You are on page 1of 31

Demam Tifoid (Tifus), Manifestasi klinis dan

Penatalaksanaan Terkini
Posted on Februari 17, 2012by GrowUp Clinic
Penanganan Terkini Demam Tifoid (Tifus)
Widodo Judarwanto, Children Grow Up Clinic Jakarta Indonesia

Demam tifoid, tifus atau
typhoid adalah penyakit infeksi yang paling sering
dicxemaskan bila saat seseor4ang menderita panas.
memang setiap tifus selalu terjadi manifestasi demam tetapi
tidak semua demam harus didiagnosis tifus, justru
pneyebab paling sering demam adalah infeksi virus. Deteksi
dan diagnosis tifus relatif tidak mudah karena pada awalnya
manifestasi klinis penyakit ini tidak khas dan mirip berbagai
penyakit lainnya. Apalagi pemeriksaan laboratorium yang
sering dipakai saat ini tidak sensitif atau sering mengalami
bias untuk mengenali tifus.
Demam tifoid, atau typhoid adalah penyakit yang disebabkan oleh
bakteri Salmonella enterica, khususnya turunannya

yaitu Salmonella Typhi.Penyakit ini dapat ditemukan di seluruh
dunia, dan disebarkan melalui makanan dan minuman yang telah
tercemar oleh tinja.
Demam tifoid, juga dikenal sebagai demam enterik, adalah penyakit
multisistemik fatal terutama disebabkan oleh Salmonella typhi.
Manifestasi protean demam tifoid membuat penyakit ini menjadi
tantangan diagnostik benar. Presentasi klasik mencakup demam,
malaise, sakit perut menyebar, dan sembelit. Tidak diobati, demam
tifoid adalah penyakit melelahkan yang dapat berkembang menjadi
delirium, obtundation, perdarahan usus, perforasi usus, dan kematian
dalam waktu satu bulan onset. Korban dapat dibiarkan dengan
komplikasi neuropsikiatri jangka panjang atau permanen.

S typhi telah menjadi patogen utama manusia selama ribuan tahun,
berkembang dalam kondisi sanitasi yang buruk, kelebihan populasi,
dan kekacauan sosial. Hal itu mungkin karena bertanggung jawab atas
Wabah Besar Athena pada akhir Perang Pelopennesian. Typhi Nama S
berasal dari typhos Yunani kuno, sebuah asap halus atau awan yang
diyakini menyebabkan penyakit dan kegilaan. Pada tahap lanjutan
dari demam tifoid, tingkat pasien kesadaran benar-benar mendung.
Meskipun antibiotik telah nyata mengurangi frekuensi demam tipus di
negara maju, tetap endemik di negara berkembang masih saja terjadi

Demam tifoid disebabkan oleh jenis salmonella tertentu yaitu s. Typhi,
s. Paratyphi A, dan S. Paratyphi B dan kadang-kadang jenis salmonella
yang lain. Demam yang disebabkan oleh s. Typhi cendrung untuk
menjadi lebih berat daripada bentuk infeksi salmonella yng lain.
Salmonella merupakan bakteri batang gram negatif yang bersifat

motil, tidak membentuk spora, dan tidak berkapsul. Kebanyakkan
strain meragikan glukosa, manosa dan manitol untuk menghasilkan
asam dan gas, tetapi tidak meragikan laktosa dan sukrosa. Organisme
salmonella tumbuh secara aerob dan mampu tumbuh secara anaerob
fakultatif. Kebanyakan spesies resistent terhadap agen fisik namun
dapat dibunuh dengan pemanasan sampai 54,4º C (130º F) selama 1
jam atau 60 º C (140 º F) selama 15 menit. Salmonella tetap dapat
hidup pada suhu ruang dan suhu yang rendah selama beberapa hari
dan dapat bertahan hidup selama berminggu-minggu dalam sampah,
bahan makannan kering, agfen farmakeutika an bahan tinja.

Salmonella memiliki antigen somatik O dan antigen flagella HH.
Antigen O adlah komponen lipopolisakarida dinding sel yang stabil
terhadap panas sedangkan antigen H adalah protein labil panas.
Kuman ini dapat hidup lama di air yang kotor, makanan tercemar, dan
alas tidur yang kotor. Siapa saja dan kapan saja dapat menderita
penyakit ini. Termasuk bayi yang dilahirkan dari ibu yang terkena
demam tifoid. Lingkungan yang tidak bersih, yang terkontaminasi
dengan Salmonella typhi merupakan penyebab paling sering
timbulnya penyakit tifus. Kebiasaan tidak sehat seperti jajan
sembarangan, tidak mencuci tangan menjadi penyebab terbanyak
penyakit ini. Penyakit tifus cukup menular lewat air seni atau tinja
penderita. Penularan juga dapat dilakukan binatang seperti lalat dan
kecoa yang mengangkut bakteri ini dari tempat-tempat kotor.

Patogenesis
Masa inkubasi penyakit ini rata-rata 7 sampai 14 hari. Manifestasi
klinik pada anak umumnya bervariasi. Demam adalah gejala yang

nekrosis dan ulkus. Peningkatan suhu bertambah setiap hari. bukan tidak mungkin mantan . Pada minggu pertama. sakit perut. terjadilah bakteriemi II. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus. gejala bertambah jelas. typhi masuk ketubuh manusia melalui makanan dan air yang tercemar. Bahkan. Sistemik timbul gejala panas. Seluler berfungsi untuk membunuh Salmonalla intraseluler Banyak orang yang tidak terlihat sakit tapi berpotensi menyebarkan penyakit tifus. depresi sumsum tulang dll.paling utama di antara semua gejala klinisnya. nafsu makan menurun. Imunulogi. Setelah minggu kedua. Demam yang dialami semakin tinggi. diare atau justru sembelit (sulit buang air besar) selama beberapa hari. di usus diproduksi IgA sekretorik yang berfungsi mencegah melekatnya salmonella pada mukosa usus. Setelah berkembang biak di RES. Lokal (patch of payer) terjadi hiperplasi. sering bengong atau tidur melulu. disusul bakteriemi I. dan lain-lain. Humoral lokal. S. instabilitas vaskuler. gejalanya menyerupai penyakit infeksi akut lainnya. Salmonella typhosa menembus ileum ditangkap oleh sel mononuklear. diproduksi IgM dan IgG untuk memudahkan fagositosis Salmonella oleh makrofag. mual. tidak ada gejala khas dari penyakit ini. bibir kering. Gejala yang muncul antara lain demam. kembung. penderita terlihat acuh tidak acuh. Setelah mencapai usus. Inilah yang disebut dengan pembawa penyakit tifus. Humoral sistemik. sakit kepala. muntah. Interaksi Salmonella dengan makrofag memunculkan mediator-mediator. inisiasi sistem beku darah. lidah kotor. Meski sudah dinyatakan sembuh.

