You are on page 1of 14

C AZ 3

Nume: Corbu Prenume: Mirela

Sex: femeiesc, Data nașterii: 03,08,2009 (8 ani)

Localitatea: Galati, Județul: Galași, Mediu: urban, Cetățenie: Română

Ocupație: elevă

Data internării: 01,03,2017

Diagnostic la internare : Glaucom congenital

Diagnostic la 72 de ore : OS – Glaucom congenital tardiv

OD - Glaucom congenital tardiv

Diagnostic secundar la externare: -

Motivele internării: fotofobie; lăcrimare; congestia ochilor . Durere
locală. Se internează pentru investigații și tratament .

Anamneza:

a) Antecedente heredo -colaterale - tata – diabet zahart tip II;

b) Antecedente personale (fiziologice, patologice) – bolile copilăriei
infecto - contagioase.

c) Condiții de viață și muncă – bune, locuiește cu părinții și un frate .

d) Comportamente (fumat, alcool, etc) – neagă

e) Medicație de fond – nu

Istoricul bolii: Boala actuală a debutat în urmă cu o săptămână,
acuzând dureri ale globilor oculari și prurit conjunctival. Poartă
ochelari de corecție pentru astigmatism OS +3, OD +1. Din aceste
motive este internată la secția oftalmologie a spitalului, unde i se pune
diagnosticul de glaucom congenital.

1

În urma examenului obiectiv și subiectiv oftalmologic se constată: blefarospasm. OS – iris tunelizat. Greutate – 48 kg.5mm. Giordano (negativ) Sistem nervos: ROT prezente.integru. zgomote cardiace ritmice. Aparat uro – genital: loji renale libere. OS – diametrul cornean =13. Talie – 110 cm. 2 . nedureros la palpare Ficat. ax=95. Facies – normal. Mucoasa conjunctivei – congestionată. Stare de conștiență – prezentă. Stare de nutriție – bună. cristalin transparent.3. Se pune diagnosticul de glaucom congenital tardiv AO.Examenul clinic general: Examen obiectiv: Stare generală – bună. Sistem osteo – articular . camera anterioară mică. micțiuni spontane nedureroase. Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul V. căi biliare. AVOD=0. Camp vizual în limite normale. Tegumente – integre. Mucoasa – normal colorată. Sistem muscular – normoton. AVOS=0. reflex pupilar pre zent La examenul ocular obiectiv se constată: TOD=21 mmHg. intercostal stâng. TOS=23 mmHg. Aparat respirator: murmur vezicular prezent.6cc ax=90. cornee transparentă. OD – diametrul cornean =12. splina: în limitele normale. Aparat digestiv: abdomen suplu si moale. fotofobie. tranzit intestinal prezent. Sistem ganglionar . puls=70 b/min. nepalpabil superficial.5 mm. bine bătute. iris de aspec t normal. TA=100/70 mmHg. matitate cardiacă normală.

3*106 . Cholesterol sistem 41 mg∕dL 40-60 vacutainer mg∕dL .WBC 7. Acid uric venoasă în 6.05 mg∕dL 2-6 mg∕dL .2- vacutainer .3 pg 83-97 % .HCT 47. Creatinina 0.4 fL 37-52% .RBC 5.Recoltarea prin puncție .4*103∕mm3 8*103∕mm3 sistem .04*106∕mm3 4. VSH 9 mm∕h 32-36 fL 2-20 mm∕h Biochimie .6-1. Analize de laborator Analiza solicitată Mod de Valori Valori prelevare obținute normale Hematologie .Recoltarea secrețiilor -cultura secrețiilor conjunctivale Negativ conjunctivale cu tampon steril 3 .20 mg∕dL 73 mg∕dL 80-110 .6 % 12-18 g∕dL . Hemoleucograma: 4- venoasă în .HGB 16.MCH 31. Glicemie mg∕dL Bacteriologie .0 g∕dL 6.50 mg∕dL 0.MCV 94.Recoltarea prin puncție .

