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TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA EN PEDIATRIA

Celeste Raquel Lpez


Prof. Dr. Juan Fernando Gmez Rinesi

Palabras clave: Tratamiento, Infeccin Urinaria, Pediatra.

INTRODUCCION
La infeccin urinaria figura entre los motivos de consulta ambulatoria ms frecuentes y
repetidas de la prctica peditrica; es secundaria slo a las infecciones del aparato
respiratorio.1
La importancia de las infecciones del tracto urinario (ITU) es el desarrollo de cuadros
infecciosos, morbilidad aguda y problemas a largo plazo tales como hipertensin arterial o
insuficiencia renal crnica con o sin dao renal. Muchas veces los diagnsticos suelen ser
tardos por presentarse fiebre sin foco, sumado a la demora en el tratamiento acrecentndose
el peligro de dao renal y que aumentan conforme se reiteran los episodios. Esto obliga a la
realizacin de diversos estudios por imgenes algunos relativamente invasivas (exposicin a
radiaciones), prescripcin reiterada de antibiticos y con la magnitud econmica que gira en
tormo a esta enfermedad, 1,2 no es extraarse que figuren en todos los estudios de costo /
beneficio. 1
Las infecciones del tracto urinario son frecuentes en el lactante y la primera infancia. Los
nios por debajo de los 2-3 aos de edad tienen un mayor riesgo de dao renal y dificultades
para el diagnstico seguro, ya que los sntomas son menos especficos y la recogida de orina
suele ser ms complicada.2 En los nios pequeos las infecciones es de gran preocupacin
para los padres y un desafo para el mdico cuyo enfoque no solo deber limitarse a brindar
tratamiento medicamentoso oportuno, sino a determinar los factores predisponentes que
permitan tomar medidas preventivas para evitar futuros episodios.
El algoritmo, diagnstico de la infeccin urinaria fue descrito 20 aos atrs y las
modificaciones propuestas no aportaron resultados justificables.
Todos los autores concuerdan en la importancia del diagnostico precoz que descansa en
tres pilares:
La identificacin de la poblacin en riesgo de dao renal.
La certificacin del germen responsable.
La prescripcin del antibitico necesario.
Esta conducta evita intervenciones irracionales, los peligros derivados de los estudios
injustificados y la utilizacin de tratamientos prescindibles, todo lo cual redunda en una
prestacin costo/ efectiva. 1
En esta revisin se basa en el tratamiento de las infecciones urinarias en pacientes
peditricos mayores de un mes, no se incluyen a los nios con malformaciones anatmicas del
tracto urinario, dao renal o con enfermedades neurolgicas. Primeramente se har algunas
consideraciones de la enfermedad.
DEFINICION
Hay varias definiciones de las infecciones de la va urinaria:
Es la invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes en le tracto urinario.4
En presencia de un urocultivo positivo significativo segn el mtodo de recogida de orina
utilizada, junto a sintomatologa clnica especifica y concordante.2
Es la existencia de bacteriuria significativa, acompaada o no de sntomas y /o signos
generales de infeccin, de manifestaciones tero-vesicales (disuria, polaquiuria, urgencia, etc.)
o de compromiso de la funcin renal.12

CLASIFICACION
Uretritis o abacteriuria sintomtica donde existe sintomatologa de ITU pero no es posible
demostrar la presencia de bacterias.3, 4
Cistitis: definida como la infeccin localizada en la vejiga y tracto urinario inferior; 3,4 con la
existencia de bacteriuria significativa, y de manifestaciones uretro-vesicales en ausencia de
dolor lumbar, fiebre, compromiso del estado general y de signos de insuficiencia renal (IR) 12

Pielonefritis aguda: compromiso bacteriano agudo del parnquima renal y del sistema
pielocalicial.
Pielonefritis crnica: determinada por lesiones histolgicasrenales, alteraciones radiolgicas
consistentes en un rin pequeo o que no crece, clices deformados y retraccin cortical
(cicatriz renal), frecuentes recurrencias de la infeccin o excrecin continua de bacterias por la
orina. 12
Rin de septicemia o nefritis tbulo intersticial aguda bacteriana: es el compromiso del
rin en el curso de una infeccin generalizada por lo tanto la va de llegada de la infeccin es
la hematgena. Puede manifestarse como insuficiencia renal aguda (IRA). 12

Bacteriurias asinomticas cultivos significativos de grmenes en la orina sin sintomatologa


clnica 3,4 su diagnostico requiere un interrogatorio exhaustivo que permita descartar la
existencia de sntomas y signos sugestivos de IU y urocultivos seriados en orina, tomada en
condiciones ptimas de asepsia, preferiblemente nico tomado por puncin suprapbica
(PSP).12-18
Bacteriuria recurrente: es la reaparicin de bacteriuria significativa, despus de haber
obtenido un cultivo estril. Se considera Recada cuando se asla uno diferente o el mismo
pero de un serotipo distinto. 12

EPIDEMIOLOGIA
La recopilacin bibliogrfica de los artculos en las tres ltimas dcadas, demuestra que la IU
tiene caractersticas distintas segn la edad, sexo, circuncidados o no y la presencia de
alteraciones en el rbol urinario.1
La incidencia real no se conoce con exactitud por varias razones, algunos lactantes cursan
en forma asintomtica, presentando clnica habitualmente no referida a la va urinaria pudiendo
ser confundida con otras enfermedades febriles e interpretarse equivocadamente los exmenes
de orina, si las condiciones de toma de muestra y las condiciones de envi al laboratorio fueron
adecuadas.10
Del 1-2 % de los recin nacidos desarrollan IU, con una relacin de 5:1 para el varn: mujer
respectivamente 8 o de 3:1 para otras bibliografas.10 En el recin nacido y el lactante menor,
representa el 0,8 % de todas las infecciones.4 En nios por debajo de los 12 meses es de 3,7
% en hombres frente a un 2 % en mujeres, 2 sin embargo otros mencionan que sigue en
prevalencia en las nias de 6,5% a 3,3% en los nios 1 En los primeros dos aos 8,1%
corresponden a las nias y 1,9 % en los nios1 siendo la frecuencia 5 veces ms comn en las
mujeres. 4 En menores de 6 aos la incidencia es del 2% 10 con clara diferencia de 6,6 % para
mujeres y de 1,8 % para varones. 5 Hasta los 11 aos de edad varia del 2 al 3% para las
mujeres y 0,08 al 1,1 % para los hombres. 2,4
Segn se trate de varones circuncidados o no, los no circuncidados son ms propensos
entre 5 a 20 veces ms.13
Aproximadamente un 1% de los recin nacidos tienen malformaciones mayores, de stas el
0,5% se hallan a nivel del rin o tracto urinario y tambin es til para prevenir efectos de una
infeccin posterior. 11

