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DOSSIER

MEDICINA DE VIAGEM

Diarreia do viajante
MARIA JOO ALEIXO*

diarreia do viajante (DV) a soante os locais de origem e de destino

A situao clnica mais fre-


quente nos viajantes, so-
bretudo se viajam de zonas
mais desenvolvidas para outras menos
desenvolvidas.
do viajante. Um viajante oriundo de
um pas desenvolvido corre maior risco
ao deslocar-se para pases tropicais ou
subtropicais, geralmente menos de-
senvolvidos, relativamente a um via-
Trata-se de uma sndrome geral- jante natural dessas ltimas regies.
mente autolimitada em que h diarreia O risco baixo (incidncia aproxi-
frequentemente associada a outros mada de 4%) em viagens para a Am-
sintomas. Raramente constitui um rica do Norte, norte e centro da Euro-
risco para a vida, mas a morbilidade pa, Austrlia e Nova Zelndia. Taxas
que determina acentuada. de incidncia intermdias (8%-20%)
A DV pode apresentar-se de forma encontram-se em viajantes para a
aguda ou crnica. maioria dos destinos das Carabas, sul
A DV aguda maioritariamente in- da Europa, Israel, Japo e frica do
fecciosa, sendo algumas bactrias res- Sul. Destinos de elevado risco (taxas de
ponsveis pela maior parte dos casos incidncia de 20-90% nas primeiras
em todo o Mundo. Pode manifestar-se duas semanas) incluem o Mxico e os
como diarreia aquosa ou disentrica. pases em vias de desenvolvimento de
Nas crianas so particularmente fre- frica, Amrica Central e do Sul, Mdio
quentes os vrus como agentes etiol- Oriente e sia (Figura 1).
gicos de DV aguda. Outro condicionante de risco para
Pelo contrrio, a maioria dos casos DV a idade: a DV mais frequente e
de DV crnica no infecciosa. As si- as suas complicaes podero ser mais
tuaes de etiologia infecciosa so graves nos extremos etrios.
geralmente causadas por parasitas. As taxas de incidncia so seme-
O rigoroso cumprimento de medidas lhantes em ambos os sexos.
de higiene e de normas de alimentao O viajante pode ter mais do que um
segura ser a melhor forma de prevenir episdio de diarreia durante uma
a DV. nica viagem.
O tratamento da DV assenta basi-
camente em trs medidas: hidratao, Clnica
frmacos antiperistlticos e antimicro- A DV caracteriza-se por aumento da
bianos. frequncia das dejeces para pelo me-
nos o dobro do habitual e por emisso
Epidemiologia de fezes pastosas ou lquidas. Pode
Como anteriormente referido, a DV a acompanhar-se de clicas abdominais,
situao clnica que mais morbilidade nuseas, vmitos (15% dos casos), fe-
causa nos viajantes. O destino da via- bre e/ou sangue nas fezes (estes lti-
gem o principal determinante de mos sintomas ocorrem em 2% a 10%
risco. Outros factores incluem a poca das situaes).
da viagem, a durao, o estilo de via- A DV aguda tem um incio sbito,
gem e as condies de alojamento e de descrevendo-se basicamente duas for-
*Especialista em Infecciologia alimentao, a idade e o estado de mas de apresentao:
Servio Especialidades
Mdicas B/Infecciologia sade do viajante. Aquosa
Hospital Garcia de Orta As taxas de incidncia variam con- Afecta cerca de 60% dos viajantes. O

