You are on page 1of 33

BAB I

PENDAHULUAN

Sindroma koroner akut (ACS) merupakan spektrum penyakit yang luas mulai dari nyeri
dada non iskemik sampai infark miokard akut (AMI). Lebih dari 5 juta kunjungan ke bagian
gawat darurat di Amerika Serikat adalah untuk penilaian nyeri dada atau gejala-gejala yang
berhubungan.1 Tiap tahunnya rumah sakit menerima lebih dari 1,5 juta untuk nyeri dada tidak
stabil dan infark miokard akut non ST elevasi (UAP dan NSTEMI) dan tambahan 400.000 pasien
dengan infark miokard akut dengan ST elevasi (STEMI).2
Pengobatan awal untuk kondisi ini telah berkembang lebih dari 2 dekade, dengan
perkembangan agen trombolitik untuk mencapai patensi arteri koroner awal selama STEMI dan
penggunaan intervensi koroner perkutan (PCI ) primer yang lebih rutin pada pasien-pasien yang
dirawat di rumah sakit dengan kemampuan ini. Kemajuan dalam pengobatan UAP dan NSTEMI
mencakup penggabungan penghambat agregasi platelet glikoprotein IIb/IIIa untuk pengobatan
standar dengan heparin dan aspirin. Penggunaan penghambat angiotensin converting
enzyme(ACE-I), terapi penurun lipid, beta blocker, nitrat, dan penghambat kanal kalsium pada
pasien-pasien terpilih telah meningkatkan stabilitas klinis dan kelangsungan hidup. Pencitraan
nuklir jantung yang berkelanjutan berperan penting untuk membedakan penyebab nyeri dada non
kardiak dan menilai risiko kejadian jantung di masa depan dan membimbing dalam mengambil
keputusan terapi pada pasien stabil dengan ACS definitif.1,2

1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Risiko Prediktor Klinis pada ACS
2.1.1. UAP dan NSTEMI
Beberapa klasifikasi klinis telah disediakan sebagai kerangka dasar untuk penilaian risiko
pada pasien-pasien dengan nyeri dada akut yang tidak dihubungkan dengan ST elevasi.
Klasifikasi risiko berdasarkan Braunwald menilai (1) beratnya angina berdasarkan klinis, (2)
apakah ada perubahan EKG, (3) intensitas kebutuhan terapi medis untuk mencapai stabilisasi
klinis, dan (4) hasil troponin sebagai indikator infrak miokard akut.3,4 Suatu algoritma untuk
memperkirakan risiko kematian/infark miokard akut dalam waktu singkat dapat dilihat pada
tabel 1.1.5

Tabel 2.1 Short-Term Risk of Death or Nonfatal MI in Patients with Unstable Angina 5

Akhir-akhir ini, telah berkembang berbagai macam penilaian skor risiko dan telah
divalidasi dari Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppresion Using
Integrilin (PURSUIT), Global Registry of Acute Coronary Syndromes (GRACE), dan
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) pada ACS trials. Skor-skor ini terdiri dari variasi

2

klinis, laboratorium, dan variabel EKG dan memprediksi outcome jangka pendek: kematian dan
AMI dalam 6 bulan pada GRACE; kematian, AMI, atau iskemik berulang dalam 14 hari pada
TIMI; kematian dan AMI dalam 30 hari pada PURSUIT. Skor risiko GRACE, dengan jumlah
variabel yang lebih besar, lebih baik dalam memprediksi kematian dalam waktu singkat dan
lambat atau AMI dibandingkan skor PURSUIT dan TIMI.7,8

Tabel 2.2 Skor-skor Risiko PURSUIT, TIMI, dan GRACE

Gambar 2.1 Prediksi Kejadian ACS berdasarkan skor risiko GRACE, TIMI, dan PURSUIT

3

bradiaritmia. infrak ulangan. killip kelas yang tinggi.1. defek septum ventrikel. Percobaan ini menyatakan selain faktor usia.2. contoh-contoh klinis juga disediakan untuk menstratifikasi risiko pada pasien STEMI yang telah mendapat terapi trombolitik. gagal ventrikel kiri. diikuti marker disfungsi miokard (contoh.021 pasien mengindikasikan usia merupakan faktor risiko yang paling mempengaruhi kematian dlam 30 hari. abnormalitas katup.114 pasien yang ikut dalam Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early II (INTIME II) trial yaitu skor risiko TIMI yang memprediksi kematian dalam 30 hari dan 1 tahun. Kelima variabel ini memberikan informasi prognosis 90% dari semua informasi klinis dasar. hemodinamik yang tidak stabil mempengaruhi survival.2 Piramida menggambarkan mortalitas 30 hari setelah AMI yang dihitung dari analisis regresi pada trial GUSTO 1 Alat penilaian prognosis yang sama dan lebih simpel didapat dari 14. ruptur miokard.9 Gambar 2. STEMI Seperti pada pasien-pasien NSTEMI. Banyak faktor yang menjadi penyebab hemodinamik tidak stabil seperti nyeri dada iskemik yang persisten atau berulang. dan adanya infark miokard anterior). peningkatan denyut jantung. Data Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes 1 (GUSTO 1) dari 41.2. dan gangguan-gangguan 4 . infark ventrikel kanan. tekanan darah sistolik yang rendah.

Panduan ACC/AHA merekomendasikan angiografi koroner pada pasien-pasien dengan kondisi klinis yang tidak stabil.3 Skor Risiko TIMI untuk Prediksi Mortalitas dalam 30 hari pada STEMI 2.3. presentasi pasien dengan arteri koroner yang normal berkisar 10-20%. tidak hanya untuk mentriase tetapi juga untuk menentukan terapi awal yang sesuai sehingga mencegah biaya perawatan yang tidak seharusnya dan tes diagnosa pada pasien tanpa masalah jantung. Stratifikasi Risiko pada UAP UAP terdiri dari sejumlah besar pasien yang dirawat tiap tahun karena keluhan nyeri dada yang diperkirakan karena iskemik jantung. Mengidentifikasi secara akurat ± 3 juta pasien yang benar-benar mengalami ACS dengan nyeri dada non kardiak adalah penting. Meskipun untuk mendiagnosa UAP sudah menggunakan kriteria klinis yang ketat.konduksi lain serta takiaritmia ventrikel.9 Gambar 2. Identifikasi pasien yang benar-benar mengalami iskemik masih belum jelas.10 5 .

