You are on page 1of 20

LAPORAN PENDAHULUAN

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

(RSUD dr. Saiful Anwar, Malang)

HIDAYATURRAHMAN

16.6410.029

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA

JOMBANG

2017

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan stase Kebutuhan Medikal Bedah (KMB) dengan
masalah Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) dan Rehabilitasi di Ruang
5A/Intermediate Ward RSUD dr. Saiful Anwar, Malang yang telah di susun oleh:

Nama : Hidayaturrahman, S.Kep

NIM : 16.6410.029

Ruang : 5A/IW

Sebagai syarat pemenuhan tugas program studi profesi ners, yang telah di teliti dan di sahkan pada:

Hari :

Tanggal :

Malang, 10 Mei 2017
Mahasiswa

(Hidayaturrahman,S.Kep)

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

(……………………………………………..) (……………………………………………)

Kepala Ruang

(…………………………………………….)

Laporan Pendahuluan
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi untuk metabolisme jaringan tubuh. 2) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload) Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup. Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen. Akibat kekurangan penyediaan darah. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi Gagal jantung adalah pemberhentian sirkulasi normal darah dikarenakan kegagalan dari ventrikel jantung untuk berkontraksi secara efektif pada saat systole. Gagal jantung adalah Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri. Prinsip Frank Starling .A. 3) Beban volum berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload) Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan . 2002). sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi. 2. menyebabkan kematian sel dari kekurangan oksigen (Kasuari. Etiologi Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan : 1) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial) Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna mengakibatkan isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac output) menurun.

menyebabkan kontraktilitas menurun. 8) Hipertensi Sistemik / Pulmonal Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu. 6) Kelainan Otot Jantung Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung. maka curah jantung justru akan menurun kembali. menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. 11) Faktor sistemik . Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). 10) Penyakit jantung Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar. Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis koroner. 4) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand overload) Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal. otot jantung. maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh. perikarditis konstruktif. Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun. 7) Aterosklerosis Koroner Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. 5) Gangguan pengisian (hambatan input). temponade perikardium. hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. 9) Peradangan dan Penyakit Miokardium Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung. stenosis katup AV.

Lekas lelah g. i. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan) b. Manifestasi Klinis a. Penurunan curah jantung ini mempunyai akibat yang luas yaitu: a) Menurunkan tekanan darah arteri pada organ vital . tirotoksikosis. Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh batuk dan sesak nafas. Ortopnue yaitu sesak saat berbaring c. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. 4. Bila terjadi terus menerus. Pada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang akhirnya menimbulkan kerusakan ventrikel yang luas. anemia. asidosis) menyebabkan jantung berkompensasi memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. Demikian pula pada penyakit sistemik (misal : demam. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema perifer umum dan penambahan berat badan. Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada malam hari disertai batuk e. pada akhirnya jantung akan gagal berkompensasi sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung. 3. Pada otak akan terjadi hipoksemia otak. Patofisiologi Kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan kontraktilitas otot jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan kekuatan kontraksi otot jantung sehingga terjadi penurunan curah jantung. . Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas d. Batuk-batuk h. Berdebar-debar f. Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. .

nadi cepat dan lemah. Begitu penderita meningkatkan aktivitasnya sebuah thrombus akan terlepas menjadi embolus dan dapat terbawa ke ginjal. Pada pasien odema paru sering terjadi Paroxysmal Nocturnal Dispnoe (PND) yaitu ortopnoe yang hanya terjadi pada malam hari. tidak toleran terhadap latihan dan panas. penurunan haluaran urine serta kulit yang dingin dan lembab. usus dan tersering adalah ke paru-paru menimbulkan emboli paru. ekstremitas dingin dan haluaran urine berkurang (oliguri). konfusi dan agitasi. Odema paru dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek disertai sputum berbusa dalam jumlah banyak yang kadang disertai bercak darah. d) Hipoksia jaringan Turunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ (perfusi rendah) sehingga menimbulkan pusing. Pasien akan menjadi mudah lelah. Tekanan ini mengakibatkan peningkatan tekanan vena pulmonalis sehingga cairan mengalir dari kapiler ke alveoli dan terjadilah odema paru. Keadaan ini membuat tubuh memerlukan energy yang tinggi untuk bernafas sehingga menyebabkan pasien mudah lelah. Emboli sistemik juga dapat menyebabkan stroke dan infark ginjal. . konfusi. Dengan keadaan yang mudah lelah ini penderita cenderung immobilisasi lama sehingga berpotensi menimbulkan thrombus intrakardial dan intravaskuler. sehingga pasien menjadi insomnia. c) Tekanan arteri dan vena meningkat Hal ini merupakan tanda dominan ADHF. kelelahan. Pada ginjal terjadi penurunan haluaran urine. Odema paru mengganggu pertukaran gas di alveoli sehingga timbul dispnoe dan ortopnoe. Tekanan perfusi ginjal menurun mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal yang pada gilirannya akan . b) Menghambat sirkulasi dan transport oksigen ke jaringan sehingga menurunkan pembuangan sisa metabolisme sehingga terjadi penimbunan asam laktat. otak. Semua hal tersebut akan menimbulkan syok kardiogenik yang merupakan stadium akhir dari gagal jantung kongestif dengan manifestasi klinis berupa tekanan darah rendah.

