You are on page 1of 26

LAPORAN PENDAHULUAN

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

(RSUD dr. Saiful Anwar, Malang)

HIDAYATURRAHMAN

16.6410.029

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA

JOMBANG

2017

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan stase Kebutuhan Medikal Bedah (KMB) dengan masalah Acute
Decompensated Heart Failure (ADHF) dan Rehabilitasi di Ruang 5A/Intermediate Ward
RSUD dr. Saiful Anwar, Malang yang telah di susun oleh:

Nama : Hidayaturrahman, S.Kep

NIM : 16.6410.029

Ruang : 5A/IW

Sebagai syarat pemenuhan tugas program studi profesi ners, yang telah di teliti dan di sahkan
pada:

Hari :

Tanggal :

Malang, 10 Mei 2017
Mahasiswa

(Hidayaturrahman,S.Kep)

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

(……………………………………………..) (……………………………………………)

Kepala Ruang

(…………………………………………….)

Etiologi Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan : 1) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial) Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna mengakibatkan isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac output) menurun. Definisi Gagal jantung adalah pemberhentian sirkulasi normal darah dikarenakan kegagalan dari ventrikel jantung untuk berkontraksi secara efektif pada saat systole. Laporan Pendahuluan Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) A. 2002). 2. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi untuk metabolisme jaringan tubuh. Akibat kekurangan penyediaan darah. sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi. 2) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload) Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup. Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen. . Gagal jantung adalah Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri. menyebabkan kematian sel dari kekurangan oksigen (Kasuari.

maka curah jantung justru akan menurun kembali.3) Beban volum berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload) Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. 9) Peradangan dan Penyakit Miokardium Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung. . Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis koroner. tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu. Prinsip Frank Starling . Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun. 8) Hipertensi Sistemik / Pulmonal Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. 6) Kelainan Otot Jantung Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung. menyebabkan kontraktilitas menurun. 5) Gangguan pengisian (hambatan input). curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung. hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. 7) Aterosklerosis Koroner Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh. 4) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand overload) Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal.

Lekas lelah g. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Ortopnue yaitu sesak saat berbaring c. 4. Patofisiologi Kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan kontraktilitas otot jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan kekuatan kontraksi otot jantung sehingga terjadi penurunan curah jantung. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema perifer umum dan penambahan berat badan. Batuk-batuk h. Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada malam hari disertai batuk e. Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas d. tirotoksikosis. Berdebar-debar f. asidosis) menyebabkan jantung berkompensasi memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. Demikian pula pada penyakit sistemik (misal : demam. stenosis katup AV. perikarditis konstruktif. 11) Faktor sistemik Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. 3. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung. 10) Penyakit jantung Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan) b. Penurunan curah jantung ini mempunyai akibat yang luas yaitu: a) Menurunkan tekanan darah arteri pada organ vital . Manifestasi Klinis a. pada akhirnya jantung akan gagal berkompensasi sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung. temponade perikardium. i. Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh batuk dan sesak nafas. Bila terjadi terus menerus. anemia.