12 Beberapa study pemeriksaan stress MPI pada pasien UAP dapat dilihat pada tabel 2. Teknik ini dapat mendeteksi AMI lebih awal daripada enzim jantung dan memiliki akurasi negative predicitve untuk menyingkirkan infark 99%.3 UAP: Stress Myocardial Perfusion Scintigraphy for Predicting All Events 6 . Studi dari The Emergency Room Assessment of Sestamibi for Evaluation Chest Pain (ERASE) menyatakan pemeriksaan pencintraan SPECT istirahat bersama evaluasi pemeriksaan yang biasa dilakukan di IGD secara signifikan mengurangi angka rawatan pasien yang dicurigai mengalami ACS. Chest Pain Units and Stress Testing Adanya unit chest pain memungkinkan pasien diobservasi selama 24 jam sehingga pemeriksaan enzim jantung dan prosedur diagnostik dengan stress test dapat dilakukan.2.3.4.1.2.3 dan 2.4. Miocardial perfusion imaging (MPI) istirahat memiliki batasan nilai dalam mengidentifikasi pasien UAP. terkhususnya ketika tidak ada komplikasi AMI atau ketika radiofarmaka yang diinjeksikan sudah meluruh. Pencintraan Nuklir Istirahat di UGD SPECT dengan gated technectium (Tc)-99m dapat digunakan untuk mendiagnosa AMI pada pasien dengan keluhan jantung yang masih dipertanyakan. Kurva survival rate dalam 18 bulan untuk terjadianya cardiac event pada pasien dengan hasil normal dan abnormal scan dapat dilihat pada gambar 2.12 Tabel 2.11 2.3.11. Pemeriksaan tes latihan dan tes farmakologi bersamaan dengan pencitraan perfusi SPECT digunakan untuk mengeksklusikan iskemik miokard dan menetapkan mana yang bisa pulang ke rumah ataupun dirawat untuk evaluasi lebih lanjut.

metode pencitraan yang akurat dibutuhkan untuk membedakan secara cepat nyeri dada iskemik dan noniskemik serta penilaian pasien dapat pulang dari UGD atau dirawat untuk evaluasi lebih lanjut. Tabel 2.4 UAP: Stress Myocardial Perfusion Scintigraphy for Predicting Death Gambar 2. Untuk membuat UGD menjadi lebih efisien dalam mencapai tujuan.3. Peranan CT di Unit Gawat Darurat Computed tomography (CT) dapat memberikan solusi alternatif yang cepat untuk pencitraan SPECT pada pasien risiko rendah ACS. 2.3. khususnya stress farmakologi.4 Kurva survival dalam 18 bulan untuk cardiac event pada pasien dengan normal dan abnormal scan Dari semua studi menunjukkan penggunaan yang potensial dari MPI noninvasif. Skor CT kalsium dan/atau CT kontras 7 . untuk mengidentifikasi risiko rendah dan tinggi pada pasien- pasien yang datang ke RS dengan diagnosa UAP.

CTA di Unit Gawat Darurat 2. Di suatu laporan dengan publikasi terbesar. BMIPP adalah analog rantai cabang asam lemak dari p-iodophenylpentadecanoic acid.3. dimana kelompok metil telah ditambahkan ke posisi ß-3 rantai asam lemak untuk menghambat mitokondria ß-oxidation. yang menguntungkan untuk pencitraan SPECT. Konsep 8 . hanya 5 dari 940 pasien yang bergejala (0.14 Tabel 2. Satu pelacak metabolik yang baru-baru ini adalah ß-metil-iodine- 123-iodophenyl pentadecanoic acid (I-123 BMIPP). Sebuah studi baru-baru ini menjelaskan fenomena ini dan menetapkan bahwa perubahan metabolisme ini dapat bertahan hingga 30 jam setelah resolusi dari kejadian iskemia. Kalsifikasi arteri koroner sangat spesifik menandakan adanya aterosklerosis koroner dan secara langsung berhubungan dengan total plak aterosklerosis yang ada pada arteri koroner epikardial. Peranan Pencitraan Metabolik di Unit Gawat Darurat Pencitraan metabolik jantung dengan menggunakan instrumen standar SPECT merupakan suatu pendekatan yang baru untuk mengevaluasi pasien yang datang ke UGD dengan dugaan nyeri dada iskemia.angiografi pada pasien yang terpilih dapat mengeksklusikan signifikan CAD sebagai penyebab timbulnya nyeri dada.4. CTA di unit gawat darurat dapat mengeksklusikan ACS dengan akurasi negative predictive mencapai 100%. Studi dasar menunjukkan abnormalitas penangkapan I-123 BMIPP diamati selama periode iskemia miokard ketika metabolisme beralih dari dominasi asam lemak ke penggunaan glukosa.13 Beberapa studi melaporkan akurasi negative predictive yang sangat tinggi dari CTA untuk mengeksklusikan CAD dibandingkan dengan angiografi koroner invasif pada pasien risiko rendah yang masuk unit gawat darurat dengan keluhan nyeri dada. Hal ini memungkinkan retensi berkepanjanagan BMIPP dalam miokardium.5%) dengan hasil CT normal mempunyai CAD yang signifikan.

Hal ini penting. I- 123 BMIPP juga lebih baik mengidentifikasi arteri koroner yang bertanggung jawab untuk kejadian ACS dengan melokalisasi secara spesifik bagian miokard yang mengalami perubahan metabolisme. Salah satu fitu yang menarik dari BMIPP adalah kemampuannya untuk mendeteksi kejadian iskemia dalam 30 jam dari resolusi gejala karena pasien secara rutin menerima nitrogliserin dan terapi suportif lainnya dari personel darurat saat perjalanan ke UGD dan umumnya asimtomatik pada saat kedatangan. Pada kelompok pasien yang sebelumnya sudah mengalami infark miokard. pencitraan istirahat dengan dua isotop TI-201 dan I-123 BMIPP dapat membedakan infark lama dengan infark karena bagian iskmia yang baru dimana defek metabolik I-123 BMIPP akan melebihi defek perfusi TI-201. Keuntungannya yaitu injeksi istirahta yang sederhana yang dilanjutkan dengan pencitraan langsung yang memungkinkan membedakan nyeri dada iskemia dan non iskemia dalam 30-60 menit dan mempercepat keputusan manajemen. Defek perfusi yang sama terlihat pada dinding inferolateral dari gambaran short axis dengan peta polar menunjukkan perbandingan ukuran defek perfusi total. Perbandingan Pencitraan SPECT Tc-99m-sestamibi (A) dan BMIPP istirahat (B) setelah beberapa jam. khususnya pada pasien dengan CAD multivessel dan mereka yang punya kemungkinan ACS yang tinggi.15 Gambar 2.memori ikemia telah diuji pada beberapa penelitian kecil yang berfokus pada pasien dengan dugaan ACD dan dengan hasil yang baik.15 9 .