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tados, com durao mdia


de 3 a 5 dias. Cerca de 10%
dos casos persistem mais de
uma semana, aproximada-
mente 2% mais de um ms e
menos de 1% mais de 3
meses.
Considera-se DV crnica
quando os sintomas persis-
tem mais do que um ms.
baixo risco: <8% risco intermdio: 8-20% alto risco: 20-90% Este tipo de diarreia pode
acompanhar-se de dor abdo-
Figura 1. reas de risco para diarreia do viajante (adaptado de minal vaga, enfartamento,
Steffen et al). nuseas, perda de apetite,
cansao, emagrecimento e
febrcula. A DV crnica me-
agente mais comum em todo o Mundo nos frequente e distinta da aguda no
Escherichia coli enterotoxignica que se refere etiologia e aos factores
(ETEC). Caracteriza-se pela emisso de de risco. A identificao de agentes
fezes pastosas ou aquosas, sem san- infecciosos ocorre numa minoria das
gue. Sintomas acompanhantes in- situaes, parecendo serem mais fre-
cluem dores abdominais de tipo clica, quentes as causas no infecciosas
nuseas, vmitos, flatulncia, urgncia intolerncia lactose ps-infecciosa e
para evacuar, febrcula e mal-estar. O sndrome do clon irritvel. Giardia e
principal perigo a desidratao, par- Campylobacter so os agentes infec-
ticularmente nas crianas e nos ido- ciosos mais comuns. O diagnstico eti-
sos. A imediata reposio hdrica e o olgico deve ser sempre investigado,
tratamento antibacteriano precoce so sob orientao mdica. O tratamento
geralmente bem sucedidos. emprico com antimicrobianos poder
Disentrica ser tentado se no houver hiptese de
Muito mais rara, afecta at 15% dos recorrer ao mdico; nestes casos pode-
viajantes. Resulta de uma infeco in- -se assumir Giardia como o agente
testinal mais grave, com invaso da mais provvel e medicar com metroni-
parede, causada por algumas bact- dazole ou tinidazole.
rias (como Shigella spp., Salmonella
spp., Campylobacter spp.) e, menos Etiologia
frequentemente, por parasitas (por ex. A DV adquire-se pela ingesto de bebi-
Entamoeba histolytica). A disenteria ca- das e/ou alimentos contaminados com
racteriza-se pela presena de sangue fezes. Tanto os alimentos cozinhados
nas fezes com ou sem muco, febre, c- como crus podem ser implicados, se ti-
licas abdominais e prostrao. O trata- verem sido incorrectamente manipula-
mento antibacteriano precoce essen- dos. Alimentos particularmente arris-
cial, mantendo uma adequada hidrata- cados incluem carne, peixe ou marisco
o. Deve ser consultado um mdico se crus ou mal cozinhados e fruta ou ve-
os sintomas forem muito intensos ou getais crus. gua da torneira, gelo e
se no houver melhoria com os anti- leite e derivados no pasteurizados
bacterianos. podem associar-se a aumento do risco
Os episdios de DV geralmente ocor- de DV; bebidas seguras incluem as en-
rem durante a viagem ou logo aps o garrafadas (sobretudo as gaseificadas),
regresso e habitualmente so autolimi- cerveja, vinho, caf ou ch quentes e

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gua fervida e adequadamente tratada aguda em todo o Mundo, estando mui-


com iodo ou cloro. Tambm o local de tas vezes associada a surtos de intoxi-
preparao dos alimentos importan- cao alimentar nos pases desenvolvi-
te, com risco crescente das casas pri- dos. A sua relevncia na DV parece ser
vadas para os restaurantes e destes menor. A infeco pode manifestar-se
para as vendas de rua. com diarreia aguda aquosa ou disen-
Os agentes infecciosos so a princi- teria.
pal causa de DV. A flora microbiana do Campylobacter jejuni causa fre-
tubo digestivo pode modificar-se de quente de diarreia em todo o Mundo.
forma rpida e profunda, geralmente Desconhece-se a dimenso da sua res-
contendo microrganismos com poten- ponsabilidade na DV, mas estudos re-
cial patognico entrico. Quando o ino- centes apontam para valores elevados,
culo de microrganismos patognicos particularmente em alguns pases e
ingeridos suficientemente grande nalgumas pocas do ano. Manifesta-
para ultrapassar os mecanismos de -se por diarreia aguda aquosa ou di-
defesa do hospedeiro manifesta-se a senteria.
DV. Bactrias menos frequentes: Vibrio
Referem-se em seguida os principais parahaemolyticus (associa-se inges-
microrganismos envolvidos na DV to de peixe ou marisco crus ou mal
(Quadro 1). cozinhados), E. coli, Yersinia enterocoli-
tica (pode causar disenteria); Vibrio
1. Bactrias cholerae O1 e O139, V. cholerae no-
ETEC foi responsvel pela maioria dos -O1, Vibrio fluvialis e, possivelmente,
casos de DV em quase todos os pases Aeromonas hydrophila e Plesiomonas
onde se efectuaram estudos. Produz shigelloides.
diarreia aguda aquosa associada a c-
licas e a febrcula ou apirexia. 2. Vrus
Shigella spp. so a principal causa Alguns autores referem que cerca de
da disenteria aguda (shigelose ou di- 5% a 10% dos casos de diarreia aguda
senteria bacilar). aquosa so causados por vrus, sobre-
Salmonella causa de gastrenterite tudo nas crianas. Contudo, a impor-