FACTORES PREDISPONENTES
Podemos nombrar las sondas permanentes, el estreimiento, la enfermedad de Hirschprung
y las anomalas anatmicas de la va urinaria (obstrucciones, vejiga neurgena, duplicaciones
uretrales) como as tambin la deficiencia de inmunoglobulina A, diabetes, los traumatismos y,
en los adolescentes, las relaciones sexuales son importantes factores predisponentes. 8
La presencia de reflujo vesicoureteral (RVU), pielotubular e intrarenal resultan factores
agravantes potentes de la IU en los nios menores de 2 aos, a comparacin de otros
mayores. 1 Del 10-15% de las UI presentan malformaciones congnitas del rbol urinario.4 Entre
el 18-50 % de las ITU sintomticas tienen RVU, 4 que obligan a establecer una profilaxis con
antibiticos y del 5 al 15 % de estas requieren un tratamiento quirrgico. La incidencia de
reflujo es inversamente proporcional a la edad a la que se produce el primer episodio de IU. 8

La tasa de recurrencias en el primer ao, despus de diagnosticas una ITU, es del 30% en
nios y del 40% en nias y cuando se trata de la 2a o 3a ITU, las tasa de recurrencia excede el
60 al 70% y entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con
hipertensin, IR o ambas. 4,10

ETIOLOGIA
Los agentes etiolgicos aislados en la orina en varias literaturas y estudios 3,4,6-10 suelen ser:

ESPECIES BACTERIANAS AMBULATORIOS HOSPITALIZADOS

Gram. negativos

Escherichia coli 70-89% 52%


Proteus mirabilis 3-9% 12%

Klebsiella 2-8% 9%

Enterococos 2% 7%

Enterobacter 1-3% 4%

Pseudomona 0.4-0.8% 6%

Serratia 0% 3%

Gram. Positivos

Staphylococcus epidermidis 1.6% 0.7%

Staphylococcus aureus 0-1% 0.7%

Solo el 1,5 % de los cultivos son mixtos y por lo general corresponden a infecciones
secundarias a instrumentacin urolgica o posquirrgica.4
En las ITU de la poblacin hospitalizada, en especial cuando hay alteracin anatmica o
funcional de la va urinaria, patologa subyacente predisponentes, se han usado antibiticos de
amplio espectro, o se ha sometido a instrumentalizacin, la E coli sigue dominando pero con
menor frecuencia. 4
Respecto a la variabilidad respecto al sexo se observa un franco predominio de la E. coli en
el sexo femenino. 6
En nias sexualmente activas es frecuente el hallazgo de Staphylococcus Epidermidis y en
mujeres adolescentes puede ser Staphylococcus saprophyticus. 10

La E.coli y el Streptococo del grupo B (S. Agalactiae) son los agentes principales de la
septicemia neonatal 11
Los hongos y las micobacterias son causas poco habituales. Las cistitis hemorrgicas puede
ser por drogas como la ciclofosfamida 7 o de origen viral, por el Adenovirus. 8

PATOGENIA
La va urinaria desde los riones a la vejiga, es estril en circunstancias normales.
Entre los mecanismos que mantienen la esterilidad de la va urinaria encuentran, el
mecanismo de vaciamiento completo y frecuente de la vejiga, los esfnteres ureterovesical y
uretrales intactos, la descamacin constante del epitelio urinario, el flujo y las caractersticas de
la orina (como el ph mayor 8,5 y menor 5 donde se producen inhibicin del desarrollo, la
osmolaridad, la concentracin de urea, el arrastre mecnico) y las barreras inmunitarias
(factores antiadherentes, inmunoglobulinas A secretoras, protenas de Tamm-Horsfall) y
mucosa (el poder bactericida de la mucosa vesical) junto con la flora normal de la uretra
anterior luchan contra las bacterias y sus propiedades para la colonizacin y multiplicacin. Las
bacterias presentan movilidad y estn integradas por antgenos bacterianos (antgeno O, K, H)
hemolisinas, y organelas que le permiten su adhesin como las adhesinas junto con su
capacidad de adherirse al hierro. Las alteraciones de cualquiera de estos mecanismos y la
estasis de la orina son factores que predisponen a la IU. 8-11-12
Se encuentran diferentes vas por donde el agente bacteriano puede llegar a la orina: la
hematgena 3% donde los agentes ms frecuentes son el Staphylococcus, Pseudomonas y
Salmonella, siendo el compromiso renal una consecuencia de un foco infeccioso de otro origen.
1,6 En otros casos, los agentes son virus como el Adenovirus, o la Cndida Albicans e incluso la
E. Coli pueden ser los causantes de sepsis en los recin nacidos. 10
Otra va es la ascendente donde los grmenes presentes en el tracto intestinal que han
contaminado las zonas perianal, perineal y genital, migran a la uretra, llegan a la vejiga donde
se multiplican producindose un desequilibrio entre el microorganismo agresor y los
mecanismos defensivos. 1-6 Esta misma va es la responsable en los casos que el agente llega
a la vejiga o rin a travs de alguna instrumentacin, sondeo, cistoscopia etc. 10 Las causas
predisponentes en nias es el tamao corto de la uretra, de ah la necesidad de un aseo
frecuente y no agresivo de la vulva evitando el uso de jabones por afectacin de una flora
bacteriana normal de la regin. Un estudio donde controlaron a mujeres adultas que en la
adolescencia haban tenido pielonefritis crnica, y comprobaron que la enfermedad clnica se
acentuaba, con el matrimonio, con el convivir en pareja y con el embarazo. 11