Studi dari Western Washington. Akan tetapi. Semua variabel ini dpaat dinilai melalui skintigrafi. Melakukan penelitian prospektif pada 274 pasien yang mendapat terapi trombolitik untuk AMI.17 Radiofarmaka alternatif untuk menilai ukuran infark adalah Tc-99m-sestamibi karena isotop ini sedikit terdistribusi ketika ditangkap oleh miokard. Didapati rata-rata luas infark ventrikel kiri 12% (0%-68%) memiliki angka 10 .3. Karena sifat kinetik TI-201. Miller et al.3.1±6.16 1) Ukuran Infark Pemerikaan skintigrafi perfusi miokard istirahat adalah metode yang menarik untuk mengukur luasnya infark karena penangkapan radiofarmaka TI-201 dan Tc-99m hanya bergantung dari aliran darah ke koroner dan viabilitas miokard. Pada studi hewan dengan oklusi koroner. Pada studi hewan dengan menggunakan sestamibi didapati hubungan yang kuat antara penangkapan awal dan oklusi aliran oleh microspheres. menstimulus penurunan artefak pada ukuran infark skintigrafi.5). 307 survivor AMI dilakukan pemeriksaan SPECT TI- 201 isitrahat rata-rata 8. Pencitraan dapat dilakukan meskipun hanya beberapa jam setelah injeksi pertama istirahat. Pasien-pasien dengan luas infark > 20% memiliki angka kematian lebih tinggi dibandingkan dengan luas infark yang lebih kecil. dan adanya atau luasnya iskemik miokard sisa. Prediktor Risiko setelah AMI Pada pasien setelah AMI yang secara klinis sudah stabil. Pada percobaan hewan dimana terjadi oklusi total permanen di koroner.17 Beberapa studi telah menunjukkan pentingnya mengetahui luas infark untuk menilai survival.4 minggu setelah studi dimulai. aktivitas TI-201 antara miokard yang normal menjadi infark akan berkurang seiiring dengan waktu karena isotop ini dikeluarkan dari bagian yang normal. volume ventrikel kiri.2. fraksi ejeksi ventrikel kiri. kemudian dilakukan pencitraan Tc-99m-sestamibi setelah 7±8 hari setelah masuk rumah sakit. aktivitasnya pada daerah infark yang meningkat seiring dengan waktu. aktivitas awal TI-201 pada daerah infark berhubungan baik dengan aliran darah koroner yang diukur dengan radiolabeled microspheres. terdapat hubungan yang kuat antara skintigrafi dan patologi luas infark (tabel 2. dan gradien aktivitas antara perfusi normal dan zona infark relatif konstan dari waktu ke waktu. prediktor yang terpenting untuk menilai prognosis pasien adalah ukuran infark. hasil ekperimen ini mengindikasikan pencitraan sestamibi selama AMI dapat memprekirakan luas infark.

60% dari seluruh kematian terjadi pada 33% pasien dengan LVEF < 40%. Pasien dengan luas infark > 12% memiliki angka kematian yang lebih tinggi yaitu 7% berbanding 0%.Angka Survival 100% pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang masih baik.17 11 . tetapi menurun secara cepat pada LEVF dibawah 40%.18 Gambar 2. angka mortalitas dalam 1 tahun dari 799 pasien yaitu 9%.17. Salah satu studi paling besar yang melihat hubungan survival dengan LVEF yaitu the Multicenter Post Infarction Research Group (MPRG).5 Perbandingan SPECT dan Patologi Luas Infark Pada 13 Anjing dengan Oklusi Koroner Permanen 2) Fraksi Ejeksi Ventrikel Kiri (LVEF) LVEF merupakan prediktor yang paling baik untuk menilai mortalitas pada AMI.mortalitas 3% dalam 2 tahun.

LVEF dan 30 hari survival lebih tinggi didapat pada pasien dengan TIMI flow 3 (61%±14%.18 12 . Perbandingan trial MPRG dan TIMI Informasi penting prognosis diperoleh dari nilai LVEF pada awal studi yang didapat setelah terapi trombolitik atau PCI primer selama AMI.6%). 92.6 Pengaruh LVEF terhadap mortalitas setelah AMI. atau TIMI flow 2 (56%±14%. gated radionuclide angiography (RNA) dilakukan dalam waktu 2 minggu pasca AMI. 95. LVEF yang diukur dalam 8.1%). waktu 3 tahun. pada studi Western Washington Streptokinase. Hal ini sama seperti yang dilaporkan dalam studi MPRG pada pasien- pasien dengan LVEF < 40% dengan angka mortalitas 15%. 91. Demikian juga.7±6 minggu merupakan prediktor survival yang terbaik secara univariat maupun multivariat. Rata-rata LVEF pasien yang di acak 31% dengan angka mortalitas berkisar 12%. dan pasien-pasien dengan LVEF < 40% dipilih secara acak untuk mendapat terapi plasebo atau kaptopril. Resultan LVEF dan angka mortalitas bergantung pada derajat patensi arteri koroner yang didapat.6%) dibandingkan TIMI flow 0/1 (55%±14%. Dari GUSTO 1 trial.17. Dari 20% pasien-pasien dengan LVEF < 35% memiliki angka mortalitas 15% dalam 1 tahun dan meningkat menjadi 22% dala. Gambar 2. Pada studi Survival and Ventricular Enlargement (SAVE). Sepertiga dari seluruh pasien tersebut dilakukan trombolitik selama AMI.

Hal ini mungkin disebabkan sejumlah faktor mulai dari pemilihan pasien untuk perbaikan dalam stratifikasi risiko dan perbaikan dalam terapi.7 Kurva Survival Kaplan-Meier berdasarkan nilai LVEF yang dinilai dari gated radionuclide angiography Hasil studi dari TIMI II dan Gruppo Italiano por lo Studio della Streptochinase Nell’Infarcto Miocardio (GISSI) mengindikasikan bahwa angka survival dengan nilai LVEF berapapun pada pasien yang mendapat trombolitik adalah lebih baik dibandingkan sebelum era trombolitik. sehingga mencegah efek remodeling jangka panjang. Gambar 2.18 3) Volume Ventrikel Kiri Pembesaran ventrikel kiri pada pasien-pasien dengan AMI memberikan efek yang buruk terhadap survival. Meskipun dilatasi LV mempengaruhi survival hanya pada pasien-pasien dengan LVEF < 50%. lebih lagi bila terjadi disfungsi miokard. Studi dari White et al menunjukkan penurunan angka survival dengan peningkatan dilatasi LV dan penurunan LVEF.16 13 . Penelitian SAVE menunjukkan 512 pasien dengan LVEF < 40% yang bertahan hidup dalam 1 tahun memiliki peningkatan volume LV yang lebih kecil dibandingkan pasien-pasien yang meninggal. Faktor tambahan adalah bahwa sering terjadinya daerah yang mengalami stunning dari miokardium yang masih hidup dan dapat bertahan selama beberapa minggu pada pasien yang mencapai reperfusi koroner awal selama AMI. Terapi trombolitik itu sendiri dapat meningkatkan survival dengan mempertahankan patensi arteri.

disfungsi LV lebih lanjut.16. Selama bulan berikutnya. Dalam sebuah studi. 291 pasien AMI yang bertahan hidup dilakukan pemeriksaan gated RNA pada awal dan diulangi setelah 6 bulan. terjadi perubahan struktural dan geometrik yang menyebabkan pembentukan jaringan parut dan penipisan daerah infark serta hipertrofi dan dilatasi daerah non infark.19 4) Iskemik Miokard 14 .19 Berbagai macam terapi diberikan untuk membatasi dilatasi LV dan meningkatkan survival pada pasien dengan penurunan fungsi LV. Hal ini terutama berlaku pada pasien dengan infark anterior yang umumnya memiliki tingkat terbesar terjadinya disfungsi LV awal dan karena itu paling mungkin untuk perluasan daerah infark awal. dan gagal jantung tahap akhir. Pasien yang respon dengan pemberian kaptopril dan dilatasi LV yang terbatas menunjukkan peningkatan survival. menyebabkan pelebaran LV secara progresif. Namun. meningkatkan stres dinding. baik volume LV akhir diastolik dan akhir sistolik meningkat dari waktu ke waktu. pasien acak yang diterapi dengan kaptopril menunjukkan volume diastolik akhir dan volume sistolik akhir LV yang lebih kecil dibandingkan yang mendapat plasebo. Gambar 2. Nitrat juga membatasi dilatasi LV ketika diberikan awal setelah AMI.8 Interkasi volume sistolik akhir (ESV) dan LVEF pada pasien AMI yang bertahan hidup Dilatasi LV berkembang dalam 24 jam pertama setelah AMI. Pada studi SAVE. diperkirakan sebagai mekanisme kompensasi untuk menjaga stroke volume. efek nitrat ini terbatas hanya pada pasien dengan LVEF < 40%. Pada awal kematian miokard. jika cukup besar. tapi ini terjadi hampir secara eksklusif pada pasien dengan LVEF awal <40%.

