HEPATITIS AGUDA Y CRNICA

Dr Jorge Luis Garavito Rentera

Mdico Gastroenterlogo
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Jorge_garavito@hotmail.com
 CONCEPTO Y CLNICA

La hepatitis vrica aguda , es una enfermedad sistmica que afecta de forma preferente el
hgado y que esta causada por varios virus que tienen un especial tropismo heptico.
Una caracterstica especial es que comparten las mismas manifestaciones clnicas,
hallazgos histolgicos y tratamiento.
El cuadro comienza con una fase prodrmica variable de una a dos semanas, despus
de un perodo de incubacin , y se caracteriza por sntomas constitucionales , anorexia,
nuseas, vmitos, astenia, artralgias, mialgias, dolor de cabeza y alteraciones en el olfato y
en el gusto., asociado o no a una fiebre variable.
Aparece despues la fase de estado que dura entre dos y seis semanas, y en la que puede
producirse ictericia evidente acompaada de hepatomegalia, y en un pequeo porcentaje
esplenomegalia y adenopatas cervicales.
Posteriormente existe una fase de recuperacin en la que van desapareciendo todos los
sintomas y signos que pueden ser ms prolongados en la hepatitis B y C.
 BIOQUMICA
Se caracteriza por un aumento variable de transaminasas que no se correlaciona
con el grado de dao heptico y un aumento variable de bilirrubina a expensas de
las dos fracciones .
El patrn hepatocelular siempre predomina sobre el patrn colestsico en las
hepatitis aguda. aumento significativo de transaminasas
Puede observarse neutropenia, linfopenia o linfocitosis incluso con linfocitos
atpicos.
Es ms frecuente sin embargo, sobre todo en nios , la hepatitis anictrica.
En la hepatitis A , hay predominio de la colestasis EN GENTE ADULTA
Finalmente hay formas graves que que cursan con complicaciones y formas
fulminantes ( encefalopata y disminucin del tiempo de protrombina por debajo
del 40% en un hgado previamente sano)., esto es ms frecuente en la Hepatitis B
en sobreinfeccin con D, o con la Hepatitis E en mujeres embarazadas.
 PERFIL HEPTICO

INJURIA HEPTICA

PATRN HEPATOCELULAR PATRN MIXTO PATRN COLETSICO

ALT > 2VN ALT Y FA 2VN FA > 2VN

ALT/FA > 5 ALT/FA > 2 < 5 ALT/FA <2

Schiff E, Maddrey W, Sorrell M. Schiffs Diseases of the liver. 11 th ed. Wiley-Blackwell 2012 ; ch2 : 17-22
 HEPATITIS A

El VHA pertenece al gnero hepatovirus de la familia Picornaviridae .

Formado por cpside pequea y desnuda que contiene en su interior una molcula lineal
de ARN de cadena sencilla.
El perodo de incubacin es de unos 28 das.
El individuo elimina el virus por las heces desde el 7 -10 de la infeccin , siendo mxima
la eliminacin el dia 25, unos das antes que se manifieste la clnica, la eliminacin del
virus en heces permanece nicamente 5-10 das .
Los anticuerpos contra el VHA aparecen precozmente , detectndose ya al inicio de la
clnica an cuando el individuo lo elimina por heces.
Al principio es una respuesta predominante tipo IgM la cual puede permancer positivo
hasta 4 meses e inclusive hasta un ao.
El anticuerpo tipo IgG aparece precozmente en ttulos ms bajos, pero persiste
indefinidamente confiriendo una inmunidad frente a la reinfeccin de por vida.
 EPIDEMIOLOGA

Transmisin va fecal-oral casi exclusiva; el contagio puede ocurrir de persona a

persona al ser eliminados por las heces das antes de la aparicin de la clnica;
puede adquirirse por la ingesta de agua , verduras, mariscos especialmente los
moluscos bivalvos como las ostras, almejas y mejillones. Se ha descrito algn
caso excepcional de hepatitis post trasfusional.
Enfermedad extendida por todo el mundo en estratos socioeconmicos bajos y
en los nios por menor desarrollo de su hbitos higinicos.
Un grupo de riesgo son los adultos de pases desarrollado que no han recibido la
vacuna y viajan a pases de endemicidad como el nuestro. Otro grupo son los
homosexuales masculinos generalmente con prcticas sexuales que impliquen
contacto oral-anal. Asimismo las personas que trabajen en guarderias infantiles.
 CLNICA Y DIAGNSTICO