D S D S D S D S 1 01. echostructural.03.03.5°C 77p/min 70p/min 100/70 90/70 20 19 mmHg mmHg 3 03.5°C 70p/min 100/70 22 mmHg 2 02.2017 36.2017 36. D AT A T P TA R CRT. splina normală. ECHO : ficat de dimensiuni normale. M ĂS U R A R E A F U N C Ţ I I L O R V I T AL E Ş I V E G E T AT I V E NR.03. căi biliare - normal situat de dimensiuni și ecostructură normală.5°C 36.2017 36.5°C 85p/min 100/70 17 MmHg 4 . rinichiul stang econormal.

NEVOIA SURSE DE MANIFESTĂRI Crt. îngrijit Fotofobia Lăcrimare și a proteja Restricția mobilității tegumentele si mucoasa 4. 8 AN I . De a dormi și a se Durere locală oculară Somn agitat. De a evita pericolele Lipsa informațiilor Risc de privind evoluția bolii. a accidentare prevenirii accidentelor Risc de Amenințarea integrității complicații fizice Teama 5. M . De a respira și de a Circulația inadecvată la Durere locală avea o bună nivel retinian oculară circulație Fotofobie Lacrimare 2.03. De a fi curat.2017 Nr. P E N E V O I I zi de spitalizare 01. odihni Anxietate ochi încercănați 3.A N A L I Z A D A T E L O R P AC I E N T E I C . DIFICULTATE 1. De a se recrea Durerea locală Dezinteres Spitalizarea Plictiseala 5 .

în decurs de 24 de . Pacienta să exprima cauzele disconfortului dormit fără 6 . curat.03. nurofen 10 ml∕8 intraoculara a -durere locală ore) scăzut TOS=20 oculară .2017 NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE INGRIJIRE PROPRII ȘI DELEGATE Circulatie Pacienta să . oculară s-a A SE ODIHNI datorită durerii 8-9 ore pe noapte. . PLAN DE INGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU GLAUCOM –PRIMA ZI DE SPITALIZARE Ziua 1 – 01. Administrez medicatia prescrisa T=36.fotofobie regim alimentar hiposodat TOD=19 .Monitorizez functiile vitale (puls. instilații R=22 resp/min CIRCULATIE intraoculare locale cu Ederen la 1pic∕ 2 ore la AO– Tensiunea manifestata prin: pentru scăderea TIO.Discut cu pacienta pentru a-și pacienta a manifestată prin ore.La indicația medicului se instituie mmHg. și le notez mmHg A RESPIRA nivel retinian intraoculară în în foaia de observație. Puls=70b/min SI A AVEA O datorita creșterii limite normale în .5°C BUNA tensiunii 24 de ore (Fortinol EP 2% 1 pic∕zi. TA. liniște) diminuat și oculare. -diminuarea acuității vizuale NEVOIA DE Incapacitatea de Pacienta să . întuneric.lăcrimare mmHg. doarmă. TA=100/70 NEVOIA DE inadecvată la prezinte o tensiune temperatura si respiratie). fără treziri (salon aerisit.Asigur microclimatul corespunzător Durerea A DORMI ȘI a se odihni.

exerciţii respiratorii câteva minute înainte de culcare -Ofer pacientei o cană cu lapte cald înainte de culcare -Observ şi notez calitatea somnului. somn agitat. să se mucoase igienă precară ore.Ajut pacienta să facă duș tegumente și manifestată prin în temen de 24 de . pieptene. Pacienta A FI CURAT datorită facă singură la 22°C) și a apei (37 -38°C) prezintă dezinteresului. îngrijirile de igienă . să-și facă toaleta cavității curate. personală bucale și o încurajez să se Necesita îngrijească singuă supraveghere 7 . orarul somnului -Întocmesc un program de odihnă corespunzător vârstei pacientului -Administrez tratamentul medicamentos şi observ efectele acestuia asupra organismului pacientului NEVOIA DE Carențe de igienă Pacienta să -și . Discut cu pacienta pentru a –i întreruperi. ochi beneficieze de .Ajut pacienta să se îmbrace .Asigur temperatura camerei (20 . încercănați confort fizic și înlătura temerile privind spitalizarea psihic și vizita părinților -Învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare.

