You are on page 1of 11

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT LAMPIRAN 1

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA FORMULIR SKJ 2 – 1
FORM SURVEY KONDISI JALAN ASPAL PER 100 METER LEMBAR: DARI :

NO K STATUS PROPINSI NO : 4 0 DIKERJAKAN OLEH :

RUAS NAMA NAMA : TANGGAL

DARI KM CAB.DIN NAMA : TANDA TANGAN :

KAB/KOD

Permukaan Perkerasan RETAK-RETAK Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dll
Susunan Jenis Jumlah lubang KR Kondisi Bahu KN

1. Baik/Rapat 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1 Tidak ada 1

2. Kasar 2. Tidak berhubungan 2. = 1 / 100 meter 2 Baik / Rusak 2

3. Saling berhubungan 3. 2 - 5 / 100 meter 3 Bekas Rd/Erosi Ringan 3
Kondisi/Keadaan
(Berbidang Luas) 4. > 5 / 100 meter 4 Bekas Rd/Erosi Berat 4
1. Baik/tidak ada kelainan
4. Saling berhubungan
2. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
(Berbidang Sempit)
3. Lepas-lepas 1. Tidak ada 1 Tidak ada 1

4. Hancur 2. Kecil - Dangkal 2 Diatas Permukaan Jalan 2
Lebar
3. Kecil Dalam 3 Rata dgn. Permukaan Jln. 3
% Penurunan 1. Tidak ada
4. Besar - Dangkal 4 Dibawah Permukaan Jln. 4
1. Tidak ada 2. Halus < 1 mm
5. Besar - Dalam 5 > 10 cm dibw. Permukaan Jln 5
2. < 10% Luas 3. Sedang 1-3 mm

3. 10% - 30% Luas 4. Lebar > 3 mm Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN

4. > 30% Luas 1. Tidak ada 1 Tidak ada 1

2. < 1 cm dalam 2 Bersih 2
% Tambalan % Luas
3. 1 - 3 cm dalam 3 Tertutup / Tersumbat 3
1. Tidak ada 1. Tidak ada
4. > 3 cm dalam 4 Erosi 4
2. < 10% Luas 2. < 10% Luas

3. 10% - 30% Luas 3. 10% - 30% Luas KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN

4. > 30% Luas 4. > 30% Luas 1. Tidak ada 1. 1 Tidak ada 1

2. Ringan 2. 2 Longsor / Runtuh 2

3. Berat 3.
KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2
Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter  0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman  5 cm)
3 Berbahaya 3
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten

1 Tidak ada 1 2.5 / 100 meter 3 Bekas Rd/Erosi Ringan 3 Kondisi/Keadaan (Berbidang Luas) 4.5 m). < 10% Luas 3. Kasar 2. 4 1.Dalam 5 > 10 cm dibw. KR Trotoar KN 1 Tidak ada 1 2 Baik / Aman 2 Ukuran lubang Kecil (diameter < 0. Baik/Rapat 1.30% Luas KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN 4. 10% . Tidak berhubungan 2. Hancur 2. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2. Tidak ada 4. Kecil Dalam 3 Rata dgn.Dangkal 4 Dibawah Permukaan Jln. Saling berhubungan 2. = 1 / 100 meter 2 Baik / Rusak 2 3. Ringan 2. > 30% Luas 1. < 1 cm dalam 2 Bersih 2 % Tambalan % Luas 3. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN (Berbidang Sempit) 3. Tidak ada 1. Permukaan Jln.30% Luas 3. < 10% Luas 3.30% Luas 4. Tidak ada 1. Besar . > 30% Luas 1. Tidak ada 4. Sedang 1-3 mm 3. Kecil . 3 % Penurunan 1. > 3 cm dalam 4 Erosi 4 2. Tidak ada 1 Tidak ada 1 4. Berat 3. Besar (diameter  0. Tidak ada 2.Dangkal 2 Diatas Permukaan Jalan 2 Lebar 3. Saling berhubungan 3. Dalam (kedalaman  5 cm) 3 Berbahaya 3 . > 30% Luas 4. Baik/tidak ada kelainan 4. 2 . < 10% Luas 2. Tidak ada 1.5 m).3 cm dalam 3 Tertutup / Tersumbat 3 1. Lepas-lepas 1. > 5 / 100 meter 4 Bekas Rd/Erosi Berat 4 1. Besar . Saluran Samping dll Susunan Jenis Jumlah lubang KR Kondisi Bahu KN 1.DIN NAMA : TANDA TANGAN : KAB/KOD Permukaan Perkerasan RETAK-RETAK Kerusakan Lain Bahu. Dangkal (kedalaman < 5 cm). Halus < 1 mm 5. Lebar > 3 mm Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN 4. 1 . 2 Longsor / Runtuh 2 3. KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT LAMPIRAN 1 DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA FORMULIR SKJ 2 – 1 FORM SURVEY KONDISI JALAN ASPAL PER 100 METER LEMBAR: DARI : NO K STATUS PROPINSI NO : 4 0 DIKERJAKAN OLEH : RUAS NAMA NAMA : TANGGAL DARI KM CAB. 10% . 10% . Permukaan Jln 5 2.