La va linftica donde la migracin directa de grmenes, desde le intestino al rin fue


aceptada en general por considerar un factor importante el sndrome de constipacin. En este
caso una correcta reeducacin intestinal, facilitar el control teraputico de las cistitis
persistentes, y/o pielonefritis recidivantes. 11

CLINICA
En el recin nacido se caracteriza por el predominio de signos generales como fiebre
hipotermia, trastorno digestivos (vmitos, diarreas, rechazo a la alimentacin), llanto asociado a
la miccin. Otras veces su nico signo es el aplanamiento de la curva de peso. Tambin
pueden presentarse con deshidratacin, acidosis metablica letrgia e ictericia aunque estos
ltimos evidencian un estado sptico. 4-8,9 Bacteriemia se presenta en aproximadamente un
tercio de los RN con ITU provocando un cuadro muy severo con sepsis y ocasionalmente
meningitis. En una serie, la incidencia de bacteriemia durante un episodio de ITU fue de 31%
en RN, 18% en lactantes de 1 a 3 meses y 6% en lactantes de 3 a 8 meses. 10

Los lactantes y nios que empiezan a andar, tambin presentan signos poco localizados y
el diagnstico se consigue gracias a las pruebas de deteccin sistemtica. 8

En lactantes es frecuente un cuadro infeccioso prolongado con fiebre y sin foco aparente,
acompaado o no de diarrea y vmitos palidez, inapetencia, o no aumenta el peso y por
pesquisa el antecedente de orinar y el cambiado frecuente de los panales. 9 En el examen
fsico no se encuentran signos positivos fuera de las caractersticas del cuadro infeccioso. 4 En
nios menores de 2 aos la fiebre elevada sin foco es uno de los sntomas que obliga a
pensar en la sospecha de ITU. 2
En los nios mayores de 2 aos puede observarse el cuadro clnico ms clsico de cistitis
o pielonefritis, aunque casi el 40% de las IU son asintomticas y predominan en la primera
infancia. Los sntomas como disuria, hematuria, retencin urinaria, dolor suprapbico,
polaquiuria, prurito, incontinencia, orinas maloliente y enuresis pueden hacer sospechar una
cistitis. 8-9 Usualmente sin fiebre ni leucocitosis, ni elevacin de la eritrosedimentacin. 8 Los
sntomas de la pielonefritis pueden ser similares a los de la cistitis pero se asocia a fiebre
elevada (> 38), escalofros con compromiso del estado general u dolor costovertebral
espontneo y su palpacin e insuficiencia renal y sepsis (con probable foco renal) 7-9 Los datos
de laboratorio indican VSG elevada, leucocitosis superior a 10000, con neutrofilia, sedimento
urinario patolgico, con cilindruria o clulas redondas. 7

En el preescolar y el escolar los sntomas se orientan al rbol urinario. Los sntomas


presentes pueden ser fiebre, disuria, polaquiuria, enuresis secundaria, urgencia miccional,
tenesmo vesical, hematuria, orinas de mal olor, ardor, dolor abdominal y dolor lumbar. 4-7-8 En el
examen fsico se debe prestar atencin a la presencia de palidez, hipertermia, retraso
pondoestatural, dolor lumbar, puo percusin positiva, dolor abdominal, chorro miccional
entrecortado y el registro del peso y la presin arterial. 7 y un examen genital buscando signos
de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios, fimosis y balanitis; examen de columna lumbosacra
buscando signos de disrafia como nevos, fositas, hemangiomas etc. 10

Las formas de presentacin de la infeccin urinaria en los nios son cinco; como
enfermedad aguda, de comienzo sbito, escalofros, vmitos, molestias o dolor lumbar,
trastornos de la miccin; sntomas febriles de etiologa desconocida, con vmitos
recurrentes, dolor abdominal intermitente; sntomas localizados al tracto urinario inferior;
infeccin fulminante; paciente que se presenta con una anuria de causa desconocida,
sntomas sobre agregados a una enfermedad renal crnica conocida o no conocida,
glomerulonefritis crnica, rin poliqustico, lupus eritematoso sistmico; sntomas
prominentes en el lactante, anorexia, vmitos, diarrea, fiebre, estacionamiento o descenso
ponderal, micciones frecuentes con disuria.

DIAGNOSTICO
El diagnostico de infeccin urinaria sin especificar la localizacin alta o bajo requiere
sntomas y signos especficos urinario y otros generales que constituyen un cuadro clnico
sospechosos o altamente probable y un urocultivo obtenido al acecho con recuento de colonias
significativo. 9
El interrogatorio a la madre de las caractersticas del corro y la frecuencia miccional de un
recin nacido o lactante varn permite sospechar o descartar las obstrucciones que
condicionan o favorecen la infeccin. Estos datos que se deben preguntar siempre. 9
La prevalencia segn la edad, sexo y la existencia de circuncisin, son elementos a
considerar en le momento de la eleccin de los estudios que documentarn a la IU, a fin de
obtener una relacin costo beneficio razonable.1
Para el caso de los varones circuncidos menores de 1 ao el subcomit aconseja el mismo
algoritmo diagnostico de las nias. En cambio para los varones circuncidados mayores de 1
ao de edad, la prevalencia de infeccin y de reflujo urinario son bajas, por lo tanto los mtodos
diagnsticos invasivos no resultan costo/ efectivos en estos casos de fiebre inexplicable. 1
Los laboratorios tiles para le diagnstico de IU:
- Hemograma y eritrosedimentacin.
- Urocultivo
Criterios para el diagnstico de ITU segn el mtodo de recoleccin de la muestra. 1,4