Odema paru dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek disertai sputum berbusa dalam jumlah banyak yang kadang disertai bercak darah. otak. Pada otak akan terjadi hipoksemia otak. Odema paru mengganggu pertukaran gas di alveoli sehingga timbul dispnoe dan ortopnoe. c) Tekanan arteri dan vena meningkat Hal ini merupakan tanda dominan ADHF. b) Menghambat sirkulasi dan transport oksigen ke jaringan sehingga menurunkan pembuangan sisa metabolisme sehingga terjadi penimbunan asam laktat. d) Hipoksia jaringan Turunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ (perfusi rendah) sehingga menimbulkan pusing. ekstremitas dingin dan haluaran urine . tidak toleran terhadap latihan dan panas. Dengan keadaan yang mudah lelah ini penderita cenderung immobilisasi lama sehingga berpotensi menimbulkan thrombus intrakardial dan intravaskuler. Emboli sistemik juga dapat menyebabkan stroke dan infark ginjal. sehingga pasien menjadi insomnia. Pada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang akhirnya menimbulkan kerusakan ventrikel yang luas. Semua hal tersebut akan menimbulkan syok kardiogenik yang merupakan stadium akhir dari gagal jantung kongestif dengan manifestasi klinis berupa tekanan darah rendah. . . . Pasien akan menjadi mudah lelah. konfusi dan agitasi. penurunan haluaran urine serta kulit yang dingin dan lembab. Begitu penderita meningkatkan aktivitasnya sebuah thrombus akan terlepas menjadi embolus dan dapat terbawa ke ginjal. Pada pasien odema paru sering terjadi Paroxysmal Nocturnal Dispnoe (PND) yaitu ortopnoe yang hanya terjadi pada malam hari. Pada ginjal terjadi penurunan haluaran urine. Tekanan ini mengakibatkan peningkatan tekanan vena pulmonalis sehingga cairan mengalir dari kapiler ke alveoli dan terjadilah odema paru. nadi cepat dan lemah. Keadaan ini membuat tubuh memerlukan energy yang tinggi untuk bernafas sehingga menyebabkan pasien mudah lelah. usus dan tersering adalah ke paru-paru menimbulkan emboli paru. kelelahan. konfusi.

sehingga terjadi distensi abdomen yang menyebabkan terjadinya gerakan balik peristaltik. Tekanan perfusi ginjal menurun mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal yang pada gilirannya akan menyebabkan sekresi aldosteron. . sehingga terjadi pitting odema di daerah ekstrimitas bawah. serta peningkatan volume intravaskuler. Cairan darah perifer tidak terangkut. e) Kegagalan ventrikel kanan mengosongkan volume darah. retensi natrium dan cairan. . berkurang (oliguri). Pembesaran vena di hepar. . terjadi mual dan anoreksia. menyebabkan nyeri tekan dan hepatomegali sehingga tekanan pembuluh portal meningkat. Pembesaran dan stasis vena abdomen. yang mengakibatkan beberapa efek yaitu: . terjadi asites yang juga merangsang gerakan balik peristaltik.

Pathway Aterosklerosis koroner.5. Peningkatan laju metabolisme (demam. hipertensi atrial. tirotoksikosis) penyakit otot degenerative. inflamasi Jantung berkompensasi untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan Kelainan otot jantung Menurunnya kontraktilitas Peningkatan curah jantung. tekanan arteri meningkat Palpitasi dan takikardi Menurunnya isi Menurunnya kekuatan sekuncup Kegagalan jantung berkompensasi kontraksi otot jantung Penurunan curah jantung Gagal ventrikel kiri Gagal ventrikel kanan Kongesti paru Penurunan sirkulai O2 ke Kongesti visera & jaringan perifer Cairan darah perifer jaringan & meningkatnya Cairan terdorong tidak terangkut energy yang digunakan untuk ke dalam paru Pembesaran vena di hepar bernafas Pembesaran & sasis vena Hepatomegali Kelebihan Penimbunan Mudah Edema pada abdomen volume cairan cairan dalam lelah & bronkus alveoli letih Distensi abdomen Batuk Edema paru Intoleransi Acites aktifitas Bersihan jalan nafas tidak efektif Dispneu & ortopneu Kerusakan pertukaran gas .

a) Tirah Baring Tirah baring mengurangi kerja jantung. perubahan dalam fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular. serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. 2) Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. juga mengkaji potensi arteri kororner.6. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas 7. penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya. 7) Kateterisasi jantung : Tekanan normal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri. 4) Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung. penyimpangan aksis. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. 5) Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik. . dan stenosi katup atau insufisiensi. Penatalaksanaan Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran : 1) Untuk menurunkan kerja jantung 2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard 3) Untuk menurunkan retensi garam dan air. 3) Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung. Disritmia mis : takhikardi. 6) Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. meningkatkan tenaga cadangan jantung dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring. Pemeriksaan Penunjang 1) EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler. fibrilasi atrial.

Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis. atau mengurangi edema. 2. karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah. c) Diet Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. . Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah. b) Oksigen Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. d) Revaskularisasi koroner e) Transplantasi jantung f) Kardoimioplasti 8. Trombosis vena dalam. Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata 3. mengatur. Komplikasi 1.

emosional. psikologis. dan penderita pasca bedah pintas koroner. Konsep dini Dewasa ini telah dikenal rehabilitasi dini (early rehabilitation programme) yang memang masih relatif baru di dunia kedokteran khususnya di Indonesia. medis. Hal ini tentu sangat sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional (SKN) yang menyatakan bahwa upaya kesehatan harus mencakup aspek-aspek promotif.Yang penting adalah bagaimana penderita-penderita penyakit jantung dapat kembali menjadi orang-orang yang produktif di lingkungannya. Definisi Rehabilitasi kardiovaskular adalah suatu upaya membantu penderita penyakit jantung dan pembuluh darah untuk mengembalikan status kesehatan fisik. hingga pemberian obat-obatan.tim resusitasi jantung-paru.B.Program pengobatan tambahan ini dikenal dengan “ Cardiac Rehabilitation”. Tindakan pencegahan (prevensi) penyakit kardiovaskular meliputi: tindakan pencegahan primer yang ditujukan bagi individu normal agar tidak terkena penyakit kardiovaskular. Tindakan intervensi dilakukan terhadap faktor-faktor risiko penyakit kardiovaskular melalui perubahan gaya hidup atau lingkungan yang mempengaruhinya. vokasional. REHABILITASI 1. Akan tetapi ternyata kesempatan hidup (survival) saja bukanlah merupakan jawaban yang cukup. antara lain edukasi dan konseling. Program rehabilitasi ini dilakukan melalui kegiatan-kegiatan yang bersifat komprehensif. dan ekonomi ke kondisi yang optimal. Diperlukan pendekatan baru sebagai metode tambahan yang dapat memperbaiki perawatan penderita “coronary prone”. dan tindakan pencegahan sekunder bagi pasien penyakit kardiovaskular agar tidak terjadi kekambuhan maupun komplikasi yang lebih berat. penderita infark miokard sekarang mempunyai kesempatan hidup lebih baik dibanding beberapa tahun yang lampau. pengontrolan faktor risiko. sosial. penderita pasca infark miokard. 2. Nama- . preventif dan kuratif. Dengan penggunaan mobil ambulan. dan program latihan fisik. seksual. dan rehabilitatif.dan ICCU.

yang memerlukan pengaturan gizi secara tepat dan benar. Padahal inilah tokoh besar di bidang rehabilitasi dini ini dimana rehabilitasi pasca serangan jantung haruslah dilaksanakan sedini mungkin (as early as possible) dan selama mungkin (as long as possible) melalui kegiatan rehabilitasi yang terpadu yang melibatkan berbagai penyaki jantung Ilmu Keperawatan. merupakan suatu kemunduran kemampuan fisiologis dan fisik penderita pasca bedah jantung (bedah pasca koroner) akibat tirah baring yang selama penderita di rumah sakit. Kelainan lainnya. sering kali juga memberi efek samping yang justru merugikan seperti munculnya keluhan-keluhan pusing. bahwa selain (otot jantung dll) setiap penderita serangan jantung juga mengalami 5 jenis gangguan lainnya. Ilmu Sosial dan sebagainya. Ilmu Psikologi. Hofman dan Pool barangkali belum begitu dikenal di negara kita. Pendekatan inilah yang dikenal dengan istilah pendekatan secara tim rehabilitasi. nama seperti Wenger. kencing manis. Blocker. penurunan denyut nadi dapat juga timbul gejala samping berupa turunya potensi/libido penderita. Yaitu: Adanya kemunduran fisiologi (Phisiology deconditioning). adalah bersumber dari pendapat Peterson (1993) ahli rehabilitasi jantung terkemuka di Amerika Serikat. Ilmu Fisioteraphi. kadar kolestrol darah meningkat dsb. Dasar Pemikiran Konsep pendekatan secara tim yang terdiri dari para pakar berbagai cabang disiplin ilmu yang telah dikemukakan di atas. Efek obat-obatan. Peterson. Ilmu Gizi. pada beberapa pendertia sering juga menemui adanya berbagai bentuk gangguan lain seperti misalnya penyakit-penyakit di luar jantung antara lain adanya kelainan organ tubuh lainnya yang dapat mempersulit kondisi kesehatan penderita. obat-obatan yang didapat penderita. serta adanya perasaan ketakutan yang irasional pada diri penderita. 3. . Tidak jarang penderita pasca serang jantung dan pasca bedah jantung mengalami trauma psikologis karena dihinggapi perasaan khawatir terhadap kelanjutan penyakitnya. Timbulnya gangguan-gangguan psikologi. Ganguan nutrisi seringkali pada penderita kelainan jantung terdapat juga berbagai ragam persoalan gizi seperti faktor kegemukan.