6 per 1. Amerika Latin. Demam tifoid terjadi di seluruh dunia. ada 314. Sebagian bakteri penyebab tifus ada yang bersembunyi di kantong empedu. Nepal. Pakistan. 35. Dua pertiga dari orang-orang ini baru saja berangkat dari anak benua India. hanya 17% kasus yang diperoleh di dalam negeri yang dilacak ke carrier . Di Amerika Serikat. sebagian besar kasus demam tifoid terjadi pada wisatawan internasional.penderita masih menyimpan bakteri tifus dalam tubuhnya. Karibia.000 penduduk dan membunuh 200. atau Vietnam. Indonesia. Demam tifoid adalah endemik di Asia. tipus demam paling sering terjadi pada daerah tertinggal. dan Oceania. Bisa saja bakteri ini keluar dan bercampur dengan tinja. 79% kasus demam tifoid terjadi pada pasien yang telah di luar negeri dalam 30 hari sebelumnya. Demam tifoid menginfeksi sekitar 21. Hebatnya. India. Afrika.6 juta orang atau angka kejadian 3. Bakteri bisa bertahan berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Epidemiologi Sejak 1900. Bakteri ini dapat menyebar lewat air seni atau tinja penderita.994 kasus demam tifoid yang dilaporkan. Laos. Pada tahun 2006. Di negara-negara tersebut. terutama di negara-negara berkembang yang kondisi sanitasi buruk. sanitasi yang baik dan pengobatan antibiotik yang sukses telah terus menurun kejadian demam tifoid di Amerika Serikat. Insiden tahunan rata-rata demam tifoid per . The 3 wabah dikenal demam tifoid di Amerika Serikat yang ditelusuri ke makanan impor atau untuk penangan makanan dari daerah endemik. Pada tahun 1920. tetapi 80% kasus berasal dari Bangladesh. Antara tahun 1999 dan 2006. Cina.000 orang setiap tahun.

dan bervariasi dari gejala seperti flu ringan sampai tampilan sakit berat dan fatal yang . Lima puluh empat persen kasus demam tifoid di Amerika Serikat dilaporkan antara 1999 dan 2006 pria yang sering mengalami. Kasus tipus yang paling banyak melibatkan anak usia sekolah dan dewasa muda.2 Dengan terapi antibiotik yang cepat dan tepat. Namun. Ini dapat menjelaskan laporan yang saling bertentangan dalam literatur bahwa kelompok ini memiliki baik tingkat yang sangat tinggi atau sangat rendah morbiditas dan mortalitas Manifestasi klinis Keluhan dan gejala Demam Tifoid tidak khas. kejadian benar di antara anak yang sangat muda dan bayi dianggap lebih tinggi. dan infeksi S typhi mungkin tidak dikenali. Asia – 10.2% dari kematian [17] demam tifoid yang tidak diobati adalah penyakit yang mengancam jiwa durasi beberapa minggu ‘dengan morbiditas jangka panjang sering melibatkan sistem saraf pusat. Angka kematian di Amerika Serikat pada era pra- antibiotik adalah 9% -13%.. Presentasi dalam kelompok usia mungkin atipikal. demam tifoid adalah penyakit yang biasanya jangka pendek demam membutuhkan rata- rata 6 hari rawat inap. mulai dari penyakit demam ringan sampai kejang parah. Diobati.3. Afrika – 7. Belahan Barat di luar Kanada / Amerika Serikat – 1.5. India – 89 (122 tahun 2006) atau Jumlah (untuk semua negara kecuali Kanada / Amerika Serikat) – 2.6. Demam tifoid tidak memiliki predileksi rasial.juta wisatawan dari 1999-2006 oleh daerah atau wilayah keberangkatan adalah sebagai berikut: Kanada – 0. ia memiliki beberapa gejala sisa jangka panjang dan risiko 0.

hepatomegali. dan keluhan susunan saraf pusat. diare. apatis. muntah. bahkan sampai koma. splenomegali dan lidah kotor tepi hiperemi.mengenai banyak sistem organ. somnolen. 2. Secara klinis gambaran penyakit Demam Tifoid berupa demam berkepanjangan. Berbagai tanda dan gejala yang bisa timbul :  demam tinggi dari 39° sampai 40 °C (103° sampai 104 °F) yang meningkat secara perlahan  tubuh menggigil  denyut jantung lemah (bradycardia)  badan lemah (“weakness”)  sakit kepala  nyeri otot myalgia  kehilangan nafsu makan  konstipasi  sakit perut  pada kasus tertentu muncul penyebaran vlek merah muda (“rose spots”) Diagnosis Banding  Abdominal Abscess  Amebic Hepatic Abscesses . sopor. Gejala gstrointestinal dapat berupa obstipasi. Gejalah saraf sentral berupa delirium. dan kembung. Panas lebih dari 7 hari. 1. sehingga pada minggu ke 2 panas tinggi terus menerus terutama pada malam hari. 3. gangguan fungsi usus. biasanya mulai dengan sumer yang makin hari makin meninggi. mual.

mudah dilakukan dan murah biayanya . Sampai saat ini masih dilakukan berbagai penelitian yang menggunakan berbagai metode diagnostik untuk mendapatkan metode terbaik dalam usaha penatalaksanaan penderita demam tifoid secara menyeluruh  Berbagai metode diagnostik masih terus dikembangkan untuk mencari cara yang cepat.S.K (Infeksi Saluran kencing)  Gastroenteritis (infeksi Saluran Cerna: muntah atau diare)  Keganasan : – Leukemia  Tuberculosa – Lymphoma Diagnosis  Penegakan diagnosis demam tifoid didasarkan pada manifestasi klinis yang diperkuat oleh pemeriksaan laboratorium penunjang. Appendicitis  Brucellosis  Dengue Fever  Influenza  Leishmaniasis  Malaria  Rickettsial diseases  Toxoplasmosis  Tuberculosis  Tularemia  Influenza  Malaria  Bronchitis  Sepsis  Broncho Pneumonia  I.