Una caracterstica particular es la diarrea al final del periodo de incubacin,

sobre todo en nios.
La mayora de infecciones por VHA sobre todo en nios son subclnicas, en
adultos ms probable sintomtica., dando lugar a cuadros de colestasis intensas
y prolongadas.
Puede dar lugar a manifestaciones extrahepticas como artritis, rash, vasculitis
cutnea, crioglobulinemia, anemia aplsica, sndrome de Guillain Barr ,
meningoencefalitis y pancreatitis entre otras.
El diagnstico se hace mediante la deteccin en suero de la IgM anti VHA. La
deteccin de la IgG es indicativo de infeccin pasada e inmunidad permanente.
El tratamiento es sintomtico, se realiza profilaxis con medidas higinico
dietticas e inmunoprofilaxis pasiva y activa.
HEPATITIS B
Perodo de
ventana
 Hepatitis B Recuperacin Enfermedad Enfermedad Vacunacin Resistencia
Aguda de hepatitis B Crnica Crnica Efectiva a Agentes
aguda HBeAg+ HBeAg- Antivirales

HBsAg + + +

Anti-HBs + +

Anti- +
HBc IgM
AntiHBc + + + +

HBeAg + +

Anti- + +
HBeAg
DNA- + ( podra ser el + + +
nico marcador
HBV en periodo
incubacion

Schiff E, Maddrey W, Sorrell M. Schiffs Diseases of the liver. 11 th ed. Wiley-Blackwell 2012 ; ch2 : 17-22
 Evolucin natural del VHB

Infeccin por VHB

25 75

Hepatitis
Hepatitis Aguda Subclnica

90
1
99 10

<1
Muerte Curacin

Infeccin crnica
 Estado de portador inactivo HBsAg: infeccin
persistente del hgado sin actividad necroinflamatoria
negativa

1- HBs Ag (+) > 6 meses.

2- HBeAg( - ) y AntiHBe ( + )
3- ADN HBV srico < 2000 UI/ml ( 10,ooo copias/ ml)
4- Niveles persistentemente normales de transaminasas
5- Biopsia heptica con ausencia de inflamacin significativa.
Enfermerdad del
Glomerulonefritis
Suero
Membranosa
Fiebre , rash,
Membranoprolifer
artralgias , artritis
Nefropatia IgA
simtricas Manifestaciones
Extrahepticas
10 % de pacientes con
infeccin crnica mediadas
por inmunocomplejos
circulantes

Acrodermatitis
Papular
Crioglobulinemia
Enf de Gianotti
Poliarteritis Mixta Esencial
Nodosa 54% VHC
15% VHB
 Manejo : Medidas Generales y Preventivas

1- Evitar el consumo de alcohol.

2- Evitar sobrepeso ( especialmente si el IMC es mayor a 29 ).
3- Uso controlado de frmacos potencialmente hepatotxicos e
inmunosupresores.
4- Manejo adecuado de otras comorbilidades si existieran ( diabetes,
hiperlipemia, coinfecciones con otros virus hepatotropos )
5- Vacunacin contra la hepatitis A en los susceptibles.

Paciente con clnica de ictericia ,
astenia , fiebre, estigmas
hepticos
Grupo de Riesgo : personal de Campaa de Despistaje en
salud, poblacin con riesgo Poblacin General ;
sexual , pacientes HIV , Poblaciones con Alta
drogadictos endovenosos, Endemiciidad
homosexuales masculinos

Solicitar HBsAg y Anti HBc Total

NOTIFICAR A LA AUTORIDAD
Si HBsAg + y Anti HBcTotal +
SANITARIA CORRESPONDIENTE Completar marcadores de VHB Evaluar segn Tabla 1 y 2
Solicitar perfil heptico

HEPATITIS B AGUDA HEPATITIS B CRNICA

HBsAg < 6 meses HBsAg > 6 meses

1- HBsAg positivo > 6 meses

Reevaluacin de marcadores de HVB y de
perfil heptico confirmando negativizacin del
HBsAg a los 6 meses y aparicin del Ac contra
HBsAg > 10 UI/ml
2- La presencia del HBeAg determina la variante HBeAg positivo.
3- La ausencia del HBeAg determina la variante HBeAg negativo.
4- Transaminasas pueden estar normales o elevadas.
5- PCR VHB carga viral: Puede variar desde no detectable hasta
presencia de varios millones de UI/ml ( copias / ml)
6- Biopsia heptica: Puede variar desde un hgado normal, hasta
llegar a cirrosis heptica , con varios grados de inflamacin y fibrosis.