latihan alat serta latihan relaksasi yang sebaiknya dilaksanakan secara bersama-sama dengan penderita lain di ruangan (indoor programme) yang telah dipersiapkan dengan berbagai perlengkapan di bawah pengawasan ketat dari dokter rehabilitasi dan staf. dikursi. Latihan Fase II ini mencakup latihan penafasan. Penilaian terhadap hasil latihan ini sangat bermanfaat bagi penentuan ramalan perjalanan penyakti (jantung) dan penderita selanjutnya serta untuk menilai perlukah . Penderita akan didatangi tim rehabilitasi untuk menjelaskan maksud latihan yuang akan dilaksanakan. latihan lengan dan tangkai yang tujuannya untuk mencegah terjadinya berbagai penyakit akibat posisi tidur yang lama. Pelaksanaan Latihan Sesuai dengan konsep rehabilitasi dini maka bagi penderita pasca serangan jantung dan pasca bedah jantung tanpa komplikasi akan dilaksanakan program latihan sedini mungkin. berupa latihan dengan meningkatkan program secara bertahap dengan berpedoman kepada hasil treadmill yang telah dilaksanakan. latihan ketahanan. Pada pelaksanaanya dirumah sakit program latihan ini dilakukan pada hari ke 2 dan ke 3 dengan memberikan jenis latihan ringan dengan dibantu oleh instruktur sehingga disebut sebagai latihan pasif (passive exercise program) yang akan dilanjutkan dengan latihan secara aktif oleh penderita sendiri berupa kegiatan senam ditempat tidur. sebelum dipulangkan ke rumah dilakukan tes evaluasi kemampuan fisik penderita dengan mempergunakan treadmill (jentera lari) selanjutnya bagi penderita setelah dipulangkan ke rumah. Program latihan bagi penderita selanjutnya setelah dipulangkan dari rumah sakit merupakan program latihan Fase II yang dilaksanakan paling sedikit selama 1-2 bulan. keluar ruangan serta dilanjutkan dengan berlatih di ruang gymnasium dengan tetap melakukan pengawasan terhadap perubahan nadi. Penilaian ini amat bermanfaat dalam menentukan respons latihan terhadap penderita. Semua jenis latihan ini dikenal sebagai program latihan rehabilitasi fase I.4. tekanan darah serta keluhan pernafasan (hemodinamik) dari penderita dan khusus di ruang gymnasium dilakukan monitoring perubahan rekaman elektrokardiografi jarak jauh (tele monitor). Latihan dilanjutkan di ruang rawat berupa latihan jalan di ruangan.