Kecil . 2 . 10% . Tidak ada 1 Tidak ada 1 2. > 3 cm dalam 4 Erosi 4 2. Tidak ada 1. = 1 / 100 meter 2 Baik / Rusak 2 3. > 30% Luas 4.30% Luas KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN 4. M = Kotamadya. Tidak ada 2.Dangkal 2 Diatas Permukaan Jalan 2 Lebar 3. > 30% Luas 1. 1 Tidak ada 1 2.30% Luas 3. Kecil Dalam 3 Rata dgn. 4 1. Baik/Rapat 1. Permukaan Jln 5 2. 10% .DIN NAMA : TANDA TANGAN : KAB/KOD Permukaan Perkerasan RETAK-RETAK Kerusakan Lain Bahu. Besar . Tidak ada 1. Tidak ada 1. Tidak ada 4. Saling berhubungan 2.Dalam 5 > 10 cm dibw. Tidak berhubungan 2. Tidak ada 1 Tidak ada 1 4.5 / 100 meter 3 Bekas Rd/Erosi Ringan 3 Kondisi/Keadaan (Berbidang Luas) 4. Saling berhubungan 3. < 10% Luas 3. KR Trotoar KN 1 Tidak ada 1 2 Baik / Aman 2 . K = Kabupaten KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT LAMPIRAN 1 DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA FORMULIR SKJ 2 – 1 FORM SURVEY KONDISI JALAN ASPAL PER 100 METER LEMBAR: DARI : NO K STATUS PROPINSI NO : 4 0 DIKERJAKAN OLEH : RUAS NAMA NAMA : TANGGAL DARI KM CAB. < 10% Luas 2.Status Ruas Jalan : N = Nasional. < 1 cm dalam 2 Bersih 2 % Tambalan % Luas 3. Hancur 2. > 5 / 100 meter 4 Bekas Rd/Erosi Berat 4 1. Baik/tidak ada kelainan 4. Halus < 1 mm 5.Dangkal 4 Dibawah Permukaan Jln. 10% . > 30% Luas 1. Besar . Ringan 2.3 cm dalam 3 Tertutup / Tersumbat 3 1. P = Propinsi. < 10% Luas 3. Sedang 1-3 mm 3. Kasar 2. Permukaan Jln. 1 .30% Luas 4. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2. 2 Longsor / Runtuh 2 3. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN (Berbidang Sempit) 3. Tidak ada 4. Lepas-lepas 1. Lebar > 3 mm Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN 4. Berat 3. Saluran Samping dll Susunan Jenis Jumlah lubang KR Kondisi Bahu KN 1. 3 % Penurunan 1.

