You are on page 1of 9

ETIOLOGI, PATOFISIOLOGI DAN HISTOPATOLOGI

Senior dan Kennedy (1996) menyatakan bahwa: “ Kesehatan sinus setiap
orang bergantung pada sekresi mukus yang normal baik dari segi viskositas, volume
dan komposisi; transport mukosiliar yang normal untuk mencegah stasis mukus dan
kemungkinan infeksi; serta patensi kompleks ostiomeatal untuk mempertahankan
drainase dan aerasi. “ 13,14
Kompleks ostiomeatal (KOM) merupakan tempat drainase bagi kelompok
sinus anterior (frontalis, ethmoid anterior dan maksilaris) dan berperan penting bagi
transport mukus dan debris serta mempertahankan tekanan oksigen yang cukup untuk
mencegah pertumbuhan bakteri. Obstruksi ostium sinus pada KOM merupakan faktor
predisposisi yang sangat berperan bagi terjadinya rinosinusitis kronik.14 Namun
demikian, kedua faktor yang lainnya juga sangat berperan bagi terjadinya rinosinusitis
kronik. Interupsi pada satu atau lebih faktor diatas akan mempengaruhi faktor lainnya
dan kemudian memicu terjadinya kaskade yang berkembang menjadi rinosinusitis
kronik dengan perubahan patologis pada mukosa sinus dan juga mukosa nasal, seperti
yang tergambar pada gambar 2 dibawah ini.14

Gambar 2. Siklus patologis rinosinusitis kronik, perubahan pada salah satu
faktor akan mengakibatkan terjadinya proses yang berkelanjutan
dengan hasil akhirnya adalah rinosinusitis kronik.14

Etiologi rinosinusitis akut dan rinosinusitis kronik berbeda secara mendalam. Pada
rinosinusitis akut, infeksi virus dan bakteri patogen telah ditetapkan sebagai penyebab
utama.2,14 Namun sebaliknya, etiologi dan patofisiologi rinosinusitis kronik bersifat
multifaktorial dan belum sepenuhnya diketahui; rinosinusitis kronik merupakan
sindrom yang terjadi karena kombinasi etiologi yang multipel. Ada beberapa pendapat
dalam mengkategorikan etiologi rinosinusitis kronik. Berdasarkan EP3OS 2007,
faktor yang dihubungkan dengan kejadian rinosinusitis kronik tanpa polip nasi yaitu
“ciliary impairment, alergi, asma, keadaan immunocompromised, faktor genetik,
kehamilan dan endokrin, faktor lokal, mikroorganisme, jamur, osteitis, faktor
lingkungan, faktor iatrogenik, H.pylori dan refluks laringofaringeal”.1
Publikasi Task Force (2003) menyatakan bahwa rinosinusitis kronik
merupakan hasil akhir dari proses inflamatori dengan kontribusi beberapa faktor yaitu
“faktor sistemik, faktor lokal dan faktor lingkungan”. 2,14 Berdasarkan ketiga
kelompok tersebut, maka faktor etiologi rinosinusitis kronik dapat dibagi lagi menjadi
berbagai penyebab secara spesifik, ini dapat dilihat pada tabel 2 berikut.2,14 James
Baraniuk (2002) mengklasifikasikan bermacam kemungkinan patofisiologi penyebab
rinosinusitis kronik menjadi rinosinusitis inflamatori (berdasarkan tipe infiltrat selular
yang predominan) dan rinosinusitis non inflamatori (termasuk disfungsi neural dan