hobi dan kebiasaan bahkan jalanpun harus dipapah. 5. sikap masyarakat di lingkungan tempat tinggal penderita sering menilai berat secara berlebihan terhadap penyakit jantung. masalah psikologis dsb. Program latihan fase III adalah merupakan program latihan lanjutan bagi penderita yang dilaksanakan selama 3 s/d 6 bulan pasca serangan jantung. seperti misalnya keluarga melarang penderita melaksanakan tugas-tugas seperti biasanya seperti mengurus sendiri keperluan pakaian. . Disini penderita dilatih secara lebih mendalam guna persiapan mereka untuk sendiri di rumah. tertentu di rumah. psikologis.dilaksanakan intervensi operative terhadap penderita. Kenyataannya tidak jarang penderita pasca serangan jantung tidak boleh melakukan kegiatan fisik. karena sesudah latihan III ini biasanya penderita sudah diizinkan untuk kembali bekerja ke pekerjaannya semula atau pekerjaan barunya (return to work) dan berlatih di rumah sendiri (program rehabilitasi fase IV) atau bergabung dengan klub-klub jantung yang berada di lokasi perumahan masing-masing. Latihan disini merupakan program pemantapan terhadap latihan fase II. Hal ini menyangkut sikap keluarga. serta memberikan bimbingan khusus terhadap hal-hal di atas melalui kegiatan pendidikan terhadap penderita dan keluarga (patient and family aducation) secara group. Karena merupakan latihan lanjutan Fase III ini dilaksanakan di tempat yang lebih luas dan terbuka sehingga disebut sebagai program out door. Selama menjalani program fase II ini terhadap penderita dilaksanakan upaya-upaya rehabilitasi lainya berupa penilaian terhadap kondisi gizi. Ada beberapa hal yang mempersulit penderita pasca serangan jantung ataupun pascabedah jantung untuk dapat kembali kepada kehidupan normalnya seperti lainnya pada bukan penderita antara lain: Aspek Psikologis Aspek ini menyangkut tentang pemulihan penderita pada lingkungan kehidupan sehari-hari. Pada akhirnya latihan fase II ini dilaksanakan lagi pengujian ulang kemampuan fisik pendertita dengan tes treadmil atau tes ergocycle (sepeda statis) guna penyusunan program selanjutnya (fase III). Kesimpulan Rehabilitasi pasca serangan jantung jelas merupakan bagian penting dalam upaya penanganan penderita dalam upaya mengembalikan kondisi penderita sama.

Pengkajian Sekunder 1. Irama Jantung . warna kulit. IM baru/akut. nyeri dada dengan aktivitas. S1 dan S2 mungkin melemah. C. pucat abu-abu. bedah jantung . dispnea pada saat istirahat. endokarditis. mungkin sempit. Disritmia. Murmur sistolik dan diastolic. retraksi dada. Aktivitas/istirahat a. Pengkajian Primer 1) Airway Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF 1. Bunyi jantung . apakah ada penggunaan otot bantu nafas. sianotik. PMI mungkin menyebar dan merubah. Warna . syok septik. palpasi pengembangan paru. Tanda : Gelisah. b. kebiruan. Takikardia . Nadi apical . 3) Circulation Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya perdarahan. posisi secara inferior ke kiri. (Dr. tanda vital berubah pada aktivitas. PENGKAJIAN a. SpJP(K). nadi. telapak kaki. anemia. S3 (gallop) adalah diagnostik. Aulia Sani. atau mendekati keadaan sebelum sakit sehingga mampu kembali kepada kehidupan normalnya. 2) Breathing Frekuensi nafas. pengkajian juga meliputi status hemodinamik. terjadi. Tekanan Nadi . S4 dapat. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari. insomnia. penyakit jantung. episode GJK sebelumnya. adanya benda asing. Frekuensi jantung . Sirkulasi a. adanya sesak nafas. perubahan status mental mis : letargi. Tanda : TD . Punggung kuku . FJCC). Gejala : Riwayat HT. abdomen. kaji adanya suara nafas tambahan. adanya suara nafas tambahan. . auskultasi suara nafas. Terbukti rehabilitasi serangan jantung ini juga berperan sebagai usaha pencegahan sekunder terhadap penyakit jantung. 2. bengkak pada kaki. b. mungkin rendah (gagal pemompaan). b.