Identifikasi kuman melalui uji serologis  Uji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dengan mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S.  Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam empat kelompok. dan waktu pengambilan darah. cairan duodenum atau dari rose spots. sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses. karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. sumsum tulang. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil biakan meliputi jumlah darah yang diambil. maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada awal penyakit. urine. Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid. Hal ini penting untuk membantu usaha penatalaksanaan penderita secara menyeluruh yang juga meliputi penegakan diagnosis sedini mungkin dimana pemberian terapi yang sesuai secara dini akan dapat menurunkan ketidaknyamanan penderita. insidensi terjadinya komplikasi yang berat dan kematian serta memungkinkan usaha kontrol penyebaran penyakit melalui identifikasi karier. typhi maupun mendeteksi antigen itu sendiri. typhi dalam biakan dari darah. feses. Identifikasi kuman melalui isolasi atau biakan Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. yaitu : pemeriksaan darah tepi. perbandingan volume darah dari media empedu. pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman. Berkaitan dengan patogenesis penyakit. . uji serologis. dan pemeriksaan kuman secara molekuler. dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi.

Tes TUBEX® merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif .4 Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam tifoid ini meliputi : uji Widal. Prinsip uji Widal adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan flagela (H) yang ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi. tes TUBEX®. metode enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA).  Uji Widal merupakan suatu metode serologi baku dan rutin digunakan sejak tahun 1896. jenis spesimen yang diperiksa. typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen. Volume darah yang diperlukan untuk uji serologis ini adalah 1-3 mL yang diinokulasikan ke dalam tabung tanpa antikoagulan.  Metode pemeriksaan serologis imunologis ini dikatakan mempunyai nilai penting dalam proses diagnostik demam tifoid. Uji hapusan dapat dilakukan secara cepat dan digunakan dalam prosedur penapisan sedangkan uji tabung membutuhkan teknik yang lebih rumit tetapi dapat digunakan untuk konfirmasi hasil dari uji hapusan. jenis antibodi yang digunakan dalam uji (poliklonal atau monoklonal) dan waktu pengambilan spesimen (stadium dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit). Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum.dan pemeriksaan dipstik. teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut. Akan tetapi masih didapatkan adanya variasi yang luas dalam sensitivitas dan spesifisitas pada deteksi antigen spesifik S.  Teknik aglutinasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan uji hapusan (slide test) atau uji tabung (tube test). metode enzyme immunoassay (EIA).

2.  Metode Enzyme Immunoassay Dot didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik IgM dan IgG terhadap antigen OMP 50 kD S. beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji Widal. Deteksi terhadap IgM menunjukkan fase awal infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap IgM dan IgG menunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan infeksi.4  Uji dot EIA tidak mengadakan reaksi silang dengan salmonellosis non-tifoid bila dibandingkan dengan Widal. yang sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. sensitivitas uji dot EIA lebih tinggi oleh karena kultur positif yang bermakna tidak selalu diikuti dengan uji Widal positif.8 Dikatakan bahwa Typhidot-M® ini . Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit.  Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes TUBEX® ini. Pada metode Typhidot-M® yang merupakan modifikasi dari metode Typhidot® telah dilakukan inaktivasi dari IgG total sehingga menghilangkan pengikatan kompetitif dan memungkinkan pengikatan antigen terhadap Ig M spesifik. typhi. Dengan demikian bila dibandingkan dengan uji Widal. Pada daerah endemis dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid yang tinggi akan terjadi peningkatan deteksi IgG spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan antara kasus akut. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. konvalesen dan reinfeksi.

Uji ELISA yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi. tidak menggunakan alat yang khusus sehingga dapat digunakan secara luas di tempat yang hanya mempunyai fasilitas kesehatan sederhana dan belum tersedia sarana biakan kuman.  Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk melacak antibodi IgG.  Beberapa keuntungan metode ini adalah memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dengan kecil kemungkinan untuk terjadinya reaksi silang dengan penyakit demam lain. Pemeriksaan terhadap antigen Vi urine ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut akan tetapi tampaknya cukup menjanjikan. Keuntungan lain adalah bahwa antigen pada membran lempengan nitroselulosa yang belum ditandai dan diblok dapat tetap stabil selama 6 bulan bila disimpan pada suhu 4°C dan bila hasil didapatkan dalam waktu 3 jam setelah penerimaan serum pasien. antibodi IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi S. terutama bila dilakukan pada minggu pertama sesudah panas timbul. IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9.  Uji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda dimana dapat mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi dengan menggunakan membran nitroselulosa yang . dapat menggantikan uji Widal bila digunakan bersama dengan kultur untuk mendapatkan diagnosis demam tifoid akut yang cepat dan akurat. typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich ELISA. namun juga perlu diperhitungkan adanya nilai positif juga pada kasus dengan Brucellosis. murah (karena menggunakan antigen dan membran nitroselulosa sedikit).

typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi IgM anti-human immobilized sebagai reagen kontrol. typhi yang akurat adalah mendeteksi DNA (asam nukleat) gen flagellin bakteri S. Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah distabilkan. .  Metode lain untuk identifikasi bakteri S. mengandung antigen S. tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap. typhi.  Kendala yang sering dihadapi pada penggunaan metode PCR ini meliputi risiko kontaminasi yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis tidak dilakukan secara cermat. Usaha untuk melacak DNA dari spesimen klinis masih belum memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat ini penggunaannya masih terbatas dalam laboratorium penelitian. Tes Widal yang tidak akurat sumber kesalahan diagnosis  Di Indonesia pemeriksaan widal sebagai pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis tifus paling sering digunakan. biaya yang cukup tinggi dan teknis yang relatif rumit. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DNA dengan cara polymerase chain reaction (PCR) melalui identifikasi antigen Vi yang spesifik untuk S. Uji ini terbukti mudah dilakukan. hasilnya cepat dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar manfaatnya pada penderita yang menunjukkan gambaran klinis tifoid dengan hasil kultur negatif atau di tempat dimana penggunaan antibiotika tinggi dan tidak tersedia perangkat pemeriksaan kultur secara luas. adanya bahan-bahan dalam spesimen yang bisa menghambat proses PCR (hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah serta bilirubin dan garam empedu dalam spesimen feses).