menyebabkan nyeri tekan dan hepatomegali sehingga tekanan pembuluh portal meningkat. terjadi asites yang juga merangsang gerakan balik peristaltik. Cairan darah perifer tidak terangkut. Pembesaran vena di hepar. Pembesaran dan stasis vena abdomen. yang mengakibatkan beberapa efek yaitu: . menyebabkan sekresi aldosteron. e) Kegagalan ventrikel kanan mengosongkan volume darah. terjadi mual dan anoreksia. retensi natrium dan cairan. sehingga terjadi pitting odema di daerah ekstrimitas bawah. sehingga terjadi distensi abdomen yang menyebabkan terjadinya gerakan balik peristaltik. . . serta peningkatan volume intravaskuler. .

Peningkatan laju metabolisme (demam. tekanan arteri meningkat Palpitasi dan takikardi Menurunnya isi Menurunnya kekuatan sekuncup Kegagalan jantung berkompensasi kontraksi otot jantung Penurunan curah jantung Gagal ventrikel kiri Gagal ventrikel kanan Kongesti paru Penurunan sirkulai O2 ke Kongesti visera & jaringan perifer Cairan darah perifer jaringan & meningkatnya Cairan terdorong ke tidak terangkut energy yang digunakan untuk dalam paru Pembesaran vena di hepar bernafas Pembesaran & sasis vena Hepatomegali Kelebihan Penimbunan Mudah Edema pada abdomen volume cairan cairan dalam lelah & bronkus alveoli letih Distensi abdomen Batuk Edema paru Intoleransi Acites aktifitas Bersihan jalan nafas tidak efektif Dispneu & ortopneu Kerusakan pertukaran gas .5. inflamasi Jantung berkompensasi untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan Kelainan otot jantung Menurunnya kontraktilitas Peningkatan curah jantung. Pathway Aterosklerosis koroner. tirotoksikosis) penyakit otot degenerative. hipertensi atrial.

iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Penatalaksanaan Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran : 1) Untuk menurunkan kerja jantung 2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard 3) Untuk menurunkan retensi garam dan air. serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. 5) Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik. 7) Kateterisasi jantung : Tekanan normal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri. fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. dan stenosi katup atau insufisiensi. penyimpangan aksis. Disritmia mis : takhikardi. 6) Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. 2) Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. meningkatkan tenaga cadangan jantung dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring. a) Tirah Baring Tirah baring mengurangi kerja jantung.6. Pemeriksaan Penunjang 1) EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler. 3) Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung. . 4) Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat. perubahan dalam fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular. juga mengkaji potensi arteri kororner. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas 7. penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.

b) Oksigen Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah. mengatur. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis. Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata 3. c) Diet Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Trombosis vena dalam. Komplikasi 1. karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah. 2. atau mengurangi edema. d) Revaskularisasi koroner e) Transplantasi jantung f) Kardoimioplasti 8. .