Tidak ada 1 Tidak ada 1 2.DIN NAMA : TANDA TANGAN : KAB/KOD Permukaan Perkerasan RETAK-RETAK Kerusakan Lain Bahu. 10% . > 3 cm dalam 4 Erosi 4 2. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN (Berbidang Sempit) 3.Dangkal 4 Dibawah Permukaan Jln.Dangkal 2 Diatas Permukaan Jalan 2 Lebar 3. > 5 / 100 meter 4 Bekas Rd/Erosi Berat 4 1.30% Luas KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN 4.Dalam 5 > 10 cm dibw. Tidak berhubungan 2. Besar . Lepas-lepas 1. K = Kabupaten KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT LAMPIRAN 1 DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA FORMULIR SKJ 2 – 1 FORM SURVEY KONDISI JALAN ASPAL PER 100 METER LEMBAR: DARI : NO K STATUS PROPINSI NO : 4 0 DIKERJAKAN OLEH : RUAS NAMA NAMA : TANGGAL DARI KM CAB. < 10% Luas 2. 4 1. Tidak ada 4.5 / 100 meter 3 Bekas Rd/Erosi Ringan 3 Kondisi/Keadaan (Berbidang Luas) 4. Kecil . Kasar 2. Tidak ada 4. Permukaan Jln. > 30% Luas 4. Besar . Lebar > 3 mm Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN 4. < 1 cm dalam 2 Bersih 2 % Tambalan % Luas 3. < 10% Luas 3.30% Luas 4. Saluran Samping dll Susunan Jenis Jumlah lubang KR Kondisi Bahu KN 1. 2 . 10% . Kecil Dalam 3 Rata dgn. Tidak ada 1. Baik/tidak ada kelainan 4. = 1 / 100 meter 2 Baik / Rusak 2 3. Tidak ada 1 Tidak ada 1 4. Ringan 2. 1 . Berat 3.5 m). Sedang 1-3 mm 3. > 30% Luas 1. Besar (diameter  0. 3 % Penurunan 1. Hancur 2. Saling berhubungan 2. Saling berhubungan 3.3 cm dalam 3 Tertutup / Tersumbat 3 1. Tidak ada 1. 10% . P = Propinsi. Tidak ada 1. > 30% Luas 1. Dangkal (kedalaman < 5 cm). 1 Tidak ada 1 2. M = Kotamadya. Tidak ada 2. Halus < 1 mm 5.Ukuran lubang Kecil (diameter < 0. KR Trotoar KN 1 Tidak ada 1 . Permukaan Jln 5 2. 2 Longsor / Runtuh 2 3.30% Luas 3. Dalam (kedalaman  5 cm) 3 Berbahaya 3 Status Ruas Jalan : N = Nasional. Baik/Rapat 1.5 m). < 10% Luas 3. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2.