16 Garcia-Rodriques dkk (1999) melaporkan adanya korelasi kuat antara jumlah sel CD4+ dengan probabilitas rinosinusitis. banyak penelitian menemukan ada asosiasi yang kuat antara asma dengan rinosinusitis kronik.1.1 Juga disebutkan bahwa organisme atipikal seperti Aspergilus spp. dikelompokkan masing-masing berdasarkan faktor genetik/fisiologik.14 Pada individu dengan HIV. asma bronkial dan intoleransi aspirin merupakan suatu kondisi dengan etiologi yang tidak jelas namun mempunyai hubungan dengan rinosinusitis onset dini. Pseudomonas aeruginosa dan mikrosporidia sering diisolasi dari sinus penderita dan neoplasma seperti Limfoma Non Hodgkin dan sarkoma Kaposi dapat menjadi faktor penyebab gangguan sinonasal pasien HIV-AIDS. lingkungan dan struktural. neutrofilik dan kelompok lain.16 Keadaan hiperimun seperti pada sindroma vaskulitis Churg-Strauss dan sindroma Job dapat juga menjadi predisposisi bagi rinosinusitis kronik.2 Imunodefisiensi (bawaan atau dapatan) juga berperan terhadap rinosinusitis kronik. 2.15 Rinosinusitis inflamatori kemudian dibagi lagi berdasarkan tipe infiltrasi selular menjadi jenis eosinofilik. sindroma Kartagener atau diskinesia siliar primer.16 .1. 2 Pada diskinesia siliar primer dan sindroma Kartagener. berkaitan dengan klirens mukosiliar sinus yang abnormal sehingga menyebabkan timbulnya rinosinusitis kronik.1.15 Tabel 2.1. terjadi disfungsi siliar yang menjadi faktor penyebab rinosinusitis. 1. IgA. maka kejadian sinusitis yang refrakter cenderung meningkat.2 Genetic/PhysiologicFactors Environmental Factors Structural Factors Airway hyperreactivity Allergy Septal deviation Immunodeficiency Smoking Concha bullosa Aspirin sensitivity Irritants/pollution Paradoxic middle turbinate Ciliary dysfunction Viruses Haller cells Cystic fibrosis Bacteria Frontal cells Autoimmune disease Fungi Scarring Granulomatous disorders Stress Bone inflammation Craniofacial anomalies Foreign bodies Dental disease Mechanical trauma Barotrauma Faktor Genetik / Fisiologik Hipereaktivitas saluran napas (asma) merupakan faktor yang berperan bagi rinosinusitis kronik.14.2. IgM) yang rendah dan kurangnya fungsi sel limfosit T. Wang dkk (2000) menemukan adanya mutasi gen pada pasien kistik fibrosis yang mengarah pada terjadinya rinosinusitis kronik. 1.penyebab lainnya seperti hormonal dan obat). polikondritis relaps dan sindroma Sjogren.2 Defisiensi IgG adalah yang paling sering menjadi penyebab bagi rinosinusitis kronik.2 Identifikasi gen ADAM-33 (disintegrin dan metaloprotease 33) pada pasien asma semakin memperkuat kemungkinan adanya hubungan tersebut. Penelitian Chee dkk (2001) menunjukkan bahwa pada keadaan level imunoglobulin (IgG. sindroma Young. Faktor etiologi rinosinusitis kronik.2.2. rinosinusitis sering terjadi (38-68 %) dengan klinis yang lebih berat namun resisten terhadap terapi.14 Kelainan bawaan seperti kistik fibrosis. Sindroma Samter dimana terdapat polip nasi.2.14 Keadaan autoimun lain yang juga berhubungan dengan rinosinusitis kronik adalah sistemik lupus eritematosus.