Adanya dan luasnya iskemik miokard merupakan prediktor kuat untuk cardiac event yang fatal maupun non fatal.4. Angka mortalitas dalam 1 tahun pada studi TIMI kohort dari 3197 pasien adalah 3 %. Peningkatan > 5% LVEF selama latihan menyatakan grup risiko rendah untuk terjadinya cardiac event. LVEF istirahat mengidentifikasi pada pasien-pasien yang berisiko tinggi untuk kematian. yang mana turun menjadi 2.2% dari 2567 pasien yang menjalani gated RNA dan 1.5 Gated RNA untuk menilai risiko pasca AMI Pasien yang mendapat terapi trombolitik umumnya mengalami disfungsi LV karena iskemik saat latihan. Sedangkan < 5% peningkatan selama latihan memprediksi risiko tinggi tergantung pada populasi yang diteliti dan jenis kejadian yang sudah diperkirakan.7% dari yang menjalani RNA istirahat dan aktivitas. terlepas dari penilaian risiko klinis. dan adanya iskemik akibat latihan menambahkan informasi prognostik diluar fungsi istirahat. termasuk monitoring EKG 24 jam. dan skintigrafi perfusi miokard latihan.LVEF istirahat dan puncak latihan dapat memprediksi survival. Iskemik miokard dapat dideteksi melalui berbagai macam teknik. Dalam TIMI II.1. stress ekokardiografi. Stratifikasi Risiko setelah AMI 2. latihan RNA. 59% dari 2143 pasien yang dilakukan RNA istirahat dan latihan sebelum pulang dari rumah sakit memiliki respon iskemik yang didefenisikan sebagai peningkatan < 5% (48%) atau penurunan > 5% (11%) LVEF saat latihan.4.20 Tabel 2.16 2. latihan submaksimal treadmill. seperti halnya 15 .16 Puncak LVEF selama latihan dan perubahan LVEF dari istirahat ke latihan dapat menstratifikasi risiko pasien-pasien stabil pasca IMA. Gated RNA Gated RNA dapat menilai LVEF saat istirahat dan juga sewaktu latihan dinamis.

Tes Stres Latihan Tes stres latihan dapat membedakan pasien risiko tinggi dan rendah pasca AMI.4.2. Meskipun penting dari perspektif sejarah. Namun.7% pada pasien yang tidak melakukan tes latihan.8 Hubungan mortalitas dengan EF pada puncak latihan 2.perubahan LVEF saat latihan. iskemik (≥ 1mm) ST segmen depresi. Hasil ini dapat dijelaskan oleh tingkat mortalitas yang lebih tinggi (5. Ketidakmampuan untuk melakukan tes latihan sebelum pulang dari RS sendiri merupakan prediktor prognosis yang buruk. yang tidak dievaluasi dalam studi ini. variabel latihan tidak meningkatkan prediksi akurasi bila dibandingkan dengan LVEF istirahat saja. angka mortalitas dalam 1 tahun adalah 7.18 EKG iskemik selama latihan submaksimal memprediksi cardiac death di masa depan. Dalam sebuah stdui awal dari Montreal Heart Institute.8% berdasarkan apakah pasien dapat melakukan tes latihan. demikian juga dalam GISSI II. gated RNA latihan telah banyak digantikan oleh stress MPI untuk stratifikasi risiko.7%). Prediktor risiko tinggi termasuk kegagalan untuk mencapai beban kerja minimal 4 MET dan latihan induced angina. hipotensi. Atau. angka kematian dalam 1 tahun dari 16 . angka mortalitas dalam 6 bulan meningkat dari 1.18 Gambar 2.3% menjadi 9. Dalam TIMI II.8% pada pasien yang melakukan (p < .8%) dari 1054 pasien yang tidak menjalani RNA latihan dibandingkan dengan yang menjalaninya (1. dibandingkan dengan 1. variabel LVEF latihan mungkin memprediksi nonfatal kejadian jantung iskemik yang lebih baik. dengan analisis multivariat. dan aritmia ventrikel.001).

5%.semua pasien adalah 9.20 2. ukuran defek perfusi akibat stres. Pasien tanpa iskemik hanya memiliki angka mortalitas 2. Suatu studi awal melaporkan peningkatan pengambilan paru terhadap TI-201 dan iskemik di banyak tempat pembuluh darah merupakan tambahan prediktor risiko tinggi. Skintigrafi Perfusi Miokard Latihan Skintigrafi perfusi miokard latihan dapat secara akurat menentukan risiko pasien pasca IMA yang stabil. Dengan adanya analisis SPECT kuantitatif.16. namun kematian terjadi hampir secara eksklusif 30% dari pasien- pasien dengan EKG iskemik.4.6 Perbandingan Latihan dan Vasodilator Koroner Farmakologi untuk Penilaian Risiko pasca IMA 17 .21 Gambar 2.1% dibandingkan dengan angka kematian 27% pada pasien dengan depresi segmen ST. sedangkan 40-50% pasien dengan iskemik akan terkena cardiac event di masa datang. dalam kaitanya dengan adanya dan luasnya iskemik dari skintigrafi. variabel penting prognosis dari LVEF dan volume LV dapat langsung didapat dari gambar perfusi.3. Selanjutnya dengan SPECT gated. telah menambah dimensi baru dalam menstratifikasi risiko. Pasien dengan hasil skintigrafi tanpa adanya iskemik memiliki risiko cardiac event yang sangat rendah (<5%).