 Interpretasi dari uji Widal ini harus memperhatikan beberapa faktor antara lain sensitivitas. faktor penderita seperti status imunitas dan status gizi yang dapat mempengaruhi pembentukan antibodi. teknik serta reagen yang digunakan.  Dalam penelitian kecil yang dilakukan terhadap 29 anak didapatkan hasil widal yang tinggi pada hari ke tiga hingga ke lima antara 1/320 hingga 1/1280.9. faktor antigen. manfaatnya masih diperdebatkan dan sulit dijadikan pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi (cut-off point). stadium penyakit.13  Kelemahan uji Widal yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifisitas serta sulitnya melakukan interpretasi hasil membatasi penggunaannya dalam penatalaksanaan penderita demam tifoid akan tetapi hasil uji Widal yang positif akan memperkuat dugaan pada tersangka penderita demam tifoid (penanda infeksi). Padahal seharusnya pada . Saat ini walaupun telah digunakan secara luas di seluruh dunia. Meskipun ternyata pemeriksaan ini sering menimbulkan kerancuan dan mengakibatkan kesalahan diagnosis. spesifisitas. Untuk mencari standar titer uji Widal seharusnya ditentukan titer dasar (baseline titer) pada anak sehat di populasi dimana pada daerah endemis seperti Indonesia akan didapatkan peningkatan titer antibodi O dan H pada anak-anak sehat. Setelah dilakukan follow up dalam waktu demam pada minggu ke dua hasil widal tersebut menurun bahkan sebagian kasus menjadi negatif. Dalam penelitian penulis didapatkan infeksi virus yang sering menjadi penyebab demam pada anak dan orang dewasa ternyata juga terjadi peningkatan hasil widal yang tinggi pada minggu pertama. gambaran imunologis dari masyarakat setempat (daerah endemis atau non-endemis).

Penelitian lain yang dilakukan penulis pada 44 kasus penderita demam beradarah.  Dalam penelitian tersebut menunjukkan bahwa pada infeksi virus pada penderita tertentu terutama penderita alergi dapat meningkatkan nilai Widal. Semua penderita tersebut menunjukkan hasil kultar darah gall negatif dan tidak diberikan terapi antibiotika membaik. didapatkan 12 (27%) anak didapatkan hasil widal O berkisar antara 240-360 dan 15 (34%) anak didapatkan hasil widal O 1/120. Banyak penderita alergi pada anak yang mengalami peningkatan hasil widal dalam saat mengalami infeksi virus tampak menarik untuk dilakukan penelitian lebih jauh. Semua penderita menunjukkan hasil kultur darah gall degatif dan semua penderita tidak diberikan antibiotika dan mengalami self limiting disease atau penyembuhan sendiri. Dan sebagian besar lainnya atau sekitar 86% adalah penderita alergi. Karakteristik penderita adalah usia 8 bulan hingga 5 tahun.6 tahun.  Yang menarik dalam kasus tersebut 10 penderita (34%) sebelumnya mengalami diagnosis penyakit tifus sebanyak 2-4 kali dalam setahun. Hal ini menunjukkan bahwa penyebab infeksi pada kasus tersebut adalah infeksi virus. Sebagian besar penderita atau sekitar 89% pada kelompok ini adalah kelompok anak yang sering mengalami infeksi berulang saluran napas. Jenis kelamin laki-laki 41% dan perempuan 59%. dengan rata-rata usia 2. penderita tifus nilai widal tersebut seharusnya semakin meningkat pada minggu ke dua. Diduga mekanisme hipersensitif atau proses auto imun yang sering . Dalam follow up pada minggu ke dua ternyata hasil nilai widal menghilang atau jauh menurun. Padahal seharusnya akan pada penderita tifus seharusnya malahan semakin meningkat.

terapi penyulit (tergantung penyulit yang terjadi). Mereka harus disarankan untuk menggunakan teknik mencuci tangan yang ketat dan untuk menghindari menyiapkan makanan untuk orang lain selama sakit. Dengan adanya penemuan awal tersebut tampaknya sangat berlawanan dengan pendapat yang banyak dianut sekarang bahwa peningkatan hasil widal terjadi karena Indonesia merupakan daerah endemis tifus.  Pengobatan penderita Demam Tifoid di Rumah Sakit terdiri dari pengobatan suportif melipu+ti istirahat dan diet.  Banyak akibat atau konsekuensi nyang ditimbulkan bila terjadi ”overdiagnosis tifus”. terganggu pada penderita alergi dapat ikut meningkatkan hasil widal. Hal lain yang terjadi seringkali penderita seperti ini mengalami diagnosis tifus berulang kali. Belum lagi akbat efek samping pemberian obat antibiotika jangka panjang yang seharusnya tidak diberikan. Penanganan  Pasien tanpa komplikasi dapat diobati secara rawat jalan. Fenomena ini perlu dilakukan penelitian lebih jauh khusus dalam hal biomolekuler dan imunopatofisiologi. Rawat pasien harus ditempatkan di isolasi kontak selama fase akut infeksi. medikamentosa. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 . Semua kondisi tersebut diatas akhirnya berakibat peningkatan biaya berobat yang sangat besar padahal seharusnya tidak terjadi. Pertama penderita harus mengkonsumsi antibiotika jangka panjang padahal infeksi yang terjadi adalah infeksi virus. Istirahat bertujuan untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Konsekuensi lain yang diterima adalah penderita seringkali harus dilakukan rawat inap di rumah sakit. Tinja dan urine harus dibuang secara aman.