catarrhalis.2.1.14 Peranan virus dalam menyebabkan rinosinusitis kronik belum sepenuhnya jelas. sulfur dioksida. bakteri anaerob dan gram negatif.2. 2.1. menunjukkan bahwa virus menyebabkan perubahan morfologis dan fungsional multipel pada sel epitel nasal. Sedangkan pada rinosinusitis akut. pemendekan silia. H.16.14. asap rokok juga menyebabkan kelainan siliar sekunder dengan defek mikrotubular primer. gambaran kuman umumnya polimikrobial baik gram positif maupun gram negatif. mayoritas (60%) dengan sensitivitas multipel. antara lain : asap rokok. 1 Namun hal ini lebih mengarah kepada rinosinusitis akut sedangkan sejauh mana perkembangan dan persistensi keadaan ini memberikan pengaruh bagi rinosinusitis kronik.2 Pada pasien dengan rinosinusitis kronik.14 Pada orang dewasa.2.14 Biofilm merupakan suatu matriks kompleks polisakarida yang disintesis oleh bakteri dan bertindak sebagai protektor lingkungan mikro bagi koloni bakteri. Keberadaan biofilm membantu menjelaskan adanya bentuk rinosinusitis kronik yang refrakter walaupun telah diberi terapi antimikroba poten.17 Walau ada hipotesis bahwa rinosinusitis kronik berkembang dari rinosinusitis akut. termasuk peningkatan pelepasan sel epitel. Stafilokakus koagulase negatif. 1. ozon.13.pneumoniae.17 Kuman anaerob banyak terdapat pada infeksi sekunder akibat masalah gigi.aureus. Pada studi epidemiologik skala besar.2 Adenovirus dan RSV (respiratory syncytial virus) didapatkan pada pasien rinosinusitis kronik yang menjalani operasi sinus endoskopik. hingga hari ini belum diketahui secara jelas.1.1.14 Namun bagaimana alergi bisa mengakibatkan rinosinusitis kronik.1 Bakteri biofilm diperkirakan juga menjadi salah satu penyebab persistensi rinosinusitis kronik.2.1. namun sejauh ini hal tersebut belum dapat dibuktikan. hingga kini belum dapat dijelaskan. kuman predominan antara lain S. berkurangnya frekuensi gerakan silia serta penurunan klirens mukosiliar. 2. kuman yang predominan adalah S. Sebagai tambahan.1 Gambaran bakteriologi rinosinusitis kronik pada kenyataannya berbeda dengan rinosinusitis akut.15 Beberapa penelitian retrospektif dan prospektif telah dilakukan untuk menilai bakteri penyebab rinosinusitis kronik baik pada orang dewasa maupun anak.influenzae dan M. dll.14 Faktor Lingkungan Hubungan antara rinitis alergi dengan rinosinusitis telah banyak dipelajari dan tercatat walaupun hubungan kausal belum dapat ditegakkan secara pasti. 2 Pada pasien yang menjalani operasi sinus.13 Pada rinosinusitis kronik. Gable dkk (1994) menemukan peningkatan insiden rinosinusitis kronik selama musim infeksi saluran pernapasan atas. Sedangkan studi yang melibatkan manusia dan hewan.1. terjadi respon inflamasi kronik diikuti dengan perubahan jaringan lokal yang bervariasi tingkat berat ringannya dari destruksi silia dan kelenjar mukus sampai destruksi jaringan lokal. prevalensi rinitis alergi berkisar antara 25-50 %. Stammberger 1991 menyatakan bahwa: ‘udem mukosa nasal pada pasien rinitis alergi yang terjadi pada ostium sinus dapat mengurangi ventilasi bahkan mengakibatkan obstruksi ostium sinus sehingga mengakibatkan retensi mukus dan infeksi’. Rinosinusitis juga sering ditemukan pada kelainan granulomatosis seperti sarkoidosis dan granulomatosis Wegener.16 Faktor iritan dan polutan banyak memberikan implikasi bagi perkembangan rinosinusitis kronik. Pada keadaan ini.17 Kuman aerob yang terisolasi berkisar antara 50-100 % sedangkan kuman anaerob berkisar antara 0-100 %. debu. prevalensi hasil test kulit positif berkisar antara 50-84 %. aerob dan anaerob.14 Bahan polutan ini bertindak sebagai iritan nasal mengakibatkan kekeringan dan inflamasi lokal diikuti influks neutrofil. komponen volatil organik.14 Cryer dkk (2004) berhasil mengidentifikasi bakteri biofilm dari mukosa sinus yang terinfeksi .