Berat 3. 10% . > 3 cm dalam 4 Erosi 4 2. < 10% Luas 2. Besar . > 30% Luas 4. M = Kotamadya. 1 Tidak ada 1 2. Lepas-lepas 1. Tidak ada 4. Tidak berhubungan 2. > 30% Luas 1. Permukaan Jln 5 2.5 m). 2 Longsor / Runtuh 2 3. Ringan 2. Hancur 2. Kasar 2. Tidak ada 2. < 10% Luas 3.Dangkal 4 Dibawah Permukaan Jln. Sedang 1-3 mm 3. 1 .30% Luas 4. > 30% Luas 1. 4 1. Dalam (kedalaman  5 cm) 3 Berbahaya 3 Status Ruas Jalan : N = Nasional. Permukaan Jln. 2 . P = Propinsi. 10% . Saling berhubungan 2. Tidak ada 1. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2. Kecil Dalam 3 Rata dgn.Dangkal 2 Diatas Permukaan Jalan 2 Lebar 3. KR Trotoar KN . Tidak ada 1. Dangkal (kedalaman < 5 cm). 10% . = 1 / 100 meter 2 Baik / Rusak 2 3. Lebar > 3 mm Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN 4.30% Luas KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN 4. < 10% Luas 3.5 m). Tidak ada 1.5 / 100 meter 3 Bekas Rd/Erosi Ringan 3 Kondisi/Keadaan (Berbidang Luas) 4. Tidak ada 1 Tidak ada 1 4. Kecil . > 5 / 100 meter 4 Bekas Rd/Erosi Berat 4 1. Tidak ada 4.DIN NAMA : TANDA TANGAN : KAB/KOD Permukaan Perkerasan RETAK-RETAK Kerusakan Lain Bahu. Halus < 1 mm 5. Saling berhubungan 3. Besar (diameter  0. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN (Berbidang Sempit) 3. 2 Baik / Aman 2 Ukuran lubang Kecil (diameter < 0. < 1 cm dalam 2 Bersih 2 % Tambalan % Luas 3. K = Kabupaten KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT LAMPIRAN 1 DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA FORMULIR SKJ 2 – 1 FORM SURVEY KONDISI JALAN ASPAL PER 100 METER LEMBAR: DARI : NO K STATUS PROPINSI NO : 4 0 DIKERJAKAN OLEH : RUAS NAMA NAMA : TANGGAL DARI KM CAB.3 cm dalam 3 Tertutup / Tersumbat 3 1. Saluran Samping dll Susunan Jenis Jumlah lubang KR Kondisi Bahu KN 1.Dalam 5 > 10 cm dibw. Baik/Rapat 1.30% Luas 3. Baik/tidak ada kelainan 4. 3 % Penurunan 1. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2. Besar .

Hancur 2.Dalam 5 > 10 cm dibw. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN (Berbidang Sempit) 3. 2 . M = Kotamadya.30% Luas KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN 4.5 / 100 meter 3 Bekas Rd/Erosi Ringan 3 Kondisi/Keadaan (Berbidang Luas) 4. 2 Longsor / Runtuh 2 3.DIN NAMA : TANDA TANGAN : KAB/KOD Permukaan Perkerasan RETAK-RETAK Kerusakan Lain Bahu. . Berat 3. Saluran Samping dll Susunan Jenis Jumlah lubang KR Kondisi Bahu KN 1. Permukaan Jln. < 1 cm dalam 2 Bersih 2 % Tambalan % Luas 3. Halus < 1 mm 5. Besar (diameter  0.30% Luas 3. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2. 1 . Lepas-lepas 1. > 5 / 100 meter 4 Bekas Rd/Erosi Berat 4 1. Saling berhubungan 3. Tidak ada 2. 10% . Tidak ada 1 Tidak ada 1 2. Besar . = 1 / 100 meter 2 Baik / Rusak 2 3. < 10% Luas 3. Kasar 2. P = Propinsi. Kecil Dalam 3 Rata dgn. 1 Tidak ada 1 2 Baik / Aman 2 Ukuran lubang Kecil (diameter < 0.Dangkal 2 Diatas Permukaan Jalan 2 Lebar 3. Tidak ada 4.3 cm dalam 3 Tertutup / Tersumbat 3 1. Lebar > 3 mm Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN 4. > 30% Luas 1. > 3 cm dalam 4 Erosi 4 2. Ringan 2. < 10% Luas 2. 10% .Dangkal 4 Dibawah Permukaan Jln. Dalam (kedalaman  5 cm) 3 Berbahaya 3 Status Ruas Jalan : N = Nasional. 1 Tidak ada 1 2. > 30% Luas 4. Baik/Rapat 1. 4 1. Tidak ada 1. K = Kabupaten KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT LAMPIRAN 1 DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA FORMULIR SKJ 2 – 1 FORM SURVEY KONDISI JALAN ASPAL PER 100 METER LEMBAR: DARI : NO K STATUS PROPINSI NO : 4 0 DIKERJAKAN OLEH : RUAS NAMA NAMA : TANGGAL DARI KM CAB. Permukaan Jln 5 2. Kecil .5 m). Tidak berhubungan 2. Baik/tidak ada kelainan 4. Tidak ada 1 Tidak ada 1 4.5 m). Besar . > 30% Luas 1. Saling berhubungan 2. Dangkal (kedalaman < 5 cm). 10% . Tidak ada 1. Tidak ada 1. 3 % Penurunan 1. Sedang 1-3 mm 3.30% Luas 4. Tidak ada 4. < 10% Luas 3.