QUADRO I

ETIOLOGIA DA DIARREIA DO VIAJANTE (ADAPTADO DE MANDELL)

Caracterstica Amrica latina frica sia


(15 estudos) (3 estudos) (8 estudos)
Durao da estadia (dias) 21 (2-42)* 28 (28-35) (28-42)
Incidncia (%) 52 (21-100) 54 (36-62) (39-57)
Percentagem com
ETEC 46 (28-72) 36 (31-75) (20-34)
Shigella 0 (0-30) 0 (0-15) (4-7)
Salmonella 0 (0-0) (11-15)
Campylobacter jejuni Vibrio (2-15)
parahaemolyticus Rotavrus (1-13)
23 (0-36) 0 (0-0)

*Mediana (intervalo) de 26 estudos

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tncia dos vrus como causa de DV raras situaes em que h patologia


no est ainda definida. gastrintestinal prvia ou induzida
Em 6 estudos, 36% dos viajantes por frmaco. No entanto, 20% a 50%
com diarreia tinham rotavrus nas fe- dos casos de DV ficam sem etiologia
zes. Contudo, um nmero comparvel esclarecida. Da mesma forma, no
de viajantes assintomticos tambm h dados para defender causas no
tinha rotavrus, e em at 50% das pes- infecciosas, tais como alteraes da
soas sintomticas com infeces por dieta, fuso horrio, altitude ou fa-
rotavrus tambm foram identificados diga.
outros patognicos no virais.
Cerca de 10% a 15% dos viajantes Preveno
desenvolvem evidncia serolgica de Para preveno da DV h quatro abor-
infeco por vrus tipo Norwalk. dagens possveis: 1) instruo sobre o
O papel de adenovrus, astrovrus, consumo de alimentos e bebidas; 2)
coronavrus, enterovrus ou outros imunizao; 3) uso de frmacos no-
agentes virais como causa de DV ainda -antimicrobianos; 4) uso de antimicro-
menos claro. Embora os vrus sejam bianos.
frequentemente adquiridos pelos via- 1. A evidncia indica que o cumpri-
jantes, no parecem ser causa fre- mento escrupuloso dos cuidados com
quente de diarreia em adultos. o consumo de alimentos e bebidas po-
de reduzir a probabilidade de DV. No
3. Parasitas entanto, tal prtica muito difcil para
Apesar de causarem DV menos fre- a maioria dos viajantes. A frequente
quentemente do que as bactrias, os lavagem das mos tambm essencial.
parasitas intestinais, sobretudo proto- (Quadro 2)
zorios, so reconhecidos agentes eti- 2. No h ainda vacinas eficazes para
olgicos de diarreia. H poucos estu- a DV, nem se prev a sua existncia
dos bem conduzidos que permitam nos prximos anos.
quantificar a relevncia dos parasitas 3. Quanto aos agentes no-antimicro-
como causa de DV. bianos com potencial profilctico na
Percentagens de 0%-12% foram DV, apenas o subsalicilato de bismuto
atribudas a Giardia intestinalis, de provou ser eficaz - diminui a incidn-
0%-5% a Entamoeba histolytica, de cia de DV em cerca de 60%. No existe
2%-5% a Cryptosporidium parvum e de em Portugal.
1%-11% a Cyclospora cayetanensis. A loperamida (Imodium) no tem
A probabilidade de etiologia parasi- qualquer eficcia na preveno da DV
tria maior nas diarreias prolonga- e o difenoxilato (Lomotil) aumentou a
das. Nos casos de disenteria (fezes com incidncia de DV.
sangue) deve considerar-se a hiptese No h dados a suportar o uso profi-
etiolgica de E. histolytica. Dientamoe- lctico do carvo activado.
ba fragilis, Isospora belli, Balantidium 4. Em estudos controlados com an-
coli e Strongyloides stercoralis so cau- tibacterianos na profilaxia da DV, a do-
sas ocasionais de DV. xiciclina, o trimetoprim/sulfametoxa-
Para identificar muitos destes para- zole (TMP/SMX), o trimetoprim isola-
sitas (como E. histolytica, C. parvum, C. do, a ciprofloxacina e a norfloxacina
cayetanensis) so necessrios testes de foram eficazes em 52% a 95% em v-
diagnstico especficos. rios locais do Mundo em vias de desen-
A evidncia indica que na maioria volvimento. No entanto, a eficcia des-
dos casos de DV um ou mais agentes tes agentes depende dos padres de re-
infecciosos sero a causa, excepto as sistncia das bactrias patognicas em