dan penderita pasca bedah pintas koroner.tim resusitasi jantung-paru. emosional. Program rehabilitasi ini dilakukan melalui kegiatan-kegiatan yang bersifat komprehensif. 2. Definisi Rehabilitasi kardiovaskular adalah suatu upaya membantu penderita penyakit jantung dan pembuluh darah untuk mengembalikan status kesehatan fisik. Dengan penggunaan mobil ambulan.Yang penting adalah bagaimana penderita-penderita penyakit jantung dapat kembali menjadi orang-orang yang produktif di lingkungannya. dan ekonomi ke kondisi yang optimal. dan rehabilitatif. Diperlukan pendekatan baru sebagai metode tambahan yang dapat memperbaiki perawatan penderita “coronary prone”.dan ICCU. medis. Tindakan intervensi dilakukan terhadap faktor-faktor risiko penyakit kardiovaskular melalui perubahan gaya hidup atau lingkungan yang mempengaruhinya. Konsep dini Dewasa ini telah dikenal rehabilitasi dini (early rehabilitation programme) yang memang masih relatif baru di dunia kedokteran khususnya di Indonesia. dan tindakan pencegahan sekunder bagi pasien penyakit kardiovaskular agar tidak terjadi kekambuhan maupun komplikasi yang lebih berat. antara lain edukasi dan konseling. Tindakan pencegahan (prevensi) penyakit kardiovaskular meliputi: tindakan pencegahan primer yang ditujukan bagi individu normal agar tidak terkena penyakit kardiovaskular. Hal ini tentu sangat sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional (SKN) yang menyatakan bahwa upaya kesehatan harus mencakup aspek-aspek promotif. seksual. sosial. penderita pasca infark miokard. REHABILITASI 1. vokasional. dan program latihan fisik. hingga pemberian obat-obatan. Blocker.B. psikologis. Peterson. pengontrolan faktor risiko. Padahal inilah tokoh besar di bidang rehabilitasi dini ini . Nama- nama seperti Wenger. Hofman dan Pool barangkali belum begitu dikenal di negara kita. preventif dan kuratif. Akan tetapi ternyata kesempatan hidup (survival) saja bukanlah merupakan jawaban yang cukup.Program pengobatan tambahan ini dikenal dengan “ Cardiac Rehabilitation”. penderita infark miokard sekarang mempunyai kesempatan hidup lebih baik dibanding beberapa tahun yang lampau.

3. Ganguan nutrisi seringkali pada penderita kelainan jantung terdapat juga berbagai ragam persoalan gizi seperti faktor kegemukan. Dasar Pemikiran Konsep pendekatan secara tim yang terdiri dari para pakar berbagai cabang disiplin ilmu yang telah dikemukakan di atas. sering kali juga memberi efek samping yang justru merugikan seperti munculnya keluhan-keluhan pusing. Efek obat-obatan. yang memerlukan pengaturan gizi secara tepat dan benar. adalah bersumber dari pendapat Peterson (1993) ahli rehabilitasi jantung terkemuka di Amerika Serikat. kencing manis. Ilmu Sosial dan sebagainya. Ilmu Psikologi. serta adanya perasaan ketakutan yang irasional pada diri penderita. Timbulnya gangguan-gangguan psikologi. Ilmu Fisioteraphi. Kelainan lainnya. merupakan suatu kemunduran kemampuan fisiologis dan fisik penderita pasca bedah jantung (bedah pasca koroner) akibat tirah baring yang selama penderita di rumah sakit. . dimana rehabilitasi pasca serangan jantung haruslah dilaksanakan sedini mungkin (as early as possible) dan selama mungkin (as long as possible) melalui kegiatan rehabilitasi yang terpadu yang melibatkan berbagai penyaki jantung Ilmu Keperawatan. Pendekatan inilah yang dikenal dengan istilah pendekatan secara tim rehabilitasi. pada beberapa pendertia sering juga menemui adanya berbagai bentuk gangguan lain seperti misalnya penyakit-penyakit di luar jantung antara lain adanya kelainan organ tubuh lainnya yang dapat mempersulit kondisi kesehatan penderita. Ilmu Gizi. obat-obatan yang didapat penderita. Yaitu: Adanya kemunduran fisiologi (Phisiology deconditioning). bahwa selain (otot jantung dll) setiap penderita serangan jantung juga mengalami 5 jenis gangguan lainnya. penurunan denyut nadi dapat juga timbul gejala samping berupa turunya potensi/libido penderita. Tidak jarang penderita pasca serang jantung dan pasca bedah jantung mengalami trauma psikologis karena dihinggapi perasaan khawatir terhadap kelanjutan penyakitnya. kadar kolestrol darah meningkat dsb.