14 Istilah superantigen digunakan untuk menjelaskan kemampuan bakteri (S. IL-8 dan PAF (platelet activating factor) yang memicu terjadinya respon inflamasi.14 Selain itu. kemudian IL-2 menstimulasi produksi sitokin lainnya seperti TNF-α.8 Ponikau dkk (1999) mendapatkan 96 % kultur jamur positif pada 210 pasien rinosinusitis kronik. kolesteatoma dan tonsilitis. selanjutnya akan dikenal oleh sel limfosit T yang kompatibel dan dimulailah respon inflamasi.2 Beberapa penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa spesies jamur memberikan bentuk yang bervariasi pada rinosinusitis kronik. bakteri superantigen seperti staphylococcal enterotoxin dapat langsung mengaktifkan sel limfosit T melalui jalur aktivasi sel T dengan mekanisme antigen presenting cell.14 Pada individu yang suseptibel.pyogenes) memproduksi partikel yang dapat mengaktifkan sejumlah besar suppopulasi sel T (berkisar antara 5–30 %) yang kontras dengan antigen topikal konvensional (kurang dari 0.2.14 Pada jalur tradisional.1 Peranan bakteri anaerob pada rinosinusitis kronik telah ditunjukkan pada berbagai studi yang dilakukan oleh Nord (1995).aureus dan S.01 %). superantigen juga bertindak sebagai antigen tradisional yang menstimulasi produksi antibodi superantigen.14. langsung berikatan dengan permukaan domain HLA-DR alpha pada MHC kelas II dan domain V beta pada reseptor sel T.2. antigen difagosit oleh APC (antigen presenting cell).1.9.14 Superantigen mempunyai kemampuan memintas proses diatas.13.17 Resistensi kuman Streptocossus pneumoniae penghasil protein pengikat penisilin berkisar antara 28 hingga 44 %.8.17 Kemampuan potensial bakteri aerob dan anaerob memproduksi beta laktamase untuk melindungi organisme yang suseptibel terhadap penisilin ditunjukkan oleh Brook dkk (1996). dengan mikroskop elektron.14 Biofilm juga ditemukan pada otitis media. disamping fungsi tradisional mereka yang berlaku sebagai agen infeksius. produksi superantigen dan respon sel limfosit T merupakan komponen fundamental yang menyatukan berbagai kelainan kronik mukosa respiratorik tipe eosinofilik-limfositik pada patogenesis rinosinusitis kronik.14 Hipotesis Schubert (2001) menyatakan bahwa potensi bakteri superantigen disertai persistensi mikroba.8.Pseudomonas aeruginosa.1.8. Selanjutnya terjadi stimulasi ekspresi masif IL-2.2.8. dari yang non invasif sampai yang invasif.13 Para peneliti berpendapat bahwa bakteri dapat secara langsung bertindak mengaktifkan kaskade inflamatori.16 Bentuk rinosinusitis karena jamur antara lain: sinusitis fungal invasif baik dalam bentuk acute-fulminant maupun chronic-indolent . IL-1. terdegradasi menjadi sejumlah fragmen peptida yang kemudian diproses pada permukaan sel setelah berikatan dengan reseptor MHC (major histocompatibility complex) kelas II.12.8.

13 Fase inisial yang paling penting bagi terjadinya rinosinusitis kronik adalah iritasi mukosa.14.1.12. Penebalan tulang iregular yang terjadi merupakan tanda adanya proses inflamasi pada tulang yang berpengaruh pada inflamasi mukosa.14 Histomorfometri menunjukkan peningkatan jumlah sel inflamatori dan turnover tulang. Obstruksi ostium sinus KOM akan mengakibatkan akumulasi dan stagnasi cairan.(biasanya terjadi pada penderita immunocompromized).8. fungal ball (pembentukan massa berbentuk bola) dan rinosinusitis alergi fungal / AFS (allergic fungal rhinosinusitis) sebagai bentuk reaksi hipersensitivitas terhadap antigen fungal. IL-8 dan TNF-α (tumor necrosing factor alpha) ikut dilepaskan yang kemudian memberikan efek kepada sel makrofag.2. virus. superantigen maupun jamur.1. eosinofilia disertai peningkatan IL-5 dan IL-13.2 Obstruksi KOM dapat disebabkan oleh berbagai kelainan anatomis seperti deviasi septum.17 Faktor Struktural Mukosa cavum nasi dan sinus paranasal memproduksi sekitar satu liter mukus per hari. prosesus unsinatus horizontal.16. Pada CT-scan terlihat adanya peningkatan densitas tulang dan penebalan tulang iregular.1.16.2. yang dibersihkan oleh transport mukosiliar. seperti yang terdapat pada osteomielitis. eosinofil dan neutrofil. 1.13. infiltrasi proses inflamasi dan selanjutnya terjadi fibrosis pada sistem kanal Haversian.9. radiografik dan histologik. GM-CSF (granulocyte-macrophage- colony stimulating factor).17 Gambaran skematik dibawah (gambar 3) menunjukkan alterasi potensial pada mukosa nasal yang terjadi setelah terpapar oleh bakteri.14 Inflamasi memegang peranan penting dalam patogenesis rinosinusitis kronik.16 Perubahan tulang (ethmoid dan maksila) yang terjadi pada rinosinusitis kronik telah lama diamati secara klinis.2.8. sel Haier (ethmoidal infraorbital). skar akibat bekas operasi dan anomali kraniofasial. alergen.1.17 .2. polusi udara. Molekul HLA-DR (human leukocyte antigen DR) pada permukaan epitelial ikut meningkat.14. 8 Beberapa studi menunjukkan bahwa ‘perubahan osteitis’ dimulai dari meningkatnya vaskularisasi. konka bulosa. membentuk lingkungan yang lembab dan suasana hipoksia yang ideal bagi pertumbuhan kuman patogen. Interferon gamma yang dilepaskan sel TH1 juga ikut meningkatkan produksi ICAM-1 pada permukaan sel epitel respiratorik.13. Semua itu mengakibatkan peningkatan ICAM-1 (intercellullar adhesion molecule 1) dan sitokin lainnya.13. mastosit.17 AFS ditandai dengan pembentukan musin. selanjutnya memegang peranan pada respon imun spesifik melalui sel TH1 dan TH2 untuk kemudian melepaskan berbagai sitokin spesifik. reaksi inflamasi tanpa diperantarai IgE.12.14.1.