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QUADRO II

PRECAUES PARA EVITAR ALIMENTOS E BEBIDAS NO SEGUROS

Evitar comida crua, excepto fruta e vegetais que possam ser descascados, e evitar frutos com casca danificada
Evitar comida cozinhada que tenha sido mantida temperatura ambiente durante vrias horas
Comer apenas alimentos bem cozinhados e ainda quentes
Evitar pratos base de ovos crus ou mal cozinhados
Evitar alimentos comprados em vendedores de rua
Evitar gelados de origem duvidosa, incluindo de vendedores de rua
Em pases em que biotoxinas venenosas possam estar presentes em peixe e bivalves, obter aconselhamento local
Ferver leite no pasteurizado antes de consumir
Ferver gua para beber se a sua segurana for duvidosa; se no for possvel ferver, pode ser usado um filtro certificado
e em boas condies e/ou um agente desinfectante
Evitar o gelo, a no ser que tenha sido feito com gua segura
Evitar escovar os dentes com gua no segura
Evitar o contacto com guas de recreio potencialmente contaminadas
Bebidas frias engarrafadas ou embaladas so geralmente seguras desde que estejam seladas; bebidas quentes so
geralmente seguras

cada regio, e tal informao raramen- e pelo tratamento etiolgico. (Figura 2)


te existe. A resistncia s fluoroqui- 1. Hidratao oral
nolonas tem sido a menos frequente, A maioria dos casos de DV autoli-
mas essa realidade est a mudar mitada, requerendo apenas reposio
medida que o uso destes frmacos se hidrossalina.
generaliza. Adultos com diarreia ligeira/mode-
A utilizao de antibacterianos na rada devem ingerir pelo menos 3-4 L
profilaxia da DV no recomendada de lquidos por dia, sobretudo gua, e
por vrias razes: 1) no tm qualquer evitar leite e derivados durante a fase
actividade contra vrus ou parasitas, aguda; sal e acar em pequena quan-
podendo dar uma falsa sensao de se- tidade facilitam a absoro hdrica por
gurana; 2) no h estudos que pro- parte do intestino.
vem que o benefcio superior aos ris- Crianas com diarreia ligeira podem
cos inerentes aos potenciais efeitos manter a dieta mas a ingesto de lqui-
adversos; 3) no h evidncia de que dos deve ser bastante aumentada. A
um episdio de DV possa agravar utilizao de soros de rehidratao po-
significativamente outras doenas, jus- de ser benfica.
tificando os riscos da utilizao pro- Adultos com diarreia grave e crian-
filctica de antibacterianos; 4) o poten- as com diarreia moderada/grave, so-
cial contributo para a emergncia de bretudo se as dejeces forem muito
resistncias, dificultando o tratamento frequentes e abundantes, devem iniciar
em caso de desenvolvimento de DV; 5) tratamento imediato com a soluo de
o tratamento precoce da DV rapida- rehidratao oral (SRO) da Organizao
mente eficaz. Mundial de Sade (OMS) (Quadro 3).
Este produto est disponvel na maio-
Tratamento ria dos pases tropicais e subtropicais.
A abordagem da DV passa pela hidra-
tao, pelo alvio dos principais sinto- 2. Frmacos no especficos
mas clicas abdominais e diarreia O subsalicilato de bismuto diminuiu a

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Diarreia aguda

Lquidos (com acar, como sumo de fruta)


e fonte de sal (sopas, bolachas salgadas)