METODO DE LA RECOLECCION DE NUMERO DE COLONIAS PROBABILIDADES DE INFECCION (%)


LA MUESTRA

puncin vesical bacilos gram(-) 99

cateterizacin 10 5 95

10 4 10 5 Infeccin probable

10 3 10 4 Sospecha, repetir

10 3 Infeccin poco probable

Sondaje vesical 1 muestra 103 de un solo germen Infeccin probable

Muestra por recolector

En el hombre 10 5 o ms Infeccin probable

En la mujer 3 muestras 105 95

2 muestras 105 90

1 muestras 105 80

5 10 4 10 5 Sospecha, repetir

10 4 a 5 10 4 Sintomtica, sospechosa, repetir

10 4 a 5 10 4 Asintomtico, infeccin poco probable

10 4 Infeccin improbable

Recogida en chorro medio en nio con 1 muestras 10 4 de un solo germen Infeccin probable
control de esfnter

El urocultivo es imprescindible para el diagnostico. En la interpretacin del urocultivo suele


ser indispensable descartar los resultados falsos positivos y falsos negativos par lograr en
diagnstico acertado. Resultados falsos positivos pueden encontrarse en orinas contaminados
con deposiciones o secreciones vaginales; recolectores colocados durante ms de 30 40
minutos; demora en el envo de la muestra de orina al laboratorio falta de refrigeracin o uso de
desinfectantes contaminados u contaminacin en le laboratorio. Resultados falsos negativos
pueden observarse en tratamiento antibitico reciente (la muestra debe tomarse por lo menos 5
das despus de suspendido el antibitico no profilctico; grmenes de difcil desarrollo;
(formas L) orinas muy diluida o de baja densidad; el uso de desinfectantes locales, y
obstruccin completa del lado infectado. 4

La secuencia de los urocultivos posteriores de control se realiza mensual en el primer


trimestre, trimestral el 1er. ao y semestral el 2 ao.
Sedimento de orina
Un sedimento alterado, junto con una clnica especfica, nos ayudar a considerar con
bastante exactitud el diagnstico de ITU. 2
Se considera piuria l leucocituria patolgica la presencia de 5 o ms leucocitos por campo,
en orina centrifugada durante 3 minutos a 1500 revoluciones por minuto. La aparicin de dos
sedimentos alterados en exmenes sucesivos es muy sospechosa de infeccin urinaria.
Frecuentemente se hallan bacterias en el sedimento urinario, ya que ste no se maneja en
forma asptica, por lo que su presencia no corresponde siempre a cultivos positivos. 4

Gram
Si los recursos de que se dispone permiten realizar el recuento de colonias, pueden usarse
mtodos de orientacin diagnstica. Si aparece uno o ms grmenes gram negativos por
campo, corresponde a recuentos superiores a 100.000 colonias por ml 4

Interpretacin de las pruebas de laboratorio.2

PRUEBA RESULTADO E INTERPRETACION

Sedimento urinario La alteracin de cualquiera de ellos indica sospecha de ITU

Tincin de gram

Nitritos

Estearasa leucocitaria

UROCULTIVO Confirmacin de ITU

Hemograma

VSG

Protena C Diferenciacin entre ITU de las vas altas o

Procalcitonina pielonefritis aguda o ITU de vas bajas o cistitis

Osmolaridad orina

Creatinina en sangre

Electrolitos

De igual modo, la presencia de anticuerpos anti-Escherichia coli, la disminucin de la


capacidad de concentracin renal y los marcadores inespecficos de la respuesta inflamatoria
sistmica (VSG, glbulos blancos, la protena C reactiva) son otros elementos que inducen a
sospecha de una pielonefritis. Precisando aun ms el diagnstico, podemos decir que la
deteccin centellgrfica de una concentracin elevada de glucoheptonato o cido
dimercaptosuccnico marcadores con Tecnecio 99 en la corteza renal identifica a los enfermos
de pielonefritis y los distingue de aquellos nios con cistitis. Esta afirmacin tiene una
sensibilidad variable entre el 53% al 84% de los dosajes y una especificidad que oscila entre
44% y 92% de las determinaciones. 1
Es preciso establecer criterios de diagnostico en espera del urocultivo para iniciar lo antes
posible el tratamiento antibitico, ya que el retraso en el diagnstico y tratamiento puede
conducir a un dao renal, existiendo un fuerte grado de evidencia a este respecto.
Una excepcin es en el caso de no disponer de la tcnica de puncin suprapbica y sondaje
vesical, el valor de un urocultivo positivo de orina recogida por bolsa solo tendr un valor
aproximado si se tiene en cuenta la sintomatologa clnica y la alteracin del sedimento con la
presencia de leucocituria patolgica. 2
Diagnstico por imgenes
En la actualidad no hay evidencia de cules deben ser los estudios de imagen especficos
para efectuar un diagnstico por imagen correcto. Cada una de las exploraciones utilizadas
tiene sus ventajas e inconvenientes 2

VENTAJAS INCONVENIENTES

Ultrasonido Detecta tamao y forma renal. Megaurter Poco til para detectar RVU, Cicatrices o
Hidronefrosis. Ureterocele. Litiasis. cambios. Inflamatorios
Distensin de vejiga. No radiacin.

CUMS Anatoma de uretra y vejiga. Deteccin de RVU, Radiacin. Sondaje


determina grados de RVU.

Cistografa Deteccin de RVU. Menor radiacin No ofrece datos sobre anatoma de la


isotpica uretra. Sondaje.

Gramagrafa renal Detecta dao renal. Cicatrices. No muestra sistema colector.


(DMSA) Dao tubular. Poco radiacin.