siguranță. un mediu de lipsei de de confort. suplinirea nevoilor. NEVOIA DE Alterarea Pacienta să . . datorită imbunătățirea stării accidentare: camera semi – obscură. cunoștințe Pacienta să igiena ochilor.Îngrijesc ochii pacientei îndepărtând și îndrumare secrețiile oculare de la comisura externă spre cea internă cu ajutorul uni tampon steril. limpezesc și șterg cu prosop curat. repaus la pat.Asigur condiții de mediu adecvate. integrității fizice resimtă diminuarea .Explic pacientei riscurile deplasării ameliorată. zilnice a ochilor. a modului mediu de siguranță . Pacienta A EVITA confortului fizic beneficieze de pentru a evita pericolele prin beneficiază de PERICOLELE si psihic.Asigur legătura pacientei cu familia 8 . Spăl ochii pacientei. înainte și după anxietate investigații . plasarea la îndemana Durerea este privind evoluția beneficieze de un pacientei a obiectelor personale ușor bolii.Furnizez aparținătorilor explicații clare asupra îngrijirilor și investigațiilor programate .Explic pacientei necesitatea igienei manifestata prin durerii în 6 ore. avand în vedere condiția sa de amenințarea Pacienta să sănătate. de prevenire a fără accidente și în salon sau pe holurile spitalului accidentelor și infecții.

am în manifestată prin: veedere ca acestea să nu îi . temerile.Plictiseala suprasolicite vederea și să nu o . dispoziție dacă acestea sunt în concordanță cu veselă și datorită dureri și Pacienta să starea sa fizică. a perceției sale participle la recreative împreună cu pacienta. NEVOIA DE Refuz în a Pacienta să .explorez ce activități recreative îi Pacienta s-a A SE îndeplini actvități prezinte o bună produc plăcere pacientei.Notez reacțiile și manifestările pacientei cu privire la starea sa de plictiseală și tristețe. analizez destins. este RECREA recreative. în privința activități recreative . prin vizite frecvente -Creez un mediu optim pentru ca pacienta sa poata exprima emotiile. -Supraveghez pacienta si o ajut sa descrie durerea și recomand să anunțe orice modificare a intensității.dezinteres obosească. planific activități comunicativă. nevoile. .asigur mediul înconjurător și spitalizării antrenez pacienta în activități. 9 .

temperatura si respiratie) și WBC =7. Cord în limite normale vîrstei.04.04*106∕mm3 SI A AVEA O datorita creșterii intraoculară în -recoltez sange pentru analize și le HGB=16.lăcrimare pentru efectuarea radiografiei Creatinina =0. Administrez medicatia prescrisa TA=100/70 mmHg (Fortinol 2% 1pic∕zi și instilații Puls=77 b/min locale cu Ederen la 2 ore .5°C pic*3∕zi. Nimic evolutiv 10 .50 mg∕dL -diminuarea toracice. RBC=5. Ziua 2 – 05.Monitorizez functiile vitale (puls.OD 2 T=36.6 % CIRCULATIE intraoculare 24 de ore -recoltez secrețiile oculare și le MCV=94.4*103∕mm3 A RESPIRA nivel retinian tensiune notez în foaia de observație.0 g∕dL BUNA tensiunii limite normale în trimit la laborator HCT=47.05 mg∕dL . OS 3 pic*3∕zi)– pentru R=20 resp/min scăderea tensiunii intraoculare.2017 NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE INGRIJIRE Circulatie Pacienta să .fotofobie -însoțesc pacienta la radiologie Cholesterol= 41 mg∕dL .4 fL manifestata prin: trimit la laborator MCH=31.3 pg -durere locală -însoțesc pacienta la cardiologie să VSH=9 mm∕h oculară efectueze EKG Acid uric=6. Valori analize NEVOIA DE inadecvată la prezinte o TA. Glicemia=73 mg∕dL acuității vizuale .