Dangkal (kedalaman < 5 cm). Besar . Tidak ada 4. Dalam (kedalaman  5 cm) 3 Berbahaya 3 Status Ruas Jalan : N = Nasional. Tidak ada 4. Tidak ada 1. > 30% Luas 1. Halus < 1 mm 5. Sedang 1-3 mm 3. Lebar > 3 mm Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN 4. > 30% Luas 1. 1 Tidak ada 1 2. M = Kotamadya. 4 1. 10% . Baik/Rapat 1. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2. Permukaan Jln. Kasar 2. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN (Berbidang Sempit) 3. 10% . Saluran Samping dll Susunan Jenis Jumlah lubang KR Kondisi Bahu KN 1. P = Propinsi. > 30% Luas 4. K = Kabupaten KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT LAMPIRAN 1 DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA FORMULIR SKJ 2 – 1 FORM SURVEY KONDISI JALAN ASPAL PER 100 METER LEMBAR: DARI : NO K STATUS PROPINSI NO : 4 0 DIKERJAKAN OLEH : RUAS NAMA NAMA : TANGGAL DARI KM CAB. Besar .30% Luas 4.Dalam 5 > 10 cm dibw. Hancur 2. KR Trotoar KN 1 Tidak ada 1 2 Baik / Aman 2 Ukuran lubang Kecil (diameter < 0.DIN NAMA : TANDA TANGAN : KAB/KOD Permukaan Perkerasan RETAK-RETAK Kerusakan Lain Bahu. 10% .5 m). 1 .Dangkal 2 Diatas Permukaan Jalan 2 Lebar 3. < 1 cm dalam 2 Bersih 2 % Tambalan % Luas 3. Saling berhubungan 3. Tidak ada 1. Kecil Dalam 3 Rata dgn. 3 % Penurunan 1. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2.30% Luas 3.30% Luas KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN 4. 2 .Dangkal 4 Dibawah Permukaan Jln. Tidak berhubungan 2. Saling berhubungan 2. < 10% Luas 3. Besar (diameter  0. Ringan 2.5 m).3 cm dalam 3 Tertutup / Tersumbat 3 1. = 1 / 100 meter 2 Baik / Rusak 2 3. Kecil . Lepas-lepas 1. Tidak ada 1 Tidak ada 1 4. 2 Longsor / Runtuh 2 . < 10% Luas 3. < 10% Luas 2.5 / 100 meter 3 Bekas Rd/Erosi Ringan 3 Kondisi/Keadaan (Berbidang Luas) 4. Permukaan Jln 5 2. Tidak ada 1. Baik/tidak ada kelainan 4. > 5 / 100 meter 4 Bekas Rd/Erosi Berat 4 1. Tidak ada 2. > 3 cm dalam 4 Erosi 4 2.