Urografa Detalles anatmicos. Radiacin. Reaccin alrgica.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Entre los diagnsticos diferenciales encontramos los cuadros abdominales agudos (FDI-
dolor abdominal recurrente crnico) litiasis renal, foco originario o localizacin de sepsis (en el
perodo neonatal), meningitis (en formas neonatales) Muchas veces los cuadro de apendicitis
aguda confirmada, se diagnostican como infeccin urinaria dentro del quifrano. Los signos y
sntomas inespecficos a la edad escolar pueden confundir el diagnostico de IU por presentarse
clnicamente similares a otros cuadros frecuentes correspondientes a vaginitis, vulvitis,
oxiuriasis e hipercalciuria.10

TRATAMIENTO
Como el objetivo no es nicamente el control de la infeccin sino evitar o detener el dao
renal, hay que tomar las medidas necesarias para obtener la curacin de la IU, la disminucin
de las recurrencias y la eliminacin de los factores predisponentes (FP). Debe recordarse que
los FP como los vicios de miccin (retencin, miccin incompleta) la presencia de focos
spticos en el perin o genitales y la constipacin intestinal son importantes en la gnesis, la
persistencia o las recurrencias de la infeccin. 12
Los recursos teraputicos comprenden medidas generales como aporte abundante de
lquidos, vaciamiento vesical peridico completo, higiene perineal y genital adecuadas y
correccin de la constipacin intestinal; drogas antimicrobianas y procedimientos quirrgicos
que en ocasiones son la prioridad teraputica.12
Salvo en los casos con sintomatologa muy aguda o ataque al estado general en que el
tratamiento debe iniciarse inmediatamente despus de tomar una muestra para estudio
bacteriolgico, preferiblemente por PSP de la vejiga la iniciacin de la terapia debe estar
condicionada a la demostracin de la infeccin para escoger le tratamiento ms adecuado. 12
No se puede esperar en los nios febriles menores de 1-2 aos de edad y especialmente los
de memos de 3 meses, que presenten leucocituria significativa (> 10 leucocitos /mm 3),
bacteriuria y/o un test de nitritos positivo, conviene que sean tratados con antibiticos (ATB), a
pesar de que esta actitud nos lleva de entrada a medicar a nios en quienes luego no se
comprueba la infeccin urinaria, en cuyo caso se suspende el tratamiento si el urocultivo es
negativo. Si esperamos al resultado del urocultivo para tratar al nio afecto de una pielonefritis,
probablemente instauremos el tratamiento ATB tarde pata impedir la formacin de una cicatriz
renal e incluso para conseguir reducir su tamao. 3

El antibiograma permite una mejor orientacin teraputica especialmente en IU complicadas


o recurrentes pero en la mayora de los casos son ms tiles las estadsticas bacteriolgicas
locales de sensibilidad o un nuevo urocultivo a las 72 horas de iniciado el tratamiento. La
persistencia de sntomas por ms de 48 horas sugiere resistencia bacteriana.12
Los lactantes menores de 3 meses al igual que los lactantes mayores y nios mayores con
aspecto txico o vomitan o estn deshidratados o no estn seguros de un seguimiento del
tratamiento por parte de la familia deben ser hospitalizados. 3-18
Permite el inicio del tratamiento por va parenteral en lactantes pequeos con aspecto txico
o intolerancia digestiva y su continuacin por va oral hasta completar 10 das, que es la
recomendacin aceptada. 17
En todos los casos, tras la eleccin inicial de los antibiticos empricamente elegido, ste
deber adaptarse al resultado de la sensibilidad antibitica del germen asilado en el urocultivo,
el control de urocultivos deber realizarse a los 3 15 das de iniciado el tratamiento ATB con el
fin de comprobar la esterilizacin dela orina 3
Un trabajo realizado en Uruguay deja constancia que los antibiticos de primera lnea son las
ampicilina, aminoglucsidos, cefalosporina, dejando slo para los casos de multirresistencias
otros frmacos como imipenem, ciprofloxacina. Siendo esta conducta de doble impacto ya que
condicionara en forma adecuada al pediatra en la eleccin del antibitico y reservara, slo
para casos excepcionales, el uso de las drogas del segundo grupo (de mayor costo y mayor
impacto en la ecologa bacteriolgica).6

CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PRINCIPALES ANTIBIOTICOS EN EL


