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POINTS CLS

& SOLUTIONS
SCURIT DU PATIENT

Surpoids maternel
et chographie ftale
Dcembre 2016

Prambule
La solution pour la scurit du patient (SSP) Sur- En effet, afin dviter la rcurrence dEIAS, parfois graves,
poids maternel et chographie ftale a t initie il semble indispensable de pouvoir proposer aux pro-
puis labore par le Collge franais dchographie fessionnels une solution pour la scurit du patient, car
ftale (CFEF), partir des enseignements tirs de lana- malgr toutes les mesures de prvention, des complica-
lyse approfondie dvnements indsirables associs aux tions surviennent.
soins (EIAS) survenus lors dexamens chographiques Les SSP ont pour objectif de renforcer les mesures de pr-
et dclars dans la base de retour dexprience du dis- vention et de permettre soit dannuler les complications
positif daccrditation (base REX-HAS) sur la priode (rcupration) soit de rduire leur impact (attnuation) en
2007-2014. fournissant aux professionnels un outil pratique mettre
Il est ncessaire de prciser que ces SSP ne sont pas des en uvre dans leur quotidien.
recommandations de bonnes pratiques labores Dans le cadre du suivi de cette SSP, toute difficult
partir de la littrature scientifique. Elles sont labores par rencontre lors de sa mise en uvre devra tre direc-
les professionnels eux-mmes grce un travail collec- tement communique au promoteur, afin que celui-ci
tif qui sappuie sur une mthode adapte du consensus value la ncessit de la rviser ou de lactualiser
dexperts et base sur une analyse du processus ou de pour amliorer la scurit des patients.
la prise en charge concerne. Une recherche de la litt-
rature ventuellement disponible est galement ralise.

La SSP propose dans ce document par le CFEF sadresse aux professionnels concerns
par la ralisation dun examen chographique chez des patientes en surpoids.

Promoteur de la solution pour la scurit du patient relative aux problmes poss par le surpoids maternel lors
dune chographie ftale : le Collge franais dchographie ftale (CFEF), organisme agr daccrditation des
mdecins et des quipes mdicales.
Introduction
Lincidence croissante de lobsit, dfinie par un indice de la difficult est corrle lIMC, mais elle vient aussi
masse corporelle (IMC) > 30, le surpoids par un IMC > 25, grever dautres facteurs tels que le non-respect des
en fait un problme mondial de sant publique. exigences du Comit national technique dchogra-
Lchographie de la femme en surpoids, ou obse, pose phie ftale (CTE) et des erreurs diagnostiques, avec
de vritables problmes spcifiques, concernant tout le pour consquences une sous-estimation des malfor-
champ de lchographie ante natale, susceptibles de mations, une mauvaise valuation pondrale du ftus,
constituer une perte de chance pour la mre et son futur des erreurs de diagnostic de placentation, des erreurs
enfant. organisationnelles pouvant entraner des cons-
Le relev des vnements indsirables associs aux soins quences materno-ftales importantes.
(EIAS) effectu partir des bases de retour dexprience La solution pour la scurit du patient propose des points
(REX) du CFEF et de des spcialits de gyncologie-obs- cls appliquer lors de tels examens. Elle sadresse aux
ttrique et dchographie obsttricale (reprise de tous les mdecins et sages-femmes confronts la ralisation
dossiers ayant pour item chographie ), ainsi que la lit- dun examen chographique chez des patientes en sur-
trature analyse rappellent que : poids, travers un mmorandum de bonnes pratiques.
lobsit est cause de complications maternelles, Elle regroupe des mesures appliquer lors de lexamen
ftales (retard de croissance intra-utrin, macrosomie), chographique et qui consiste en des actions de prven-
de malformations ftales (en particulier cardiaques et tion (actions organisationnelles ou de rglage du matriel),
rachidiennes) ; des actions de rcupration (relecture des images
lobsit constitue non seulement elle seule un obs- distance de lexamen, contrles, etc.) et des actions dat-
tacle la qualit de lexamen chographique, dont tnuation (compte rendu dtaill de lexamen).