Nyeri/Kenyamanan a. b. Tanda : Letargi. b. gelisah. 3. marah. 9. tekanan dn pitting). berkemih malam hari (nokturia). 6. ketakutan dan mudah tersinggung. perubahan perilaku dan mudah tersinggung. pembengkakan pada ekstremitas bawah. Gejala : Keletihan/kelemahan. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku. 5. dependen. 4. 8. Nutrisi a. kelelahan selama aktivitas Perawatan diri. pening. Tanda : Tidak tenang. mungkin dependen. kuatir dan takut. diorientasi. pakaian/sepatu terasa sesak. diare/konstipasi. kusut pikir. b. umum atau pitting . Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal. Gejala : Kelemahan. krekels. Pernapasan . Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis) b. penambhan berat badan signifikan. urine berwana gelap. episode pingsan. angina akut atau kronis. diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic. ronkhi. Edema . Bunyi napas . Gejala : Ansietas. Gejala : Kehilangan nafsu makan. focus menyempit danperilaku melindungi diri. nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot. Eliminasi a. Hepar . pucat atau sianotik dengan pengisian. Neurosensori a. khususnya pada ekstremitas. Higiene a. Gejala : Penurunan berkemih. pembesaran/dapat teraba. mis : ansietas. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum. 7. mual/muntah. Gejala : Nyeri dada. Integritas ego a. b. kapiler lambat.

napas dangkal. riwayat penyakit kronis. penggunaan otot asesori pernpasan. Mungkin bersemu darah. c. Gejala : Dispnea saat aktivitas. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk.lokasi. takipnea. Penurunan NOC : NIC : curah jantung 1. Mungkin menurun. penumpukan secret. 2. b. durasi) . 6) Warna kulit . Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru d. merah muda/berbuih (edema pulmonal) 4) Bunyi napas . DIAGNOSA KEPERAWATAN a. 2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum. Cardiac Pump Cardiac Care berhubungan effectiveness 1. e. b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan 3. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas. a. 10. 3) Sputum . tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal. Mungkin tidak terdengar. Interaksi sosial a. kegelisahan. meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. penggunaan bantuan pernapasan. INTERVENSI Diagnosa Tujuan dan No. Pucat dan sianosis. Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus. batuk dengn/tanpa pembentukan sputum. Intervensi keperawatan Kriteria hasil 1. Tanda : 1) Pernapasan. 5) Fungsi mental. letargi. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik.

8. tekipneu dan ortopneu jantung. perifer. dan RR darah. 7. nadi. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi asuhan keperawatan inotropik. 13. Monitor suara paru 13. Monitor status kardiovaskuler miokardial/peru 5. Monitor adanya perubahan tekanan darah diharapkan tanda 9. Monitor suhu. Monitor adanya puls paradoksus paru. Monitor adanya dyspneu. Monitor toleransi aktivitas pasien bebas gejala gagal 12. RR. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan vital dalam batas antiaritmia yang dapat diterima 10. Monitor adanya puls alterans tidak ada asites 9. sebelum. Nadi. dan kelembaban kulit 15. Monitor sianosis perifer . Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan mentoleransi 5. Circulation 2. selama. Dapat 4. tidak aktivitas ada kelelahan 6. Monitor VS saat pasien berbaring. Vital Sign Status 4. Tidak ada edema 7.dengan 2. Monitor bunyi jantung penurunan 11. dan setelah aktivitas. duduk. Catat adanya disritmia jantung Perubahan Status 3. Tidak ada 10. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output kontraktilitas 3. Catat adanya fluktuasi tekanan darah respirasi) 3. 2. Monitor frekuensi dan irama pernapasan kesadaran 12. Anjurkan untuk menurunkan stress Kriteria Hasil: 1. dan 8. Monitor TD. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Setelah diberikan bahan 6. Monitor kualitas dari nadi 3. Monitor pola pernapasan abnormal 14. Monitor jumlah dan irama jantung 4. warna. atau berdiri 2. Monitor TD.x…. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari (disritmia terkontrol kelelahan atau hilang) dan 11. nadi. suhu. Monitor balance cairan selama …. fatigue. Tanda Vital dalam rentang Vital Sign Monitoring normal (Tekanan 1.