4.1.13 Dibawah ini akan dijabarkan berbagai sel inflamasi dan mediator yang ditemukan pada rinosinusitis kronik.17 Sel inflamasi rinosinusitis kronik :1.13 Pada berbagai penelitian yang dilakukan ditemukan sel-sel inflamatori dan mediator rinosinusitis kronik. eotaksin. 5. Skema perubahan sel epitel respiratorik yang terjadi setelah terpapar benda asing. juga infiltrasi sel eosinofil dan sel plasma pada rinosinusitis kronik tanpa polip nasi berbeda dengan pada polip nasi.9. hiperplasia sel goblet. Neutrofil Peningkatan neutrofil terjadi melalui pengaktifan IL-8 pada proses inflamasi rinosinusitis kronik. Makrofag (sel CD68+) Peningkatan makrofag pada rinosinusitis dengan polip nasi dan tanpa polip nasi menunjukkan perbedaan dalam bentuk fenotip yang ada.1. Dapus . Mastosit Peningkatan mastosit berhubungan dengan proses inflamasi yang terjadi pada rinosinusitis kronik.13. berperan pada proses inisiasi dan regulasi inflamasi 2. udem subepitelial dan infiltrasi sel mononuklear.13 Inflamasi infeksius umumnya terjadi pada rinosinusitis akut sedangkan pada rinosinusitis kronik terjadi inflamasi noninfeksius. 3. Eosinofil Level eosinofil marker (eosinofil.13 Proses inflamasi pada rinosinusitis dibagi menjadi golongan inflamasi infeksius dan golongan inflamasi noninfeksius. Limfosit Sel T terutama CD4+ sel T helper. Gambaran histopatologi mukosa rinosinusitis kronik menunjukkan adanya penebalan dasar membran sel. Gambar 3. eosinofil kationik protein / ECP) pada rinosinusitis kronik tanpa polip nasi lebih rendah bila dibandingkan dengan pada polip nasi. menghasilkan pelepasan sitokin dan mempengaruhi sel-sel fagosit. diikuti berbagai proses yang melibatkan sel limfosit TH1 dan TH2.17 1.