Les Prrequis de lexamen


Dure de lexamen : les secrtaires mdicales doivent tre sensibilises la dure prolonge des exa-
mens.
Lors des prises de rendez-vous sur place des patientes, il est ais danticiper et de prvoir un crneau de
temps plus long.
Le rseau de correspondants spcialiss facilitera laccs des examens complmentaires ventuels
pour un pronostic et une prise en charge ftale et maternelle adapte.
LIRM nest pas dgrade ni par lobsit maternelle ni par la position ftale.
Un chographiste rfrent identifi peut amliorer la qualit du dpistage, sachant que la sensibilit est
meilleure pour les oprateurs expriments.
Une chocardiographie ftale peut tre prconise pour ltude focalise du cur.

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Information de la patiente
Lors de la consultation, la patiente doit tre informe des difficults dexamen de son ftus par lcho-
graphiste lui-mme. Lchographiste linformera galement des limites de lexamen chographique avec
la possibilit dun ventuel dfaut de diagnostic dune malformation dorgane peu accessible ou dune
pathologie syndromique aux signes plus discrets. Linformation est trace dans le dossier patient.
Le formulaire du consentement la ralisation dexamen chographique au cours de la grossesse pr-
conis par larrt du 14 janvier 2014 doit tre remis la patiente aprs information sur les limites de
lexamen, sign par la patiente avant tout examen et conserv dans son dossier patient.
Prciser la ralit des limites dune valuation ultrasonore qui peut fausser galement lestimation pon-
drale du ftus. Deux raisons sadditionnent : la plus grande proportion de macrosomie dans cette
population de femmes obses et la prcision plus faible de lestimation pondrale aux poids extrmes. Le
poids ftal semble sous-estim pour les obsits de classe III.

chographie ralise lors du 1er trimestre


Cet examen prcoce doit tre optimis avec une tude morphologique soign ainsi que lanalyse des
annexes. Lexamen pratiqu peut dpasser les recommandations du Comit national technique dcho-
graphie ftale (CTE) qui visent une population bas risque tandis que les patientes haut risque font
lobjet dune attention particulire.
ce terme, il est recommand aux oprateurs de visualiser le plus possible ce qui doit tre vu lors de
lchographie morphologique.
La voie endo-vaginale peut amliorer ce dpistage prcoce pour la visualisation des membres et des
structures anatomiques faible impdance comme le cerveau et les reins. La placentation et linsertion
funiculaire sont aisment repres ce stade prcoce.
Une chographie intermdiaire peut tre discute avant 18 semaines damnorrhe (SA) (la voie endo-
vaginale est encore contributive).

Prconisations de rglage des appareils


Des mesures simples, prises en dbut dexamen, permettent damliorer demble la visualisation du ftus :
utiliser des frquences basses lmission ;
rgler les chelles de gris pour diminuer le gain dans les plans superficiels ;
diminuer la fentre dexploration ;
zoomer sur les zones dintrt ;
augmenter les contrastes.

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Innovations technologiques disponibles pour raliser
lchographie
Diffrentes technologies chographiques permettent daccentuer les contrastes des images et de diminuer
les artfacts :
Imagerie harmonique
Limagerie harmonique tissulaire utilise les harmoniques de la frquence de base (THI). Cette technique
amliore la rsolution axiale et latrale, elle diminue les artfacts de surface car elle saccentue avec la dis-
tance parcourue des ultrasons.
Compound Resolution Imaging (CRI)
Les tirs croiss dultrasons au niveau de la focale permettent de visualiser les organes sous plusieurs
angles. Ils renforcent les contours des structures et amliorent la rsolution de contraste.
Speckle Reduction Imaging
Cet algorithme amliore la qualit de limage en rduisant la rverbration des artfacts.
Il peut tre utilis sur une image gele.

