You are on page 1of 4

INSTRUMEN PENELITIAN

LEMBAR OBSERVASI TINGKAT KEMAMPUAN PERSONAL HYGIENE
BERPAKAIAN PADA PASIEN GANGGUAN JIWA DI RUMAH SAKIT
JIWA SAMBANG LIHUM PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No Responden : ………… (diisi oleh peneliti)
A. Data Demografi
Diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara dan buku rekam medis
responden. Beri tanda (√) pada kotak yang tersedia.
1. Inisial Nama : …….
2. Usia : ……. Tahun
3. Jenis Kelamin : ( ) Perempuan ( ) Laki-laki

4. Agama : ( ) Islam ( ) Kristen

( ) Katolik ( ) Hindu

( ) Budha

5. Status Perkawinan : ( ) Belum Kawin ( ) Kawin

( ) Janda ( ) Duda

6. Pendidikan Terakhir : ( ) Tamat Sekolah ( ) Tamat SMP

( ) Tidak Tamat SD ( ) Tamat SMA

( ) Tamat SD ( )Tamat
Perguruan
Tinggi

7. Frekuensi dirawat : ……. Kali

1. dan mengikat sepatu. Kemampuan perawatan diri : berpakaian Mandiri penuh. dapat mengancingkan.I. . pasien mempersiapkan pakaian dan dapat melakukan perawatan berpakaian sendiri. Beri tanda (√) pada kotak yang tersedia. 1 = Membutuhkan peralatan atau alat bantu. 2 = Membutuhkan pertolongan orang lain untuk bantuan. mengancingkan. meresleting. Pasien hanya membutuhkan pakaian. Pasien dapat mengenakan pakaian sendiri. pasien dapat mengenakan pakaian sendiri. Pasien mempersiapkan pakaian. Format Pelaksanaan Personal Hygiene B. Pasien perlu dikenakan pakaian dan tidak dapat dibantu. atau mengikat pakaian. dibantu mengenakan pakaian. pendidikan. Pasien menyisir rambut. Lembar Observasi Penilaian hasil observasi personal hygiene berdasarkan tingkat fungsional pasien diklasifikasikan berdasarkan NANDA menggunakan skala berikut : 0 = Mandiri penuh. Petunjuk penilaian : Diisi oleh peneliti berdasarkan hasil obbservasi dan buku rekam medis responden. 4 = Ketergantungan. 3 = Membutuhkan pertolongan orang lain dan peralatan atau alat bantu. tidak dapat berpartisipasi dalam aktivitas. meresleting pakaian. pengawasan.

Apakah anda memiliki keinginan untuk sembuh. 3. Pernyataan Ya Tidak MINAT 1. Bukankah anda seharusnya mampu mengganti pakaian anda yang kotor. 4. 7. Apakah anda mau berusaha untuk meningkatkan kemampuan perawatan diri: . Jawablah pernyataan dengan baik.C. Bukankah anda seharusnya mampu melakukan perawatan diri: berpakaian tanpa bantuan orang lain. Untuk kelancaran penelitian ini mohon isilah jawaban sesuai dengan pengetahuan anda tidak perlu bertanya dengan teman dan jawab dengan jujur apa adanya. dengan pakaian anda yang bersih. 5. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat suadara. Apakah anda melakukan perawatan diri: berpakaian dengan sesuka hati. 2. SIKAP 6. Kerahasiaan anda akan tetap terjamin. Apakah anda ingin selalu terlihat bersih dan rapi saat berpakaian. Apakah anda pernah bersikap tidak baik pada diri anda saat melakukan perawatan diri: berpakaian. 4 Apakah anda mempunyai keinginan untuk bisa melakukan perawatan diri: berpakaian dengan baik. Beri tanda ( √ ) pada jawaban yang anda pilih a) YA b) TIDAK Jawaban No. Kuesioner Motivasi Pasien Petunjuk: 1. 8. 2. 5. 3.

16. . Apakah anda pernah menolak saat orang di sekitar anda akan membantu anda dalam hal mengganti pakaian. 13. 10. KEBUTUHAN 12. Apakah ada yang membantu anda dalam meningkatkan harga diri dan percaya diri selama melakukan perawatan diri: berpakaian. berpakaian dengan baik dan benar. Apakah anda pernah merasa tidak aman saat melakukan perawatan diri: berpakaian. 14. 15. Apakah suasana lingkungan sekitar dapat mempengaruhi anda dalam melakukan perawatan diri: berpakaian. Apakah anda pernah merasa bahwa perawatan diri: berpakaian itu tidak penting. Apakah anda pernah menghindar ketika ada yang mengajarkan anda dalam hal mengganti pakaian. Apakah ada yang berperan aktif setiap anda melakukan perawatan diri: berpakaian. 9. Apakah anda pernah merasa tidak nyaman saat melakukan perawatan diri: berpakaian. 11.