TRATAMIENTO DE IU
AMOXICILINA: es un antibitico beta lactmico con una muy buena absorcin oral. Su
excrecin es fundamentalmente urinaria (75%). Los efectos adversos ms frecuentes son
gastrointestinales y dermatolgicos (rash). Debe emplearse en IU documentadas
microbiolgicamente y con sensibilidad conocida a la misma, dada la resistencia creciente de E
coli a esta droga, Amoxicilina-clavlanico Ampicilina-sulbactam: dado que la produccin de
beta lactamasas es responsable de la principal forma de resistencia de las bacterias frente a
los beta lactmicos la adicin de cido clavulnico sulbactam acta en forma sinrgica
inhibiendo la produccin de beta lactamasas. Tienen buena absorcin por va oral. Se excretan
por orina. Los efectos adversos son fundamentalmente gastrointestinales. 11
CEFALOSPORINAS: el mecanismo de accin es semejante al de las penicilinas, inhibiendo la
formacin de la pared celular bacteriana. Dentro de las de primera generacin las ms usadas
son cefalotina, que se administra por va intravenosa y cefalexina por va oral. Las de segunda
generacin son poco empleadas en IU. Cefotaxima, ceftiaxona, cefoperazona y ceftazidima son
cefalosporina de tercera generacin. Las dos ltimas con espectro dirigido a P. Aeruginosa.
Ceftriaxona tiene una vida media prolongada por lo que puede administrarse en una dosis
diaria y en pacientes con buena perfusin perifrica por va intramuscular la cefixima es una
cefalosporina de tercera generacin que se puede administrar por va oral. Su cobertura frente
a bacilos gram negativos es superior a la de las cefalosporinas de primera generacin y al
tener vida media prolongada se puede dar una vez por da. Las cefalosporinas en general
tienen muy buena tolerancia. La excrecin es fundamentalmente renal. Los efectos adversos
son gastrointestinales y de hipersensibilidad. En un 5-10% pueden presentar reacciones
cruzadas con penicilinas. 11
AMINOGLUCOSIDOS: su mecanismo de accin es desconocido, pero produce la inhibicin de
la sntesis proteica. Son bactericidas. Tienen un espectro de accin excelente frente a bacilos
gram negativos. No se absorben por va oral por lo que deben administrarse por va parenteral.
Sus efectos adversos son: nefrotoxicidad, ototoxicidad. S bien la vida media es de 2 horas el
efecto post-antibitico de los mismos permiten administrarlos una dos veces por da. Su
excrecin es renal y alcanzan niveles urinarios 100 veces mayores que los sricos. Dentro de
ellos se encuentran la gentamicina y la amikacina como los ms usados. 11 La alta
nefrotoxicidad de la gentamicina, por lo que en pacientes con compromiso de la funcin renal
es necesario controlar las concentraciones sricas de creatinina y las mximas y mnimas del
frmaco. 16
TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL: su mecanismo de accin es por la inhibicin de pasos
sucesivos en la sntesis del cido tetrahidroflico. Tienen excelente cobertura de bacilos gram
negativos, excluyendo P. Aeruginosa. Se puede administrar por va parenteral u oral. La vida
media es de 11 horas, por lo que puede administrarse 2 veces al da. Dentro de las reacciones
adversas pueden presentarse hipersensibilidad en pacientes alrgicos, alteraciones
gastrointestinales, toxicidad medular, rash, etc. Se excreta por va renal. Se utiliza en profilaxis
y tratamiento de infeccin urinaria. 11-15
NITRUFURANTOINA: su mecanismo de accin no es claramente conocido pero producira un
dao del ADN bacteriano y muerte celular. Tiene buena adsorcin, pero la concentracin en
tejidos es baja por lo que no debe ser empleada si se sospecha pielonefritis. Puede ser
utilizada en tratamiento de cistitis y como profilaxis de infeccin urinaria. Los efectos adversos
son gastrointestinales y de hipersensibilidad. Se excreta por va renal. No se recomienda su
uso en menores de 1 mes. 11
QUINOLONAS: producen la inhibicin del ADN bacteriano. Son bactericidas. Tienen excelente
cobertura frente a bacilos gram negativos incluyendo P.Aeruginosa. Pueden administrarse por
va parenteral u oral, siendo bien toleradas. Dentro de los efectos adversos figuran trastornos
gastrointestinales, dermatolgicos, temblores y cefalea. Las ms utilizadas son norfloxacina,
ciprofloxacina, perfloxacina, etc. Su uso en nios debe reservarse en aquellos casos de
infeccin urinaria complicada por grmenes resistentes 11-15

SULFONAMIDAS: fueron los primeros quimioterpicos eficaces que se utilizaron por va


sistmica con neta disminucin de las cifras de morbilidad y mortalidad de enfermedades
infecciosas tratables. Activos contra bacterias gram positivas y negativos. Es bacteriosttico.
Salvo las sulfonamidas sintetizadas especialmente para ejercer efectos locales en el intestino,
los frmacos de esta categora se absorben en vas gastrointestinales( estomago e intestino).
Se absorbe de 70 100% de las dosis oral. Se difunden por todos los tejidos corporales. Se
metaboliza en hgado y se elimina por orina. Causan reacciones txicas en sujetos sensibles, o
pueden producir sensibilizacin. Las reacciones adversas ms graves que se observan son
cristaluria, anemia hemoltica aguda, agranulocitosis, anemia aplsica. Se utilizan en las
infecciones de las vas urinarias bajas no complicadas. Su uso esta limitados en los neonatos
y, en particular a los prematuros, por que desplaza a la bilirrubina de la albmina plasmtica y
pudiendo depositarse en los ganglios basales y ncleos subtalmicos del encfalo ocasionando
el Kernicterus, al igual que en las embarazadas cercanas al trmino de la gestacin se
aconseja no usar porque pasan por la placenta y son secretadas por la leche. 15
FENAZOPIRIDINA: no es un antisptico urinario; posee una accin analgsica en vas
urinarias y alivia sntomas de disuria, polaquiuria, ardor y urgencia para la miccin. Puede
ocasionar metahemoglobinemia. Las dosis usual es de 200 mg, tres veces al da. Solo se
encuentra en asociaciones. Como sulfisoxazol y sulfametoxasol. Colorea la orina de rojo o
naranja. 15
Los antimicrobianos utilizados para el tratamiento de la infeccin urinaria son:

TRATAMIENTO (7 a 10 das)