Prediktor independen kematian karena penyakit jantung setelah keluar dari RS atau AMI berulang dari SPECT dipiridamol yaitu SSS dan SDS dan infark 18 . dipiridamol stres EKG. dan variabel skintigrafi. hanya SSS. yang memungkinkan untuk mengklasifikasikan dengan cepat pasien berisiko tinggi untuk angiografi dan pasien risiko rendah untuk dapat pulang dari RS lebih cepat. Diikuti setelah pulang dari RS.4. Dari analisis multivariat klinis. SDS.16. Gambar 2. Pasien-pasien stabil pasca infark diacak untuk dilakukan pemeriksaan SPECT dipiradmol Tc-99m-sestamibi (2-4 hari) dan dilanjutkan dengan SPECT latihan (6-12 hari) (N = 284) dibandingkan dengan SPECT latihan submaksimal (N = 309). kejadian kematian atau AMI berulang pada pasien dengan tes dipiridamol sebanyak 37 pasien dan 31 pasien dengan tes SPECT latihan submaksimal.9 Kurva event-free survival Kaplan-Meier pada 140 pasien stabil dengan AMI berdasarkan adanya iskemik yang dinilai dengan submaksimal tes latihan dan skintigrafi TI-201 2. dan puncak creatine kinase merupakan prediktor independen untuk inhospital event. Skintigrafi Stres Perfusi Farmakologi SPECT dipiridamol dan adenosin merupakan metode alternatif yang efektif untuk menilai risiko pada pasien setelah AMI dan memiliki beberapa keuntungan dibandingkan MPI latihan.22 1) SPECT Dipiridamol Suatu penelitian besar multisenter (Brown et al) mengevaluasi SPECT dipiridamol untuk memprediksi early and late cardiac event.4. Vasodilator farmakologi memaksimalkan heterogenitas dalam aliran darah koroner dan dengan demikian dapat lebih akurat mengidentifikasi luasnya hipoperfusi dan iskemik residual LV. tes ini dapat dengan aman dilakukan bahkan dalam waktu 1 sampai 2 hari pasca AMI. Selanjutnya. Analisis visual semikuantitatif dari gambar perfusi dinyatakan sebagai summed stress score (SSS) dan summed difference score (SDS) untuk menilai ukuran defek perfusi akibat stres dan luasnya iskemik dari skintigrafi.

21.22 Gambar 2. EKG iskemik selama pengujian latihan submaksimal tidak memprediksi kematian di masa datang atau berulangnya AMI. Studi ini menekankan bahwa tes stres farmakologi pasca infark aman dan efektif memprediksi grup risiko tinggi dan rendah berdasarkan luasnya hipoperfusi karena stres dan iskemia skintigrafi. 63% pasien double-vessel CAD dan 91% pasien triple-vessel CAD secara akurat diperkirakan memiliki keterlibatan multivessel. and summed rest score (SRS) for dipyridamole (DP) and submaximal exercise (EX) Tc-99m- sestamibi tomographic imaging. Luasnya iskemik dari skintigrafi (SDS) lebih meningkatkan stratifikasi risiko pada pasien defek perfusi dengan ukuran sedang. Berdasarkan pertimbangan. Mengevaluasi peran SPECT TI-201 adenosin untuk mendeteksi residu iskemik dan memprediksi cardiac event di RS pada 120 pasien stabil pasca AMI yang dilakukan pencitraan awal (5±3 hari) setelah infark. Stratifikasi risiko secara signifikan lebih baik dengan SPECT dipiridamol dibandingkan SPECT latihan submaksimal.anterior. Iskemik skintigrafi tidak hanya 19 . summed difference score (SDS). 2) SPECT Adenosin Adenosin adalah vasodilator arteri koroner yang poten yang menyebabkan hiperemia maksimal dan dengan demikian menghasilkan luasdefek perfusi yang sama dengan stres latihan maksimal pada pasien-pasien CAD.22 Mahmarian et al.10 Annual cardiac death or reccurent MI rate as a function of summed stress score (SSS). profil keamanan yang tinggi dan waktu paruh yang pendek. Sensitivitas secara keseluruhan untuk mendeteksi CAD signifikan (50%) adalah 87%. agen ini cocok untuk mengevaluasi pasien pasca AMI untuk menilai residual iskemik miokard.

Tilkemeier et al membandingkan skintigrafi planar TI-201 submaximal pada pasien yang dilakukan atau tidak dilakukan tindakan intervensi selama AMI (contoh. Data-data awal menunjukkan bahwa SPECT dapat dengan mudah mengidentifikasi pasien-pasien dengan CAD multivessel dan informasi angiografi saja merupakan prediktor lemah untuk menilai viabilitas miokard dan dapat terjadi ketidaksesuaian ketika mencoba tindakan revaskularisasi koroner. Baik patensi angiografi pada arteri yang infark dan non infark maupun adanya arteri kolateral secara akurat dapat diprediksi dengan adanya iskemik skintigrafi. adanya iskemi pada hasil skintigrafi mengidentifikasi 80% pasien intervensi 20 .tampak pada daerah infark (59%) tapi juga pada daerah yang non infark (63%) pada pasien- pasien CAD multivessel. Stratifikasi Risiko di Era Trombolitik Informasi prognostik penting yang diperoleh dari skintigrafi pada era pretrombolitik telah dikuatkan pada pasien-pasien posttrombolitik.8 Ukuran Defect Perfusi SPECT Adenosin: Cadiac Events 2. Ukuran defek perfusi (PDS) LV dengan adenosine secara signifikan lebih besar pada 41 pasien dengan adanya komplikasi di RS. angioplasti primer atau terapi trombolitik).5.22 Tabel 2.7 Pola Redistribusi bagian Infark dan Noninfark: Dihubungkan dengan patensi pembuluh darah Tabel 2.Selanjutnya. Nilai prediktif positif dari skintigrafi iskemik akibat latihan adalah sama pada kedua kelompok (36% berbanding 33%).

Dengan analisis multivariat.85 untuk setiap penurunan 10%) dan pengukuran iskemik PDS (RR 1.38 untuk peningkatan 5%). Dalam keterbatasan studi ini (contoh. 11 pasien dirawat kembali karena UAP. Tak satu pun dari variabel latihan treadmill dapat memprediksi hasil berikutnya.002) dan iskemik (p<. Dari 25 pasien (37%).21 Dakik et al melakukan analisis SPECT kuantitatif pada 71 pasien yang mendapat terapi tormbolitik selama AMI dan SPECT TI-201 latihan dan angiografi koroner sebelum keluar dari RS. dengan tidak ada informasi tambahan yang diperoleh dari hasil angiografi.11 Peningkatan nilai prognosis dari LVEF dan variabel-variabel SPECT TI-201 21 .yang meninggal atau mengalami infark ulang. begitu juga LVEF (p<. dan 34 pasien diantaranya mendapat terapi trombolitik. dan 7 pasien mengalami gagal jantung. Meskipun faktanya bahwa 45% dari pasien telah dilakukan revaskularisasi koroner sebelum pencitraan SPECT. tidak ada kuantifikasi iskemia).16. Travin et al mengikuti 87 pasien setelah dilakukan SPECT latihan. planar imaging. 2 pasien meninggal. Latihan yang mengakibatkan total (p= . prediktor terbaik untuk menentukan risiko adalah LVEF (RR 1.0005) pada SPECT PDS. latihan submaximal.18 Gambar 2. LVEF dan variabel skintigrafi secara signifikan berkontribusi untuk memprediksi risiko diluar variabel klinis saja.0005) merupakan prediktor kuat secara univariat untuk cardiac event di masa datang dengan masa follow up lebih dari 26±18 bulan. 5 pasien mengalami MI berulang. Prediksi jumlah segmen iskemik untuk cardiac events berikutnya adalah sama terlepas dari terapi awal. pencitraan perfusi TI-201sama bagusnya dalam memprediksi events pada pasien yang dintervensi maupun yang tidak.