45(suppl 20): 1-139. Tomenzoli D. eds.Airlangga. 106: 213-226. NN. 17. In Mulyarjo. 11.In Brook I. JPB Herawati S. Chronis rhinosinusitis pathogenesis and medical management. In Bailey BJ. Imaging in treatment planning for sinonasal diseases. 7. eds. Chronic rhinosinusitis pattern of illness. Rinosinusitis: etiologi dan patofisiologi. 4. et al. Kennedy DW. Jackman AH. Chronic rhinosinusitis with and without nasal polyposis. diagnosis and treatment. eds. Sinusitis from microbiology to management. 4th ed. JPB Herawati S. In Brook I. Cummings: otolaryngology .Airlangga. eds. New York: Mc Graw Hill. In Mulyarjo. eds. 9. American Family Physician. Mullol J. Hamilos DL.109-129. Soedjak S. New York: Informa.co. JPB Herawati S. 12. Soedjak S. In Brook I. Farina D./SMF THT-KL Univ. New York : Springer. Naskah lengkap perkembangan terkini diagnosis dan penatalaksanaan rinosinusitis. Kentjono WA. Accessed at 20th September 2008. eds. Hamilton: BC Decker Inc. 10. Rhinology. eds. New York: Taylor & Francis.Airlangga. 2001.2004. Sinusitis from microbiology to management. Clement PAR. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Sinusitis: Epidemiology. Pawankar R. Diseases of the sinuses diagnosis and management. 2007. Johnson JT. Osguthorpe JD. Current concepts in therapy of chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. Adult rhinosinusitis : diagnosis and management. Soedjak S. et al.1-12. Kentjono WA. 24:75-85.1. eds. In Mulyarjo. In Hamilos DL. 20. Lund V. http://www. eds. In Lalwani AK. 2. 2008. Mulyarjo. 68. Busquets JM.2007 Agustus 9. Impact of chronic rhinosinusitis on quality of life and health care expenditure. Current diagnosis and treatment in otolaryngology – head and neck surgery. eds. Johnson JT. 2005. eds. Etiologic factors in inflammatory sinus disease. In Brook I. Naskah lengkap perkembangan terkini diagnosis dan penatalaksanaan rinosinusitis. Current reviews of allergy and clinical immunology. Sinusitis from microbiology to management. 3. Flint PW.2004. eds. Hwang PH. Mulyarjo. Harmadji S.371- 398. Nonpolypoid rhinosinusitis: Classification. 16./SMF THT-KL Univ. Pathophysiologic mechanisms of chronic rhinosinusitis. 2007. Chronic sinusitis. ORL. Diagnosis klinik rinosinusitis. Chronic sinusitis. 2005. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Naclerio RM. 63:69-74. 2000. In Hamilos DL. Gungor A. Salamone FN. 406- 416. Nonaka M. Baroody FM. Immunol Allergy Clin N Am. 1-16.2006. 4th ed. Heidelberg KS. Tami TA. 2006. Kentjono WA. 273-281. 17- 23. Yamagishi S. In Cummings CW. 15. Chronis rhinosinusitis pathogenesis and medical management. 15-21. 13. Pathophysiology of sinusitis. New York: Taylor & Francis./SMF THT-KL Univ. In Leuven ALB. 15-34. Baroody FM. Head & Neck Surgery – Otolaryngology. 1-13. Kentjono WA. 18. Bolger WE.et al eds. Bernstein JM. New York: Informa. 5. Jr File. Surabaya: Dep. Harmadji S. Fokkens W.2004. Surabaya: Dep. Sinusitis from microbiology to management. Surabaya: Dep. New York: Taylor & Francis.id.2005.2007. Harmadji S. Naskah lengkap perkembangan terkini diagnosis dan penatalaksanaan rinosinusitis. 2006. 67: 125-136. 1-4. Waspada Online. Ferguson BJ. Sinusitis termasuk penyakit mahal.head & neck surgery. Vol 1. 14. . 2006. 59-65. Classification of rhinosinusitis. Inflammatory lessions.47-53. et al. Hamilos DL. Lund VJ. 2001. New York: Taylor & Francis. Zinreich SJ. 6.waspada. 2006. Newlands SD. 2004. In Kennedy DW. Gosepath J. 19. Mann WJ. Philadelphia: Elsevier Mosby. 8. Terapi medikamentosa pada rinosinusitis. eds. Acute & chronic rhinosinusitis. Shah DR.

JPB Herawati S. eds.21./SMF THT-KL Univ. Becker DG. Diseases of the sinuses diagnosis and management.2001. Surabaya: Dep. Hamilton: BC Decker Inc. Zinreich SJ. In Brook I. Naskah lengkap perkembangan terkini diagnosis dan penatalaksanaan rinosinusitis. 23. 67- 74. Medical treatment of chronic sinus disease. 219- 229. New York: Taylor & Francis. 2006. Bolger WE. eds. In Mulyarjo. Soedjak S. Sinusitis from microbiology to management. Tatalaksana bedah pada rinosinusitis. . 22. Siswantoro. Clerico DM.155-165. Harmadji S.Airlangga. Chiu AG. Medical management of chronic rhinosinusitis. Kentjono WA.2004. eds. In Kennedy DW.