DROGA DOSIS VIA INTERVALO

Ac Nalidxico12 50 mg/kg/da Oral 6 a 8 horas

Amikacina12 7.5 a 15 mg/kg/da IM 12 a 24 horas

Ampicilina11 50 a 100 mg/kg/da Oral 6 horas


Parenteral

Ampicilina-Sulbactam9 100 mg/kg/da Oral 6 horas

Amoxicilina12 30 a 50 mg/kg/da Oral 8 horas

Amoxicilina-Clavulnico12 50-100 mg/kg/da Parenteral 8 horas

Amoxicilina-Sulvactam9 50 mg/kg/da Oral 8 horas

Cefaclor9 20-40 mg/kg/da Oral 8 horas

Cefalexina12 50 mg/kg/da Oral 6 a 8 horas

Cefetamet9 10-20 mg/kg/da Oral 12 horas

Cefixima11 8 mg/kg/da Oral 24 horas

Cefpodoxima9 5-10 mg/kg/da Oral 12 horas

Cefradina9 20-40 mg/kg/da Oral 8-12 horas

Cefradoxilo9 25-50 mg/kg/da Oral 12 horas

Ceftibuten9 9 mg/kg/da Oral 24 horas

Ceftriaxona11 50 mg/kg/da Parenteral 12 a 24 horas

Ceftazidima11 150 mg/kg/da Parenteral 8 horas

Cefotaxima11 100 a 150 mg/kg/da Parenteral 8 horas

Ciprofloxacina12 20 mg/kg/da Oral 12 horas

Gentamicina11 3 a 5 mg/kg/da IM 8-12-24 horas

Mezlocilina9 200-300 mg/kg/da Parenteral 6 horas

Netilmicina12 6 a 7.5 mg/kg/da IM IV 8 a 12 horas

Nitrofurantoina12 5 a 7 mg/kg/da Oral 6 horas

Piperacilina9 200-300 mg/kg/da Parenteral 6 horas


Sisomicina12 2 mg/kg/da IM 8 a 12 horas

Trimetoprim11-12 6 a 10 mg/kg/da Oral 12 horas

Sulfametoxazol11-2 30 a 60 mg/kg/da Oral 12 horas

TRATAMIENTO (dosis nica)

Amoxacilina12 50 mg/kilo Oral 1 dosis

Trimetroprim12 10 mg/kilo Oral 1 dosis

Sulfametoxazol12 50 mg/kilo Oral

TRATAMIENTO (profilctico)

Nitrofurantona12 1 a 2 mg/kg/da Oral Dosis nica en la noche

Trimetropim12 2 mg/kg/da Oral Dosis nica en la noche

Sulfametoxazol12 10 mg/kg/da Oral Dosis nica en la noche

cido Nalidxico3 15 mg/kg/da Oral Dosis nica en la noche

Cefadroxilo2 10 mg/kg/da Oral Dosis nica en la noche

Las recomendaciones de la AAP para el diagnostico y tratamiento de la IU refieren a que no


deben emplearse agentes que sean eliminados por la orina, pero que no alcancen
concentraciones teraputicas en el torrente sanguneo con el cido nalidxico o la
nitrofurantoina, en el tratamiento de una IU en lactantes nios pequeos con fiebre, en los que
sea probable la afectacin renal. 13

INDICACIONES TERAPEUTICAS EN CASOS PARTICULARES


Episodio inicial:
En la mayora de los pacientes se obtienen buenos resultados con la administracin de
trimetroprima sulfametoxasol, ampicilina o cefalexina por va oral. En pacientes con infecciones
graves (vmito, deshidratacin, manifestaciones sistmicas, signos clnicos de PN, etc.) est
justificado el empleo de cefalosporinas o de aminoglucsidos por va parenteral. Los
antimicobianos, deben administrarse por 7 a 10 das para luego continuar el tratamiento con
TMS o nitrofurantona en dosis profilcticas, mientras se hace la investigacin de los FP y se
determina se trata de una infeccin complicada o no.12
IU no complicada
Casi siempre son infecciones bajas, es decir, cistitis, que se controlan habitualmente con
medidas generales y la administracin oral de una droga con buena concentracin urinaria
(sulfas, cido nalidxico, nitrofurantona) durante 5 a 7 das, en lactantes y nios mayores se
pueden obtener buenos resultados con el empleo de dosis nicas de amoxicilina o TMS. 12

Tratamiento IUB o Cistitis


Desde el comienzo pueden utilizarse antibiticos por va oral. El cido nalidxico y los
nitofuranos son excelentes antispticos con un rango amplio de accin frente a bacilos Gram.
Negativos.14 Al no alcanzar adecuadas concentraciones titulares no se recomiendan en la
pielonefritis, pero pueden emplearse cefalosporinas de primera o tercera generacin por va
oral, trimetroprima-sulfametoxasol, etc. La duracin del tratamiento es de 7 10 das. En la
actualidad se han reportado beneficios teraputicos son cursos cortos de tratamiento e incluso
con monodosis en esta localizacin. 11 Para otros autores este ltimo (tratamientos cortos de
una o dos dosis de ATB) no suelen ser suficientes para esterilizar la orina, en el nio pueden
ser aconsejable tratamientos ms prolongados (5 a 7 das) para evitar recidivas. 3

La literatura reciente se ha concentrado en la investigacin de los cursos cortos de