Bersihan jalan NOC : NIC : nafas tidak 1. Lakukan suction pada mayo . Keluarkan sekret dengan batuk atau suction sputum. 16. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk penumpukan 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu mengeluarkan 6. Pasang mayo bila perlu (mampu 5. Monitor status oksigen pasien diharapkan klien 9. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Setelah diberikan 7. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust kan batuk efektif bila perlu dan suara nafas 2.x…. 3. Aspiration memfasilitasi suksion nasotrakeal secret. mampu 7. peningkatan saturasi O2. bradikardi. Auskultasi suara nafas. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. dengan 2. catat adanya suara tambahan bernafas dengan 8. 8. Respiratory 3. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien keefektifan jalan menunjukkan bradikardi. dll. Control 6. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2. reflek batuk. peningkatan sistolik) 17. Buka jalan nafas. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah asuhan keperawatan kateter dikeluarkan dari nasotrakeal selama …. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction dapat menunjukkan 10. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning berhubungan Ventilation 2. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning penurunan status : Airway 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yang bersih. Mendemonstrasi 1. patency 5. napas Kriteria Hasil : Airway Management 1. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas tidak ada sianosis buatan dan dyspneu 4. Respiratory Airway suction efektif status : 1.

mudah. Monitor respirasi dan status O2 paten (klien tidak merasa tercekik. tidak ada suara nafas abnormal) 3. irama nafas. Auskultasi suara nafas. Lakukan suction pada mayo 3. Vital Sign Status 6. Lakukan fisioterapi dada jika perlu paru 2. Monitor respirasi dan status O2 diharapkan gangguan Respiratory Monitoring . Respiratory 3. Gangguan NOC : NIC : pertukaran gas 1. selama …. Respiratory Airway Management berhubungan Status : Gas 1. Mampu mengidentifikasi kan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas 3. 9. Berika bronkodilator bial perlu Setelah diberikan 7. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. catat adanya suara tambahan ventilation 5. tidak ada 9. Berikan bronkodilator bila perlu pursed lips) 10. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Status : 4. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 2. Menunjukkan 11.x…. jalan nafas yang 12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Pasang mayo bila perlu dengan edema exchange 2. Berikan pelembab udara asuhan keperawatan 8.

catat area penurunan / tidak paru dan bebas adanya ventilasi dan suara tambahan dari tanda tanda 8. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui 3. kussmaul. takipenia. seperti dengkur ventilasi dan 4. Monitor suara nafas. biot adekuat 5. Tanda tanda vital dalam rentang normal 4. Catat lokasi trakea 2. Memelihara 6. retraksi otot supraclavicular dan 1.amati kesimetrisan. mampu bernafas dengan mudah. tidak ada pursed lips) 4. Auskultasi suara nafas. Kelebihan NOC : NIC : volume cairan 1. pertukaran gas 1. Mendemonstrasi intercostals kan peningkatan 3. Monitor pola nafas : bradipena. Monitor rata – rata. Catat pergerakan dada. Mendemonstrasi hasilnya kan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi distress crakles dan ronkhi pada jalan napas utama pernafasan 9. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) kebersihan paru 7. oksigenasi yang hiperventilasi. kedalaman. irama dan usaha respirasi teratasi 2. Electrolit and Fluid management . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. penggunaan Kriteria Hasil : otot tambahan. cheyne stokes.

