body weight. J Sex
para abordar temas sobre sexualidade.39
Med. 2010;7(5):1891-900.
As abordagens atuais para avaliao da disfuno sexual so 10. Emilee G, Ussher JM, Perz J. Sexuality after breast cancer: a review.
baseadas em modelos que combinam aspectos psicolgicos e Maturitas. 2010;66(4):397-407.
biolgicos.40 O diagnstico da disfuno sexual deve abordar 11. Anllo LM. Sexual life after breast cancer. J Sex Marital Ther.
trs dimenses: 1. fatores preexistentes (funo e satisfao 2000;26(3):241-8.
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sexual, idade, imagem corporal e bem-estar geral); 2. implica-
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es de cada tipo de cncer (risco, grau de comprometimento, 13. Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. Boston: Little, Brown
incapacidade e dor, alteraes fisiolgicas e estticas, intensi- and Co.; 1966.
dade da doena e medicamentos utilizados); 3. reao do(a) 14. Kaplan HS. A nova terapia do sexo. 3a ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira;
paciente e da(o) parceira(o) doena (resposta afetiva, estilo 1977.
de enfrentamento, impacto da imagem corporal e alteraes 15. Associao Psiquitrica Americana. Manual diagnstico e estatstico de
transtornos mentais. Texto revisado (DSM-IV-TR). 4a ed. Porto Alegre:
na dinmica do relacionamento).37
Artmed; 2002.
O apoio profissional essencial.41 Aps cirurgias oncol- 16. Organizao Mundial da Sade. Classificao de transtornos mentais e de
gicas, a adaptao nova imagem corporal e ao estilo de vida comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1993.
alterado facilitada se houver orientao adequada.42 Devem 17. Derogatis LR, Kourlesis SM. An approach to evaluation of sexual problems
ser abordados os aspectos objetivos (alteraes corporais e in the cancer patient. CA Cancer J Clin. 1981;31(1):46-50.

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Tel. (11) 3256-9928
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E-mail: hjfleury@uol.com.br
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90 Sexualidade em Oncologia

PALAVRAS-CHAVE:
Oncologia.
Teraputica.
Sexualidade.
Qualidade de vida.
Comorbidade.

RESUMO
O cncer, bem como suas abordagens teraputicas, afetam o bem-estar psicolgico e a qualidade de vida do(a) paciente
oncolgico, de sua famlia e, especialmente, de sua(seu) parceira(o), podendo resultar em prejuzos significativos
funo sexual, ao estado emocional e ao relacionamento. Na maioria das vezes, no so abordadas questes relativas
sexualidade no contexto clnico, valorizando-se apenas os resultados do tratamento, o controle de efeitos adversos
no sexuais e a sobrevida do(a) paciente. Alteraes ou bloqueios em uma ou mais das fases do ciclo de resposta sexual
(desejo, excitao, orgasmo, resoluo) podem desencadear disfunes sexuais. Para tal situao, concorrem elementos
de ordem somtica e/ou psquica. Em pacientes com cncer, a presena de condies debilitantes ou incapacitantes, o
uso de medicamentos que inibem a libido, as alteraes fsicas, as cirurgias e os estados emocionais negativos tendem
a coexistir no curso da doena, no tratamento, no manejo da sintomatologia e no ps-tratamento. Por essa razo,
disfunes sexuais so frequentes em pacientes oncolgicos. As abordagens atuais para avaliao da disfuno sexual
so baseadas em modelos que combinam aspectos psicolgicos e biolgicos. A maior sobrevida de pacientes com
cncer, obtida pelos recentes avanos de diferentes abordagens teraputicas, tornou essencial a interveno ampla,
visando o bem-estar fsico, psicolgico, social, relacional e sexual desses pacientes e suas parcerias. Um grande desafio
atender s questes relacionadas sexualidade do(a) paciente e de sua parceria, para que ambos possam desenvolver
aceitao e adaptao s alteraes provocadas pelo cncer e s sequelas dos tratamentos.

Diagn Tratamento. 2011;16(2):86-90.