5. Pendekatan Rasional secara Invasif Alasan dibalik pendekatan inavasif rutin adalah bahwa pasien dengan risiko tinggi anatomi koroner dapat segera diidentifikasi awal setelah masuk RS dan bahwa revaskularisasi 22 . Jika demikian. Tidak adanya tanda iskemik pada pasien setelah infark memberikan prognosis yang sangat baik. tampaknya tidak mungkin bahwa revaskularisasi koroner pada populasi ini dapat meningkatkan outcome lebih lanjut. 15-20% pasien dengan ongoing atau nyeri dada iskemik berulang pasca AMI meskipun telah mendapat terapi medis.1. Tingkat survival setelah 1 tahun infark adalah 98% pada pasien-pasien yang mendapat terapi medis sedangkan 91% pada kelompok PTCA. ada sedikit kebutuhan tambahan untuk stratifikasi risiko noninvasif dengan MPI. dan mereka dengan gagal jantung kongestif atau hemodinamik tidak stabil menunjukkan kelompok risiko tinggi. Tingkat kematian dalam 1 tahun dari total kelompok adalah 0% dengan hanya 5 pasien infark berulang pada terapi medis dan 4 pasien dari kelompok angioplasti.10 2.6.23 2. Ellis et al. Pada pasien yang menjalani kateterisasi jantung untuk STEMI. Namun. Memperlajari 87 pasien dengan residual stenosis tingkat tinggi dari infark arteri setelah terapi trombolitik tetapi tidak memiliki iskemik objektif dengan pengujian noninvasif berikutnya (48% dari skintigrafi TI-201). angiografi koroner merupakan pendekatan lini pertama yang dapat diterima untuk mengevaluasi pasien ACS yang berada pada risiko klinis tertinggi atau akan mendapat manfaat dari revaskularisasi urgen. yang mana tidak membaik dengan revaskularisasi koroner.5. Demikian juga. ini harus menghasilkan strategi yang lebih costeffective dengan membatasi lamanya perawatan RS dan mencegah masuknya kembali ke RS karena kekambuhan akibat ketidakstabilan klinis. Pasien-pasien ini diacak untuk mendapatkan terapi medis atau angioplasti koroner. Pendekatan Invasif dibandingkan Konservatif pada ACS Landasan stratifikasi risiko adalah untuk membedakan dengan cepat pasien-pasien risiko tinggi yang mana memperoleh manfaat dari revaskularisasi koroner dan pasien risiko rendah untuk mendapat terapi medis dan pulang dari RS lebih cepat. Karena pasien setelah trombolitik yang kurang iskemia dengan tes noninvasif menunjukkan prognosis yang sangat baik. kontroversi berlanjut apakah pasien stabil dengan ACS mendapat manfaat lebih dengan angiografi koroner rutin dibandingkan pemeriksaan noninvasif yang dilanjutkan dengan angiografi selektif hanya pada pasien dengan hasil skintigrafi high risk.

23 23 . seperti MPI stres. dan (3) terapi medis secara intensif dapat mencegah gejala angina sama baiknya dengan revaskularisasi rutin. Supaya pendekaan konservatif menjadi efektif.22 Demikian juga. risiko individu pasien dapat ditentukan dengan mengikuti pilihan yang tepat untuk pasien apakah itu prosedur invasif atau terapi medis dan keluar RS lebih cepat. pasien harus menjalani stratifikasi risiko awal dan dengan teknik yang akurat. dan melakukannya lebih efektif daripada terapi medis secara intensif. Berdasarkan total dan iskemik PDS dan LVEF dari gated SPECT.23 2.16. (2) subset dari pasien yang berisiko tinggi yang cenderung bermanfaat dari tindakan revaskularisasi dapat secara akurat teridentifikasi dengan pengujian noninvasif. Pendekatan implisit adalah bahwa kateterisasi langsung akan menstratifikasi risiko pasien lebih akurat daripada pencitraan noninvasif dan revaskularisasi rutin akan meningkatkan survival dan menurunkan morbiditas pada CAD.5.2. Pendekatan Rasional secara Konservatif Alasan dibalik pendekatan konservatif noninvasif adalah bahwa (1) sebagian besar pasien dengan ACS tidak memiliki cardiac event di masa datang. Pencitraan awal setelah masuk RS sangat penting karena ketidak stabilan jantung pada pasien yang rentan cenderung kambuh dalam beberapa hari sejak awal kejadian. Pengujian latihan treadmill saja tidak sensitif untuk mendeteksi pasien risiko tinggi dengan iskemik miokard residual tapi bila dikombinasikan dengan skintigrafi perfusi dapat dengan mudah mengidentifikasi pasien iskemik dan mereka dengan CAD multivessel. Ini adalah isu kritis karena pasien dengan fungsi LV yang masih bagus dan tidak adanya iskemik residual berada pada risiko yang sangat rendah. angioplasti koroner dan stenting terkait infark arteri karena sumbatan tidak meningkatkan hasil lebih dari terapi medis pada pasien dengan funsgi LV yang menurun dan sedikitnya atau tidak adanya iskemik residual. yang mana tidak diperlukan tindakan revaskularisasi koroner.koroner yang tepat dapat dilakukan dengan cara dipercepat. Hal ini juga telah ditunjukkan pada pasien yang dirawat dengan ACS dimana terapi trombolitik telah lama dilakukan sebelum prosedur diagnostik untuk menilai risiko kejadian yang lebih tinggi. Peneliti TIMI melaporkan penurunan signifikan dari keseluruhan survival dari 4% pasien yang mendapat terapi trombolitik untuk STEMI dan infark berulang sewaktu masih di RS.

INSPIRE merupakan satu-satunya studi prospektif selain VANQWISH yang menggunakan skintigrafi perfusi miokard untuk stratifikasi risiko.12 The INSPIRE trial study design. lebih dari setengah pasien di AS dilakukan pencitraan dengan adenosin dalam waktu 2 hari setelah masuk RS untuk memfasilitasi pelayanan pasien dan mencegah kesalahan yang terjadi pada studi sebelumnya. semua pasien di INSPIRE menjalani strategi konservatif dengan SPECT stres. 60% pasien STEMI dan 40% pasien NSTEMI. PTCA = percutaneous transluminal coronary angioplasty Berdasarkan studi pendahulu sebelumnya.2. Tidak ada terjadi cardiac event pada pasien-pasien INSPIRE sebelum dilakukan tes noninvasif.16. Pencitraan dilakukan awal setelah AMI dengan interpretasi studi online melalui laboratorium inti pusat 24 jam. Tidak seperti studi-studi sebelumnya. Pada studi INSPIRE. Pasien dengan PDS kecil (<20%) dianggap 24 . The INSPIRE Trial : Implikasi untuk Stratifikasi Risiko The INSPIRE trial adalah studi prospektif acak multisenter besar dengan sampel penelitian 728 pasien stabil. IPDS = ischemic perfusion defect size.24 Gambar 2.6. SPECT adenosin Tc-99m-sestamibi digunakan sebagai metode noninvasif awal untuk menilai risiko dan sebagai panduan untuk mengambil terapi awal setelah AMI. risiko pasien dan keputusan manajemen secara prospektif ditentukan dengan temuan skintigrafi. yang selanjutnya akan ditriase untuk dilakukan prosedur invasif berdasarkan hasil pencitraan.