Evaluar segn Tabla 3 , 4 y

5
 Tabla 3
HBsAg (+)
NO CIRRTICO

HBeAg POSITIVO

ADN- VHB < 105 copias/ml ADN- VHB 105 copias/ml

< 20,000 UI/ml 20,000mUI/ml

TGP 2VN TGP < 2VN TGP < 1VN TGP 1- 2 VN TGP > 2VN

TGP en 3 meses.
No tratar Considerar biopsia si:
Repetir TGP en 3
Excluir otras causas de TGP persiste > 1VN
meses y verificar si
hepatitis. Varn > 40 aos
Considerar biopsia heptica Historia familiar CHC persiste elevado

Biopsia Biopsia
<A2, <F2 A2, F2

No tratar
TGP cada 6 meses Tratamiento
antiviral
HBeAg cada 12 meses
ADN- VHB cada 6 meses
Si TGP se eleva, proceder
segn anota el algoritmo.
 Tabla 4
HBsAg (+)
NO CIRRTICO Y CIRROSIS COMPENSADA

HBeAg NEGATIVO NO
CIRROTICO

ADN- VHB < 103 copias/ml ADN- VHB 103 y < 104 copias/ml (200 y ADN- VHB 104 copias/ml
<2,000UI/ml) 2,000UI/ml
< 200 UI/ml

TGP < 1VN TGP 1- 2 VN TGP > 2VN

TGP 2VN TGP < 2VN TGP>2VN

TGP en 3 meses.
Considerar biopsia Considerar biopsia si:
heptica y proceder segn TGP persiste > 1VN
indica el algoritmo.
Repetir TGP en 3
meses y verificar si
No tratar persiste elevado
Excluir otras causas de Biopsia Biopsia
hepatitis. <A2, <F2 A2, F2
Considerar biopsia heptica

No tratar

En el caso de HBeAg (-), TGP cada 6 meses

HBeAg cada 6 meses
no cirrotico Tratamiento
ADN- VHB cada 6 meses antiviral
El punto de corte va ser Si TGP se eleva, proceder
2000U o ADN- VHB 103 segn anota el algoritmo.
copias/ml.

Algoritmo de Manejo de Pacientes con Hepatitis Crnica B HBeAg negativo: Sin

Cirrosis
 Tabla 5
HBsAg positivo - CIRRTICO
HBeAg (+) HBeAg (-)

CIRROSIS COMPENSADA CIRROSIS DESCOMPENSADA

ADN- VHB ADN- VHB < ADN- VHB ADN- VHB ADN- VHB
2,000 UI/ml 2,000 UI/ml Indetectable* DETECTABLE* INDETECTABLE*

TRATAR NO TRATAR
Control cada 3
meses Tratar con antivirales Referir a Centro de
orales. Alta
TGP >1VN TGP Evaluacin por Centro Especializacin
normal de Alta
Especializacin .

TRATAR NO TRATAR
Control cada 3
meses

* Medido por PCR en Tiempo Real

 ANTIVIRALES PARA EL TRATAMIENTO DE HEPATITIS CRNICA B

IFN LAM ETV TNF

0,5 mg/ d vo en ayunas
(paciente sin tratamiento
inyeccin subcutnea
previo a lamivudina) 300 mg/da vo, sin
DOSIS Ajustar de acuerdo a dosis 100mg/d via oral (vo)
1mg/d vo (paciente con importar alimentos
empleada.
tratamiento previo con
LAM)
TOLERABILIDAD pobre excelente excelente excelente
MONITOREO CLNICO Riguroso simple Simple Simple.
CONSERVACIN FCO Refrigeracin 2- 8c Conservar a , con un rango entre 15- .
HBeAg positivo : 6 meses Mnimo durante 2 aos.
Criterios especficos para su suspensin:
DURACIN DE TTO HBeAg positivo: Ses meses despus de seroconversin del HBeAg.
HBeAg negativo: 12 meses HBeAg negativo, hasta seroconversin del HBsAg
Puede ser indefinido.
EFECTIVIDAD
Paciente HBeAg positivo:
Seroconversin HBEAG 30% 17% 21% 21%
al ao de tratamiento
Paciente HBeAg negativo: DNA-VHB
indetectable tras un ao de 63% 65% 90% 93%
tratamiento (al final de terapia)
Paciente sin tratamiento
previo:
1 ao 0,1%
1 ao 17- 24%
2 aos 0,3% 1 ao 0%
2 aos 42%
3 aos 0,4% 2 aos 0%
RESISTENCIA No se reporta 3 aos 53%
4 aos 0,8% 3 aos No hay datos
4 aos 70%
Pacientes con tratamiento an
5 aos 74%
previo con LAM:
1 ao 7%
4 aos 43%
Schiff E, Maddrey W, Sorrell M. Schiffs Diseases of the liver. 11 th ed. Wiley-Blackwell 2012 ; ch2 : 17-22
 EPIDEMIOLOGA HEPATITIS C

La Hepatitis C es una enfermedad con un gran impacto global.