terbagi dalam 3-4 kali. ampisilin/amoksisilin dan kotrimoksasol. Pemberian. hari bebas demam atau kurag lebih selama 14 hari.  Tifus dapat berakibat fatal. Obat-obat pilihan ketiga adalah meropenem. Mobilisasi dilakukan bertahap. selama 21 hari. oral atau intravena. sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. kloramfenikol. Antibiotika. Waktu penyembuhan bisa makan waktu 2 minggu hingga satu bulan. Pemberian.  Diet dan terapi penunjuang dilakukan dengan pertama. Juga perlu diberikan vitamin dan mineral untuk mendukung keadaan umum pasien. pasien diberikan bubur saring. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian makanan tingkat dini yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) dapat diberikan dengan aman. kemudian bubur kasar dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. diber ampisilin dengan dosis 200 mg/kgBB/hari. Bilamana terdapat indikasi kontra pemberian kloramfenikol .  Pada penderita penyakit tifus yang berat. azithromisin dan fluorokuinolon. terbagi dalam 3-4 kali pemberian. Antibiotika umum digunakan untuk mengatasi penyakit tifus. oral/intravena selama 21 hari kotrimoksasol . disarankan menjalani perawatan di rumah sakit. intravena saat belum dapat minum obat. dan ciproloxacin sering digunakan untuk merawat demam tipoid di negara-negara barat. atau amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/hari. seperti ampicillin. trimethoprim-sulfamethoxazole. selama 14 hari. Obat pilihan kedua adalah sefalosporin generasi III. Obat-obat pilihan pertama adalah kloramfenikol. Kloramfenikol diberikan dengan dosis 50 mg/kg BB/hari. terbagi dalam 3-4 kali.

dapat diberi seftriakson dengan dosis 50 mg/kg BB/kali dan diberikan 2 kali sehari atau 80 mg/kg BB/hari. Untuk kasus berat dan dengan manifestasi nerologik menonjol. dan Amerika Latin).  Jika pengobatan antibiotik gagal untuk membasmi kereta hepatobiliary. Kebanyakan ahli bedah lebih suka sederhana penutupan perforasi dengan drainase peritoneum. sekali sehari. diberi Deksametason dosis tinggi dengan dosis awal 3 mg/kg BB. Vaksin untuk demam tifoid tersedia dan dianjurkan untuk orang yang melakukan perjalanan ke wilayah penyakit ini biasanya berjangkit (terutama di Asia.  Pada kasus berat. maka pilihan antibiotika adalah meropenem. selama 14 hari. Kematian terjadi antara 10% dan 30% dari kasus yang tidak terawat. demam tifoid dapat berlangsung selama tiga minggu sampai sebulan. intravena perlahan (selama 30 menit). kandung empedu harus direseksi. azithromisin dan fluoroquinolon. Kecil usus reseksi diindikasikan untuk pasien dengan perforasi ganda.  Pengobatan penyulit tergantung macamnya. dengan dosis (tmp) 8 mg/kbBB/hari terbagi dalam 2-3 kali pemberian.  Bila tak terawat. Afrika. Tatalaksana bedah dilakukan pada kasus-kasus dengan penyulit perforasi usus  Pembedahan biasanya dilakukan dalam kasus perforasi usus. Pada kasus yang diduga mengalami MDR. Kemudian disusul pemberian dengan dosis 1 mg/kg BB dengan tenggang waktu 6 jam sampai 7 kali pemberian. . intravena. oral. Kolesistektomi tidak selalu berhasil dalam memberantas carrier karena infeksi hati yang terus ada. selama 5-7 hari.

plus Ciprofloxacin Ciprofloxacin IV Unknown geographic origin or IV or or Southeast Asia Complicated Ofloxacin IV Ofloxacin IV Kombinasi dari azitromisin dan fluoroquinolones tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan perpanjangan QT dan relatif kontraindikasi. East Asia Complicated Cefotaxime IV Imipenem IV Cefixime POor Amoxicillin PO or Ciprofloxacin TMP-SMZ PO PO or or Azithromycin Uncomplicated Ofloxacin PO PO Ceftriaxone IV o Cefotaxime IV o Ciprofloxacin Ampicillin IV Eastern Europe. Tim meneliti sedang mengembangkan untuk menciptakan tambahan untuk efektifitas antimikroba. sub. sebuah obat tradisional Afrika untuk demam tifoid. Middle East. Rekomendasi Antibiotik sesuai negara dan severitasnya First-Line Second-Line Negara Severitas Antibiotik Antibiotik Uncomplicated Cefixime PO Azithromycin PO Ceftriaxone IV or Aztreonam IV o South Asia. South America Complicated Ofloxacin IV TMP-SMZ IV Cefixime POplus Ciprofloxacin PO or Azithromycin Uncomplicated Ofloxacin PO PO* Ceftriaxone IV or Aztreonam IV o Cefotaxime Imipenem IV. plus IV. IV or or Saharan Africa. Para peneliti dalam laporan Kamerun bahwa senyawa yang berasal dari biji Turraeanthus africanus. aktif terhadap S typhi secara in vitro. .

masih paling banyak digunakan antibiotik untuk mengobati demam tifoid. Cures sekitar 90% pasien. Sejak diperkenalkan pada 1948. Kereta pemulihan lebih jarang terjadi dibandingkan dengan agen lain ketika organisme sepenuhnya rentan. Biomox) Mengganggu sintesis dinding sel mucopeptides selama multiplikasi aktif. Amoxil. dalam kasus tersebut. Untuk strain sensitif. menyoroti kebutuhan untuk agen alternatif. telah terbukti sangat efektif untuk seluruh dunia demam enterik.  Amoksisilin (Trimox. menunda penurunan suhu badan sampai yg normal. IM rute harus dihindari karena dapat menyebabkan darah tidak memuaskan. sehingga aktivitas bakterisidal terhadap bakteri rentan. . Efektif terhadap bakteri gram negatif dan gram positif. Menghasilkan peningkatan yang cepat dalam kondisi umum pasien. IV rute harus digunakan pada awalnya. Biasanya diberikan PO dengan dosis harian 75-100 mg / kg tid selama 14 d. Setidaknya seefektif kloramfenikol dalam percepatan penurunan suhu badan sampai yg normal dan tingkat kambuh. Mengurangi preantibiotic era fatalitas kasus tarif dari 10% -15% menjadi -4% 1%. Diperintah PO kecuali pasien adalah diare atau mengalami mual. diikuti oleh penurunan suhu badan sampai yg normal dalam 3-5 d. S typh i strain dengan plasmid-mediated resistensi terhadap kloramfenikol mulai muncul dan kemudian menjadi tersebar luas di negara-negara endemik di Amerika dan Asia Tenggara. Kloramfenikol (Chloromycetin) Mengikat 50S ribosomal subunit-bakteri dan menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis protein. Pada tahun 1960.