berisiko rendah dengan infarct-free survival dalam 1 tahun > 95%. 98% pasien di follow-up dengan lengkap. dan rata-rata nilai troponin T mereka meningkat 1. SPECT adenosin mengidentifikasi populasi risiko rendah terlepas dari usia. Pasien-pasien ini dilakukan manajemen medis dan ditargetkan pulang dari RS lebih cepat. Pasien dengan besar PDS (>20%) dengan IPDS (<10%) dianggap risiko sedang tetapi dianggap tidak memberikan manfaat bila dilakukan revaskularisasi koroner. jenis kelamin.16 Gambar 2. Ukuran defek total dan iskemik adalah prediktor risiko yang paling baik secara multivariat dan memungkinkan memperkirakan risiko individu pasien. dan risiko klinis. SPECT diulang dalam 6-8 minggu untuk menilai efek relatif terapi pada PDS total dan iskemik dan outcome pasien kedepannya.1 ± 1 ug/mL. Sedangkan pasien dengan LVEF > 35% diacak untuk mendapatkan terapi medis intensif atau revaskularisasi koroner.8% diamati secara prospektif dalam 1 tahun pada kelompok risiko rendah meskipun 38% pada kelokpok sedang dan tinggi dari risiko klinis berdasarkan skor TIMI mereka.tingkat keseluruhan kejadian jantung dan kematian/infark ulangan secara signifikan meningkat pada kelemopok risiko INSPIRE. Namun. Pasien PDS (>20%) dan IPDS (>10%) dengan LVEF < 35% dianggap sebagai risiko tinggi dan dilakukan angiografi koroner dengan maksud untuk revaskularisasi. tingkat kematian dan infark ulangan yang sangat rendah yaitu 1. lokasi infark. Mengikuti terapi optimal.23 Sebagai antispasi.13 Tingkat total kejadian jantung (A) dan kematian jantung/infark ulang (B) berdasarkan kategori risiko INSPIRE 25 .16.

Gambar 2. Berdasarkan pendekatan analisis biaya dai TACTICS. ICTUS dan OAT mempertanyakan rekomendasi dari TACTICS bahwa semua pasien dengan peningkatan troponin harus menjalani angiografi koroner rutin karena tidak mungkin revaskularisasi koroner memberikan manfaat yang lebih pada pasien yang hasil skintigrafinya risiko rendah atau mereka dengan minimal atau tanpa residual iskemik. Kelompok ini secara prospektif didefenisikan berisiko rendah di studi INSPIRE.24. yang mewakili sepertiga dari semua pasien yang terdaftar.25 26 . penghematan biaya pada kelompok ini dapat mencapai 65% dibandingkan dengan pendekatan invasif rutin.16. biaya perawatan RS paling rendah. perawatan di RS yang paling singkat.14 Prediksi total kejadian jantung dan kematian jantung/infark ulang dalam 1 tahun berdasarkan PDS total (A) dan PDS iskemik (B) dan kombinasi keduanya (C) Hasil dari INSPIRE. dan tingkat terrendah adri seluruh event cardiac. tingkat revaskularisasi koroner yang paling rendah.

Hal ini dapat merubah pedoman berikutnya karena tes treadmill lebih rendah dibandingkan SPECT latihan untuk mendeteksi residual iskemia. Revaskularisasi. Tes treadmill sendiri masih dianjurkan pada pasien dengan hasil EKG yang masih dapat diinterpretasi. What Are The Guidelines And Should They Change? 2. dan tidak dapat melokalisasi iskemia pada culprit arteri koroner.15 Kurva Kaplan-Meier menggambarkan Tingkat Kejadian Total (A) dan Infark Miokard Nonfatal (B) pada pasien acak untuk tindakan PCI dibandingakan terpai medis pada Occluded Artery Trial (OAT) 2. Lamanya Perawatan RS. dan Biaya pada Kelompok Risiko INSPIRE Gambar 2.10.7.1.10 Angiografi Koroner. dan Tingkat Kejadian Jantung dari Kelompok Risiko INSPIRE Gambar 2. STEMI MPI latihan dianjurkan pada pasien stabil dengan STEMI yang belum mengalami angiografi koroner di RS dan yang memiliki EKG yang tidak dapat diinterpretasikan untuk menilai iskemia.Tabel 2.16.23 27 .9 Analisis Tingkat Kejadian Jantung.7. memprediksi outcome di masa depan.

Masalah yang terakhir secara signifikan membatasi nilai pendekatan noninvasif karena kejadian jantung sering berulang awal setelah AMI. meskipun submaksimal SPECT latihan kurang sensitif untuk mendeteksi iskemia dan tidak dapat dilakukan lebih awal 3-4 hari setelah masuk RS.24 Pasien-pasien yang tidak stabil secara klinis dengan angina pasca infark. Vasodilator farmakologi saat ini direkomenasikan dengan SPECT hanya pada psien- pasien yang tidak dapat melakukan olahraga. atau ketidakstabilan hemodinamik direkomendasikan untuk angiogarafi koroner. Namun. CHF dekompensasi. aritmia jantung yang mengancam jiwa. pedoman juga mengkatagorikan pasien dengan LVEF < 40% sebagai kelompok risiko tinggi yang memperoleh manfaat dari kateterisasi rutin.16.11 Pedoman Praktis Terbaru: Stratifikasi Risiko pada STEMI 28 . INSPIRE menguatkan data uji sebelumnya yang membuktikan keamanan adenosin dalam menilai risiko meskipun diberikan 24 jam pertama masuk RS.10.16 Tabel 2. Gated SPECT adenosin dapat dengan mudah mengidentifikasi pasien dengan penurunan fungsi LV dan apakah ada iskemik atau miokard yang nonviable untuk pedoman manajemen. Rekomendasi ini juga dapat berubah berdasarkan hasil OAT terbaru dimana PCI tidak meningkatakan outcome pada pasien-pasien yang mengalami disfungsi LV yang signifikan tapi mengalami minimal atau tidak adanya iskemia. Pedoman masa depan membebaskan pengunaan vasodilator farmakologis pada pasien terlepas dari kemampuan olahraga mereka dalam stratifikasi risiko.

ICTUS.2. revisi 2007 pedoman yang paling baru sekali lagi memberikan dukungan yang lebih kuat untuk strategi konservatif noninvasif. Sejak itu.24 Gambar 2.2.12 Pedoman Praktis Terbaru: Stratifikasi Risiko pada NSTEMI dan UAP 29 . UAP dan NSTEMI Pedoman praktis terbaru untuk pengelolaan pasien dengan UAP dan NSTEMI banyak dipengaruhi oleh hasil studi FRSIC II dan TACTICS TIMI 18. dan OAT harus dipromosikan lebih lanjut dan menekankan peran pencitraan perfusi untuk mengevaluasi pasien. angiografi koroner telah direkomendasikan sebagai pendekatan terdepan dalam semua kecuali pasien-pasien stabil dengan risiko sangat rendah dan pasien dengan troponin positif. kecuali pada pasien risiko tinggi yang tidak stabil. Sebelum trial ini. Namun.7. Hasil studi INSPIRE.10. pendekatan konservatif rutin dianggap sebagai alternatif yang dapat diterima untuk strategi invasif.