Saling berhubungan 2. Saluran Samping dll Susunan Jenis Jumlah lubang KR Kondisi Bahu KN 1. > 30% Luas 4. Tidak ada 1. Lepas-lepas 1. 1 . < 1 cm dalam 2 Bersih 2 % Tambalan % Luas 3. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2.5 m). 1 Tidak ada 1 . Halus < 1 mm 5. 3. Tidak ada 2. Tidak ada 4.30% Luas 3. Tidak berhubungan 2. Dalam (kedalaman  5 cm) 3 Berbahaya 3 Status Ruas Jalan : N = Nasional. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2.5 / 100 meter 3 Bekas Rd/Erosi Ringan 3 Kondisi/Keadaan (Berbidang Luas) 4. Kecil . > 30% Luas 1. < 10% Luas 3.Dangkal 2 Diatas Permukaan Jalan 2 Lebar 3. Baik/Rapat 1. M = Kotamadya. Tidak ada 1 Tidak ada 1 4. Permukaan Jln 5 2. > 30% Luas 1. Besar . 3 % Penurunan 1. Dangkal (kedalaman < 5 cm).30% Luas 4. Permukaan Jln. = 1 / 100 meter 2 Baik / Rusak 2 3. Tidak ada 4. < 10% Luas 3. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN (Berbidang Sempit) 3. Kasar 2. 10% . K = Kabupaten KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT LAMPIRAN 1 DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA FORMULIR SKJ 2 – 1 FORM SURVEY KONDISI JALAN ASPAL PER 100 METER LEMBAR: DARI : NO K STATUS PROPINSI NO : 4 0 DIKERJAKAN OLEH : RUAS NAMA NAMA : TANGGAL DARI KM CAB. Saling berhubungan 3. Sedang 1-3 mm 3. P = Propinsi. 4 1. Berat 3.3 cm dalam 3 Tertutup / Tersumbat 3 1.Dangkal 4 Dibawah Permukaan Jln.DIN NAMA : TANDA TANGAN : KAB/KOD Permukaan Perkerasan RETAK-RETAK Kerusakan Lain Bahu. Tidak ada 1. Lebar > 3 mm Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN 4.Dalam 5 > 10 cm dibw. KR Trotoar KN 1 Tidak ada 1 2 Baik / Aman 2 Ukuran lubang Kecil (diameter < 0. > 5 / 100 meter 4 Bekas Rd/Erosi Berat 4 1. 10% . 2 . > 3 cm dalam 4 Erosi 4 2. Kecil Dalam 3 Rata dgn. Hancur 2.30% Luas KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN 4. 10% .5 m). Baik/tidak ada kelainan 4. Besar (diameter  0. < 10% Luas 2. Besar . Tidak ada 1.

Lebar > 3 mm Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN 4.Dangkal 2 Diatas Permukaan Jalan 2 Lebar 3. < 10% Luas 3.5 m). Permukaan Jln 5 2. Baik/tidak ada kelainan 4. < 10% Luas 2. Baik/Rapat 1. Kasar 2. Tidak ada 1 Tidak ada 1 4. Sedang 1-3 mm 3. 10% . Lepas-lepas 1. M = Kotamadya.DIN NAMA : TANDA TANGAN : KAB/KOD Permukaan Perkerasan RETAK-RETAK Kerusakan Lain Bahu. Tidak ada 4. = 1 / 100 meter 2 Baik / Rusak 2 3. P = Propinsi. Besar . 2 Longsor / Runtuh 2 3. Berat 3.Dalam 5 > 10 cm dibw. Permukaan Jln. Tidak ada 4. 2. 10% . 10% . > 30% Luas 1. KR Trotoar KN 1 Tidak ada 1 2 Baik / Aman 2 Ukuran lubang Kecil (diameter < 0. Hancur 2. Besar .Dangkal 4 Dibawah Permukaan Jln.3 cm dalam 3 Tertutup / Tersumbat 3 1. 3 % Penurunan 1. Tidak ada 2.5 m). 4 1. Tidak berhubungan 2. < 10% Luas 3.30% Luas KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN . Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN (Berbidang Sempit) 3. > 3 cm dalam 4 Erosi 4 2. 1 . Saluran Samping dll Susunan Jenis Jumlah lubang KR Kondisi Bahu KN 1. Saling berhubungan 2. 2 . Tidak ada 1. Dalam (kedalaman  5 cm) 3 Berbahaya 3 Status Ruas Jalan : N = Nasional. K = Kabupaten KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT LAMPIRAN 1 DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA FORMULIR SKJ 2 – 1 FORM SURVEY KONDISI JALAN ASPAL PER 100 METER LEMBAR: DARI : NO K STATUS PROPINSI NO : 4 0 DIKERJAKAN OLEH : RUAS NAMA NAMA : TANGGAL DARI KM CAB.30% Luas 3. Dangkal (kedalaman < 5 cm).5 / 100 meter 3 Bekas Rd/Erosi Ringan 3 Kondisi/Keadaan (Berbidang Luas) 4. Kecil . < 1 cm dalam 2 Bersih 2 % Tambalan % Luas 3. > 5 / 100 meter 4 Bekas Rd/Erosi Berat 4 1. Halus < 1 mm 5. Besar (diameter  0. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2. Ringan 2. Tidak ada 1. Kecil Dalam 3 Rata dgn. Saling berhubungan 3. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2.30% Luas 4.