Kuinolon lain (misalnya. Fluoroquinolones sangat efektif terhadap strain multiresisten dan memiliki aktivitas antibakteri intraseluler. norfloksasin. Septra) Menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis asam dihydrofolic. Penurunan suhu badan sampai yg normal terjadi pada 3-5 d. . Trimetoprim sendiri telah efektif dalam kelompok kecil pasien. Teruskan pengobatan untuk minimal 2 d (7-14 d khas) setelah tanda dan gejala hilang. Jika muntah atau diare hadir. Trimetoprim dan sulfametoksazol (Bactrim DS. pefloxacin) biasanya efektif. MRSA. Terbukti sangat efektif untuk tifoid dan demam paratifoid. Namun. Staphylococcus epidermidis. pertumbuhan. streptokokus. Sama efektifnya dengan kloramfenikol dalam penurunan suhu badan sampai yg normal dan tingkat kambuh. Menghambat sintesis DNA bakteri dan. arthropathy belum dilaporkan pada anak-anak setelah penggunaan asam nalidiksat (sebuah kuinolon sebelumnya dikenal untuk menghasilkan kerusakan sendi yang sama pada hewan muda) atau pada anak dengan fibrosis kistik. kecuali Pseudomonas aeruginosa. meskipun dosis tinggi pengobatan. Tidak direkomendasikan untuk digunakan pada anak-anak dan wanita hamil karena potensi diamati untuk menyebabkan kerusakan tulang rawan pada hewan berkembang. ofloksasin. harus diberikan IV.  Ciprofloxacin (Cipro) Fluorokuinolon dengan aktivitas terhadap pseudomonad. akibatnya. Aktivitas antibakteri TMP-SMZ termasuk patogen saluran kemih biasa. dan kereta sembuh dan kambuh jarang terjadi. dan sebagian gram negatif organisme namun tidak ada aktivitas terhadap anaerob.

 Levofloksasin (Levaquin) Untuk infeksi pseudomonas dan infeksi karena resistan terhadap organisme gram negatif. . Generasi ketiga sefalosporin dengan spektrum gram negatif. yang menghambat pertumbuhan bakteri. Sefotaksim (Claforan) Penangkapan dinding sel bakteri sintesis. Generasi ketiga sefalosporin dengan spektrum gram negatif.  Ceftriaxone (Rocephin) Generasi ketiga sefalosporin dengan spektrum luas gram negatif aktivitas terhadap organisme gram positif. Bagus aktivitas in vitro terhadap S typhi dan salmonella lainnya. tampaknya efektif untuk mengobati demam tipus tanpa komplikasi pada anak 4-17 tahun . Lebih rendah efikasi terhadap organisme gram positif.  Cefoperazone (Cefobid) Dihentikan di Amerika Serikat. Lebih rendah efikasi terhadap organisme gram positif. Hanya IV formulasi yang tersedia. Konfirmasi hasil ini bisa memberikan alternatif bagi pengobatan demam tifoid pada anak di negara berkembang. Sangat baik dalam kegiatan vitro terhadap S typhi dan salmonella lain dan memiliki khasiat yang dapat diterima pada demam tifoid.  Kortikosteroid Deksametason dapat mengurangi kemungkinan kematian pada kasus demam tifoid berat rumit oleh delirium. DPemberian PO 10 mg / kg / hari (tidak melebihi 500 mg).  Ofloksasin (Floxin) Suatu asam turunan piridin karboksilat dengan spektrum luas efek bakterisidal.  Azitromisin (Zithromax) Dapat diberikan pada infeksi mikroba ringan sampai sedang. di mana sumber daya medis yang langka. Baru-baru munculnya negeri diperoleh ceftriaxone tahan infeksi Salmonella telah dijelaskan.

koma. Komplikasi : .  Deksametason (Decadron) Pemberian dosis tinggi deksametason mengurangi mortalitas pada pasien dengan demam tifoid berat tanpa meningkatnya insiden komplikasi. Percobaan ini tidak menemukan perbedaan hasil antara kelompok-kelompok. percobaan yang paling sistematis ini telah menjadi studi terkontrol secara acak pada pasien berusia 3-56 tahun dengan demam tifoid berat yang menerima terapi kloramfenikol.003) [52]. stupor. Untuk saat ini. tetapi penulis artikel ini setuju dengan WHO deksametason yang harus digunakan dalam kasus-kasus demam tifoid berat. WHO mendukung penggunaan steroid seperti dijelaskan di atas. obtundation. Penelitian ini membandingkan hasil pada 18 pasien diberikan plasebo dengan hasil pada 20 pasien diberikan deksametason 3 mg / kg IV selama 30 menit diikuti dengan deksametason 1 mg / kg setiap 6 jam selama 8 dosis. Tingkat kematian pada kelompok deksametason adalah 10% dibandingkan 55. Sebuah uji coba 1991 dibandingkan pasien yang diobati dengan 12 dosis deksametason 400 mg atau 100 mg sampai kohort retrospektif di antaranya steroid tidak diberikan. atau syok jika bakteri meningitis telah definitif dikesampingkan oleh penelitian cairan cerebrospinal. hal ini masih diperdebatkan. atau kambuh antara korban. tapi review oleh penulis terkemuka dalam New England Journal of Medicine (2002) [6] dan British Medical Journal (2006) tidak mengacu pada steroid sama sekali. Sebuah pernyataan 2003.6% pada kelompok plasebo (P = . Meskipun demikian. [54] Data adalah jarang. menyatakan pembawa.