Monitor berat badan output jantung 4. Terbebas dari jantung kelelahan. Hmt . produksi ADH dan PCWP diharapkan dan retensi 6. osmolalitas urin ) asuhan keperawatan meningkatnya 5. 8. disfungsi hati. dll ) kapiler paru. Monitor vital sign keseimbangan natrium/air. kelainan sentral. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul ortopneu memburuk 3. (BUN. efusi. Terbebas dari distensi vena Fluid Monitoring jugularis. Monitor serum dan elektrolit urine dan vital sign 5. Monitor serum dan osmilalitas urine dalam batas 6.berhubungan acid base balance 1. CVP . asites) dipertahankan 8. selama …. Monitor BP. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi bersih. tidak ada dengan serum Na < 130 mEq/L dyspneu/ 13. Bunyi nafas 12. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan hepatojugular (+) eliminasi 4. PAP. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama 5. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan Setelah diberikan glomerulus. volume cairan dapat edema. 3. Terbebas dari harian edema. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat menurunnya 3. Fluid balance 2. Berikan diuretik sesuai interuksi 2. Monitor parameter hemodinamik infasif . Kaji lokasi dan luas edema Kriteria hasil 9. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori 1. gagal jantung. 7. diaporesis. reflek 1. Hydration 3. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles.x…. HR. tekanan renal. 10. MAP. Timbang popok/pembalut jika diperlukan dengan 2. Monitor status nutrisi anaskara 11. terapi diuretik. Memelihara 2. Pasang urin kateter jika diperlukan laju filtrasi 4. dan RR normal 7. distensi vena leher. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak tekanan vena seimbangan cairan (Hipertermia. Monitor status hemodinamik termasuk CVP.

Energy Energy Management berhubungan Conservation 1. Monitor adanya distensi leher. Catat secara akutar intake dan output kebingungan 10. rinchi. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam Kriteria Hasil : merencanakan progran terapi yang tepat. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi peningkatan secara berlebihan toleransi pada klien 6. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang hari (ADLs) . 1. Intoleransi NOC : NIC : aktivitas 1. kecemasan atau 9. Menjelaskan penambahan BB indikator 11. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti 2. Berpartisipasi 2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat diharapkan terjadi 5. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai disertai dengan kemampuan fisik. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber tekanan darah. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan dengan 2. yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan nadi dan RR 5. 4. Self Care : ADLs aktivitas kelemahan 2. Monitor tanda dan gejala dari edema kelebihan cairan 12. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan selama …. eodem perifer dan 6. dll melakukan 6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas setelah dilaksanakan 7. psikologi dan social peningkatan 4. Mampu kursi roda.x…. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap Setelah diberikan keterbatasan asuhan keperawatan 3. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dalam aktivitas dilakukan fisik tanpa 3. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien tindakan keperawatan selama Activity Therapy di RS 1. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin 5. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai aktivitas sehari 7.

social dan spiritual 4. IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah dilaksanakan. Monitor respon fisik. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas 9. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 11. 5. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 10. emoi. EVALUASI Dx 1 : tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) Dx 2 : kepatenan jalan nafas pasien terjaga Dx 3 : dapat mempertahankan tingkat oksigen yang adekuat Dx 4 : keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan Dx 5 : terjadi peningkatan toleransi pada klien . secara mandiri 8.

Edisi ketiga. 2000 Kasuari.C. 2002 Smeltzer. B. Jakarta: EGC. Jakarta : EGC . Jakarta. 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996) Suyono. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing. Jilid 1. S. EGC. Kapita Selekta Kedokteran. Alih bahasa : Waluyo. Pedoman Praktik Keperawatan. S. DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer. 2002 Lynda Juall Carpenito. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. A. 2001 Sandra M. Edisi 8. Jakarta : Media Aesculapius . Buku ajar ilmu penyakit dalam. et al. & Bare. 2001 . Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang. Nettina . Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology.G. Handbook Of Nursing Diagnosis. 8th Edition.