Autres outils disponibles


Le Doppler couleur permet de matrialiser des vaisseaux mal visualiss en 2D et les flux sanguins des
cavits cardiaques, notamment au premier trimestre, mais galement au deuxime trimestre avec lutilisa-
tion des flux Doppler invers affinant le contraste des parois cardiaques (dpistage des CIV).
La voie endo-vaginale a une meilleure rsolution pour les structures proches du segment infrieur parti-
culirement pour les structures basse impdance : le cerveau, le cne mdullaire pour les prsentations
podaliques, les reins, les organes gnitaux pour les ftus en sige. Cet examen ralis vers 16-17SA
permet un abord morphologique encore global du ftus ; il est donc plus pertinent.
3D en T1 : lutilisation du mode 3D en surfacing offre une visualisation globale du ftus dans son aspect
externe. Il permet de contrler facilement la prsence et la mobilit des quatre membres, lintgrit de la
peau de la paroi abdominale et dorso-lombaire.

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Autres conduites tenir
1. Diminuer la distance entre le ftus et la paroi : le tissu adipeux est le plus large entre le pubis et lombilic ;
la patiente peut participer en relevant le pannicule adipeux : labord sera sus pubien en coupes rcurrentes, la
sonde en position sus pubienne.

2. Visualiser au niveau du fond utrin, en faisant asseoir la patiente, ou en lexaminant vessie pleine, ce qui per-
met de faire passer le ftus dans le champ dexploration, particulirement au second trimestre.

Vessie vide Rpltion (Paladini)

Figure 1. Abord ombilical

3. Multiplier les voies dabord.


Des fentres acoustiques, moins marques par la graisse paritale permettent de visualiser des parties ana-
tomiques diffrentes du ftus en fonction de sa position : labord pri-ombilical (Figure 1), sus pubien et les
fosses iliaques.
La sonde endo-vaginale par voie trans-ombilicale peut amliorer la visualisation des structures en regard.
La position en dcubitus latral droit ou gauche permet de dgager un autre abord en dplaant le pannicule
adipeux.

Autre recours
LIRM sera contributive si le doute persiste sur une pathologie qui modifie la prise en charge antnatale ou
prinatale du ftus.

Autre conseil
Prendre soin de suivre des programmes de FMC.

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Rdaction du compte rendu
Les difficults rencontres lors de lexamen et les moyens multiplis pour les attnuer ainsi que le temps
consacr ceux-ci, doivent tre rapports dans le compte rendu dexamen informatis.
Lchognicit paritale peut tre quantifie par une mesure de la distance entre la surface cutane et
lamnios ou la surface choriale si le placenta est antrieur (Figure 2).

a b

a. IMC = 30 e = 3 cm b. IMC = 24 e = 7 cm

Figure 2. Mesure de lpaisseur paritale de limage a et de limage b

NE PAS FAIRE

Se contenter dun examen incomplet o les critres du CTE ne sont pas remplis.
crire quun organe est vu alors quil ne lest pas.
Ne pas avoir recours un chographiste de rfrence, lobsit elle seule pouvant tre
une indication au recours de celui-ci.

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Important
Les SSP produites par les organismes agrs et publies par la
Haute Autorit de Sant (HAS) sont labores selon les procdures
et rgles mthodologiques de la HAS.
Cette solution pour la scurit du patient (SSP) satisfait aux critres
de la grille dvaluation de la qualit dlaboration des SSP de type 2.
La conformit ces critres a t value par 4 valuateurs issus de
4 organismes agrs daccrditation diffrents et nappartenant pas
au CFEF-chorisq.

Pour en savoir plus

Collge franais dchographie ftale


(CFEF-Echorisq)

Accrditation des mdecins

accreditation@cfef.fr
www.cfef.org

Haute Autorit de Sant Dcembre 2016

www.has-sante.fr
5 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tl. : +33(0)1 55 93 70 00 - Fax : +33(0)1 55 93 74 00