Segn la OMS existen alrededor de 170 millones de personas infectadas
en el mundo.
Existen considerables diferencias de prevalencia segn regiones. En Egipto
la prevalencia es del 20 %. Las zonas de ms alta prevalencia estan en
Africa, Pacfico Occidental, Norte Amrica y Europa. Se estima alrededor 5
millones de infectados en Europa., siendo los drogadictos EV los ms
afectados.
En Europa y EEUU representa la causa ms frecuente de hepatopata
crnica y la causa ms importante de transplante heptico.
En Amrica Latina la prevalencia es baja , se estima que estara entre 1-2
% de la poblacin general. En el Per la prevalencia es baja alrededor del
1% , siendo algo ms frecuente en la Selva, siendo el genotipo ms
frecuente en nuestro medio el genotipo 1
Epidemiologa
DISTRIBUCIN DE GENOTIPOS
 El virus de la hepatitis C esta clasificado en el gnero Hepacivirus de la familia
Flaviviridae, es un virus hepatotropo , envuelto con una cadena simple de ARN que
codifica para una poliprotena de 327 KD
Respuesta Inmune contra el VHC
 Transfusin de
Sexo con uso de Uso de sangre
drogas EV , drogas EV Hemodilisis.
varias parejas.
Transmisin
Prevalencia 4-8%
perinatal < 5%
en sexo H/H

Vas de Transmisin Tatuajes

religiosos por
Prisin > 3 das escarificacin de
la piel

Heridas o cortes Pierced en

con objetos orejas u otras Inyeccin de
contaminados con partes del Inmunoglobulinas
sangre cuerpo
 DIAGNSTICO

Los Anticuerpos son detectados 20-150 post exposicin ( promedio 50 dias )

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CARGA VIRAL

Carga Viral es detectable 7-21 das post exposicin

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN POR HEPATITIS C

20% 80%
AGUDA CRNICA

Schiff E, Maddrey W, Sorrell M. Schiffs Diseases of the liver. 11 th ed. Wiley-Blackwell 2012 ; ch2 : 17-22
 20%
AGUDA

Infeccin Aguda es asintomtica en la mayora de

individuos.
HCV RNA en el suero es la primera evidencia de infeccin
Transaminasas aumentan a rangos > 1000 UI/ml 4-12
semanas post exposicin.
Ictericia aparece en el 20% de los casos y es asociado a altas
tasas de depuracin espontnea.
Clnica : astenia, ictericia , fatiga, mialgias, nuseas ,dolor en
HCD
Polimorfimos selectos del gen IL28B que codifican para el IF-
A3 estn asociados a una depuracin del virus espontnea o
inducida por medicacin Interfern Pegylado - Rivabirina
Schiff E, Maddrey W, Sorrell M. Schiffs Diseases of the liver. 11 th ed. Wiley-Blackwell 2012 ; ch2 : 17-22
MANIFESTACIONES EXTRAHEPTICAS
Historia de la terapia para la Hepatitis Crnica C de acuerdo a la RVS
 Factores Asociados con Progresin de la
Fibrosis en HCV

CERTAIN POSSIBLE NOT ASSOCIATED

Last viral load
Fibrosis stage Inflammation Genotype non-3
Age (Duration)
Hemochromatosis hH Mode of infection
Alcohol >50g/d
HIV Cigarette, Cannabis
CD4 <200/ml Coffee 3/d
Male HBV
Necrosis
Transplantation
BMI, Steatosis,
Diabetes Genotype 3
 5NTR Structural proteins Nonstructural proteins 3NTR
Metalloprotease
Envelope
Serine protease RNA
Glycoproteins
RNA helicase Cofactors Polymerase

C E1 E2 NS1 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B

Polymerase Inhibitors

Nucs Non-
Nucs

Sofosbuvir ABT-
Protease Inhibitors NS5A Inhibitors 333
VX-135
Telaprevir Daclatasvir IDX-20963 BMS-
Boceprevir Ledipasvir 791325
Simeprevir ABT-267 ACH-3422 PPI-
Asunaprevir GS-5816 383
ABT-450 ACH-3102
MK-5172 PPI-668 GS-9669
Sovaprevir GSK-2336805
ACH-2684 Samatasvir TMC-647055
MK-8742
Schinazi R, Halfon P, Marcellin P, Asselah T. Liver International 2014