Pada pelaksanaanya dirumah sakit program latihan ini dilakukan pada hari ke 2 dan ke 3 dengan memberikan jenis latihan ringan dengan dibantu oleh instruktur sehingga disebut sebagai latihan pasif (passive exercise program) yang akan dilanjutkan dengan latihan secara aktif oleh penderita sendiri berupa kegiatan senam ditempat tidur. Program latihan bagi penderita selanjutnya setelah dipulangkan dari rumah sakit merupakan program latihan Fase II yang dilaksanakan paling sedikit selama 1-2 bulan. psikologis. latihan lengan dan tangkai yang tujuannya untuk mencegah terjadinya berbagai penyakit akibat posisi tidur yang lama. Selama menjalani program fase II ini terhadap penderita dilaksanakan upaya-upaya rehabilitasi lainya berupa penilaian terhadap kondisi gizi. keluar ruangan serta dilanjutkan dengan berlatih di ruang gymnasium dengan tetap melakukan pengawasan terhadap perubahan nadi. berupa latihan dengan meningkatkan program secara bertahap dengan berpedoman kepada hasil treadmill yang telah dilaksanakan. Latihan Fase II ini mencakup latihan penafasan.4. masalah psikologis dsb. tekanan darah serta keluhan pernafasan (hemodinamik) dari penderita dan khusus di ruang gymnasium dilakukan monitoring perubahan rekaman elektrokardiografi jarak jauh (tele monitor). sebelum dipulangkan ke rumah dilakukan tes evaluasi kemampuan fisik penderita dengan mempergunakan treadmill (jentera lari) selanjutnya bagi penderita setelah dipulangkan ke rumah. latihan ketahanan. Penderita akan didatangi tim rehabilitasi untuk menjelaskan maksud latihan yuang akan dilaksanakan. Semua jenis latihan ini dikenal sebagai program latihan rehabilitasi fase I. latihan alat serta latihan relaksasi yang sebaiknya dilaksanakan secara bersama-sama dengan penderita lain di ruangan (indoor programme) yang telah dipersiapkan dengan berbagai perlengkapan di bawah pengawasan ketat dari dokter rehabilitasi dan staf. Penilaian terhadap hasil latihan ini sangat bermanfaat bagi penentuan ramalan perjalanan penyakti (jantung) dan penderita selanjutnya serta untuk menilai perlukah dilaksanakan intervensi operative terhadap penderita. dikursi. Penilaian ini amat bermanfaat dalam menentukan respons latihan terhadap penderita. serta memberikan . Pelaksanaan Latihan Sesuai dengan konsep rehabilitasi dini maka bagi penderita pasca serangan jantung dan pasca bedah jantung tanpa komplikasi akan dilaksanakan program latihan sedini mungkin. Latihan dilanjutkan di ruang rawat berupa latihan jalan di ruangan.