BAB III KESIMPULAN Peran pencitraan noninvasif dalam penilaian pasien dengan nyeri dada akan terus berkembang dan menerima indikasi baru. Pengenalan agen perfusi metabolik akan menambah kecepatan evaluasi pasien dan pengambilan keputusan terapi. CT. uji coba terbaru pada ACS seharusnya mengarah kepada paradigma klinis yang jauh dari evaluasi invasif rutin ke salah satu pencitraan jantung dengan angiografi selektif berdasarkan temuan dari skintigrafi. Gambar 2. pencitraan nuklir jantungakan terus menjadi modalitas diagnostik dan prognostik pilihan. atau yang telah didiagnosa AMI. Untuk pasien yang sudah diketahui punya riwayat CADyang diketahui memiliki risiko sedang dan risiko tinggi untuk terjadinya ACS. baik dalam bentuk skor kalsium atau angiografi koroner. akan banyak digunakan untuk pasien ACS yang memiliki risiko rendah dan risiko sedang yang belum punya riwayat CAD.16 Alur Pencitraan Nuklir Jantung pada ACS 30 .

Results from an international trial of 9461 patients. Mark DB. 6. et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation. Antman EM. A new clinical classifi cation for hospital prognosis of unstable angina pectoris. 7. et al. Seabra-Gomes R. 2004. Morrow DA. Bernink PJ. Circulation. Hamm CW. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient. et al. U. 2000. 5. Braunwald E. 1. Braunwald E. Public Health Service. bedside. et al.102:118–122. 2005. et al.75. 9. Department of Health and Human Services 1994. 1995. Rizik DG. clinical score for risk assessment at 31 . American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). A method for prognostication and therapeutic decision making. The TIMI risk score for unstable angina/non–ST elevation MI. vol. Circulation. and Blood Institute. 2. Margulis A. Steyerberg EW. J Am Med Assoc.284:835–842. deAraujo Goncalves P..S.993–997. Antman EM. TIMI. AHCPR Publication no. Lim MJ.106: 1893–1900. 2000. DAFTAR PUSTAKA 1. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction—2002: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina).S. et al. 94-0602. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry.101:2557–2567. 2000. Boersma E. and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Braunwald E. Antman EM. GRACE Investigators. Lung. Circulation. Charlesworth A. Ferreira J. Pieper KS. Dabbous OH. U. Eagle KA. Aguiar C. Am J Cardiol. Jones RH.291:2727–2733. A classifi cation of unstable angina revised. PURSUIT. Cohen M. 8. Eur Heart J..26:865–872. 2002. 3. Beasley JW. Healy S. J Am Med Assoc. MD: Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart. 4. Rockville.

Kontos MC. J Am Med Assoc.. Circulation. presentation. Prognostic value of exercise thallium-201 tomography in patients treated with thrombolytic therapy during acute myocardial infarction. Myocardial perfusion imaging for evaluation and triage of patients with suspected acute cardiac ischemia: a randomized controlled trial. Gallagher MJ. J Am Coll Cardiol. Tatum JL. 16. Weintraub WS. A multinational study to establish the value of early adenosine technetium-99m sestamibi myocardial perfusion imaging in identifying a low-risk group for early hospital discharge following acute myocardial infarction.49:125–136. Ross MA. Kimball KT. N Engl J Med. Jesse RL. Circulation. O’Neill WW. et al. Ornato JP. 2002. Correlation of coronary calcification and angiographically documented stenoses in patients with suspected coronary artery disease: results of 1. J Am Coll Cardiol. Comparison of myocardial perfusion imaging and cardiac troponin I in patients admitted to the emergency department with chest pain. Medrano R. An Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early II trial substudy. Bateman TM. Haberl R. Udelson JE. Shaw LJ. Dilsizian V. The diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography compared with stress nuclear imaging in emergency department low-risk chest pain patients. 2007. Dakik HA. et al. Mahmarian JJ. 12. 13. Goldstein JA. Beshansky JR. 11. 2000.288:2693–2700.112:2169–2174. Schmidt KL. for the TACTICS—Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 Investigators. 2006. Demopoulos LA. Circulation. 2001. Bergmann SR. Verani MS. 14. Becker A. Anderson FP. 10.48:2448–2457. et al. Raff GL. Filipchuk NG. 2001.764 patients.94:2735–2742. Metabolic imaging with beta-methyl-p- [(123)I]-iodophenyl-pentadecanoic acid identifi es ischemic memory after demand ischemia.344:1879–1887. Cannon CP. O’Neil B. Koutelou MG. Mahmarian JJ.102:2031–2037. 1999. 1996. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. Circulation. Ballin DS.99:2073–2078. 32 . 17. 15. for the adenosINe Sestamibi spect Post- InfaRction Evaluation (INSPIRE) Investigators. et al. Leber A. 2005. Ann Emerg Med.37:451–457. et al.

Pratt CM. N Engl J Med. Brown KA. Braunwald E. et al. The GUSTO Angiographic Investigators. et al.11:458–469. The effects of tissue plasminogen activator. and the Early Post MI IV Dipyridamole Study (EPIDS). Roberts RS.97:2017–2024. Gill JB. Chinoy DA. Heller GV. 23. INSPIRE Investigators.134:105–111. 1995.18.334:65–70. In: Dilsizian V. Safety of early intravenous dipyridamole technetium 99m sestamibi SPECT myocardial perfusion imaging after uncomplicated fi rst myocardial infarction.329:1615–1622. Haber SB. Atlas of Nuclear Cardiology. 191–210. et al. ventricular function. eds. 24. Mahmarian JJ. 1998. Frias ME.75:665–669. 19. 2005. 33 . Transdermal nitroglycerin patch therapy improves left ventricular function and prevents remodeling after acute myocardial infarction: results of a multicenter prospective randomized double-blind placebo controlled trial. Cameron T. Am Heart J. Landin RJ. N Engl J Med. 25. Am J Cardiol. 20. 2004. 2006. 1993. and survival after acute myocardial infarction.. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. Olszewski GH. prospective multicenter trial evaluating the role of adenosine Tc-99m sestamibi SPECT for assessing risk and therapeutic outcomes in survivors of acute myocardial infarction. Circulation. 1996. streptokinase. pp.353:1095–1104. Mahmarian JJ. or both on coronary-artery patency. Monitoring medical therapy: the role of noninvasive imaging. Philadelphia: Current Medicine. Mahmarian JJ. Moye LA. J Nucl Cardiol. Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS) Investigators. 22. Shaw LJ. Travin MI. Prognostic importance of myocardial ischemia detected by ambulatory monitoring early after acute myocardial infarction. de Winter RJ. 21. Cairns JA. 1997. Adenosine sestamibi SPECT post-infarction evaluation (INSPIRE) trial: a randomized. Narula J. Heller GV. Dessouki A. Cornel JH. Pounds BK. Windhausen F. 2nd ed. N Engl J Med. Use of exercise technetium-99m sestamibi SPECT imaging to detect residual ischemia and for risk stratifi cation after acute myocardial infarction.