Tidak ada 1 Tidak ada 1 2. Tidak ada 1.Dangkal 4 Dibawah Permukaan Jln. Tidak ada 1 Tidak ada 1 2.5 m). Tidak berhubungan 2. Baik/Rapat 1. Tidak ada 1. M = Kotamadya. Lebar > 3 mm Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN 4. Kecil Dalam 3 Rata dgn. 2 .30% Luas 4. 10% . Saling berhubungan 3.DIN NAMA : TANDA TANGAN : KAB/KOD Permukaan Perkerasan RETAK-RETAK Kerusakan Lain Bahu. Sedang 1-3 mm 3. Baik/tidak ada kelainan 4. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN (Berbidang Sempit) 3. K = Kabupaten KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT LAMPIRAN 1 DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA FORMULIR SKJ 2 – 1 FORM SURVEY KONDISI JALAN ASPAL PER 100 METER LEMBAR: DARI : NO K STATUS PROPINSI NO : 4 0 DIKERJAKAN OLEH : RUAS NAMA NAMA : TANGGAL DARI KM CAB. Saling berhubungan 2. 3 % Penurunan 1.5 m). 4. Besar (diameter  0. Tidak ada 2. 1 .Dangkal 2 Diatas Permukaan Jalan 2 Lebar 3. Halus < 1 mm 5. Besar . Saluran Samping dll Susunan Jenis Jumlah lubang KR Kondisi Bahu KN 1. > 5 / 100 meter 4 Bekas Rd/Erosi Berat 4 1. Kasar 2. KR Trotoar KN 1 Tidak ada 1 2 Baik / Aman 2 Ukuran lubang Kecil (diameter < 0. Ringan 2.Dalam 5 > 10 cm dibw. Kecil . Tidak ada 1.3 cm dalam 3 Tertutup / Tersumbat 3 1. > 30% Luas 1. > 30% Luas 4. 4 1. Tidak ada 4. Hancur 2. Tidak ada 1 Tidak ada 1 4. = 1 / 100 meter 2 Baik / Rusak 2 3. > 30% Luas 1. P = Propinsi. < 10% Luas . < 10% Luas 2. Permukaan Jln. Besar .5 / 100 meter 3 Bekas Rd/Erosi Ringan 3 Kondisi/Keadaan (Berbidang Luas) 4. Dangkal (kedalaman < 5 cm). < 10% Luas 3. < 1 cm dalam 2 Bersih 2 % Tambalan % Luas 3. > 3 cm dalam 4 Erosi 4 2. Dalam (kedalaman  5 cm) 3 Berbahaya 3 Status Ruas Jalan : N = Nasional. Tidak ada 4. Lepas-lepas 1. 1 Tidak ada 1 2. 2 Longsor / Runtuh 2 3. Berat 3. Permukaan Jln 5 2.

Berat 3. 2 Longsor / Runtuh 2 3. 10% . 1 Tidak ada 1 2.30% Luas 3. Tidak ada 1. > 30% Luas 1. Besar (diameter  0.5 m). P = Propinsi. KR Trotoar KN 1 Tidak ada 1 2 Baik / Aman 2 Ukuran lubang Kecil (diameter < 0. 3. Dangkal (kedalaman < 5 cm).5 m). M = Kotamadya. K = Kabupaten . Ringan 2. > 30% Luas 4.30% Luas KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN 4. Dalam (kedalaman  5 cm) 3 Berbahaya 3 Status Ruas Jalan : N = Nasional. 10% .