Pada akhirnya latihan fase II ini dilaksanakan lagi pengujian ulang kemampuan fisik pendertita dengan tes treadmil atau tes ergocycle (sepeda statis) guna penyusunan program selanjutnya (fase III). FJCC). Disini penderita dilatih secara lebih mendalam guna persiapan mereka untuk sendiri di rumah. (Dr. Program latihan fase III adalah merupakan program latihan lanjutan bagi penderita yang dilaksanakan selama 3 s/d 6 bulan pasca serangan jantung. Hal ini menyangkut sikap keluarga. Aulia Sani. Ada beberapa hal yang mempersulit penderita pasca serangan jantung ataupun pascabedah jantung untuk dapat kembali kepada kehidupan normalnya seperti lainnya pada bukan penderita antara lain: Aspek Psikologis Aspek ini menyangkut tentang pemulihan penderita pada lingkungan kehidupan sehari-hari. tertentu di rumah. Karena merupakan latihan lanjutan Fase III ini dilaksanakan di tempat yang lebih luas dan terbuka sehingga disebut sebagai program out door. Kenyataannya tidak jarang penderita pasca serangan jantung tidak boleh melakukan kegiatan fisik. karena sesudah latihan III ini biasanya penderita sudah diizinkan untuk kembali bekerja ke pekerjaannya semula atau pekerjaan barunya (return to work) dan berlatih di rumah sendiri (program rehabilitasi fase IV) atau bergabung dengan klub-klub jantung yang berada di lokasi perumahan masing-masing. sikap masyarakat di lingkungan tempat tinggal penderita sering menilai berat secara berlebihan terhadap penyakit jantung. atau mendekati keadaan sebelum sakit sehingga mampu kembali kepada kehidupan normalnya. hobi dan kebiasaan bahkan jalanpun harus dipapah. seperti misalnya keluarga melarang penderita melaksanakan tugas-tugas seperti biasanya seperti mengurus sendiri keperluan pakaian. Terbukti rehabilitasi serangan jantung ini juga berperan sebagai usaha pencegahan sekunder terhadap penyakit jantung. Latihan disini merupakan program pemantapan terhadap latihan fase II. SpJP(K). . Kesimpulan Rehabilitasi pasca serangan jantung jelas merupakan bagian penting dalam upaya penanganan penderita dalam upaya mengembalikan kondisi penderita sama.bimbingan khusus terhadap hal-hal di atas melalui kegiatan pendidikan terhadap penderita dan keluarga (patient and family aducation) secara group. 5.

b. 3. adanya sesak nafas. PENGKAJIAN a. Murmur sistolik dan diastolic. tanda vital berubah pada aktivitas. posisi secara inferior ke kiri. 2. sianotik. mungkin dependen. mungkin sempit. IM baru/akut.C. terjadi. Irama Jantung . bedah jantung . Nadi apical . Frekuensi jantung . pembesaran/dapat teraba. b. 2) Breathing Frekuensi nafas. Edema . Tanda : Gelisah. Bunyi jantung . KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF 1. auskultasi suara nafas. Warna . kaji adanya suara nafas tambahan. Aktivitas/istirahat a. S1 dan S2 mungkin melemah. syok septik. adanya suara nafas tambahan. PMI mungkin menyebar dan merubah. nyeri dada dengan aktivitas. S4 dapat. ronkhi. kapiler lambat. endokarditis. episode GJK sebelumnya. apakah ada penggunaan otot bantu nafas. dispnea pada saat istirahat. Pengkajian Primer 1) Airway Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas. Takikardia . palpasi pengembangan paru. S3 (gallop) adalah diagnostik. Tanda : TD . retraksi dada. Integritas ego . Bunyi napas . insomnia. pengkajian juga meliputi status hemodinamik. khususnya pada ekstremitas. Tekanan Nadi . 3) Circulation Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya perdarahan. bengkak pada kaki. b. umum atau pitting . Punggung kuku . perubahan status mental mis : letargi. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari. adanya benda asing. warna kulit. Gejala : Riwayat HT. abdomen. telapak kaki. mungkin rendah (gagal pemompaan). Disritmia. Hepar . Sirkulasi a. penyakit jantung. Pengkajian Sekunder 1. pucat atau sianotik dengan pengisian. nadi. krekels. kebiruan. anemia. pucat abu-abu.

6. b. Gejala : Nyeri dada. ketakutan dan mudah tersinggung. pembengkakan pada ekstremitas bawah. Higiene a. berkemih malam hari (nokturia). mis : ansietas. gelisah. 9. perubahan perilaku dan mudah tersinggung. mual/muntah. Nutrisi a. Gejala : Ansietas. Tanda : Tidak tenang. b. focus menyempit danperilaku melindungi diri. tekanan dn pitting). penggunaan otot asesori pernpasan. Pernapasan a. dependen. riwayat penyakit kronis. 4. pakaian/sepatu terasa sesak. a. 7. . Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum. diare/konstipasi. Tanda : 1) Pernapasan. Gejala : Dispnea saat aktivitas. b. Gejala : Penurunan berkemih. Tanda : Letargi. 8. nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis) b. episode pingsan. Neurosensori a. takipnea. b. urine berwana gelap. diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic. angina akut atau kronis. tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal. penggunaan bantuan pernapasan. pening. diorientasi. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku. Gejala : Kelemahan. Gejala : Kehilangan nafsu makan. kelelahan selama aktivitas Perawatan diri. kuatir dan takut. Gejala : Keletihan/kelemahan. kusut pikir. marah. Eliminasi a. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal. 5. batuk dengn/tanpa pembentukan sputum. b. Nyeri/Kenyamanan a. napas dangkal. penambhan berat badan signifikan.