Komplikasi lebih sering terjadi pada keadaan toksemia berat dan kelemahan umum.  Komplikasi paru: penuomonia.  Komplikasi darah: anemia hemolitik. spondilitis dan artritis.  Komplikasi ginjal: glomerulonefritis. sindrim Guillain-Barre. meningitis. Pada anak-anaka dengan demam paratifoid. Termasuk cara umum antara lain . Komplikasi intestinal  Perdarahan usus  Perforasi usus  Ileus paralitik 2. psikosis dan sindrom katatonia. Komplikasi ekstraintetstinal  Komplikasi kardiovaskular: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan/sepsis).  Komplikasi neuropsikiatrik: delirium. miokarditis. bila perawatan pasien kurang sempurna. mengingismus.Komplikasi demam tifoid dapat dibagi di dalam : 1. polineuritis perifer. empiema dan peluritis.  Komplikasi tulang: osteomielitis.  Komplikasi hepar dan kandung kemih: hepatitis dan kolelitiasis. trombositopenia dan atau koagulasi intravaskular diseminata dan sindrom uremia hemoltilik. komplikasi lebih jarang terjadi. trombosis dan tromboflebitis. pielonefritis dan perinefritis. Pencegahan  Pencegahan demam tifoid diupayakan melalui berbagai cara: umum dan khusus/imunisasi. periostitis.

atau kalupun terkena maka penyakit yang menyerang tidak sampai membahayakan anak  Ada dua vaksin untuk mencegah demam tifoid. Yang kedua adalah vaksin yang dilemahkan (attenuated) yang diberikan secara oral. Satu dosis sudah menyediakan proteksi. Vaksinasi harus diperkuat setiap 3 tahun. Pemutusan rantai transmisi juga penting yaitu pengawasan terhadap penjual (keliling) minuman/makanan.  Vaksin tifoid yang diinaktivasi (per injeksi) tidak boleh diberikan kepada anak-anak kurang dari dua tahun. anak balita yang sudah pandai �nenangga�. orang yang kontak dengan penderita karier tifoid dan pekerja laboratorium. Apalagi jika si kecil terkenal doyan jajan. 2006)  Vaksinasi tifoid sangat dianjurkan untuk mencegah penyakit. pembuangan dan pengelolaan sampah). kekebalan terhadap penyakit tifus akan berkurang. atau yang belum bisa cebok dengan benar. (Darmowandowo. Yang pertama adalah vaksin yang diinaktivasi (kuman yang mati) yang diberikan secara injeksi. Juga. tubuh akan kebal. Menjaga kebersihan pribadi dan menjaga apa yang masuk mulut (diminum atau dimakan) tidak tercemar Salmonella typhi. Umumnya. Ini karena setelah kurun waktu itu. vaksin tifoid hanta direkomendasikan untuk pelancong yang berkunjung ke tempat- tempat yang demam tifoid sering terjadi. seusai divaksinasi. (Penyediaan air bersih. adalah peningkatan higiene dan sanitasi karena perbaikan higiene dan sanitasi saja dapat menurunkan insidensi demam tifoid. Pemberian vaksin tifoid secara rutin tidak direkomendasikan. oleh karena itu haruslah diberikan sekurang-kurangnya 2 minggu sebelum bepergian supaya .

maka ia tidak boleh mendapatkan vaksin dengan dosis lainnya. . mereka hanya boleh mendapatkan vaksin tifoid yang diinaktifasi. memberikan waktu kepada vaksin untuk bekerja.  Vaksin tifoid yang dilemahkan (per oral) tidak boleh diberikan kepada anak-anak kurang dari 6 tahun. Yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid diinaktivasi (per injeksi) adalah orang yang memiliki reaksi yang berbahaya saat diberi dosis vaksin sebelumnya. Dosis ulangan diperlukan setiap dua tahun untuk orang-orang yang memiliki resiko terjangkit. penderita kanker dan orang yang mendapatkan perawatan kanker dengan sinar X atau obat-obatan. orang yang sedang mengalami pengobatan dengan obat-obatan yang mempengaruhi sistem imunitas tubuh semisal steroid selama 2 minggu atau lebih. Dosis terakhir harus diberikan sekurang-kurangnya satu minggu sebelum bepergian supaya memberikan waktu kepada vaksin untuk bekerja. Vaksin tifoid oral tidak boleh diberikan dalam waktu 24 jam bersamaan dengan pemberian antibiotik. Orang yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid yang dilemahkan (per oral) adalah : orang yang mengalami reaksi berbahaya saat diberi vaksin sebelumnya maka tidak boleh mendapatkan dosis lainnya. diantara mereka adalah penderita HIV/AIDS atau penyakit lain yang menyerang sistem imunitas. Dosis ulangan diperlukan setiap 5 tahun untuk orang-orang yang masih memiliki resiko terjangkit.  Ada beberapa orang yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid atau harus menunggu. orang yang memiliki sistem imunitas yang lemah maka tidak boleh mendapatkan vaksin ini. Empat dosis yang diberikan dua hari secara terpisah diperlukan untuk proteksi.

Eds.7-18. reaksi ringan yang dapat terjadi adalah demam atau sakit kepada (5 orang per 100). Typhoid Fever. Lim PL.59:130-5. MJAFI 2003.  Pang T. Hunter’s Textbook of Pediatrics. bisa menyebabkan problem serius seperti reaksi alergi yang parah. Puthucheary SD. Problem serius dari kedua jenis vaksin tifoid sangatlah jarang. Mehta SR. Resiko suatu vaksin yang menyebabkan bahaya serius atau kematian sangatlah jarang terjadi. Ed. 1992:1-2. Daftar pustaka  Diagnosis of typhoid fever. Pada vaksin tifoid yang diinaktivasi. Naithani N. 1991:344-58. One-step 2-minute test to detect typhoid-specific antibodies based on particle separation in tubes. . muntah-muntah atau ruam-ruam (jarang terjadi). J Clin Microbiol 1998.347(22):1770-82. Typhoid Fever : A Continuing Problem. Swamy AJ. Philadelphia : WB Saunders.  Kalra SP. Suatu vaksin. 2003. In : Strickland GT. perut tidak enak.  Parry CM. N Engl J Med 2002. reaksi ringan yang dapat terjadi adalah : demam (sekitar 1 orang per 100). edition7. Cheong YM. Koh CL. In : Background document : The diagnosis. Jegathesan M.  Hoffman SL. mual. sakit kepada (sekitar 3 orang per 100) kemerahan atau pembengkakan pada lokasi injeksi (sekitar 7 orang per 100). Tam FCH. World Health Organization. Current trends in the management of typhoid fever.36(8):2271-8. Typhoid Fever : Strategies for the 90’s. Singapore : World Scientific. treatment and prevention of typhoid fever. sebagaimana obat-obatan lainnya. Pada vaksin tifoid yang dilemahkan. Typhoid fever. Dalam : Pang T.