tratamiento de IU no complicada. Dada la dificultad en pediatra de localizar y deferencia
adecuadamente la IU en alta y baja el porcentaje elevado de recadas que pueden producirse
en pielonefritis con tratamientos inadecuados, los cursos abreviados de tratamiento deben ser
individualizados. Antes de decidir cursos cortos de tratamiento hay que valorar: presencia de
pielonefritis en el pasado, antecedentes de mala respuesta a cursos breves, sntomas de ms
de una semana de evolucin. La presencia de alguno de estos factores excluye al paciente
como candidato a cursis cortos de tratamiento. Estos podran ser inadecuados en nias
mayores de 5 aos con tracto urinario norma y con signos clnicos bien claros de cistitis en
los pacientes con IU recurrente con rbol urinario y funcin renal normal. Las ventajas de los
cursos cortos son econmicas, memos complicaciones en el tratamiento, menores efectos
adversos y menor incidencia de resistencia. La principal desventaja es la posibilidad de mala
evolucin si no se evalu adecuadamente al paciente candidato para este tipo de tratamiento y
el mismo presenta pielonefritis. Ninguno de los antibiticos cumple todos los requisitos, pero
algunos tienen ventajas sobre otros. Por ejemplo tmp-smx u loas quinolonas adquieren altas
concentraciones en orina, por largos periodos de tiempo. Tienen excelente actividad frente a la
mayora de los uropatgenos, siendo la primer droga menos costosa. 11 Los fallos en estos
casos son ms altos que con los esquemas convencio9nales,en conclusin en loas ltimas
dcadas se ha demostrado menor efectividad con monodosis sobre todo con betalactmicos
versus tres das de tratamiento. El mayor porcentaje de curacin fue con 3 das de quinolonas
tmp-smx que fueron ms efectivas que con monodosis. Se necesitan mas estudios para
definir los distintos factores relacionados con el paciente, el germen y los antibiticos
empleados que predigan los fracasos de esta nueva modalidad teraputica. 11
El retraso en la instauracin del tratamiento en el curso de una infeccin urinaria se
acompaa de lesiones renales ms frecuentemente que en aquellos casos en los que el
tratamiento se instaur precozmente, la cicatriz renal se puede prevenir si la infeccin se trata
en las primeras 5-12 horas de la llegada de los grmenes al parnquima renal, antes de que se
forme el absceso purulento, y se puede reducir en un 50 % el tamao de la cicatriz si el
tratamiento se inicia entre las 12 y las 24 horas de infeccin. 3
En los nios de 2 meses a2 aos de edad con fiebre sin foco evidente se deber evaluar
cuidadosamente el grado de toxicidad, la magnitud de la deshidratacin y la capacidad de
aceptar la hidratacin oral. 1
Cronolgicamente, con evolucin clnica favorable, se realiza un control mensual durante tres
meses, trimestral hasta el ao, semestral al ao siguiente u anual durante 10 aos. 11
IU complicada
El problema puede ser complejo y necesita no slo medidas generales y terapia ATB sino
procedimientos quirrgicos. La escogencia de los antibacterianos debe hacerse considerando
el germen, la sensibilidad, la nefrotoxicidad y la vida media en condiciones de IR. Se
recomienda administrar un ciclo inicial durante 7 a 10 das, seguido de terapia profilctica con
una dosis nocturna de Tmp-Smx o nitofurantona. Salvo que existen manifestaciones
sistmicas o PN los medicamentos pueden administrarse por va oral. El tratamiento profilctico
es especialmente importante en nios con RVU y debe continuarse hasta que se logra la
desaparicin espontnea del reflujo o se haga su correccin quirrgica.
Tratamiento IUA o Pielonefritis
Las PN agudas en nios con rin y va urinarias normales, deben ser tratadas de acuerdo
con las normas sealadas para las formas graves del episodio inicial, prolongando el
tratamiento por 2 semanas.12
Dos factores deben considerarse en el manejo de esta entidad: la va de administracin de
los antibiticos y la necesidad de hospitalizar o no a pacientes. Los pacientes neonatos y
menores de 3 meses tienen una probabilidad del 30 %- 18% respectivamente de estar
bacterimicos frente a la presencia de pielonefritis. En estos casos est recomendado
hospitalizar a los pacientes, tomar hemocultivos, descartar foco menngeo y comenzar terapia
parenteral con antibioticoterapia de espectro orientado a los grmenes ms grmenes ms
frecuentes y conociendo l resistencia local de los mismos a os diferentes antibiticos. En
mayores pero con cuadro sistmico grave se recomienda la misma orientacin teraputica. En
mayores de 3 meses con cuadros leves pueden planearse el tratamiento oral desde el inicio. 11

CRITEROS DE CURACION
Para considerar curado un cuadro de infeccin urinaria alta se deben cumplir los siguientes
requisitos:
Urocultivo intratamientos (a las 72 horas) que debe ser negativo.
Urocultivo 48 a 72 horas despus de terminado el tratamiento, negativo
Dos urocultivos obtenidos a los 30 60 das de terminado el tratamiento, negativo 9
Los pacientes con IU slo pueden considerarse curados cuando una vez suspendido el
tratamiento, sean asintomticos, el examen de orina sea normal, tres urocultivos con intervalos
de un mes entre uno y otro sean negativos, se hayan corregido los FP y no exista dao
anatmico ni funcional. Hasta entonces deben tener los controles necesarios. 12

CONTROLES POSTERIORES
Tienen por objeto establecer la efectividad del tratamiento antiinfeccioso, controlar los
resultados de la ciruga, valorar el crecimiento y la funcin renal, detectar preczmente la
recurrencias de la IU y determinar la curacin. Comprenden una evaluacin clnica y
bacteriolgica en todos los casos y estudios morfolgicos, funcionales y urolgicos en los nios
con IU complicada. 12
Un semana despus de hincado el tratamiento del episodio inicial de IU y sin suspenderlo,
debe practicarse un examen general de orina y un urocultivo y si la infeccin est controlada se
proceder a estudiar la existencia de posibles FP.
Posteriormente 3 a 5 das despus de terminado cada ciclo de tratamiento antimicobiano es
necesario hacer un control bacteriolgico. Su frecuencia variar segn se trate de IU
complicadas o no complicadas y en la mayora de los casos slo se requiere un urocultivo
nico de MI tomado en condiciones ptimas. En general se recomienda practicar urocultivo
mensual los 3 primeros meses y luego cada 2 o 3 meses. 12

En los pacientes con dao anatmico y/o funcional o con IU complicada que hayan sido
sometidos o no a procedimiento hay que hacer adems un control morfolgico y funcional cuya
frecuencia depender de las caractersticas de cada caso en particular. En los que tienen RVU
y estn en tratamiento mdico prolongado, adems del control bacteriolgico peridico hay que
controlar la persistencia o desaparicin del reflujo, el crecimiento y la funcin renal, cada 6 a 12
meses. 12

PRONOSTICO
El pronstico en general es favorable el cual puede variar en los casos de uropatas
asociadas.
Son factores de mal pronstico cuando los pacientes con infeccin urinaria presentan
asociado un uropatas asociadas, son desnutricin, o incluso si ya presentan hipertensin
arterial, insuficiencia renal. Un marcador importante en la todas la enfermedades de los nios
es el medio socioeconmico, con lo que significa para los padres sin recursos econmicos y
culturales (ya que ellos por si solos no pueden seguir los pasos) para el no cumplimiento de la
medicacin.

CONCLUSIONES
El pediatra debe tener presente que la infeccin urinaria debe ser sospechada por la clnica,
comprobada bacteriolgicamente, estudiada uroradiolgicamente, tratada con el antibitico
indicado y controlada por el tiempo adecuado.