Melhorado
No melhorado

Esperar por resoluo Recorrncia dos


espontnea sintomas

Caractersticas da diarreia

Aquosa ligeira/ moderada Aquosa grave Disenteria

Loperamida (adultos) Antimicrobiano


Antimicrobiano
+ loperamida (adultos) nas + SRO se desidratao
Se agravamento ou
primeiras 24 horas para uma intensa (sobretudo
persistncia dos
resposta mais rpida crianas e idosos)
sintomas >48 horas
+ SRO se desidratao intensa loperamida
Antimicrobiano (sobretudo crianas e idosos) contraindicada

O autotratamento deve ser interrompido e consultado um mdico se:


- houver agravamento dos sintomas
- os sintomas no melhorarem em 48 horas

Figura 3. Diarreia do viajante fluxograma (adaptado de Mansons).

frequncia das dejeces e encurtou a contraindicados como teraputica iso-


durao da doena em vrios estudos lada nos casos de DV que cursem com
controlados por placebo. febre elevada ou com sangue nas fezes
As preparaes com Lactobacillus e nestas situaes podem ser utiliza-
o iogurte tem sido defendidos por al- dos conjuntamente com um antimicro-
guns autores mas no h evidncia a biano. Devem ser suspensos caso os
suportar a sua eficcia na DV. O car- sintomas persistam mais de 48 horas.
vo activado mostrou ser ineficaz. No esto indicados em crianas com
idade inferior a 2 anos.
3. Antiperistlticos
Estes frmacos so amplamente uti- 4. Antimicrobianos
lizados no tratamento de todos os tipos Os antimicrobianos esto indicados
de diarreia. O difenoxilato e a lopera- nas situaes de DV caracterizadas por
mida proporcionam um rpido alvio 3 ou mais dejeces moles em 8 horas,
sintomtico, embora transitrio, da particularmente se associadas a febre,
DV no complicada. No entanto, esto sangue nas fezes, nuseas, vmitos ou

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QUADRO III 5. DV em lactentes


COMPOSIO DA SOLUO DE
A desidratao pode ser rpida e rapi-
REHIDRATAO ORAL (SRO) DA OMS
damente fatal para um beb com idade
inferior a 2 anos. A melhor forma de
Ingrediente Quantidade prevenir a desidratao associar a
Cloreto de sdio 3,5 g/L SRO da OMS alimentao habitual
Cloreto de potssio 1,5 g/L do beb. Deve ser mantida a amamen-
Glucose 20,0 g/L tao, se for caso disso, o leite deve ter
Citrato trissdico * 2,9 g/L pouca ou nenhuma lactose e esto
indicados alimentos como amidos,
*Uma formulao prvia com bicarbonato de sdio 2,5 g/L tinha uma menor cereais, iogurte, frutas e vegetais.
durabilidade, mas era fisiologicamente equivalente e pode ainda ser produzida Se a criana manifestar sinais de de-
em alguns pases.
sidratao, se tiver febre elevada, vmi-
tos persistentes ou sangue nas fezes,
deve ser rapidamente consultado um
clicas abdominais intensas. A eficcia mdico.
destes frmacos depende do agente
patognico envolvido e seu padro de Bibliografia
sensibilidade. 1. Guerrant RL, Bobak DA. Travelers
Diarrhea. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin
De um modo geral, os frmacos com
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12/12 horas durante 3 dias, embora rhoea. In: CooK GC, ed. Mansons Tropical Di-
estudos recentes defendam igual efic- seases, 20 edio. Saunders; 1996: 408-411.
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mesmo de dose nica).
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A azitromicina tem revelado eficcia ronmental health risks. In: International tra-
igual ou superior s fluoroquinolonas vel and health 2003.
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Travelers Diarrhea in the New Millennium:
mente indicada em crianas e grvidas
Consensus among Experts from German-
e nos viajantes que se desloquem para speaking Countries. J Travel Med 2003; 10:
reas onde a probabilidade de resistn- 38-45
cia s quinolonas grande (como por
exemplo, a Tailndia). Administra-se
na dose habitual, durante 3 dias. Tem
a vantagem de tambm poder ser utili-
zada em infeces respiratrias.
Outros antimicrobianos utilizados
incluem antiparasitrios (como o me-
tronidazole ou o tinidazole), indicados
em situaes de diarreia persistente, e
frmacos mais recentes como a fura-
zolidona (eficaz contra bactrias e
alguns parasitas) ou a rifaximina. Os
dois ltimos no existem em Portugal.

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