(TOD= 17 mmHg TOS= 18 mmHg NEVOIA DE Carențe de Pacienta să -și . pulmonar. .Conștientizez pacienta în legătură cu importanța menținerii curatea tegumentelor pentru prevenirea îmbolnăvirilor NEVOIA DE Alterarea Pacientul sa Mențin conditiile de mediu Pacientul prezinta 11 . Pacienta prezintă A FI CURAT igienă datorită facă singură la 22°C) și a apei (37 -38°C) tegumente și dezinteresului.Asigur temperatura camerei (20 . .Pregătesc pacientei materialele mucoase curate.Îngrijesc ochii pacientei îndepărtând secrețiile oculare de la comisura externă spre cea internă cu ajutorul uni tampon steril. manifestată prin igienă în temen de pentru igiena corporală igienă precară 24 de ore. Spăl ochii pacientei. să se personală pieptene. limpezesc și șterg cu prosop curat.Ajut pacienta să se îmbrace . să-și facă toaleta cavității bucale și o încurajez să se îngrijească singură . îngrijirile de .

intraoculare Pacienta să Mențin mediul optim pentru ca manifestata prin resimtă pacienta sa-și poată exprima durere acută la diminuarea durerii emoțiile. starea pacientei (lumina puternică). temperatura si respiratie). mmHg SI A AVEA O nivel retinian intraoculară în . îmbunătățirea negativi.Monitorizez și notez functiile vitale TA=100/70 A RESPIRA inadecvată la prezinte o tensiune (puls.2017 –ziua externării NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE INGRIJIRE NEVOIA DE Circulatie Pacienta să . care ar putea influența stării de confort datorită tensiunii stării de confort. Ziua 3 – 03. temerile.03. 1 pic∕zi.5 CIRCULATIE tensiunii 24 de ore pic*3∕zi. Supraveghez pacienta si o ajut sa stâng descrie durerea și recomand să anunțe orice modificare a intensității.A EVITA confortului fizic beneficieze de adecvate. nivelul ochiului în 6 ore. fizic și psihic. înlaturând factorii o ameliorare a PERICOLELE si psihic. Administrez medicatia prescrisa Puls=85 b/min BUNA datorita creșterii limite normale în (Fortinol 2 % . OS 3 pic*3∕zi) prin instilare – R=17 intraoculare pentru scăderea tensiunii intraocular e resp/min manifestata prin: TOD=17mmHg -diminuarea TOS=17mmHg 12 . TA. nevoile. Ederen 2 T=36.

să păstreze igiena locală a ochiului. să utilizeze corect informații ochelarii.Educ pacineta să nu desfășoare manifestată prin activități care să-i suprasolicite cerere de vederea. Verific dacă pacienta a înțeles corect explicațiile și dacă și-a însuțit cunoștințele.să efectueze igiena zilnică a lentilelor și să o mențină.Explorez nivelul de cunoștințe al Pacienta a A ÎNVĂȚA insuficiente acumuleze noi pacientei privind boala.Îi explic pacientei importanța și-a însușit SĂNĂTATEA cauza lipsei de acumulării de noi cunoștințe.ȚI privind boala și cunoștințe manifestare. 13 . cunoștințele informații. explicațiile și PĂSTREZI evoluția ei din . să se prezinte după externare la controale periodice. .Înmânez pacientei la externare biletul de ieșire. . modul de înțeles CUM SĂ. măsurile curative. acuității vizuale NEVOIA DE Cunoștințe Pacienta să . scrisoarea medical și rețeta prescrisă de medic.

Reevaluare lunară a tensiunii intraoculare și la 3 luni a câmpului vizual.EPICRIZA Pacienta internată pentru AO – Glaucom congenital tardiv. (legume și fructe). S-a instituit tratament de urgență pentru scăderea tensiunii intraoculare. OS – Fortinol 2% *1∕zi Colostrum Prime Life 1 cpr *2∕zi Regim de viață sănătos. Se recomandă continuarea tratamentului topic local cu : OD – Fortinol 2% *1∕zi. Evoluție favorabilă. Ochelari cu filtru de protecție. TAO ₌17 mmHg cu tratament topic. 14 .