Monitor frekuensi dan irama pernapasan 12. paru. Catat adanya disritmia jantung 2. Monitor TD. dan kelembaban kulit 3. duduk. dengan 5. dan setelah dalam rentang aktivitas normal (Tekanan 6. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung 6. Respiratory Airway suction nafas tidak 1. sebelum. 7. Catat adanya fluktuasi tekanan darah Kriteria Hasil: 3. . dan bradikardi. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan bahan selama …. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi kontraktilitas Setelah diberikan 7. Bersihan jalan NOC : NIC : 1. Monitor suhu. Monitor pola pernapasan abnormal ada kelelahan 14. Tanda Vital 4. durasi) effectiveness berhubungan 2. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Monitor bunyi jantung mentoleransi 11. peningkatan sistolik) tidak ada asites 17. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor VS saat pasien berbaring.x…. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning status : efektif 2. Anjurkan untuk menurunkan stress atau hilang) dan bebas gejala gagal Vital Sign Monitoring 1. perifer. nadi. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan reflek batuk. nadi. Monitor adanya perubahan tekanan darah asuhan keperawatan 9. atau berdiri 1. Monitor balance cairan miokardial/peru 8. selama.lokasi. suhu. dan RR jantung. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output dengan Status 4. Monitor sianosis perifer 16. tekipneu dan ortopneu (disritmia terkontrol 13. Dapat 10. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk status : Airway penurunan memfasilitasi suksion nasotrakeal patency 6. Monitor kualitas dari nadi darah. Monitor status kardiovaskuler Perubahan 3. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari vital dalam batas kelelahan 11. Monitor adanya puls alterans respirasi) 9. Monitor suara paru aktivitas. antiaritmia inotropik. Diagnosa Tujuan dan No. Monitor adanya puls paradoksus 8. Circulation 3. Monitor adanya dyspneu. Monitor TD. Aspiration 7. Nadi. diharapkan tanda 10. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah penumpukan Control kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Setelah diberikan secret. Vital Sign Status 5. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Ventilation 3. Monitor toleransi aktivitas pasien yang dapat diterima 12. 2. Penurunan NOC : NIC : 1. Respiratory 4. Intervensi keperawatan Kriteria hasil 1. 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning berhubungan 2. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 4. Tidak ada edema 15. Cardiac Pump Cardiac Care curah jantung 1. fatigue. RR. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. warna. Tidak ada penurunan kesadaran 2. Monitor jumlah dan irama jantung 2. tidak 13.

Interaksi sosial a. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan 3. 6) Warna kulit . c. kegelisahan. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik. 3) Sputum . Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus. meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. Mungkin menurun. 5) Fungsi mental. 2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum. Mungkin bersemu darah. Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan. penumpukan secret. b. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. INTERVENSI 4. Mungkin tidak terdengar. IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah dilaksanakan. 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk. letargi. 5. EVALUASI Dx 1 : tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) Dx 2 : kepatenan jalan nafas pasien terjaga Dx 3 : dapat mempertahankan tingkat oksigen yang adekuat Dx 4 : keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan Dx 5 : terjadi peningkatan toleransi pada klien . 10. e. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru d. Pucat dan sianosis. merah muda/berbuih (edema pulmonal) 4) Bunyi napas .

2000 Kasuari. 2002 . Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Poltekes Semarang PSIK Magelang. Magelang. DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer. Jakarta : Media Aesculapius .

et al. 2001 Sandra M. Edisi 8. 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996) Suyono.G. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing.Lynda Juall Carpenito. S. 8th Edition. A. Edisi ketiga. Pedoman Praktik Keperawatan.C. Jakarta : EGC . Jakarta: EGC. S. Nettina . 2001 . Alih bahasa : Waluyo. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Handbook Of Nursing Diagnosis. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 2002 Smeltzer. EGC. B. Jakarta. & Bare.