Nov 28 2002. Mueller A. Parry CM. et al. Vollaard AM. Ali S. Hum Genet. et al. Widjaja S. Clin Exp Immunol. Salmonella typhi disease in HIV-infected patients: case reports and literature review. 1999.  Gordon MA. Persistent bacterial infections: the interface of the pathogen and the host immune system.7(1):49-53. PARK2/PACRG polymorphisms and susceptibility to typhoid and paratyphoid fever. van Dissel JT.  Manfredi R. Carrillo C. et al. Cell Microbiol. Association between the acquired immunodeficiency syndrome and infection with Salmonella typhi or Salmonella paratyphi in an endemic typhoid area. Surjadi C.9(10):2517-29. Typhoid fever. et al. Hien TT. Holden DW.  van de Vosse E.  Monack DM. The SPI- 2 type III secretion system restricts motility of Salmonella- containing vacuoles. Oct 2007.  Ali S. Phiri A. Chiodo F. Jun 2006. Shorte SL. de Visser AW. Apr 1 2008. Molyneux E. Sep 2004. enterica Serovar typhimurium infection associated with multidrug resistance among adults and children in Malawi. Black RE. van de Vosse E. Liendo G. Frisancho O. Dougan G. Clin Infect Dis.  Ramsden AE.  Gotuzzo E. Oct 2005. Mota LJ. Nat Rev Microbiol. Walsh AL.144(3):425-31. Vollaard AM. N Engl J Med.46(7):963-9.118(1):138-40. Epidemics of invasive Salmonella enterica serovar enteritidis and S. Infez Med. Sanchez J.347(22):1770-82. Graham SM.2(9):747-65. Surjadi C. Widjaja S. Wilson L. Münter S. Falkow S. Feb 1991.151(2):381-2. . Susceptibility to typhoid fever is associated with a polymorphism in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). Arch Intern Med.

Br Med J. Bangladesh. Bulens S.2(6095):1123-4 . Breiman RF. May 2004. 1984-2005. Typhoid fever in young children. Apr 2007. The global burden of typhoid fever. Vojdani J. Epidemiol Infect. Dec 2007.  Ram PK. J Postgrad Med. Stevenson J. Typhoid fever in the United States. Br Med J.4(12):91- 8. Antimicrob Agents Chemother. Apr 2008. Ram PK. Risk factors for typhoid fever in a slum in Dhaka. Poolman EM.  Mulligan TO. Part I. Galindo CM. Van Minh Hoang N.  Dutta TK. JAMA. Evaluating candidate agents of selective pressure for cystic fibrosis.136(4):436-48.135(3):458-65.  Crump JA. Dec 11 1971. Antimicrobial drug resistance of Salmonella enterica serovar typhi in asia and molecular mechanism of reduced susceptibility to the fluoroquinolones. Aug 26 2009. Diep TS. Galvani AP. Brooks WA. Polyak C. Beeresha. Atypical manifestations of typhoid fever. et al. Naheed A.302(8):859-65.  Lynch MF. Luby SP. Mintz ED. Gupta SK. Jamiul AK.4(5788):665-7. Campbell JI. Blanton EM. J R Soc Interface. Mintz ED. Oct 29 1977. Feb 22 2007. Analysis of data gaps pertaining to Salmonella enterica serotype Typhi infections in low and medium human development index countries. Rose spots in shigellosis caused by Shigella dysenteriae type 1 infection.  Rahaman MM. Nga TT. Epidemiol Infect. Hossain MA. 1999-2006. Bull World Health Organ. Mintz ED. Oct-Dec 2001. Miller MA.47(4):248-51.  Chau TT.  Crump JA.51(12):4315-23. Ghotekar LH.82(5):346-53.

 Butler T. Jun 2005. Current trends in typhoid Fever.5(6):341-8. Molecular biology as a diagnostic tool in Salmonellosis.13(1):85-90. van Laethem Y.  Hermans P. Knight J. Scand J Infect Dis. Second Asia-Pacific symposium on typhoid fever and other Salmonellosis. Cunha BA. Nath SK.  Huang DB. Islam A. Mar-Apr 1985. Curr Gastroenterol Rep. Senawong S. author reply 1443-4. DuPont HL. Management of typhoid fever and its complications.60:144-57. Lancet Infect Dis. Dec 2005. Gerard M. Am J Med. Am J Trop Med Hyg 2002. Jan 1964. Rev Infect Dis.23(2):201- 5. et al. Aug 2003.  Crum NF. 1991. et al. Malaria or typhoid fever: a diagnostic dilemma?. Rev Infect Dis. Smadel JE. Eds.5(4):279-86.7(2):244-56.  Pang T. Thailand : SEAMEO Regional Tropical Medicine and Public Health Network. Simple dipstick assay for the detection of Salmonella typhi-specific IgM antibodies and the evolution of the immune response in patients with typhoid fever. Typhoid fever complicated by intestinal perforation: a persisting fatal disease requiring surgical management. et al. Pancreatic disturbances and typhoid fever. Ann Intern Med.  Butler T. Jan-Feb 1991.118(12):1442-3. Dalam : Sarasombath S.  Woodward TE. 1995:213-6.66(4):416-21.  Hatta M. Problem pathogens: extra-intestinal complications of Salmonella enterica serotype Typhi infection. . Goris MG. Kabir I. Patterns of morbidity and mortality in typhoid fever dependent on age and gender: review of 552 hospitalized patients with diarrhea.

Rapid diagnosis of typhoid fever by PCR assay using one pair of primers from flagellin gene of Salmonella typhi. Shirakawa T. J Infect Chemother 2003. Kawabata M. Hatta M. Bishnu A.9(3):233-7 . Gotoh A. Massi MN.